Thực trạng chăm sóc sản phụ làm giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng tại khoa đẻ thường a2 bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

Trong đó gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong sản khoa là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít ảnh hưởng đến cơn co tử cung, giảm cảm giác đau của quá trình chuyển dạ,thuốc tê ít qua ra

ĐỒNG THỊ HƯƠNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ LÀM GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG GÂY

TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ

SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐỒNG THỊ HƯƠNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ LÀM GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:THS BS NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: Ths Nguyễn Công Trình, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tập thể bác sỹ, hộ sinh, cán bộ Khoa đẻ thường A2, gia đình đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực Điều dưỡng chuyên nghành Sản phụ khoa, tạo điều kiện giúp

đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp vàcác anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, tháng 8 năm 2020

Đồng Thị Hương

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

I CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1 Đại cương về đau 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Nguồn gốc đau trong chuyển dạ 3

1.3 Phân loại đau 3

1.4 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ 4

1.5 Chỉ số đánh giá đau 5

1.6 Đặc điểm của đau trong chuyển dạ 5

1.7 Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ 6

1.7.1 Đối với người mẹ 6

1.7.2 Đối với thai nhi 7

2 Sinh lý chuyển dạ 7

2.1 Nguyên nhân 7

2.1.1 Prostaglandin 7

2.1.2 Estrogen và Progesteron 8

2.1.3 Oxytocin 8

2.1.4 Các yếu tố khác 8

2.2 Các giai đoạn của chuyển dạ 8

2.3 Thời gian chuyển dạ 9

2.4 Dấu hiệu của chuyển dạ 9

2.4.1 Cơn co tử cung 9

2.4.2 Cơn co thành bụng 10

2.4.3 Sự thay đổi của sản phụ 10

2.4.4 Sự thay đổi của thai và phần phụ 10

3 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ 11

3.1 Lịch sử giảm đau trong đẻ 11

3.2 Các phương pháp giảm đau trong đẻ 11

3.2.1 Các phương pháp không dùng thuốc 11

3.2.2 Sử dụng thuốc mê hô hấp 11

3.2.3 Opioid đường toàn thân 11

3.2.4 Gây tê thần kinh cục bộ 12

3.2.5 Gây tê tủy sống 12

3.2.6 Gây tê ngoài màng cứng 12

3.3 Gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ 13

3.3.1 Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng 13

3.3.2 Ưu điểm 14

3.3.3 Nhược điểm 14

3.3.4 Chỉ định 15

3.3.5 Chống chỉ định tuyệt đối 15

3.3.6 Chống chỉ định tương đối 15

3.3.7 Một số thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng 15

3.3.8 Bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng 17

3.3.9 Các phương tiện theo dõi và đánh giá 18

3.4 Phương pháp tiến hành 19

3.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 19

3.4.2 Tiến hành kỹ thuật gây tê NMC trong chuyển dạ 21

3.4.3 Biến chứng và tác dụng không mong muốn 23

3.4.4 Vai trò hộ sinh trong chăm sóc sản phụ trong chuyển dạ 23

3.4.5 Vai trò hộ sinh trong chăm sóc sản phụ sau đẻ 23

CHƯƠNG 2.MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 25

1 Năng lực chuyên môn và cơ sở hạ tầng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 25

1.1 Các thông tin chung 25

1.2 Thông tin chăm sóc sức khỏe tại Bệnh viện 26

2 Thực trạng giảm đau bằng thuốc( gây tê NMC) trong chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 26

2.1 Giảm đau bằng thuốc 27

2.2 Giảm đau không dùng thuốc 27

CHƯƠNG 3 29

BÀN LUẬN 29

3.1 Ưu điểm 29

3.2 Nhược điểm 30

3.3 Một số nguyên nhân 30

KẾT LUẬN 32

Đề xuất các giải pháp 32

1 Đối với điều dưỡng, hộ sinh 32

2 Đối với bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Khoa gây mê hồi sức 32

3 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh 33

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài

báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Kiểm soát tử cung Nuôi con bằng sữa mẹ

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:Sơ đồ giẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet(2003 10

