ĐẶT VẤN ĐỀ Loét áp lực hay chấn thương áp lực là tổn thương cục bộ trên da và mô mềm bên dưới, thường là trên một điểm nổi bật xương hoặc liên quan đến một thiết bị y tế hoặc thiết bị kh
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
PHAN THỊ LOAN
KẾT QUẢ ÁP DỤNG GÓI PHÒNG NGỪA VÀ CHĂM SÓC LOÉT
ÁP LỰC THEO KHUYẾN CÁO CỦA NPUAP CHO NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC- CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2020
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
NAM ĐỊNH - 2020
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
PHAN THỊ LOAN
KẾT QUẢ ÁP DỤNG GÓI PHÒNG NGỪA VÀ CHĂM SÓC LOÉT
ÁP LỰC THEO KHUYẾN CÁO CỦA NPUAP CHO NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC- CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2020
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Ngô Huy Hoàng
NAM ĐỊNH - 2020
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên học viên xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng Sau đại học Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Ban lãnh đạo, tập thể khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Đặc biệt học viên xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TTƯT.TS.BS Ngô Huy Hoàng người thầy đã rất tận tâm, tâm huyết hướng dẫn để chuyên đề được hoàn thành.Thầy cũng là tấm gương về kiến thức và đạo đức nghề nghiệp cũng như tạo nguồn động lực cho thế hệ học viên chúng em phấn đấu
Qua đây, học viên một lần nữa xin gửi lời cảm ơn đến đồng nghiệp, đặc biệt là các Điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện TWTN đã luôn đồng hành, chia sẻ và sẵn sàng cùng với học viên trong quá trình thực hiện chuyên đề với
sự tận tâm và nhiệt huyết với nghề
Kiến thức thì vô hạn mà sự hiểu biết của học viên có hạn vì vậy trong quá trình thực hiện chuyên đề không tránh khỏi những thiếu sót, học viên rất mong nhận được
sự đóng góp từ quý Thầy Cô và đồng nghiệp
Xin trân trọng cảm ơn!
Trang 4LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả nghiên cứu trong chuyên đề này là trung thực và chưa hề được sử dụng để bảo vệ một học vị nào Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện chuyên đề này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong chuyên đề
đã được chỉ rõ nguồn gốc rõ ràng và được phép công bố
Nam Định, ngày tháng 08 năm 2020
Học viên thực hiện
Phan Thị Loan
Trang 6MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN I LỜI CAM ĐOAN II DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT III DANH MỤC CÁC BẢNG IV DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH V
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3
1.1 Cơ sở lý luận 3
1.2 Cơ sở thực tiễn 13
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 18
2.1 Đặc điểm Bệnh viện Trung ương Thái nguyên 18
2.2 Thực trạng phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực tại khoa HSTC - CĐ 20
2.3 Áp dụng gói phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực theo khuyến cáo NPUAP 21
2.4 Kết quả áp dụng 23
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 28
3.1 Thực trạng phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực tại khoa ICU 28
3.2 Giải pháp giải quyết vấn đề và kết quả 28
KẾT LUẬN 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
HSTC-CĐ Hồi sức tích cực-Chống Độc
NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel
(Hội đồng tư vấn loét áp lực quốc gia Mỹ) PUSH The Pressure Ulcer Scale for Healing (công cụ đo sự lành loét áp lực) TWTN Trung ương Thái Nguyên
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Đặc điểm của người bệnh ở 2 nhóm trước chăm sóc 23 Bảng 2.2: Kết quả đánh giá công tác chăm sóc phòng ngừa loét áp lực 26 Bảng 2.3: Đánh giá thay đổi điểm Waterlow, MINI, PUSH trước và sau áp dụng quy trình chăm sóc mới 26
Trang 10DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ loét áp lực tại khoa ICU Bệnh viên TWTN (2016-2019) 21
Biểu 2.5: Phân loại loét áp lực 25
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ Loét áp lực hay chấn thương áp lực là tổn thương cục bộ trên da và mô mềm bên dưới, thường là trên một điểm nổi bật xương hoặc liên quan đến một thiết bị y tế hoặc thiết bị khác.Chấn thương như vậy có thể là da nguyên vẹn hoặc vết loét mở và
có thể gây đau Nó là kết quả của áp lực hoặc áp lực mạnh mẽ hoặc kéo dài kết hợp với cắt Khả năng chịu đựng của mô mềm đối với áp lực và cắt có thể bị ảnh hưởng bởi vi khí hậu, dinh dưỡng, tưới máu, tình trạng hôn mê và tình trạng của mô mềm [11]
Loét áp lực là vết thương mãn tính phức tạp mà chưa có tiêu chuẩn vàng để phòng ngừa hoặc điều trị Một số các hướng dẫn đã được thực hiện bởi các tổ chức khác nhau Loét áp lực đang làm nặng thêm bệnh đi kèm cho người bệnh và khó phòng ngừa hoặc kiểm soát Có hay không có thể phòng ngừa được loét áp lực vẫn còn gây tranh cãi Chiến lược phòng ngừa bao gồm nhận biết nguy cơ, giảm tác động của áp lực, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tránh nghỉ ngơi quá nhiều trên giường và ngồi lâu, và giữ gìn sự toàn vẹn của da Các nguyên tắc điều trị loét áp lực bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng, giảm áp lực, ma sát và lực cắt, tối ưu hóa chăm sóc vết thương tại chỗ, loại bỏ mảnh vụn hoại tử, kiểm soát nhiễm khuẩn và bù đắp thiếu hụt dinh dưỡng [3] Không nằm ngoài bối cảnh chung, tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên loét do áp lực luôn là vấn đề phải quan tâm, đặc biệt là với người bệnh chăm sóc cấp 1 Để đưa tỷ lệ loét áp lực về ≤2%
là rất khó khăn vì vậy việc phòng ngừa loét được áp dụng tại các cơ sở y tế và tại nhà
là biện pháp tôt nhất để điều trị loét Tuy nhiên loét vẫn xảy ra trên người bệnh vì các
lý do chủ quan và khách quan Khi đã xảy ra loét thì việc chăm sóc vết loét mất rất nhiều thời gian và tăng chi phí, tăng ngày điều trị Khi chăm sóc vết loét đòi hỏi phải
có sự kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị, bác sĩ dinh dưỡng, phục hồi chức năng… đặc biệt là Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc, theo dõi, đánh giá hàng ngày Khoa HSTC-
CĐ luôn đặt sự an toàn của người bệnh lên đầu, tuy nhiên trong điều kiện nhân lực còn thiếu, người bệnh nặng cần phải chăm sóc đặc biệt, trình độ điều dưỡng không đồng đều vì vậy có sự đánh giá, chăm sóc loét áp lực chưa đồng nhất giữa các điều dưỡng( qua khảo sát điều dưỡng năm 2019), tỷ lệ loét các năm có giảm nhưng chưa
