HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN nằm VIỆN (DINH DƯỠNG và VSATTP)

Bác sĩ điều trị đánh giá và ghi nhận xét TTDD của người bệnh lúc nhập viện và trong quá trình điều trị.. Bác sĩ chỉ định chế độ ăn hàng ngày phù hợp với bệnh của người bệnh và ghi mã số

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO BỆNH

NHÂN NẰM VIỆN

THÔNG TƯ 08/2011/TT-BYT

HƯỚNG DẪN VỀ CÔNG TÁC DINH DƯỠNG, TIẾT CHẾ TRONG BỆNH

VIỆN

CHƯƠNG I: CÔNG TÁC CHUYÊN

MÔN VỀ DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ.

Điều 3 : Điều trị bằng chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh nội trú.

1 Bác sĩ điều trị đánh giá và ghi nhận xét TTDD của người bệnh lúc nhập viện và trong quá trình điều trị.

2 Bác sĩ chỉ định chế độ ăn hàng ngày phù hợp với bệnh của người bệnh và ghi mã số chế độ ăn theo qui định của Bộ trưởng BYT vào phiếu điều trị trong hồ sơ bệnh án.

3 Lập kế hoạch can thiệp dinh dưỡng cho người bệnh suy

dinh dưỡng hoặc người bệnh cần hỗ trợ dinh dưỡng.

4 Xây dựng thực đơn và chế độ ăn phù hợp với bệnh lý của người bệnh và áp dụng chế độ ăn bệnh lý theo qui định của

Bộ trưởng Bộ Y tế.

Các lọai chế độ ăn tại BV Chợ Rẫy:

Mỗi ngày 2.000 suất ăn (trong đó bệnh lý gần

55- 58%)

QUI ĐỊNH BYT CÁC CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ TRONG

BỆNH VIỆN

CÁC CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ TRONG

BỆNH VIỆN

 Lợi ích:

 Tránh tình trạng tự lo ăn uống

-> Nặng thêm các rối lọan về

dinh dưỡng do bệnh lý-> Ảnh

hưởng đến kết quả điều trị.

 Điều chỉnh những rối lọan dinh

dưỡng liên quan bệnh lý.

 Đảm bảo tuyệt đối về an tòan

vệ sinh thực phẩm.

 Khó khăn

 Biếng ăn là hậu quả của tình trạng bệnh lý.

 Kém hấp thu do bệnh lý: nặng, phẫu thuật…

 Không hợp khẩu vị.

ẢNH HƯỞNG CỦA SDD LIÊN QUAN

ĐẾN BỆNH LÝ

Norman K, Pirlich M Prognostic impact of disease- related malnutrition 2007

Bệnh lý mãn

Nhiễm trùng Chậm lành tổn thương Suy chức năng ruột Giảm khối cơ

CH Ế ĐỘ ĂN NGHÈO NÀN TRONG ĐỘ ĂN NGHÈO NÀN TRONG ĂN NGHÈO NÀN TRONG N NGHÈO NÀN TRONG

B NH VI N CŨNG LIÊN QUAN ỆNH VIỆN CŨNG LIÊN QUAN ĐẾN TỶ ỆNH VIỆN CŨNG LIÊN QUAN ĐẾN TỶ ĐẾ ĐỘ ĂN NGHÈO NÀN TRONG N T Ỷ

L T VONG CAO ỆNH VIỆN CŨNG LIÊN QUAN ĐẾN TỶ Ử VONG CAO

M Hiesmayr Được trình bày tại Hội nghị ESPEN thứ 29, `7-11/09/2007

AI CẦN ĐƯỢC HỖ TRỢ DINH

DƯỠNG?

Ăn uống kém trên 3 ngày

SDD (SDD càng nặng -> càng HTDD sớm)

Bệnh có nhu cầu chuyển hóa cao (phỏng,

nhiễm trùng huyết, phỏng, chấn thương, ung thư…)

ESPEN, AKE Guideline 2006, 2009.

PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ DINH

PN + EN tối

thiểu

Dinh dưỡng hoàn toàn qua tĩnh mạch

Câu hỏi 1

Một bệnh nhân 56 tuổi viêm phổi nặng sau

NMCT, đang thở máy CN trước NV khỏang

65kg, CC 1,67m Thể trạng bình thường Đang được nuôi ăn qua sonde (250ml* 4 cữ súp

xay) + AA 10% 500ml IV

Dinh dưỡng:

A. Đủ năng lượng

B. Thiếu năng lượng

C. Thiếu năng lượng và không cân đối

Xác định nhu cầu năng lượng

Đo gián tiếp: đo tiêu thụ năng lượng dựa vào nhu cầu oxy, lưu lượng CO2 và thông khí phút: chính xác 90%

+ Mất thời gian, tốn kém

Harris- benedict: đánh giá tốc độ chuyển hoá dựa vào trọng lượng, chiều cao, tuổi giới

+ Tiến hành trên người BT

+ Bao gồm các yếu tố stress ( hoạt động, sốt, tổn thương) đòi hỏi nhu cầu cao.

(AEE: actual energy expenditure)

AF: activity factor

IF: Injury factor

TF: thermal factor

Nhu cầu dinh dưỡng

Guidelines: ESPEN 2009, ASPEN 2009, AKE 2010

Bắt đầu nuôi dưỡng khi đã ổn định huyết động

Bắt đầu: 20- 25kcal/kg/ngày

Sau đó tăng dần 30kcal (ngày thứ 4)

Giai đọan hồi phục: 35- 40kcal/kg/ngày

Đạm: 1,1-1,5g/kg/ngày (tối đa 2g/kg/ngày)

Béo: 0,8-1,3g/kg/ngày (tối đa 1,5g/kg/ngày)

Đường: 2,5-3g/kg/ngày (tối đa 4g/kg/ngày)

Vitamin, vi lượng: dùng đa sinh tố (thêm vit.B và C)

Nhu cầu dinh dưỡng

 Nhu cầu nước= 25-40ml/kg/ngày

+ ml dịch mất qua đường bất thường

THÀNH PHẦN ĐIỆN GI I TRONG DỊCH TIÊU ẢI TRONG DỊCH TIÊU

Một bệnh nhân 56 tuổi viêm phổi nặng sau

NMCT, đang thở máy CN trước NV khỏang

65kg, CC 1,67m Thể trạng bình thường Đang được nuôi ăn qua sonde (250ml* 4 cữ súp

xay) + AA 10% 500ml IV

Dinh dưỡng:

A. Đủ năng lượng

B. Thiếu năng lượng

C. Thiếu năng lượng và không cân đối

Câu hỏi 1

CÁC ĐƯỜNG NUÔI ĂN QUA

ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1. Ăn qua đường miệng:

 Khi bệnh nhân ăn kém nên bổ sung thêm

thức ăn hay sữa dinh dưỡng

 Lượng sữa bổ sung: 150- 200ml sữa * 2-3

lần

 Phù hợp: ung thư, bệnh tai mũi họng, thần

kinh, trẻ em, người già hoặc dinh dưỡng

trước mổ

CÁC ĐƯỜNG NUÔI ĂN QUA

SONDE

1 Mũi dạ dày

2 Mũi hỗng tràng

3 Qua da: phẫu thuật

hay nội soi

CÁC ĐƯỜNG NUÔI ĂN QUA

SONDE

 A Mũi dạ dày:

 Thường hay sử dụng trong lâm sàng.

 Cho những bệnh nhân ăn uống không đủ nhu

cầu năng lượng (< 2/3 nhu cầu) kéo dài.

 Thường bơm hay nhỏ giọt liên tục.

 B Mũi hỗng tràng:

 Cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao

hay trào ngược dung lượng lớn.

 Bệnh ICU, viêm tụy cấp

 Chỉ dùng dạng nuôi ăn nhỏ giọt.

 Bắt đầu ít rồi tăng dần, tốc độ nhỏ giọt chậm.