Hình 1.2: Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ 13

Hình 1.3 Khoang ngoài màng cứng 18

Hình 1.4 Công thức cấu tạo của ropivacain 21

Hình 1.5: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix 23

Hình 1.6 Monitor theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung 24

Hình 1.7 Thước VAS (Visual Analogue Scale) 24

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng chỉ số Apgar 11

ĐẶT VẤN ĐỀ Với phụ nữ, làm mẹ là một điều thiêng liêng, tuyệt vời nhất trong cuộc đời và sinh đẻ ví như sự khai hoa nở nhụy Điều này nói lên việc sinh con qua đường âm đạo là quá trình sinh lý bình thường của người phụ nữ Xã hội ngày càng văn minh, chất lượng cuộc sống ngày càng được nâng cao, mỗi gia đình chỉ sinh một đến hai con nên người ta quan tâm đến tình hình sức khỏe thai nghén của mình Mặc dù chuyển dạ là một quá trình sinh lý bình thường nhưng cũng gây ra những đau đớn về thể xác cho sản phụ

Đau là sự trải nghiệm về cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến sự tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng Cảm giác đau có mục đích bảo vệ trước khi tổn thương mô trở nên không hồi phục Đau trong chuyển dạ luôn là nỗi ám ảnh, lo lắng lớn nhất của các sản phụ vì cường độ đau dữ dội (có thể so sánh với đau trong gẫy xương đùi) Đau không chỉ gây khó chịu cho các sản phụ mà còn gây ra các ảnh hưởng có hại trên tuần hoàn, hô hấp, nội tiết của mẹ và con Cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn phức tạp hơn, nhất là trong các trường hợp sản phụ có các bệnh lý như tim mạch, hô hấp, nội tiết kèm theo Ngưỡng đau phụ thuộc vào mỗi sản phụ, chỉ có sản phụ mới có thể xác định chính xác mức độ đau của họ

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau như tuổi, nghề nghiệp, nhận thức, kinh nghiệm cá nhân của sản phụ Bên cạnh đó văn hóa, tính cách sắc tộc, cảm xúc, thể trạng, tình trạng sức khỏe cũng ảnh hưởng tới mức độ đau Tuy nhiên sản phụ không

có trách nhiệm phải thuyết phục với người hộ sinh rằng họ đau mà trách nhiệm của người hộ sinh là phải lắng nghe sản phụ Có khoảng 70% sản phụ sẽ cảm thấy đau dữ dội hoặc không thể chịu đựng nổi khi chuyển dạ sinh con Với sự tiến bộ của y học, phương pháp “đẻ không đau” đang ngày càng được các bà mẹ lựa chọn cho cuộc chuyển dạ của mình Vì vậy, giảm đau trong chuyển dạ không chỉ là một phương pháp điều trị mà còn mang tính nhân văn

Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như: liệu pháp tâm lý, sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân hoặc gây tê vùng (gây tê thần kinh thẹn, gây tê tủy sống liều thấp, gây tê ngoài màng cứng ) Trong đó gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong sản khoa là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít ảnh hưởng đến cơn co tử cung, giảm cảm giác đau của quá trình chuyển dạ,thuốc tê ít qua rau thai gây ức chế

sơ sinh như các thuốc giảm đau dùng đường toàn thân, dễ dàng điều chỉnh liều thuốc

tê theo mức độ đau của sản phụ nhờ có catheter NMC và có thể dùng kéo dài đồng thời nó giúp người hộ sinh hay bác sĩ đỡ sanh dễ dàng theo dõi và điều quan trọng nhất là có thể chuyển qua sinh mổ bất cứ lúc nào khi có chỉ định

Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ đã được

áp dụng từ những năm 1980 và ngày càng được áp dụng rộng rãi Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm tiếp đón hàng chục ngàn sản phụ đến khám, chờ sinh và sinh thường tại khoa đẻ A2-BVPSHN Bệnh viện cũng đã áp dụng thường quy phương pháp giảm đau này trong chuyển dạ đẻ Do vậy công tác chăm sóc cho sản phụ sinh thường luôn được quan tâm trú trọng trong đó có chăm sóc giảm đau cho sản phụ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Công tác này luôn được lãnh đạo bệnh viện cũng như các thầy thuốc ngành sản đặc biệt là các bác sĩ sản khoa và người hộ sinh quan tâm