Trang 12cải thiện rõ rệt Nhận thấy vấn đề đó từ tháng 1 năm 2020 khoa HSTC-CĐ đã xây dựng áp dụng quy trình(gói) đánh giá, phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực dựa vào các tài liệu và khuyến cáo của Hội đồng tư vấn loét áp lực quốc gia Mỹ (NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel) vào trong chăm sóc, phòng ngừa loét với mong muốn giảm tỷ lệ loét áp lực và thống nhất qui trình chăm sóc loét áp lực Vì vậy chúng tôi làm chuyên đề này với mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả áp dụng quy trình phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực theo khuyến cáo của NPUAP trên người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020
2 Đề xuất giải pháp thực hiện quy trình phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực tại khoa HSTC-CĐ nhằm giảm tỷ lệ loét áp lực và mức độ loét trên người bệnh có nguy
cơ loét và có loét áp lực
Trang 13có thể gây đau Nó là kết quả của áp lực hoặc áp lực mạnh mẽ hoặc kéo dài kết hợp với cắt Khả năng chịu đựng của mô mềm đối với áp lực và cắt có thể bị ảnh hưởng bởi vi khí hậu, dinh dưỡng, tưới máu, tình trạng hôn mê và tình trạng của mô mềm[ 11 ] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh loét áp lực
Tổn thương da do áp lực thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề mặt của da, ví dụ như hông, xương cùng cụt Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên trong Nếu bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu lưu thông của da bị ép chặt lại, đè nén vùng mô và cơ dưới da sẽ làm xẹp các mao mạch
và mạch bạch huyết dẫn đến sự thiếu máu cục bộ(ischemia) Khi thiếu máu cục bộ tính thấm sẽ tăng lên, dịch nội quản sẽ tràn ra ngoài vào gian bào gây phù cục bộ và giết chết các tế bào vùng [5]
Một cơ chế đặc biệt trong loét áp lực là Shear (cắt, kéo) Shear xảy ra khi khi
da và mô dưới da không cùng một hướng Điển hình nhất là khi người bệnh được để
ở tư thế 30° khi tuột xuống thì xương cùng cụt tuột xuống còn da vùng xương cùng cụt không tuột theo, xếp thành nếp gấp da, tạo lên áp lực cục bộ làm tắc nghẽn các mao mạch đồng thời lực ma sát giữa da và mặt phẳng cứng bên ngoài cũng là một yếu tố tồn thương bề mặt da
Một số các nghiên cứu cho thấy mô sâu dễ bị tổn thương hơn mô bề mặt do tổn thương do áp lực bên ngoài; tổn thương da trên lâm sàng gây ra bởi áp lực có xu hướng liên quan đến tổn thương mô sâu; và thương tích bề ngoài dường như được gây ra bởi các yếu tố khác hơn áp lực Dựa trên những quan sát này, loét áp lực được cho là kết quả của tổn thương mô sâu, ngụ ý rằng việc phòng ngừa và điều trị các tổn thương bề mặt không nhất thiết phải tuân thủ quản lý loét áp lực làm cho việc loại bỏ
áp lực là ưu tiên cao nhất Ngược lại, việc điều trị loét áp lực nên tính đến khả năng, ngay cả khi không được ghi nhận trực quan, rằng mô sâu có liên quan [8]
Trang 141.1.3 Những yếu tố nguy cơ loét áp lực
Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để nghiên cứu cơ chế hoại tử mô Các nghiên cứu này đã cho rằng nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài có tác động đến mức
độ chấn thương mô Các yếu tố bên ngoài vẫn là các yếu tố nguyên nhân chính hoặc các yếu tố chính với áp lực của nhóm ngoại sinh đứng đầu danh sách trong khi các yếu tố nội tại cũng được cho là các yếu tố phụ góp phần tạo cơ hội hình thành loét áp lực Các sợi collagen hạ bì cũng có khả năng bảo vệ chống lại áp lực bên ngoài Tương
tự, chất lỏng kẽ đóng vai trò là chất đệm và duy trì áp suất thủy tĩnh mô [13]
Sức ép
Áp lực là tải trọng vuông góc hoặc lực tác dụng lên một đơn vị diện tích của cơ thể Áp lực = trọng lượng cơ thể / diện tích bề mặt tiếp xúc với da.Hiệu ứng áp suất