CHỈ ĐỊNH/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH (TUYỆT

ĐỐI)

 Chỉ định: Khi ruột còn hoạt động tốt, không

có chống chỉ định EN

 Chống chỉ định (tuyệt đối):

 Thủng ruột

 Xuất huyết ống tiêu hóa

 Liệt ruột do cơ học

 Thiếu máu ruột

ÍCH LỢI DINH DƯỠNG ĐƯỜNG

RUỘT:

 Kích thích nhu động ruột

 Tránh teo niêm mạc ruột, bảo vệ hàng rào

n.m ruột trước sự xâm lấn của vi khuẩn

 Tăng sức đề kháng đối với nhiễm trùng, nhờ

tăng tiết IgA

 Rẻ hơn tĩnh mạch.

KHI NÀO BẮT ĐẦU DD QUA

 Ngay sau hết chống chỉ định EN

 Phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch để đạt đủ dinh dưỡng cho người bệnh

CHO ĂN BẰNG THÔNG MŨI - ĐƯỜNG TIÊU

HÓA

1. Cho ăn bằng thông mũi – dạ dày

 Tư thế khi đặt: người bệnh tỉnh cho nằm

đầu cao 45 độ, kê gối dưới vai Nếu người bệnh mê cho nằm tư thế semi Fowler

 Thử nồng độ dịch pH < 3

2. Cho ăn qua mũi hỗng tràng: Chiều dài ống

thường cộng thêm 15 -20cm

 Kiểm tra qua nồng độ dịch pH từ 6 7

Kiểm tra XQ sau khi đặt

Bai giang DD Nguyen Thi Ngoc Suong

CÁC ĐƯỜNG NUÔI ĂN QUA

SONDE

3. Qua da: phẫu thuật hay nội soi.

 Chỉ định: khi dự kiến nuôi dưỡng qua ống

thông kéo dài trên 20 ngày

 Có thể tiến hành nuôi ăn sau khi đặt 12- 24

tiếng

 Chống chỉ định: viêm phúc mạc, rối loạn

đông máu

 Mở hỗng tràng ra da qua nội soi (PEJ)

 Mở hỗng tràng ra da bằng kim catheter

CÁCH CHO ĂN

 Chỉ dùng trong nuôi ăn tại dạ dày

2. Dạng nhỏ giọt có chu kỳ:

 Có thể dùng trong nuôi ăn tại dạ dày hay

bắt buộc trong nuôi qua hổng tràng

 Khả năng tiêu chảy ít, hấp thu sẽ tốt hơn

 Nguy cơ hít sặc sẽ ít hơn

3. Dạng nhỏ giọt liên tục

 Kiểm tra dịch tồn lưu dạ dày trước mỗi cữ

ăn: > 100ml là tồn lưu nhiều

 Nguyên tắc tăng dần mỗi ngày 50ml/cữ,

đến khi đạt đủ nhu cầu năng lượng

CÁCH CHO ĂN BẰNG BƠM TIÊM

30-60ml sau khi cho ăn

 Cho ăn liên tục

tránh không khí vào

CÁCH CHO ĂN

B Nhỏ giọt có chu kỳ (mỗi 4 tiếng) hay liên tục

(trong 20 tiếng).

 Giúp tiêu hóa và hấp thu sẽ tốt hơn

 Nguy cơ hít sặc sẽ ít hơn

 Thích hợp trong hồi sức, ruột ngắn nuôi qua

hổng tràng

 Bắt đầu 20- 25ml/h (thực tế: bằng trọng lực,

20- 30 giọt/ phút)

CÁCH QUA TÚI THỨC ĂN

 Cho ăn ngắt quãng

 Treo túi cao 45cm hay 18 inch từ phía đầu người

bệnh

 Điều chỉnh số giọt theo y lệnh

 Tránh nhỏ giọt quá nhanh có nguy cơ tiêu chảy

 Cho ăn liên tục (20- 24 tiếng)

 Kiểm tra túi thức ăn mỗi 4 giờ

 Kiểm tra dịch tồn đọng ở dạ dày mỗi 8 giờ Nếu dịch tồn đọng > 250ml thì ngưng cho ăn và báo bác sĩ

CÁCH CHO ĂN LIÊN TỤC QUA TÚI

tránh nguy cơ bị nôn, trào ngược và dịch vào đường thở

 Kiểm tra chính xác số lượng cho ăn và cho nước vào túi thức ăn mỗi 4 giờ, mỗi lần là 20-30ml

 Kiểm tra số giọt để đánh giá sự thông suốt của hệ thống

 Xoay trở người bệnh mỗi 2 giờ

 Vệ sinh răng miệng mỗi 2-4 giờ

 Theo dõi nhịp thở và tiêu chảy

BIẾN CHỨNG

 Đặt ống sonde không vào dạ dày -> kiểm tra

X-Quang sau khi đặt.

