Nhận xét công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa a2 bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ---***--- NGUYỄN THỊ MỸ NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ 6 GIỜ ĐẦU TẠI KHOA A2 - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020 Chuyên ngành: Điều dưỡng s

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

-*** -

NGUYỄN THỊ MỸ

NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ 6 GIỜ ĐẦU TẠI KHOA A2 - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Ths Bs Nguyễn Công Trình

NAM ĐỊNH – 2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chuyên đề này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

Ths Nguyễn CôngTrình - Bộ môn Sản - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tôi hoàn thành chuyên đề này

PGS.TS Lê Thanh Tùng, Bí thư Đảng ủy – Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành chuyên đề này

PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy – Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và trong thực hiện chuyên đề này

Tôi xin trân trọng gửi cảm ơn tới:

Các thầy, cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên

đề

Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Đẻ, phòng Điều dưỡng, phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bà mẹ, bé sơ sinh đã tin tưởng, chia sẻ, dành thời gian quý báu tham gia và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn Cuối cùng, con xin trân trọng biết ơn bố, mẹ, chồng và các con, các anh chị em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp con trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 24 tháng 08 năm 2020

Nguyễn Thị Mỹ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề “Nhận xét công tác chăm sóc sản phụ sau

đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2 bệnh viện Phụ sản Hà nội năm 2020” là đề tài do bản thân em thực hiện Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Mỹ

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BVPSHN: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội CMSĐ: Chảy máu sau đẻ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH 3

1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ 3

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến chảy máu sau đẻ 4

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung 4

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau 4

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau 5

1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 5

1.3 Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 6

1.3.1 Đờ tử cung 6

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai 7

1.3.3 Chấn thương đường sinh dục 8

1.3.4 Rối loạn đông máu 8

1.4 Triệu chứng chảy máy sau đẻ 9

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ 9

1.5 Hậu quả của chảy máu sau đẻ 10

1.5.1 Tử vong mẹ 10

1.5.2 Hội chứng Sheehan 10

1.5.3 Tử vong con 10

1.5.4 Các hậu quả khác 10

1.6 Sáu bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới 10

1.7 Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: 12

1.7.1 Tiêm bắp Oxytocin 12

1.7.2 Kéo dây rốn có kiểm soát 13

1.7.3 Xoa đáy tử cung 13

1.7.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn 13

1.7.5 Tiếp xúc da kề da 13

1.7.6 Cho trẻ bú sớm 13

1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 14

1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước 14

1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới 14

Chương II: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP 15

2.1 Hoạt động chăm sóc, hỗ trợ sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2, bệnh viện Phụ sản Hà Nội 15

2.1.1 Liển hệ thực tiễn tại khoa Đẻ khoa A2 15

2.1.2 Thực tế tại khoa A2 trong thời gian làm chuyên đề trong thời gian từ tháng 5.2020 đến tháng 8 năm 2020 15

2.1.3 Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ chảy máu 15

2.1.4 Chăm sóc sản phụ sau đẻ chảy máu tại phòng hậu sản 17

2.2 Chăm sóc sản phụ cụ thể 19

2.2.1 Chăm sóc sản phụ Nguyễn Thị Hằng 19

2.2.1 Chăm sóc sản phụ Phạm Như Trang 36

Chương 3: BÀN LUẬN 54

4.1 Chăm sóc sản phụ Nguyễn Thu Hằng 54

4.2 Chăm sóc sản phụ Phạm Như Trang 56

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ 3

Hình 1.2 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung 4

Hình 1.3 Giải phẫu bánh rau 5

Hình 1.4 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ 6

Hình 1.5 Ảnh da kề da mẹ và con sau đẻ 11

Hình 1.6 Hỗ trợ bà mẹ cho von bú sớm 12

Hình 1.7 Thức ăn cho sản phụ sau đẻ 16

Hình 1.8 Chăm sóc sản phụ chảy máu tại phòng hậu sản 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thường gặp nhất trong năm tai biến sản khoa thường gặp gây ảnh hưởng đến tình trạng mẹ, nếu không được chẩn đoán xử trí kịp thời Chảy máu sau đẻ thường gặp nhất trong 6 giờ đầu sau đẻ do đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, sự đàn hồi của lớp

cơ cử cung, do một số nguyên nhân cơ học khác như ảnh hưởng của bàng quang chèn ép, do không có sự kích thích, xoa bóp tử cung của bà mẹ sau khi sinh CMSĐ hiện nay được xác định là nguyên nhân gây tử vong mẹ chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu Nếu phát hiện sớm nguyên nhân chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử lý chính xác kịp thời sẽ giảm được

tỷ lệ tử vong cho mẹ

Theo Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%) Tại Việt Nam trong những năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,81%, và giảm còn 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2]

