Thực trạng công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại trung tâm y tế huyện mỹ lộc tỉnh nam định năm 2020

Chảy máu sau đẻ CMSĐ là tai biến hàng đầu trong năm tai biến sản khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ.. Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử c

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

ThS PHẠM VĂN TÙNG

NAM ĐỊNH – 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Điều dưỡng Phụ sản, Bộ môn Hộ sinh, các Thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: ThS Phạm Văn Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định, cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp

đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, tháng năm 2020

Người làm báo cáo

Trần Thị Thanh Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi

xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm chuyên đề

Trần Thị Thanh Thủy

MỤC LỤC

Nội dung Trang

LỜI CẢM ƠN… ……… ……… …….…… … i

LỜI CAM ĐOAN ……….……… ……… ii

MỤC LỤC……… ……… ……….iii

DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ……….….……… ……….…… … v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1 Cơ sở lý luận 4

1.1.1 Định nghĩa CMSĐ 4

1.1.2 Nguyên nhân CMSĐ 4

1.1.2.1.Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau 4

1.1.2.2.Tổn thương đường sinh dục 7

1.1.2.3.Bệnh lý rối loạn đông máu 9

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán CMSĐ 9

1.1.3.1.Lâm sàng 9

1.1.3.2.Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ 10

1.1.4.Phân loại 10

1.1.5 Dự phòng CMSĐ 11

1.2 Cơ sở thực tiễn 13

1.2.1 Các nghiên cứu CMSĐ trên thế giới 13

1.2.2 Các nghiên cứu CMSĐ tại Việt Nam 15

1.2.3.Các hướng dẫn lâm sàng 15

CHƯƠNG 2 CÔNG TÁC DỰ PHÒNG CMSĐ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN MỸ LỘC TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020 18

2.1.Thông tin chung về Trung Tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định 18

2.2.Thực trạng công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định 20

2.2.1.Công tác dự phòng CMSĐ trước khi đẻ 20

2.2.2.Công tác dự phòng CMSĐ trong khi đẻ 22

2.2.3.Công tác dự phòng CMSĐ sau khi đẻ 23

CHƯƠNG 3.BÀN LUẬN 25

3.1 Thực trạng công tác dự phòng CMSĐ 25

3.1.1.Thực trạng công tác dự phòng CMSĐ trước khi đẻ 25

3.1.2.Thực trạng công tác dự phòng CMSĐ trong khi đẻ 25

3.1.3.Thực trạng công tác dự phòng CMSĐ sau khi đẻ 27

3.2.Thuận lợi, khó khăn 25

3.2.1 Thuận lợi 25

3.2.2 Khó khăn 27

3.3 Giải pháp để giải quyết khắc phục vấn đề 29

KẾT LUẬN 31

Thực trạng công tác dự phòng CMSĐ tại Trung Tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định năm 2020 31

ĐỀ XUÁT GIẢI PHÁP 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable - S.G 10

Bảng 1.2 Nguyên nhân và tỉ lệ tử vong mẹ tại nước phát triển, Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ La Tinh và vùng biển Caribe 14

Bảng 2.1 Tỷ lệ CMSĐ tại Trung Tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc 1998 - 1999 và 2008 - 2009 19

Bảng 2.2 Công tác dự phòng CMSĐ trước khi đẻ 20

Bảng 2.3 Công tác dự phòng CMSĐ trong khi đẻ 21

Bảng 2.4 Công tác dự phòng CMSĐ sau đẻ……… 22

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Lộn tử cung và kỹ thuật đưa tử cung trở về vị trí bình thường…… 6

