thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2020

LỜI CẢM ƠN TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HÀ THỊ DUNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2020 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯ

LỜI CẢM ƠN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HÀ THỊ DUNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2020

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới BSCKII.Trần Quang Tuấn, là người thầy đã cho tôi định hướng, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thiện chuyên đề này Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường trung cấp y tế tỉnh Hòa Bình nơi tôi đang công tác; Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình, Khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình và các bạn đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ và hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện Chuyên đề này./

Xin trân trọng cảm ơn!

Nam Định, tháng 8 năm 2020

Học viên

Hà Thị Dung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, ất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

HÀ THỊ DUNG

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Mục lục iii

Danh mục chữ viết tắt iv

Danh mục các bảng v

Danh mục biểu đồ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1 Cơ sở lý luận 3 1.2 Cơ sở thực tiễn 11 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 18 2.1 Đặc điểm khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 18 2.2 Thực trạng mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020 18 Chương 3: BÀN LUẬN 61 3.1 Các ưu, nhược điểm 61 3.2 Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được 61 3.3.Đề xuất các giải pháp 62 KẾT LUẬN 63 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai là phương pháp phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Đây là phương pháp đã có từ hàng trăm năm trước công nguyên, là lựa chọn được các thầy thuốc sản khoa chỉ định khi cuộc chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai nhi Khi mới bắt đầu, phương pháp phẫu thuật lấy thai có rất nhiều tai biến nguy hiểm, thậm chí tai biến liên quan tới tính mạng bà mẹ Ngày nay nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật, phẫu thuật mổ lấy thai đã cứu sống được rất nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh và trở thành phương pháp sinh con được chấp nhận trên toàn thế giới [3]

Tuy nhiên, hiện nay cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, sự phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật, tiến bộ về sản khoa, hồi sức cấp cứu nên tỷ

lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng cao và chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi hơn Về phía người dân các nhu cầu chung và đặc biệt là nhu cầu về sinh con dường như có nhiều tác động, hơn nữa với mô hình gia đình ít con thì việc quan tâm tới sự

an toàn của đứa trẻ mới sinh không còn là của riêng người mẹ mà là của tất cả mọi người trong cộng đồng Mổ lấy thai trở thành một vấn đề được quan tâm ở nhiều khía cạnh trong lĩnh vực y tế, ngoài chỉ định vì lý do chuyên môn, mổ lấy thai còn liên quan đến các yếu tố kinh tế, xã hội, chủng tộc, yêu cầu của thai phụ, gia đình và quan điểm của thầy thuốc [4], [5] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các kết luận về sự an toàn, lợi ích cũng như hạn chế của từng phương pháp sinh con Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: mổ lấy thai không phải là một phương pháp hoàn toàn an toàn mà cũng có những nguy hiểm và ảnh hưởng đến tương lai sản khoa của các bà mẹ và sức khoẻ các bé sơ sinh; trong khi đó sinh con theo đường

âm đạo vẫn là phương pháp tự nhiên và an toàn [10], [11], [13], [15]

Để có cơ sở khoa học nhằm đưa ra các khuyến nghị, góp phần nâng cao nhận thức của các bà mẹ và cộng đồng về các tác động bất lợi, các biến cố nguy hiểm của

mổ lấy thai tới bà mẹ và trẻ sơ sinh; đồng thời giúp cho người điều dưỡng sản phụ khoa nói chung và bản thân nói riêng nâng cao được chất lượng chăm sóc sản phụ

và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai, tôi quyết định lựa chọn chủ đề:

"Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020"

Mục tiêu

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020

1.1.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là người đầu tiên thực hiện rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay Năm 1610, Tractmasnn J (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ Phẫu thuật này áp dụng khắp châu Âu, tỷ lệ tử vong

mẹ là 100% Năm 1794 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ [3]

Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo phương pháp cổ điển Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một cuốn sách “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger [5], [14]

Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới TC

để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [3], [16]

Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi

và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [15]

Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện

an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con

Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng

sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [3], [6]

1.1.3 Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai

1.1.3.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

* Hình thể ngoài:

Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC) Thân TC hình thang, đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm; eo TC nhỏ dài 0,5cm; cổ TC dài 2,5cm, rộng 2,5cm

* Hình thể trong:

TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng

TC, khoang này dẹt và thắt lại ở eo Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp

cơ và lớp niêm mạc:

Lớp phúc mạc: có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dưới nơi phúc mạc tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía sau phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas

Lớp cơ: Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng

và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại

Eo TC về sau phát triển thành đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong không có lớp cơ đan nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều

Cổ TC mỏng hơn và không có lớp cơ đan chéo chỉ có lớp cơ vòng ở giữa hai lớp cơ dọc

Động mạch TC: là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm ngoằn ngoèo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo TC, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang dưới vòi tử cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng [8]

1.1.3.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

* Thay đổi ở thân tử cung: thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai

ra

Trọng lượng:

Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60g Sau khi thai và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000g (900 - 1200g) Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, đến khi có thai vào tháng thứ 4 - 5, lớp cơ tử cung dày

nhất khoảng 2,5cm Các sợi cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần

Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng của estrogen và progesteron Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [8]

Dung tích: khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml Khi có thai, dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4.000 - 5.000ml, trong các trường hợp đa thai,

đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa Buồng tử cung khi chưa

có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời

kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm

Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua túi cùng bên âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung

làm cho tử cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều Vào 3 tháng giữa, tử cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối, hình thể tử

cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung [14]

Cấu tạo: Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung và đoạn dưới tử cung cũng là đoạn rạch để lấy thai và có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [14];

Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung Lớp trong là lớp cơ vòng, nó có các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong CTC Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý [3]

Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc

Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ

tử cung tăng lên rất lớn Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn

bộ có thể co chắc lại Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung

đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [8]

* Thay đổi ở eo tử cung: Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5 - 1cm, nằm giữa thân và cổ tử cung Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo,

dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày Khi có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong, không

có lớp cơ đan ở giữa

Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm Đối với sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín Còn ở người con dạ đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo

[14]

* Thay đổi ở cổ tử cung (CTC): khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm Vị trí và hướng cổ TC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn mặt sau Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [8]

1.1.4 Các chỉ định mổ lấy thai

1.1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động

* Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều

cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm;

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối;

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm, nên có chỉ định MLT chủ động [12]

* Đường xuống của thai bị cản trở:

- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được;

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

* Nguyên nhân về phía mẹ:

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ;

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật;

- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được

khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ

rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo;

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn;

- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng, [12]

* Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:

- Thai suy mãn tính, hết ối, ;

- Thai to, không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải MLT [12]

1.1.4.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

* Vỡ tử cung: Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung; Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai - khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường, ;

Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi

* Sa dây rau: Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn tim thai

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps;

- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay

* Chỉ định về phía thai:

- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3.500g không tương xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần

- Các ngôi bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ,…

- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai nghén Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT [12]

Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT

- Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt được; Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất; Có thai từ ba thai trở lên; Khi có thêm một nguyên nhân

* Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ:

- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển; CTC có sẹo cũ xấu; Khoét chóp hay cắt cụt CTC

- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

- Đẻ khó do nguyên nhân động lực: Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc

- Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [10], [13]

* Lý do xã hội: Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu

tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [12]

1.1.5 Ưu, nhược điểm của phương pháp MLT

1.1.5.1 Ưu điểm

Là phương pháp cần thiết bắt buộc đối với các chỉ định mổ sinh tuyệt đối

- Cứu được mẹ và thai nhi nếu mẹ hay thai có bệnh lý không thể sinh đường

âm đạo an toàn

- Cứu được thai nhi khi sinh đường âm đạo thất bại, cần lấy thai ra nhanh

- Xử trí đồng thời bệnh lý mẹ như u xơ tử cung, u nang buồng trứng, hay triệt sản

- Con tránh được một số bệnh lây truyền từ đường sinh dục mẹ

1.1.5.2 Nhược điểm

* Đối với mẹ

- Có thể xảy ra các tai biến do gây mê, gây tê như dị ứng thuốc – sốc phản

vệ, tụt huyết áp, do phẫu thuật như nhiễm trùng, tụ máu vết mổ, dính ruột, viêm dính bàng quang tổn thương niệu quản…

- Mất nhiều máu hơn sinh thường, ảnh hưởng sức khỏe mẹ

- Vết mổ ở tử cung có thể gây ảnh hưởng đến lần mang thai sau: rau bám thấp, rau cài răng lược, vỡ tử cung, thời gian mang thai lại phải kéo dài hơn