Tại Na Uy, trong tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011, nghiên cứu đã xác định được 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy trên 1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, trong đó nguyên nhân chính là do đờ tử cung (60,0%), bất thường về nhau thai (36,0%) [14]

Nhận biết được mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ Đồng thời theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT-SKSS ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ”, nhằm mục tiêu chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh một cách toàn diện hướng giảm thiểu những tai biến có thể xảy ra do chảy máu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa hạng I, bệnh viện tuyến cuối, đầu ngành sản phụ khoa của Hà Nội có số lượng bà mẹ hàng

năm đến sinh tại bệnh viện khá lớn, vào khoảng 40.000 ca đẻ Kể từ thời điểm Quyết định 4673 được ban hành, BV Phụ sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu tiên của cả nước triển khai thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Việc đánh giá tình trạng mất máu sau đẻ là một việc làm bắt buộc khi chăm sóc các sản phụ trong thời kỳ sau đẻ, công tác chăm sóc sản phụ sau đẻ của nhân viên A2 có được thực hiện tốt hay không có thể có ảnh hưởng tới khả năng mất máu của các bà mẹ sau sinh, việc tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện để trả lời các câu hỏi: Tình trạng mất máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2 là như thế nào, nhân viên thực hiện việc chăm sóc sản phụ sau đẻ ra sao là rất cần thiết Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề tài: Nhận xét công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2 bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020 với mục tiêu:

Nhận xét công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2 bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020

Ước lượng máu mất được tống ra ngoài thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, ga trải giường, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính

Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị CMSĐ Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi kỹ để

đề phòng CMSĐ Để đánh giá được mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không chỉ căn cứ vào lượng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai phụ

Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ (Ảnh được chụp tại phòng đẻ C Khoa A2 Bệnh viện phụ sản Hà Nội ngày

23/7/2020)

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến chảy máu sau đẻ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ

Hình 1.2 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung

Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối, đây là lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung [7] Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không

có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll [15] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lượng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ Bánh rau hình thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm

Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc Lớp xốp là đường bong của rau sau khi sinh Trong lớp đặc có sản bào và hố khuyết Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1]

Hình 1.3 Giải phẫu bánh rau

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau

Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dài trung bình 30 phút Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng [1]

Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:

- Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhưng vì bánh rau có tính chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu Trọng lượng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan

- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng

ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài

- Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chế đông máu bình thường Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an toàn [1], [3] 1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo

1.2.4.1 Cấu tạo

Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [9]:

- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau

1.2.4.2 Mạch máu

Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn:

- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ

- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ)

- Động mạch trực tràng dưới [9]

] Hình 1.4 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [13

1.3 Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém

- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…

- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to

- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ

- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính

- Nhiễm trùng

- Gây mê sâu

- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì 1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai

- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần

- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [11], vì vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau

1.3.2.2 Rau cài răng lược

Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [3]

Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống như các răng của một chiếc lược

1.3.2.3 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [3]

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám Nó gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa

Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi

tử cung nên gây CMSĐ [3], [8]

1.3.3 Chấn thương đường sinh dục

Chấn thương đường sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy ra ngay sau khi sổ thai Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu [3]

Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra:

- Vỡ tử cung trong chuyển dạ

- Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

- Rách cổ tử cung

- Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối máu tụ, chảy máu bị che lấp

1.3.4 Rối loạn đông máu

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng

tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1]

Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày

1.4 Triệu chứng chảy máy sau đẻ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn

co bóp TC [3] Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm mất một lượng máu lớn vì lượng máu chảy ra không nhiều nên không được quan tâm đúng mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được Hơn nữa, với lượng máu tống ra ngoài đem cân, thường chỉ vào khoảng 50% lượng máu mất thực sự Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung Do đó một trường hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không

Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc dù rau đã sổ Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung hoàn toàn máu cục và máu loãng Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi [3]

Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất Trong các dấu hiệu toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin, hematocrit, sốlượng hồng cầu ), các chỉ số đông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không cho phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

1.5 Hậu quả của chảy máu sau đẻ

1.5.1 Tử vong mẹ

CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ sinh sống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ Ở những nước phát triển, CMSĐ luôn

là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì

Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ [Trần Chân Hà]

1.5.2 Hội chứng Sheehan

CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa [1], [12]

và trẻ sơ sinh Ngoài ra, “Cái ôm đầu tiên” sẽ lần lượt đề cập đến những thực hành thường quy trước đây nhưng có hại và phải bị loại bỏ Với sự nỗ lực không ngừng của tất cả các bên, với hướng dẫn thực hành của Bộ Y tế, chúng ta có thể cải thiện cuộc sống của hàng triệu người và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà

mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

Bước 1: Ngay sau khi thai sổ lập tức lau khô trẻ, đặt trẻ nằm sấp trên bụng

mẹ tiếp xúc da kề da Phủ khăn khô để giữ ấm

Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vi ̣oxytocin

Bước 3: Chờ dây rốn ngừng đập mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn

Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát trong khi trẻ vẫn nằm sấp trên ngực mẹ Bước 5: Sau khi rau sổ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1 lần, đảm bảo cho tử cung co chặt và theo dõi chảy máu

Bước 6: Hướng dẫn bà me ̣cho trẻ bú sớm, bú mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ

Hình 1.5 Ảnh da kề da mẹ và con sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên bà mẹ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp Oxytocin ngay sau khi xổ thai, kéo dây rốn

có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai xổ

1.7.2 Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện

1.7.3 Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

1.7.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau đẻ lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong 3 phút sau đẻ Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu

1.7.5 Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khoẻ hơn

1.7.6 Cho trẻ bú sớm

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời

bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết Oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ

1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị Dung (2015) nghiên cứu trên 93 sản phụ có chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2014 thu được kết quả: tỷ lệ CMSĐ ở sản phụ là 0,22%, sản phụ chủ yếu ở độ tuổi 25-34 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ là đờ tử cung 35,9%, chấn thương đường sinh dục 13,0%, rau tiền đạo 12,0% [4]

1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Theo Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa và cộng sự (2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-

2014 tỷ lệ này là 9,0% [24]

Theo Lill Trine Nyfløt cùng cộng sự (2017) nghiên cứu trên 43.105 sản phụ tại Na Uy từ năm 2008-2011 cho thấy có 1064 trường hợp sản phụ chảy máu sau đẻ nặng mất trên 1500ml chiếm 2,5%, nguyên nhân chủ yếu gặp là đờ

tử cung chiếm 60,4%, nguyên nhân do rau chiếm 36% [14]

Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A Henriquez,

và cộng sư (2017), nghiên cứu trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy máu sau đẻ tại Hà Lan từ 2004-2006 cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình 3000ml máu, nguyên nhân chủ yếu là do đờ tử cung, có 83 sản phụ phải cắt tử cung cầm máu, 227 sản phụ (69%) phải vào đơn vị ICU chăm sóc đặc biệt, 3 sản phụ tử vong chiếm 0,9% [16]

Chương 2

MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP

2.1 Hoạt động chăm sóc, hỗ trợ sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2, bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.1.1 Liển hệ thực tiễn tại khoa Đẻ khoa A2

- Tổng số nhân lực tại khoa: 86 nhân viên

2.1.3 Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ chảy máu

Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức

- Xoa đáy tử cung cho sản phụ tạo khối cầu an toàn

- Chặn động mạch chủ bụng

- Ép tử cung bằng 2 tay ngoài

- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tư thế đầu thấp ưu tiên máu nuôi não

- Thông tiểu (nếu sản phụ có cầu bàng quang) đảm bảo bàng quang luôn rỗng

- Hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung, hỗ trợ tử cung co hồi tốt tạo khối cầu an toàn sau đẻ