Để kiểm soát đau, Điều dưỡng, Hộ sinh viên cần phối hợp với sản phụ và gia đình sản phụ để xác định nguyên nhân, đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng tới đau Trên

cơ sở có kế hoạch can thiệp để kiểm soát đau cho người bệnh hiệu quả, có cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các yếu tố liên quan, giúp chúng tôi nắm rõ hơn về nhu cầu cần chăm sóc của sản phụ với mục đích là giảm đi sự lo lắng, sợ sệt, nâng cao

chất lượng cuộc sống cho sản phụ và trẻ sơ sinh, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực

trạng chăm sóc sản phụ làm giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng tại khoa A2- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020”

Vì vậy chuyên đề này được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ làm giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng tại khoa Đẻ Thường A2 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc với sản phụ làm giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng

Theo hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the study

of Pain – IASP) : “ Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúc cảm do sựtổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế”

Như vậy, đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể Đau cũng mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên

1.2 Nguồn gốc đau trong chuyển dạ

 Đau do co thắt

- Xảy ra ở giai đoạn 1 của chuyển dạ (giai đoạn xóa mở cổ tử cung) [1]

- Là những cơn co thắt bụng và những cơn co của tử cung để gây giãn và xóa

cổ tử cung

- Cảm giác đau thay đổi theo nhiều yếu tố như: kích thước của thai, ngôi thai, tốc độ giãn nở cổ tử cung, cường độ và thời gian các cơn co của tử cung, mệt mỏi, lo

âu, vật vã, stress

- Cảm giác đau xuất hiện khi có cơn co tử cung với mức áp lực đạt 25 mmHg là

áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung

 Đau do giãn tổ chức ở tầng sinh môn

- Xảy ra ở giai đoạn 2 của chuyển dạ (từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ xong thai nhi ra ngoài)

- Đau kiểu xuyên thấu, châm chích liên tục hoặc nhiều loại đau phối hợp do

sự kéo dài các cấu trúc của ống sinh sản thấp, do sự xuống của thai nhi kèm theo lực

co bóp mạnh của tử cung đẩy xuống

- Ở giai đoạn này, đau nhiều hơn khi đẻ con rạ do đầu thai nhi xuống nhanh,

vị trí đau ở âm đạo, trực tràng và đáy chậu

1.3 Phân loại đau

Phân loại theo cơ chế

-Đau cảm thụ thần kinh(nociceptive pain) là đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn nguyên vẹn chưa bị tổn thương, nhậy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm Đây

là cơ chế thường gặp trong các trường hợp đau cấp tính(chấn thương, nhiễm trùng ) hoặc trong những bệnh lý có tổn thương dai dẳng (ung thư, bệnh lý khớp )

-Đau do bệnh lý thần kinh(neuropathic pain) là đau gây ra tổn thương các dây thần kinh ngoại vi hoặc trung ương Đau thường có cảm giác bỏng rát, như điện giật,

tê bì hay tăng cảm giác tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương -Đau do căn nguyên tâm lý là những cảm giác ám ảnh nhiều hơn là đau thực thể được người bệnh mô tả không rõ ràng hoặc luôn thay đổi, triệu chứng không điển hình Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc giảm đau không có tác dụng với loại đau này Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, trầm cảm, bệnh tâm thần phân liệt

Phân loại theo thời gian và tính chất đau

-Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh, được coi là một triệu chứng báo động hữu ích Đau cấp tính giúp cho việc xác định triệu chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không Đau cấp tính gồm đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, bỏng, sản khoa

-Đau mạn tính là biểu hiện đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần, làm cho cơ thể

bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý,xã hội, làm cho người bệnh lo lắng, ảnh hưởng đến chát lượng cuộc sống Đau mạn tính bao gồm đau lưng, đau cơ,đau do nguyên nhân thần kinh

-Đau ung thư có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của

tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích thụ cảm thể của thân thể

và nội tạng Đau có tính chất đau nhức, dao đâm, day dứt ; có thể như đau thần kinh(trung ương hoặc ngoại vi): bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt

1.4 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ

Sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đến các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao Tử cung còn nhận các sợi giao cảm ly tâm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu đến tử cung Sự phân bố thần kinh các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, sổ rau chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4 qua trung gian thần kinh thẹn trong và các nhánh bên

Vùng tầng sinh môn nông do dây thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu – bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi (L1, L2), các dây thần kinh cùng – cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối

Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T10 đến S5 Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phát từ tử cung, được dẫn truyền bởi các sợi không có myeline bao bọc và các rễ từ T10 đến L1 Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan rộng ở vùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng), khi sổ thai, sổ rau, đau lan đến tầng sinh môn, xương cụt và trực tràng Đau được dẫn truyền bởi các sợi thần kinh có myeline bao bọc, các rễ của S1, S5 và L1, L2 [1]

1.5 Chỉ số đánh giá đau

Trong nghiên cứu đánh giá cường độ và cảm xúc ảnh hưởng do đau qua bảng câu hỏi McGill (được ghi nhận từ những phụ nữ đang chuyển dạ; các bệnh nhân trong bệnh viện đa khoa và các bệnh nhân trong trung tâm cấp cứu sau tai nạn), Melzack nhận thấy những phụ nữ chuyển dạ đẻ con so chưa học khóa huấn luyện về đẻ thì cơn đau như một cuộc mổ cắt chi không thuốc giảm đau

1.6 Đặc điểm của đau trong chuyển dạ

Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp giữa sinh lý và tâm lý của người phụ nữ Đau phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục đích, xã hội, nhận thức, nền văn hóa

Cơn đau ở giai đoạn đầu của chuyển dạ gây ra bởi CCTC và sự giãn mở CTC Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25 mmHg vì đây là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm đi vào tủy sống từ mức T10-L1

Trong giai đoạn sau của chuyển dạ, cảm giác đau có nguồn gốc chủ yếu từ âm đạo và TSM đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ Giai đoạn này cảm giác đau được dẫn truyền từ thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống S2-S4

Ở sừng sau tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra qua các con đường phức tạp bao gồm hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống Kích thích đau được xử lý ở sừng sau và dẫn truyền qua dải gai- đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não- nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và hệ viền- nơi phát sinh các đáp ứng cảm xúc tình cảm Cảm giác đau được dẫn truyền theo các bước sau:

- Dẫn truyền từ receptor vào tủy Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống

1 - 3 đốt sống tủy và tận cùng ở chất xám tại synap với dây thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống

- Dẫn truyền từ tủy lên não qua: bó gai thị, bó gai lớn, các bó gai- cổ- đồi thị

- Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiều synap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong đau mạn tính

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)

1.7 Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ

Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây ra nhiều biến đổi ở cơ thể mẹ và thai nhi

1.7.1 Đối với người mẹ

- Tăng tiêu thụ oxy

- Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2 gây ra kiềm hô hấp

- Tăng tiết acid dịch dạ dày

- Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp

- Giảm tưới máu rau thai

- Giảm phối hợp hoạt động tử cung

- Rối loạn tâm thần sau đẻ (trầm cảm)

1.7.2 Đối với thai nhi

Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng tác động đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng tuần hoàn tử cung-rau:

- Tăng cường độ và tần số CCTC do tăng giải phóng Oxytocin và Epinephrine

- Co động mạch tử cung do cơn co làm tăng giải phóng Epinephrine và Norepinephrine

- Tình trạng kiềm hô hấp ở máu mẹ làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy ở máu mẹ, làm giảm sự trao đổi oxy sang máu con, gây toan hóa làm giảm nhịp tim thai

Đánh giá tác dụng trên trẻ sơ sinh

- Đánh giá nhịp tim thai qua monitor sản khoa: giới hạn bình thường từ 120 –

Đánh giá điểm Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5

+ Apgar ≤ 3 điểm: Ngạt nặng, phải hồi sức tích cực

Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Sự sản xuất Prostaglandin F2 và Prostaglandin E2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ Tiêm Prostaglandin có thể gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ tuổi nào

2.1.2 Estrogen và Progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt động điện Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử cung, đặc biệt là Oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp Prostaglandin Progesteron ức chế co bóp của tử cung Nồng độ Progesteron giảm