- Sẹo mổ xấu ảnh hưởng thẩm mỹ

- Chi phí sinh mổ cao hơn sinh thường

* Đối với con

- Dễ sinh hội chứng suy hô hấp, bệnh lý tiêu hóa

- Ảnh hưởng tác dụng của thuốc sinh mổ

- Được bú mẹ chậm, ít sữa, có thể không được bú mẹ làm miễn dịch mẹ sang con giảm

1.1.6 Tai biến và biến chứng của MLT

1.1.6.1 Về phía mẹ

* Biến chứng gần:

- Tử suất của mẹ thay đổi theo trình độ, kỹ thuật, kinh tế - xã hội của mỗi nước

- Chảy máu: do phạm phải động mạch tử cung, do đờ tử cung tăng nhiều khi gây mê, gây tê để mổ, do rách thêm đoạn dưới tử cung

- Nhiễm trùng: thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc Có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời kỳ hậu phẫu

- Tai biến phẫu thuật: như phạm phải các cơ quan lân cận như ruột, bàng quang, khâu phải niệu quản, dò bàng quang - tử cung, dò bàng quang -

âm đạo

* Biến chứng xa:

- Nứt tử cung trên những sẹo mổ cũ thân tử cung cho những thai kỳ sau, tỷ lệ này từ 1 – 2% với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 – 1 % mổ ngang đoạn dưới tử cung nứt khi đã vào chuyển dạ

- Lạc nội mạc tử cung

- Dính ruột, tắc ruột sau mổ

- Thoát vị thành bụng

- Nguy cơ cho thai kì sau:

+ Nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần)

+ Nhau cài răng lược (10% trường hợp nhau tiền đạo)

+ Nhau bong non (tăng nguy cơ 30%)

+ Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1- 6,2%)

1.1.6.2 Về phía con:

- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê

- Chạm thương trong phẩu thuật

- Hít phải nước ối

Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì không đề cập đến thời gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ với con và với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần tiếp xúc đó Hướng dẫn này cũng cung cấp rất ít thông tin về các vấn đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe tâm thần

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh

* Nguồn: WHO, 2013 [17]

Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) công bố Hướng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trên bằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu

Tài liệu tư vấn kỹ thuật của TCYTTG về các chăm sóc sau sinh và chăm sóc thời kỳ hậu sản năm 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển dựa trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có những thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn Hướng dẫn này quy định các nội dung chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn sau sinh

Tại Việt Nam

Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản (từ năm 2009) cũng đã quy định rõ các nội dung chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [1]

* Thời điểm chăm sóc sau sinh:

Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc sau sinh nên theo mô hình 6-6-6-6 Bao gồm 3 - 6 giờ sau sinh, 3 - 6 ngày, 6 tuần và 6

tháng sau sinh Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời Những thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng thời điểm để kịp thời điều trị Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho

bú, tư vấn về dinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình [1]

Ở những nơi không có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm sóc tại nhà Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24 - 48 giờ đầu tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy sự chăm sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất

Hướng dẫn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt Nam quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là:

1 Trong ngày đầu sau đẻ;

2 Tuần đầu tiên sau đẻ;

3 Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ [2]

* Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia:

Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ xuất viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình:

(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con;

(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ);

(3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của hướng dẫn quốc gia);

(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra

+ Tiêm phòng [4]

* Các nội dung chăm sóc chính:

a) Nhận định:

- Tiền sử bệnh tật

- Tình trạng sản phụ: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn

- Tinh thần của sản phụ, xem sản phụ đã tỉnh chưa (nếu gây mê nội khí quản)

- Tinh thần vết mổ

- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo

- Số lượng, màu sắc nước tiểu

- Vệ sinh, nghỉ ngơi

- Các kết quả cận lâm sàng

b) Chẩn đoán chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:

- Nguy cơ chảy máu sau mổ lấy thai

- Thiếu hụt tuần hoàn, thiếu hụt năng lượng sau cuộc mổ

- Chưa tự đi tiểu, làm vệ sinh

- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con

c) Lập kế hoạch:

+ Giảm nguy cơ chảy máu sau mổ:

- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai, theo dõi vết mổ

- Theo dõi sự co hồi tử cung (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi khối cầu an toàn)

- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo

- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo

- Theo dõi toàn trạng: 30 phút/lần

- Thực hiện y lệnh

+ Cho sản phụ đi tiểu tại giường

+ Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho sản phụ

+ Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ

- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc

- Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và ghi vào phiếu chăm sóc

- Cho sản phụ đi tiểu tại giường

- Rửa bộ phận sinh dục ngoài tại giường, thay váy áo cho sản phụ

- Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ

- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời

e) Đánh giá:

Quá trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình trạng sản phụ sau khi phẫu thuật

- Nếu toàn trạng sản phụ ổn định, không có nguy cơ chảy máu sau mổ là tốt

- Nếu toàn trạng không ổn định, có nguy cơ chảy máu sau mổ phải báo ngay cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo

* Nội dung chăm sóc sản phụ những ngày sau mổ lấy thai:

a) Nhận định:

- Tiền sử bệnh tật

- Quá trình hiện tại

- Toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn

- Số lượng, màu sắc nước tiểu, đã trung tiện chưa

- Vệ sinh, nghỉ ngơi, vận động, ăn ngủ của sản phụ

- Các kết quả cận lâm sàng

b) Chẩn đoán chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:

- Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai

- Theo dõi sự co hồi tử cung

- Theo dõi sản dịch ra âm đạo

- Theo dõi toàn trạng: 2 lần/ngày

- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, thay váy áo hàng ngày

- Thực hiện y lệnh

+ Động viên, hướng dẫn chế độ ăn sau mổ

+ Cung cấp kiến thức, giáo dục sức khỏe

d) Thực hiện kế hoạch:

Thực hiện kế hoạch chăm sóc đã lập Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần chú ý:

- Theo dõi vết mổ xem có dịch thấm băng không, thay băng vết mổ hàng ngày

- Theo dõi sản dịch ra âm đạo, số lượng, màu sắc, mùi và ghi phiếu chăm sóc

- Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và ghi vào phiếu chăm sóc

- Rửa vệ sinh vộ phận sinh dục ngoài, thay váy áo cho sản phụ

- Giúp sản phụ tập vận động sau mổ tránh bế sản dịch, ứ đọng tuần hoàn

- Hướng dẫn chăm sóc bầu vú, cách cho con bú đúng và cách nuôi con bằng sữa mẹ

- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời

* Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ:

Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ từ

10 đến 20 tuần Ở Việt Nam, theo Luật Lao động thời gian nghỉ sinh của bà mẹ là 6 tháng

có nhiều người bệnh đến khám và điều trị

Hiện tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình có quy mô 72 giường bệnh, được chia làm 3 nhóm gồm: Sản, sản bệnh và phụ Tổng số cán bộ viên chức khoa:

2.2 Thực trạng MLT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình

Nghiên cứu được tiến hành trên 174 thai phụ đến sinh con tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình, trong tháng 6/2020 Kết quả nghiên cứu cho thấy:

* Tỷ lệ mổ lấy thai là 64,95%; đẻ thường là 35,05%

"Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ sinh mổ ở các nước chỉ nên vào khoảng 10-15% trên tổng số ca sinh Nhưng số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ các ca sinh mổ ở

Việt Nam nói chung vào khoảng 40% Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với thế giới như Mỹ: 32%, Anh: 26% Tại Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 2019 vừa diễn ra, PGS.TS Trần Danh Cường - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết, hiện nay tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức về tỷ lệ mổ lấy thai, nhưng ước tính tỷ lệ này khá cao ở một số bệnh viện: Tính trung bình tại TP.HCM

có khoảng 30%, ở bệnh viện Phụ sản Trung ương dưới 50% nhưng có những BV, con số này lên đến 60%, tại Hòa Bình trong tháng 6/2020 là 64,95% như đã nêu ở trên Vấn đề này rất đáng lo lắng vì những tác động lâu dài đến sức khỏe của bà mẹ

và trẻ không hề nhỏ Trong đó các yếu tố làm tăng tỷ lệ phẫu thuật lấy thai chủ động

là do sản phụ từng mổ đẻ, hỗ trợ sinh sản, nguyên nhân xã hội,… "