 Thăm khám xem bụng có chướng -> kiểm tra dịch tồn lưu trong 1-3 ngày đầu cho ăn qua sonde hay nghe nhu động ruột

 Nhận định dấu hiệu căng chướng dạ dày: nôn ói, co thắt (cramp)

 Nếu dịch tồn đọng quá 100ml / 4 giờ (bolus) hay > 250ml (ngắt quãng liên tục) thì ngưng cho ăn và báo bác sĩ nhưng không rút ống.

 Dùng thuốc tăng nhu động (Metoclopramide hay

Erythromycine)

BIẾN CHỨNG

 Trào ngược, hít đặc -> Nghe phổi phát hiện

sớm dấu hiệu viêm phổi hay ứ đọng đàm nhớt

 Ngưng cho ăn và báo bác sĩ, rút ống ngay nếu

có dấu hiệu suy hô hấp

 Nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler (lưu ý một số CCĐ nâng cao đầu) tránh nôn ói Nếu

có nôn ói thì nên hút dịch ngay và đo số lượng dịch nôn ói

CÁC SẢN PHẨM SỮA DINH

DƯỠNG

 Súp xay bệnh viện: súp thông thường hay

bệnh lý (ĐTĐ, Suy thận mãn, viêm phổi, sau PT…)

 Sữa dành cho bệnh thông thường: Enaz, sữa Golden Care; sữa Ensure, Nutren Fiber…

 Sữa bệnh lý:

 Tiểu đường: Glucerna, Nutren Diabetic

 Suy thận có chạy thận như Nepro 2.

 Ung thư: Prosure.

 Thủy phân: Isocal, Peptamen (kém hấp thu; nuôi ăn tại ruột non; HC Ruột ngắn)

Bài tập vận động 2

Một bệnh nhân nữ 50 tuổi được chẩn đóan u dạ dày có chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân có tình trạng biếng ăn kéo dài từ nhiều tháng nay, sụt khỏang 10kg trong vòng 4 tháng Hiện CN

40kg, CC 1,58m (BMI=16) Trong các KQ XN thì albumin/ máu trước mổ là 2,8g/dL Có chỉ

định dinh dưỡng điều trị trước mổ:

A Uống bổ sung sữa dinh dưỡng

B Bổ sung một phần dinh dưỡng tĩnh mạch

(DDTM)

C Truyền tĩnh mạch albumin human và DDTM

ALBUMIN/ MÁU

 Albumin:

Một protein được tổng hợp tại gan

Có thời gian bán hủy: 20- 21 ngày

 là 1 chỉ số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng tr c mước mổ ổ

 Nồng độ trong huyết thanh:

 Bình thường: 3,5- 5,0g/dL

 Giảm khi dưới 3,5g/dL

Stratton R J, Green C J, Elia M CABI publishing 2003.

Albumin / máu giảm là một yếu tố

tiên lượng

 Giảm mỗi 10g albumin /Lít máu

 Biến chứng tăng 89%

 Kéo dài thời gian nằm ICU, và nằm viện

Meta-analysis (90 Cohort studies) Vincent et al 2003

CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

TÒAN PHẦN (TPN- TOTAL PARENTERAL NUTRITION)

 Trong TH:

 Khi CN ruột hòan tòan không họat động được (liệt ruột hòan tòan, xuất huyết tiêu hóa nặng, tiêu chảy nặng, …)

 Hoặc không có sonde để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ( rò tiêu hóa, HC Ruột ngắn, viêm tụy họai tử…)

 Thường truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm (áp lực thẩm thấu dịch truyền > 1000

mmosm/L)

CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH BÁN

PHẦN (PPN- PARTIAL PARENTERAL

NUTRITION)

 Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đạt đủ

nhu cầu năng lượng:

 Bệnh nhân tại khoa hồi sức,

 Ung thư có biếng ăn

 SDD nặng trước mổ.