ở cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ

2.1.3 Oxytocin

Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Tuy vậy Oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra

2.2 Các giai đoạn của chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): tính từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết (10 cm), kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm Ở thời điểm này CCTC thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa Pha tích cực (giai đoạn Ib) tính từ khi CTC mở 3 cm đến 10 cm Sản phụ đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này

- Giai đoạn II (sổ thai): tính từ khi CTC mở hết đến khi thai được sổ ra ngoài Giai đoạn này sản phụ đau nhiều

- Giai đoạn III (sổ rau): tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn, giai đoạn này ngắn nhất, thường < 30 phút và không gây đau

Ngoài ra còn một giai đoạn cần quan tâm giảm đau trong chuyển dạ: giai đoạn kiểm soát tử cung và khâu phục hồi tầng sinh môn nếu cắt TSM

Ba giai đoạn cần giảm đau nhất là giai đoạn Ib, giai đoạn II, giai đoạn KSTC

và khâu TSM

Hình 1.2 Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ (Nguồn: Jean-Marc Malinovsky- Hospital de la Maison Blanche - F-51092

Reims)

2.3 Thời gian chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ ở con so trung bình từ 16 - 20 giờ

- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8 - 12 giờ

- Các cuộc chuyển dạ hơn 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài Chuyển dạ kéo dài làm SP kiệt sức, rặn đẻ yếu, nguy cơ đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản cao Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai, ngạt ở trẻ sơ sinh và nguy

cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa

2.4 Dấu hiệu của chuyển dạ

2.4.1 Cơn co tử cung

Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của chuyển dạ đẻ Nếu không có CCTC thì cuộc chuyển dạ không xảy ra Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển

dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi

CCTC xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ, xuất phát từ một trong hai sừng tử cung (thường là sừng phải) Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là một khoảng nghỉ rồi đến một chu kỳ khác.Thời gian giữa các cơn co ngắn dần, CCTC dài dần ra, cường độ tăng dần lên CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc từng người Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau

Cơn đau xuất hiện sau khi có CCTC và mất đi trước khi hết CCTC Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, càng kéo dài thì đau càng nhiều Khi có tình trạng lo lắng, sợ hãi thì cảm giác đau sẽ tăng lên

CCTC có tính chất 3 giảm: áp lực CCTC giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian CCTC giảm dần, sự lan truyền CCTC cũng giảm dần từ trên xuống dưới

2.4.2 Cơn co thành bụng

Trong giai đoạn II, cơn co thành bụng phối hợp với CCTC Các cơ thành bụng

co lại và đẩy xuống thấp làm giảm thể tích ổ bụng, làm cho áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống

Áp lực CCTC ở cuối giai đoạn II đã tăng lên cao cùng với cơn co thành bụng làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg

Áp lực của cơn co thành bụng do sản phụ rặn đẻ tạo ra Do đó phải hướng dẫn cách rặn đẻ cho sản phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả Đây cũng là lý do cần chỉnh liều thuốc tê để không làm mất tác dụng của cơn co thành bụng

2.4.3 Sự thay đổi của sản phụ

- Xóa mở CTC và thành lập đoạn dưới

- Thay đổi ở đáy chậu: Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau TSM giãn rộng ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang

- Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong CCTC gây nên tình trạng kiềm hô hấp Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa

- Thay đổi về tuần hoàn: khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn

ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái CCTC mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động mạch chủ bụng làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai

2.4.4 Sự thay đổi của thai và phần phụ

- Sự thay đổi của thai: áp lực của CCTC đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn, chồng xương sọ, thành lập bướu huyết thanh Tim thai chậm lại khi có CCTC, ngoài cơn tim thai trở lại bình thường

- Sự thay đổi phần phụ của thai: CCTC làm màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối

3 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ

3.1.Lịch sử giảm đau trong đẻ

Tài liệu đầu tiên ghi lại phương pháp giảm đau trong đẻ là ở thế kỷ thứ I, do Ephesus ghi lại: giảm đau bằng cách đặt một bàn tay ấm áp lên bụng sau đó dùng khăn ấm tẩm dầu oliu lên bụng và âm hộ Thời trung cổ, nhiều loại thuốc được pha chế từ cây anh túc, cây kỳ nham…thậm chí dùng rượu để giảm đau trong đẻ