tỷ lệ thuận với trọng lượng cơ thể và thời gian áp dụng và tỷ lệ nghịch với diện tích
bề mặt của da tiếp xúc Áp lực được xác định không chỉ bởi trọng lượng cơ thể mà còn bởi độ cứng và thành phần của các mô Áp lực liên tục trong thời gian dài gây
ra thiếu máu cục bộ và gây tăng huyết áp phản ứng Cơ bắp và các mô dưới da dễ bị tổn thương do áp lực hơn da, do đó loét áp lực thường tồi tệ hơn những gì chúng xuất hiện trên bề mặt da Ngoài ra tác động trực tiếp của áp lực gây hoại tử mô thiếu máu cục bộ, tái tưới máu sau khi giảm áp lực dẫn đến phá hủy mô viêm do đại thực bào cũng tham gia vào nguyên nhân gây loét
Cắt
Khi cơ thể có xu hướng lướt đi với trọng lực trên một bề mặt, da và mô dưới da vẫn đứng yên và có sự chuyển động khác biệt của các mô mềm bên dưới như cơ và màng cơ Sự cắt này là một yếu tố cơ học bệnh lý quan trọng Sự di chuyển mặt phẳng giữa các mô mạnh mẽ này gây ra căng và rách mạch máu, giảm lưu lượng máu, ứ máu và hoại tử mô thiếu máu cục bộ Việc cắt này có thể không trực tiếp gây ra bất
kỳ chấn thương nào trên bề mặt da Điều này thường xảy ra khi một bệnh nhân ngả nửa người trên trên giường hoặc trên bàn mổ vì trọng lực hoặc khi bệnh nhân được xoay và đẩy lên giường mà không nhấc anh ta lên khỏi bề mặt Vì vậy, cắt gây ra tổn thương mô khác nhau, tuy nhiên, tổn thương được tạo ra đồng thời với áp lực [10]
Ma sát
Ma sát giữa da và vật dụng, các bề mặt, chẳng hạn như quần áo trên giường dẫn đến mất lớp sừng Đây dường như là một yếu tố bình thường Tuy nhiên, điều này có
Trang 15thể bắt đầu tổn thương trong lớp biểu bì Ma sát lặp đi lặp lại có thể dẫn đến chấn thương sâu hơn Khi mất lớp sừng, có một tổn thương trong hàng rào chống nhiễm trùng Nếu các mô bên dưới tương đối thiếu máu cục bộ, nó sẽ bị nhiễm trùng và dẫn đến loét sâu hơn
Độ ẩm
Đây là một yếu tố bên ngoài quan trọng Độ ẩm bên ngoài từ mồ hôi, nước tiểu, phân và chất thải gây ra sự xuất hiện của bề mặt da Da bị sạm tạo thành mụn nước
và dễ bị phá vỡ Độ ẩm quá mức trên bề mặt da cũng làm suy yếu hàng rào bảo vệ da
và khiến nó dễ bị áp lực, cắt và ma sát hơn Điều này thúc đẩy sự xuất hiện của loét
Vị trí của bệnh nhân
Đây là một yếu tố bên ngoài xác định các điểm áp lực có khả năng gây loét áp lực Sự thay đổi tư thế cơ thể tạo ra áp lực tại các điểm giải phẫu khác nhau trong cơ thể khiến họ dễ bị loét áp lực
Trong một trong những nghiên cứu loét do thiếu máu cục bộ là phổ biến nhất vì bệnh nhân cố định trên xe lăn phải ngồi nhiều giờ, do đó gây ra áp lực lên vùng thiếu máu cục bộ Loét vùng đùi và xương cùng cụt chủ yếu [13]
Các nghiên cứu đã đo độ căng oxy qua da tại các điểm áp suất rủi ro cao cụ thể trong các tư thế khác nhau trên các giường thông thường cũng như chuyên dụng Nó
đã được chứng minh rằng giường chuyên dụng duy trì độ căng oxy mô tốt hơn trong các mô mang trọng lượng [18]
Bất động
Điều này liên quan đến tư thế / vị trí của bệnh nhân Cá nhân bình thường thay đổi tư thế thường xuyên Ngay cả trong khi ngủ, do hệ thống phản hồi cảm biến, một người bình thường định kỳ thay đổi tư thế trên giường Điều này dẫn đến giảm nhẹ không liên tục từ hiệu ứng áp lực Hệ thống phản hồi này bị suy yếu ở những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh và ở những người đã được gây mê kéo dài hoặc ở những bệnh nhân bị an thần Cơ thể không thực hiện các điều chỉnh tư thế để đáp ứng với