Hình 1.2 Kéo dây rốn có kiểm soát 12

Hình 2.1 Trung tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định 17

Hình 2.2.Hình ảnh làm việc của cán bộ Khoa Ngoại Tổng hợp Phụ sản 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của mỗi phụ nữ Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật…Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong năm tai biến sản khoa,

là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ, đồng thời chảy máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy lâu dài như các bệnh về thể chất lẫn tinh thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh tinh thần cho những lần sinh đẻ tiếp theo [16] Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2000 tỉ lệ CMSĐ chiếm 10,5% tổng số sinh sống trên thế giới, và chiếm 28% tổng số tử vong mẹ Năm 2006, theo nghiên cứu của WHO về chảy máu sau đẻ trên 50 nước trên thế giới cho thấy tỷ lệ thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%)[16] Theo nghiên cứu của tác giả Luis Gomes Sambo (2006) về tử vong mẹ tại Châu Phi đưa ra các nguyên nhân tử vong mẹ như sau: vỡ tử cung (8%); rối loạn huyết áp (12%); nhiễm trùng (15%); CMSĐ (25%) Tại một số nước khác tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tỷ lệ cao hơn: Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%) [21]

Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do tai biến sản khoa Trong những năm 1986-1990, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5%, tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% với tỷ lệ CMSĐ

là 0,54%[15] Theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7

vùng kinh tế nước ta thì tử vong mẹ chung cho toàn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đố CMSĐ chiếm tỉ lệ 31%.[1]

Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục …Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ được cải thiện rõ rệt Tuy nhiên chảy máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu Vì vậy, việc phòng ngừa CMSĐ đóng một vai trò rất quan trọng đối với những người làm công tác chăm sóc sức khỏe cho các bà mẹ

và trẻ em

Tại Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn

1998-1999 là 0,90% với 05 trường hợp trên tổng số 550 sản phụ, giai đoạn 2008-2009

là 0,64% với 04 trường hợp trên tổng số 600 sản phụ [14] Trong những năm gần đây, tỷ lệ CMSĐ tại trung tâm có xu hướng giảm do công tác dự phòng chảy máu sau đẻ ngày càng được chú trọng Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu về công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại trung tâm Đó là lý do tôi thực hiện chuyên

đề “Nhận xét công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại Trung Tâm y tế huyện Mỹ

Lộc tỉnh Nam Định năm 2020”

MỤC TIÊU:

1 Thực trạng công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại Trung tâm y tế huyện

Mỹ Lộc tỉnh Nam Định năm 2020

2 Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác dự phòng chảy máu sau

đẻ tại Trung Tâm y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1.Cơ sở lý luận

1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ

Chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu.Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.[4]

Một định nghĩa khác của chảy máu sau để là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính[2]

1.1.2 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ

Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính [4]:

- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung

- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn

- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)

1.1.2.1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau

a Sót rau:

Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu Sót rau đôi khi gây chảy máu ồ ạt Thông thường, sau khi sanh sự co hồi của tử cung sẽ làm cho bánh nhau bong tróc và tống xuất ra ngoài Khi quá trình bong rau hoặc tống xuất bánh rau diễn ra không hoàn toàn sẽ dẫn tới sót rau

Những yếu tố nguy cơ có thể kể ra bao gồm tiền căn mổ lấy thai, u xơ tử cung, tiền căn hút nạo lòng tử cung, bánh rau phụ… Mô rau bị sót trong tử cung

sẽ làm cho tử cung co hồi kém, đờ tử cung và chảy máu ồ ạt

- Rối loạn về co bóp tử cung: Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp nhất Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị cầm tù trên vòng thắt

- Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung

- Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn

b Đờ tử cung

là nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ Cầm máu cơ học bằng co hồi tử cung với sự siết chặt vết thương hở mạch máu ở diện nhau bám là cơ chế chính của cầm máu Trong đờ tử cung sau sinh, các cơ đan chéo không hoạt động, làm mất khả năng thắt miệng của các chỗ hở của các mạch máu nơi diện nhau bám làm cho cầm máu cơ học không thể xảy ra Thật ra thì thuật ngữ đờ tử cung là một thuật ngữ tổng quát, thể hiện rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hậu quả là tử cung không

co hồi được để thực hiện cầm máu cơ học Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung

- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane (fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytoxin không liên tục sau khi sổ thai

Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:

- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên

tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.[5]

c Lộn tử cung

Lộn tử cung là một tình trạng hiếm gặp Đáy tử cung bị lộn ngược ra ngoài qua cổ tử cung vào trong âm đạo Thỉnh thoảng, tử cung bị lộn ngược ra ngoài âm

hộ Chảy máu do lộn tử cung có đặc điểm là đột ngột và thường nghiêm trọng

Các nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau

Triệu chứng thường gặp: là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung

Hình 1.1: Lộn tử cung và kỹ thuật đưa tử cung trở về vị trí bình thường[5]

d Rau cài răng lược

Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung không còn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ

tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:

- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do

đó không bong ra được và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau

- Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt

+ Rau bám xuyên cơ tử cung

+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.[3]

1.1.2.2.Tổn thương đường sinh dục

a Vỡ tử cung

Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hoàn toàn, vỡ tử cung không hoàn toàn và vỡ tử cung phức tạp Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên

- Nguyên nhân do người mẹ

+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường

+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi

+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên

+ Cơn co tử cung quá mạnh

+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung,

các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống

+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém

- Nguyên nhân do thai

+ Thai to toàn phần hay từng phần

+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ

+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt

- Nguyên nhân do thày thuốc

+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm

rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới

+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật :

forceps, giác hút, xoay thai

+ Làm các thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai

+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.[5]

b Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

Nguyên nhân

- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn,

phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược

- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút

c Rách cổ tử cung

Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần

suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có

thể kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới Rách cổ

tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh,

cổ tử cung xơ chai.[5]

1.1.2.3 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu là tình trạng hiếm gặp nhưng một khi đã xảy ra thì tiên lượng thường rất nặng

Rối loạn đông máu có thể là:

- Có từ trước chuyển dạ

- Mới xuất hiện trong chuyển dạ

Rối loạn đông máu có thể là có từ trước chuyển dạ như trong hội chứng tiêu sợi huyết thấy trong thai chết lưu, hay tiêu hao tiểu cầu trong hội chứng HELLP của tiền sản giật, hay trong các trường hợp hiếm hoi của các bệnh lý rối loạn đông máu thụ đắc hay bẩm sinh như bệnh máu không đông bẩm sinh do thiếu yếu tố đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

Rối loạn đông máu có thể chỉ xuất hiện trong chuyển dạ như hội chứng đông máu nội mạch rải rác (Dissemiated Intravascular Coagulation) (DIC) hậu quả của tình trạng choáng phản vệ trong thuyên tắc ối, hay hậu quả của tăng tiêu thụ trong bệnh lý nhau bong non Rối loạn đông máu có thể là do chính tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu trong chảy máu sau đẻ CMSĐ gây rối loạn đông máu do tiêu thụ

và rối loạn đông máu do CMSĐ làm cho CMSĐ trở thành rất nặng không còn kiểm soát được nữa [5]

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán chảy máu sau đẻ

Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.[5]

1.1.3.2 Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu

Tuy nhiên việc chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc không cho phép đợi các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng

và thực hiện theo y lệnh của bác sĩ

1.1.4 Phân loại

1.1.4.1 Phân loại CMSĐ

* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G [5]

Loại CMSĐ Khối lượng máu mất

Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm sàng

- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 - 1500ml, bắt đầu có những dấu hiệu lâm sàng Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng nhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu

- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50 lần/phút)

- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không đo được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu Nếu không bù khối lượng tuần hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch

* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu

- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ

- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờsau đẻ

1.1.5 Dự phòng chảy máu sau đẻ

Để giảm được tần suất và tỉ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ, cần dự phòng CMSĐ trước khi nó xảy ra Nên dự phòng cho tất cả các trường hợp sinh nở:

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao

để chuyển lên đẻ ở tuyến trên

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

- Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời

- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu [5]

* Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

Hiệp hội chuyên gia sản phụ khoa quốc tế (FIGO) và hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) đã ra tuyên bố chung năm 2003 về việc nên thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ[5]

Hiện nay, WHO vẫn khuyến khích thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 một cách có điều kiện Điều kiện quan trọng nhất mà WHO đưa ra để thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 là có nhân sự được huấn luyện để có thực hiện đúng

kỹ thuật này

Nội dung can thiệp tích cực giai đoạn 3 gồm:

1 Thuốc co hồi tử cung

2 Kéo dây rốn có kiểm soát

3 Xoa bóp tử cung

1 Thuốc co hồi tử cung: là yếu tố quan trọng nhất của can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ Oxytocin là thuốc được ưu tiên lựa chọn Oxytocin được dùng bằng đường tiêm bắp, với liều 10 IU, thực hiện ngay sau sổ vai

2 Kéo dây rốn có kiểmsoát:Việc thực hiện sớm sổ nhau, khi tử cung đã

gò dưới oxytocin, sẽ làm giảm tổng lượng máu mất Kẹp dây rốn gần sát âm hộ, một tay cầm kẹp dây rốn, đặt một tay lên bụng sản phụ, phía trên xương vệ để giữ cho đáy tử cung không bị lộn khi kéo dây rốn Khi có cơn co tử cung, tạo bởi oxytocin đã tiêm trước đó, khuyến khích sản phụ rặn xuống đồng thời kéo nhẹ dây rốn giúp sổ nhau, đồng thời tay trên vệ chặn không cho tử cung di chuyển khi kéo dây rốn Nhau sẽ nhẹ nhàng tróc và sổ khi kéo Khi nhau ra đến âm hộ, tiến hành

đỡ nhẹ bánh nhau bằng hai tay và xoay nhẹ đẻ sổ trọn màng nhau như thường qui

Nếu dây rốn không xuống được sau khi kéo khoảng 30 giây thì ngưng kéo Tiếp tục lại trong cơn co tử cung kế tiếp sau đó

Hình 1.2: Kéo dây rốn có kiểm soát

3 Xoa bóp đáy tử cung được thực hiện sau khi sổ nhau, nhằm kích thích duy trì một sự co của tử cung đảm bảo cầm máu cơ học đến khi cầm máu được thực hiện hoàn toàn bằng cơ chế đông-cầmmáu [5]

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các nghiên cứuchảy máu sau đẻ trên thế giới

Nghiên cứu của WHO năm 2006 về tử vong mẹ tại Châu Phi đưa ra các nguyên nhân tử vong mẹ như sau: vỡ tử cung (8%); rối loạn huyết áp (12%); nhiễm trùng (15%); Chảy máu sau đẻ (25%) Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong

do chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ khá cao: tại Indonesia là 43%, tại Philippines là 53% và Guatemala là 53% [21] Một nghiên cứu khác của tác giả Duthie (2006) khảo sát các trường hợp tử vong mẹ tại Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu sau để tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65%; tại Ả rập Saudi (1983-2002) là 43,75% [19]

Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các sản phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong Tính trên toàn cầu kết quả có 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng bệnh gây chết người khi sinh Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại Vương quốc Anh tử vong trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150 trên 100.000 ca [21]

Chảy máu sau đẻ vẫn còn là nguyên nhân chính gây tử vong ở những nước chậm phát triển, chiếm khoảng 1/3 tử vong mẹ tại châu Á và châu Phi (Bảng 1.2) [20] Ngay cả tại những nước phát triển như Hoa Kỳ, chảy máu sau đẻ vẫn còn góp phần đáng kể gây tử vong mẹ, với xuất độ khoảng 1% tới 5% Ước lượng khoảng 10% thai phụ sẽ bị tái phát chảy máu sau đẻ ở thai kỳ sau[17]

Nước phát triển Châu Phi Châu Á

Châu Mỹ Latin và vùng biển Caribe