 Bán tắt ruột.

 Chấn thương, sau phẫu thuật

 Một số bệnh lý nội khoa: SDD nặng, xơ gan tiến triển,…

 Thường truyền qua tĩnh mạch ngọai vi (áp lực thẩm thấu dịch truyền < 1000 mmosm/L)

Bài tập vận động 2

Một bệnh nhân nữ 50 tuổi được chẩn đóan u dạ dày có chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân có tình trạng biếng ăn kéo dài từ nhiều tháng nay, sụt khỏang 8kg trong vòng 4 tháng Hiện CN 39kg,

chỉ định dinh dưỡng điều trị trước mổ:

A Uống bổ sung sữa dinh dưỡng

B Bổ sung một phần dinh dưỡng tĩnh mạch

(DDTM)

C Truyền tĩnh mạch albumin human và DDTM

CHỨC NĂNG CHẤT BÉO

Oxi hóa tạo Năng lượng

Cấu trúc màng tế bào

Tiền chất của các eicosanoids Tạo mô mỡ

Vận chuyển vitamine tan trong béo

 Tránh được tăng đường huyết do dùng quá nhiều đường-> giảm biến chứng liên quan đến tăng đường huyết

 Đậm độ năng lượng cao, nguồn năng lượng hiệu quả cho nhiều mô

 Sử dụng đạm hiệu quả hơn

 Phòng thiếu acid béo thiết yếu

 Áp lực thẩm thấu thấp

 Chứa các vitamin tan trong béo

Mục đích và ưu điểm trong dùng

nhũ tương béo

CHỨC NĂNG ACID AMIN

M t Nitrogen trong: ất Nitrogen trong:

HẬU QUẢ CỦA MẤT ĐẠM

MỐI LIÊN HỆ GIỮA PROTEIN VÀ NĂNG LƯỢNG VỚI SỰ DUY TRÌ NITƠ

HẬU QUẢ CỦA DDTM

 Dinh dưỡng quá thiếu (năng lượng, đường, đạm…):

 Không cung cấp đủ năng lượng cho các tế bào duy trì CN sống

 Suy mòn thêm khối cơ, đạm máu… do

stress dị hóa bệnh lý

 Suy giảm sức đề kháng

 Tăng biến chứng, kéo dài thời gian nằm

viện

Hậu quả của DDTM

 Dinh dưỡng quá nhiều:

 Tăng đường huyết

 Tăng thẩm thấu máu

 RL nước điện giải

 Tăng triglyceride máu

 Tăng gánh tuần hòan

 Tăng gánh hô hấp

 Tăng tử vong

TÓM LẠI : SỬ DỤNG CÁC CHẤT

 Thông thường luôn phải phối hợp đầy đủ các chất, đặc biệt trong DDTM tòan phần-> bắt buộc

 Tránh nuôi dưỡng thiếu hay thừa để tránh

biến chứng

 Khi bắt đầu nuôi dưỡng cần từ lượng ít

(30-50% nhu cầu) rồi tăng dần để đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng

NĂNG LƯỢNG VÀ ĐẠM CÓ TRONG

 Béo: dung dịch béo 10% 500ml= 50g béo= 500kcal

 Lọai 20% 250ml= 50g béo= 500kcal

 Glucose 10% 500ml= 50gG= 200kcal

 G20% 250ml= 50g= 200kcal; 500ml= 100g= 400kcal

 Glucose 30% 500ml= 150gG= 600kcal

THEO DÕI

* Lâm sàng (hàng ngày).

 Tốc độ nuôi dưỡng (EN, PN).

 Năng lượng và dưỡng chất.

THEO DÕI

* Sinh hóa:

prealbumin/máu.

DDTM hay bn có RLCH mỡ.