- Kiểm tra sự co hồi tử cung 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ

- Tư vấn, hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm ngay sau đẻ kích thích tăng tiết Oxytocin nội sinh

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho sản phụ, đặc biệt là mạch và huyết áp

- Thực hiện y lệnh thực hiện thuốc tăng co tử cung, truyền dịch (nếu có)

- Phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường để có kế hoạch điều trị

- Nếu:

+ Sản phụ vẫn tiếp tục chảy máu, đánh giá lượng máu mất, thay đổi cách chăm sóc

+ Sản phụ ổn định, giảm máu chảy:

- Cho sản phụ ăn cháo, uống sữa nóng

- Hỗ trợ sản phụ ăn những thức ăn sản phụ mong muốn nhưng tốt với bà

mẹ ngay sau sinh

Hình 1.7 Thức ăn cho sản phụ sau đẻ

- Luôn sẵn sàng hồ trợ bà mẹ trong mọi việc đặc biệt là giúp bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ

- Tiếp tục đặt trẻ vào vú mẹ, cho trẻ bú Cho trẻ bú đúng tư thế giúp sữa

về sớm, đều hơn

- Luôn thăm hỏi, động viên tình hình sức khỏe sản phụ hàng ngày khi bà

mẹ ở tại viện

2.1.4 Chăm sóc sản phụ sau đẻ chảy máu tại phòng hậu sản

- Kiểm tra, đánh giá sự co hồi tử cung

- Xác định nguyên nhân gây chảy máu

- Xử trí và chăm sóc theo nguyên nhân với mục tiêu chung là giảm lượng máu chảy

- Sau khi sản phụ ổn định, giảm máu chảy, khuyến kích

Hình 1.8 Chăm sóc sản phụ chảy máu tại phòng hậu sản

+ Sản phụ ăn đủ chất, uống nhiều nước ấm sẽ làm cho khả năng hồi phục sau sinh tốt sẽ giúp đủ sữa mẹ

+ Ăn những thức ăn bà mẹ mong muốn

NÊN :

- Ăn nhiều bữa hơn và mỗi bữa ăn nhiều hơn

- Thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng

- Ăn hầu hết các loại thức ăn hàng ngày vẫn thường ăn, không cần kiêng khem

- Ăn thức ăn tốt nhất mà gia đình có như sữa, hoa quả, rau, thịt, trứng, cá, đậu phụ, lạc, đậu, đỗ…

- Ăn nhiều thực phẩm có chứa nhiều sắt, vitamin A và axit folic như thịt, cá, trứng, rau xanh và các thực phẩm có màu vàng, đỏ

- Ăn chất bột đường như gạo, ngô, khoai, sắn, củ mài, bột mì, đường, mật, mía; các loại quả ngọt;

- Ăn thức ăn chứa nhiều muối khoáng và vitamin như rau tươi, hoa quả các loại

- Ăn các thức ăn giàu can xi như cua, tôm, cá

- Uống đủ lượng nước cần thiết khi có thai và lúc nuôi con (từ 8 đến

12 cốc nước sạch, nước hoa quả hoặc chè thảo dược mỗi ngày)

KHÔNG NÊN :

- Ăn mặn, nên thay đổi món để ngon miệng

- Dùng chất kích thích như rượu, bia, ớt, cà phê, thuốc lá, ma tuý

- Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc

- Luôn sẵn sàng hồ trợ bà mẹ trong mọi việc đặc biệt là giúp bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ vì trong những ngày đầu tiên bà mẹ luôn có sự e dè, lung túng

và luôn luôn cần sự giúp đỡ của nhân viên y tế

- Khuyến khích sản phụ tăng cường vệ sinh giảm tình trạng nhiễm khuẩn

do mất máu

2.2 Chăm sóc sản phụ cụ thể

2.2.1 Chăm sóc sản phụ Nguyễn Thị Hằng

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THU HẰNG Giới: Nữ Tuổi: 26

Địa chỉ: 100 Lĩnh Nam – Hoàng Mai – Hà Nội

Nghề nghiệp: Công nhân

Thời gian vào viện: 10h ngày 20 tháng 7 năm 2020

Lý do vào viện: Thai 39 tuần 4 ngày, đau bụng, ra nước Chẩn đoán: Chuyển dạ con so, thai 39 tuần, ối vỡ sớm

chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiên kế hoạch chăm sóc Đánh

vỡ sớm

- Động viên sản phụ

- Giải thích

về diễn

- Đông viên sản phụ Khuyến khích sản phụ tự làm một

số công việc có thể tự chăm sóc bản thân: ăn, uống, thở, thay băng vệ sinh…

Sản phụ biết cách

tự vệ sinh dự phòng

Tính chất kinh nguyệt: đều Chu kì: 30

ngày

Những bệnh phụ khoa đã điều trị: chưa có

gì

- Nội-ngoại khoa:

Không dị ứng với các thuốc đã dùng

Khỏe mạnh Chưa phát hiện gì đặc biệt

Hôn nhân, gia đình, kinh tế:

Lấy chồng năm 25 tuổi

- Quá trình mang thai:

Kinh cuối cùng ngày: 16.11.2019

- Tư vấn chế độ vệ sinh dự phòng nhiễm khuẩn

- Giải thích về diễn biến chuyển dạ:

Giải thích với sản phụ về cuộc chuyển dạ sẽ có nhiều dấu hiệu: đau bụng, ra máu, ra nước, mỏi lưng, mót rặn…Khuyến khích sản phụ chia sẻ những dấu hiệu mà sản phụ đang có, giúp đỡ sản phụ làm giảm những khó chịu từ dấu hiệu của chuyển dạ

- Tư vấn chế độ vệ sinh dự phòng nhiễm khuẩn

Giải thích về tình trạng ối vỡ của sản phụ

Hưỡng dẫn sản phụ cách vệ sinh

âm hộ khi ối vỡ Hướng dẫn sản phụ nên thay bỉm hoặc băng vệ sinh ít nhất 4h/ lần hoặc khi thấy cần thiết

nhiễm khuẩn

- Cơ năng: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Ăn, ngủ ít, vận động đi lại tốt

Sản phụ thấy ra nhiều nước ở âm đạo

Sản phụ khai ra nước từ 6h ngày 20.7.2020

- Toàn thân: Da, niêm mạc hồng

Không phù ,không xuất huyết dưới da

+ Nhìn: Vú mềm, hai bầu vú cân xứng,

núm vú không tụt, đã có sữa non

Bụng có vết rạn nâu, không có sẹo mổ cũ

Tử cung hình trứng, tư thế trung gian

+ Sờ: Cực trên là khối tròn, mềm, di động

kém

Chăm sóc sản phụ chuyển dạ giai đoạn 1A

- Động viên sản phụ

- Hướng dẫn những công việc cần làm trong

chuyển dạ cho sản phụ

- Hướng dẫn sản phụ chế độ ăn uống

- Hướng dẫn sản phụ chế độ vận động

- Đông viên sản phụ -Hướng dẫn những công việc cần làm trong chuyển dạ cho sản phụ:

thể dục, hít thở, ăn uống, vệ sinh…

- Hướng dẫn sản phụ chế độ ăn uống: khuyến khích sản phụ ăn uống theo nhu cầu, ăn chất dễ tiêu, tránh các loại nước có ga và chất kích thích

- Tư vấn sản phụ ăn nhiều bữa, tránh

ăn quá no dẫn tới trào ngược

- Hướng dẫn sản phụ chế độ vận động: Khuyến khích sản phụ nên vận động đi lại nhẹ nhàng, không nhất thiết cần tập thể dục, có thể nằm giường nghỉ ngơi nếu muốn

- Tư vấn chăm sóc chuyển dạ giai đoạn Ia

Sản phụ chuyển

dạ giai đoạn 1A,

ối vỡ sớm

Cực dưới tròn, cứng di động dễ hơn cực

trên

Hai bên, bên trái là diện phẳng

+ Đo: CTC 29cm, VB 90 cm

Cơn co tử cung thưa, nhẹ

+ Nghe: Tim thai 140 lần/phút

+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung 1 cm, dầy,

- Hướng dẫn sản phụ chế độ nghỉ ngơi

Theo dõi chuyển dạ giai đoạn 1A

Thời điểm có cơn đau, trung bình 10 phút có 2-3 cơn

Hướng dẫn sản phụ hít sâu trong cơn co, thổi ra từ từ cung cấp lượng oxy cho trẻ, tránh tình trạng suy thai Không nên vật vã khi có cơn co tử cung