Bảng 2.2 Chỉ định mổ lấy thai

3 Nguyên nhân từ đường sinh dục(vết mổ cũ) 39 34.5

7.1 Dễ chọn lựa ngày, giờ sinh(tác động từ gia đình) 16 14.3 7.2 An toàn, nhanh, ít đau và ít ảnh hưởng đến chất 7 6.2

ý muốn, các nguyên nhân khác đều có tỷ lệ dưới 10% như vậy có thể thấy tỷ lệ MLT có xu hướng ngày càng tăng chủ yếu là do các nguyên nhân từ xã hội Vì vậy

để giảm tỷ lệ này cần có các chỉ định rõ ràng, thông tin cho thai phụ đầy đủ và triển khai các kỹ thuật mới như đẻ không đau để giảm tỷ lệ này

2.2.1 Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai của điều dưỡng, hộ sinh tại viện (một số trường hợp cụ thể):

2.2.1.1.Trường hợp 1:

Họ và tên sản phụ: NGUYỄN THỊ ĐÀNH

Tuổi: 38; Dân tộc: Mường; Nghề nghiệp: Lao động tự do

Địa chỉ: Tổ 14 - phường Hữu Nghị - Tp Hòa Bình - tỉnh Hòa Bình

Lý do vào viện: Thai 9 tháng ra máu âm đạo

Vào viện: Hồi 13 giờ 00, ngày 10 tháng 6 năm 2020

Chẩn đoán y khoa: Thai 39 tuần chuyển dạ đẻ lần 3/Rau tiền đạo

Chăm sóc điều dưỡng: Chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai /sản phụ rau tiền đạo

b Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ

32 ngày, lượng kinh vừa kéo dài 5 ngày

- Dùng thuốc theo y lệnh

- Theo dõi sát mạch,

- 8h00 Để sản phụ nằm đầu thấp, nghỉ ngơi tại giường

- 8h30 Tiêm thuốc tăng co bóp tử cung, truyền dịch theo y lệnh Diễn biến tiêm

Sản phụ không có dấu hiệu băng huyết

c Bản thân:

- Khỏe mạnh, không mắc bệnh di truyền,

mãn tính gì Hiện tại chưa phát hiện gì đặc

biệt

- không dị ứng với các thuốc đã dùng

d Gia đình:

- Khỏe mạnh, không có người mắc bệnh

truyền nhiễm, di truyền

2 Quá trình thai nghén:

- Sản phụ không nhớ ngày đầu tiên của kỳ

kinh cuối cùng Trong quá trình mang thai

phụ khỏe mạnh, không mắc bệnh gì Tăng

được 15kg đi khám thai định kỳ 5 lần tại

bệnh viện thành phố Hòa Bình 3 lần đầu

kết quả bình thường, lần thứ 4 sản phụ thấy

tự nhiên ra máu âm đạo đi khám, được chẩn

đoán rau tiền đạo Đã tiêm phòng uốn ván

đủ 2, bổ sung viên sắt và canxi đầy đủ

* Diễn biến cuộc chuyển dạ:

huyết áp

- Theo dõi tình trạng ra máu âm đạo

truyền an toàn không xảy ra tai biến gì

- 8h10: mạch 80l/p;

huyết áp:110/70mmHg

- Sản dịch ra vừa, màu đỏ thẫm

2 Sản phụ còn đau nhiều ở vết mổ và đau do co hồi tử cung

Giảm đau cho Sản phụ:

+ Động viên, giải thích cho SP

+ Theo dõi toàn trạng + Thực hiện thuốc theo

y lệnh

8h 00 Hướng dẫn sản phụ nằm nghiêng ở tư thế thoải mái nhất

- Động viên giải thích cho sản phụ

- 9h Đặt thuốc giảm đau cho SP:

Diclovat x 01 viên đặt hậu môn

Sản phụ được đặt thuốc giảm đau

an toàn, không dị ứng, đỡ đau

Vào hồi 11h ngày 10/6/2020 sản phụ thấy

đau bụng từng cơn kèm theo ra máu âm đạo

đỏ tươi ở âm đạo, được gia đình đưa đến

mổ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu do đặt dẫn lưu

Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho SP:

và sau mỗi lần đại tiểu tiện

- Hướng dẫn SP ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

- 8h10: mạch 80l/p;

huyết áp:110/70mmHg

- Sản dịch ra vừa, màu đỏ thẫm

- Vết mổ khô, không

có dịch thấm băng

- Sát khuẩn chân ống dẫn lưu, thay túi dẫn lưu

- 15h Rút sonde folay

SP không

có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian -

Thăm âm đạo

- Âm hộ, âm đạo bình thường

- Cổ tử cung mềm, mỏng, mở 2cm, máu ra

nhiều, hội chẩn kíp mổ thống nhất mổ cấp

cứu lấy thai

* Diễn biến trong và sau mổ:

Cuộc mổ diễn ra lúc 14h10 phút ngày

an toàn không xảy ra tai biến gì

- Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến

màng ối

- Mở đoạn dưới tử cung ở ngay giữa (lưu ý

tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới) Mở

rộng vết rạch tử cung sang hai bên Đường

mở tử cung song song với đường mở phúc

mạc đoạn dưới

- Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng

10cm

- Lấy thai và rau:

+ Lấy ra một thai trai nặng 3200g, Apgar

5phút 9 điểm, 10 phút 10 điểm

+ Kẹp và cắt dây rốn

+ Tiêm tĩnh mạch chậm(qua dây truyền)

10 đơn vị oxytocin Lấy rau bằng cách kéo

dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng

Làm sạch buồng tử cung

+ Kiểm tra và kẹp các mạch máu lớn đang

chảy

- Khâu vết rạch tử cung và phúc mạc:

+ Khâu phục hồi lớp cơ tử cung bằng chỉ

tiêu safil số 1 mũi vắt mũi khâu lấy toàn bộ

chiều dày lớp cơ tử cung

- Lau sạch ổ bụng, kiểm tra tử cung, phần

phụ và các tạng xung quanh bình thường

- Đếm đủ gạc

- Đóng thành bụng theo từng lớp: phúc

mạc, cân safil 1.0, da dafilon 2.0

- Lấy máu và lau âm đạo

Sau phẫu thuật mẹ và con ổn định, chuyển

phòng hậu phẫu theo dõi tiếp

19h Sản phụ ổn định chuyển khoa sản theo

dõi, chăm sóc và điều trị

hồi tử cung

- Đã ăn được 1 bát cháo con

- Sản phụ chưa trung tiện, đại tiện

ngang trên mu, dài khoảng 10cm Vết mổ

có ít dịch thấm băng, không sưng nề, tấy

- TPT nước tiểu: Protein: (-)

- Các xét nghiệm khác không có gì đặc biệt

- Sản phụ tỉnh táo, còn đau nhiều tại vết mổ

và đau do co hồi tử cung

- Sản phụ mệt mỏi, ngủ kém do đau vết mổ

- Đã ăn được cơm

- Sản phụ đã trung tiện, chưa đại tiện

* Thực thể

Toàn thân

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da xanh, niêm mạc hồng nhạt.- Không

phù, không xuất huyết dưới da

- Mạch 80 lần/ phút

1 Sản phụ còn đau nhiều ở vết mổ và đau do co hồi tử cung

Giảm đau cho Sản phụ:

+ Động viên, giải thích cho SP

+ Theo dõi toàn trạng + Thực hiện thuốc theo

y lệnh

8h 00 Hướng dẫn sản phụ nằm ở tư thế thoải mái nhất

- Động viên giải thích cho sản phụ

- 9h Đặt thuốc giảm đau cho SP: Diclovat

x 01 viên đặt hậu môn

SP được đặt thuốc giảm đau

an toàn, không dị ứng, đỡ đau

và sau mỗi lần đại tiểu tiện

SP không

có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Huyết áp: 110/70mmHg

- Nhiệt độ: 36,8 độ C

- Nhịp thở: 20 lần/phút

Chuyên khoa

- 2 bên vú cân đối, núm vú không to, đầu vú

không tụt, đã bài tiết sữa

- Bụng còn chướng, ấn bụng sản phụ đau

- Khám vết mổ: vết mổ không có dịch thấm

băng, không sưng nề, tấy đỏ

- Khám tử cung: tử cung co hồi tốt, cao tử

- 8h10: mạch 80l/p; huyết

áp:110/70mmHg

- Sản dịch ra vừa, màu đỏ thẫm

- Vết mổ khô, không

có dịch thấm băng

- Thay băng, rửa vết

mổ bằng dung dịch Nacl 0.9% và dung dịch sát khuẩn Povidine1%

- 8h30, 14h30Thực hiện y lệnh thuốc: Visulin 1,5g tiêm tĩnh mạch Diễn biến tiêm