Đầu thế kỷ XIX, Benjamin Rush còn khuyến cáo để sản phụ mất máu vì ông cho rằng cơn đau đẻ kích thích hệ thần kinh trung ương của sản phụ sẽ tạo nên những tác động có hại, vì vậy nếu để sản phụ mất thêm 1 lít máu sẽ ức chế việc kích thích thần kinh trung ương

Năm 1987, James Simson đã lần đầu dùng ete để giảm đau trong đẻ mở đầu cho thời kỳ mới của giảm đau trong đẻ.Từ đó đến nay cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức, đã có rất nhiều phương pháp giảm đau trong đẻ được phát minh, áp dụng và ngày càng hoàn thiện

Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê NMC để

vô cảm cho các phẫu thuật cũng như giảm đau trong và sau mổ Năm 1963: Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Năm 1984: Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang ngoài màng cứng

và ứng dụng vào gây tê ngoài màng cứng

3.2 Các phương pháp giảm đau trong đẻ

3.2.1 Các phương pháp không dùng thuốc

Kỹ thuật này bao gồm: sờ, massage, sử dụng liệu pháp nhiệt và lạnh, trị liệu bằng nước, thay đổi tư thế, thư giãn, tập thở hỗ trợ tâm lý và liệu pháp sinh lý, thôi miên, châm cứu… Tuy nhiên hiệu quả còn rất hạn chế [37]

3.2.2 Sử dụng thuốc mê hô hấp

Có nhiều công thức khác nhau sử dụng thuốc mê hô hấp để giảm đau trong CD:

nghiệp, hỗn hợp khí được trộn nước và những vấn đề ô nhiễm không khí, cộng thêm các tác dụng phụ trên mẹ (lơ mơ, đau đầu, buồn nôn) làm cản trở sự phát triển của phương pháp này [42], [62]

3.2.3 Opioid đường toàn thân

Việc sử dụng các thuốc này không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, có thể tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Một số opioid dùng để giảm đau trong chuyển dạ: Meperidin, Morphin, Diamorphin, Fentanyl, Pentazocin, Tramadol, Alfentanil… Tất cả các opioid qua nhau thai rất nhanh do trọng lượng phân tử thấp và tính tan trong lipid, nguy cơ gây ức chế hô hấp trẻ sơ sinh Vì vây, opioid toàn thân không phải là phương pháp giảm đau được ưu tiên để giảm đau trong chuyển dạ hiện nay

3.2.4 Gây tê thần kinh cục bộ

- Phong bế cạnh CTC

Tiêm 5-10 ml thuốc tê vào túi cùng âm đạo cạnh CTC, ngăn chặn truyền qua hạch cạnh cổ (hạch Frankenhauser) nằm ngay bên và sau vùng nối cổ và thân tử cung.Kỹ thuật này không ức chế sợi cảm giác bản thể từ phần dưới âm đạo, âm hộ,

và đáy chậu Vì vậy, phương pháp này không làm giảm cơn đau gây ra bởi sự căng của các cấu trúc này trong giai đoạn Ib và giai đoạn II chuyển dạ, nên ngày nay ít được sử dụng

- Phong bế giao cảm thắt lưng

Phong bế giao cảm thắt lưng làm gián đoạn việc truyền xung động từ CTC và đoạn dưới tử cung đến tủy sống.Phong bế giao cảm thắt lưng giảm đau trong giai đoạn I chuyển dạ nhưng không làm giảm đau trong giai đoạn II So với gây tê NMC thì khó thực hiện hơn về kỹ thuật, do vậy, phương pháp này ít được sử dụng

3.2.5 Gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện nên thuốc tê ngấm trực tiếp vào cả rễ vận động và rễ cảm giác, sản phụ vừa mất cảm giác vừa mất vận động.Tuy nhiên gây ảnh hưởng đến huyết động và hô hấp với liều cao, nguy cơ đau đầu sau sinh và nhiều tác dụng không mong muốn hơn các phương pháp khác

3.2.6 Gây tê ngoài màng cứng