Theo dõi chuyển dạ giai đoạn 1A Cơn co tử cung tần số 1, cường độ 20mmhg

Tim thai 150 lần/phút CTC 1 cm, ối vỡ hoàn toàn, đầu cao

Khám thời điểm 13h ngày 20.7.2020

- Cơ năng: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Sản phụ đã ăn 1 bát cơm thịt, vận động đi

lại bình thường

Sản phụ thấy ra nhiều nước ở âm đạo

Sản phụ khai ra nước từ 6h ngày 20.7.2020

Sản phụ hít thở tốt khi có cơn co tử cung

- Toàn thân: Da, niêm mạc hồng

Chăm sóc sản phụ chuyển dạ giai đoạn

IA - ối vỡ sớm

- Giải thích

về tình trạng của sản phụ

- Hướng dẫn những công việc cần làm

- Giải thích với sản phụ về tình trạng

ối vỡ lâu, có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, không tốt cho bà mẹ và trẻ

- Tư vấn sản phụ và người nhà về chế độ chăm sóc đặc biệt dành cho sản phụ nhằm mục tiêu rút ngắn cuộc chuyển dạ, tránh nhiễm trùng cho mẹ và trẻ

Không phù ,không xuất huyết dưới da

+ Nhìn: Vú mềm, hai bầu vú cân xứng,

núm vú không tụt, đã có sữa non

Bụng có vết rạn nâu, không có sẹo mổ cũ

Tử cung hình trứng, tư thế trung gian

- Thực hiện

y lệnh

- Theo dõi chuyển dạ cho sản phụ

- Thực hiện y lệnh:

Glucose 5% x 500ml Ocytocin 5 đv x 01 ống Truyền TM V giott/phút Điều chỉnh số giọt tới khi cơn co tử cung đạt tần số 3

Auclanytyl 0,5g x 01 viên ,uống

- Tiếp tục theo dõi chuyển dạ cho sản phụ bằng máy Monitoring Theo dõi độ mở CTC 1h/lần Tình trạng ối 1h/lần

Ngôi 1h/lần

Cơn co tử cung tần số 1 cường độ

20mmHg

+ Nghe: Tim thai 140 lần/phút

+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung 1cm, dầy,

- Giải thích

về tình trạng của sản phụ

- Hướng dẫn sản phụ hít thở

phòng mổ làm giảm

- Giải thích về tình trạng của sản phụ: giai đoạn chuyển dạ Ib, thông thường kéo dài khoảng 7h, sản phụ đau nhiều hơn, cơn co dài hơn, khó chịu hơn

- Hướng dẫn sản phụ hít thở nhanh, thổi ra, tiếp tục hít thở nhanh khi có cơn đau

- Khuyến khích sản phụ không vật

vã

Sản phụ yên tâm, tin

tưởng, hít thở đúng cách, giảm đau

an toàn

đau theo nhu cầu của sản phụ

- Tạo niềm tin cho sản phụ về cuộc chuyển dạ an toàn

- Mời phòng mổ làm giảm đau theo nhu cầu của sản phụ

- Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ cho sản phụ bằng máy Monitoring

Theo dõi độ mở CTC 1h/lần Tình trạng ối 1h/lần

Ngôi 1h/lần 19h30 ngày 20.7.2020

Cơn co tử cung tần số 4-5 cường độ

Hướng dẫn sản phụ hít thở

Hướng dẫn sản phụ rặn

đẻ Theo dõi các dấu

Hướng dẫn sản phụ hít thở ngoài cơn đau để tăng oxy cho thai

Hướng dẫn sản phụ rặn dẻ khi có cơn đau: Hít vào thật sâu, rặn dài 3 hơi trong cơn đau

Cơn co tử cung tần số 4-5 cường độ 100mmHg

Tim thai 154 lần/ phút

Sản phụ phối hợp tốt khi rặn đẻ