áp lực và thiếu máu cục bộ kéo dài Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật kéo dài hơn
4 giờ có nguy cơ bị loét áp lực cao hơn vì họ có xu hướng bất động trong một thời gian dài hơn nhiều trong giai đoạn phẫu thuật [18]
Yếu tố thần kinh
Trang 16Việc mất nhận thức cảm giác hoặc mức độ suy giảm ý thức khiến bệnh nhân không cảm nhận được nỗi đau của áp lực và cần phải giảm bớt Điều kiện thần kinh tương tự gây tê liệt hoặc yếu cơ vận động ngăn ngừa thay đổi tư thế khi áp lực được tác động Cảm giác đau và áp lực ngăn ngừa áp lực kéo dài và do đó, thiếu máu cục
bộ
Yếu tố chuyển hóa và dinh dưỡng
Dinh dưỡng đầy đủ, cân bằng nitơ dương tính, hydrat hóa, vitamin và các nguyên tố vi lượng là những yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa loét áp lực Những bệnh nhân có cân bằng nitơ âm tính có nguy cơ cao bị phá vỡ mô và chậm lành vết thương Bệnh nhân bị loét áp lực hoặc những người có nguy cơ nên ăn 30 -
30 kcal / kg / ngày với 1,25-1,5 gram protein / kg / ngày Bổ sung cụ thể bằng vitamin
C, kẽm và các nguyên tố vi lượng khác cần được đánh giá định kỳ ở những bệnh nhân
có nguy cơ cao
Huyết sắc tố là một chỉ số tốt về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Huyết sắc tố tốt là cần thiết cho oxy mô Ở những bệnh nhân thiếu máu, khả năng mang oxy của máu bị giảm và do đó, việc cung cấp oxy cho các mô bị giảm Điều này sẽ kết tủa hoại tử mô trong mô thiếu máu cục bộ vì áp lực cơ học Do đó, những bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt với huyết sắc tố tốt sẽ có thể chịu đựng được các tác động xấu của áp lực tốt hơn so với bệnh nhân hốc hác và thiếu máu
Phù
Một mô phù có một tuần hoàn bị tổn thương và nó nghèo dinh dưỡng Tăng dịch mô cũng làm giảm quá trình oxy hóa mô và dễ bị loét hơn Một số người có thể nghĩ rằng dịch phù nề nên có tác dụng đệm và giảm áp lực đơn vị so với điểm áp lực Tuy nhiên, tăng dịch mô kẽ làm tăng áp lực lên các mạch máu, làm giảm chênh lệch áp suất giữa máu mao mạch và dịch mô và do đó, làm giảm lưu lượng máu và oxy đến các mô Do đó, phù nề không ngăn chặn thay vì tăng cường ảnh hưởng xấu của áp lực
Tuổi
Quá trình lão hóa bình thường làm thay đổi tuần hoàn máu và cấu trúc da Da của người cao tuổi thường khô và mất độ đàn hồi Khi bị kích thích, chúng có thể đứt gãy cấu trúc và tạo ra các vết loét và rách một cách dễ dàng Tuần hoàn máu cũng
Trang 17giảm đi theo tuổi và theo đó các chất dinh dưỡng, oxy cần thiết cho da cũng giảm thiểu đi đáng kể
Các yếu tố rủi ro và thang đánh giá rủi ro
Các yếu tố bên ngoài và bên trong được thảo luận ở trên là các yếu tố nguyên nhân Có một số lượng lớn các yếu tố khác được gọi là yếu tố rủi ro Những yếu tố này cần được tìm kiếm trong giai đoạn trước loét để đánh giá đúng mức nguy cơ phát triển loét áp lực ở một bệnh nhân nhất định Điều này thường được thực hiện bởi nhóm điều dưỡng trong đơn vị Có ba thang điểm thịnh hành Chúng là các thang Norton, Braden và Waterlow Những thang điểm này đang được ghi nhận từ mô tả ban đầu
1.1.4 Phân loại loét áp lực
Phân loại đầu tiên được mô tả tốt về vết loét áp lực được đưa ra bởi một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, Darrell Shea vào năm 1975 Đó là một bài báo mang tính bước ngoặt trong đó Shea phân loại các vết loét này thành năm loại được xác định bởi độ sâu giải phẫu của tổn thương mô mềm [13] Sau Shea , đã có nhiều cách phân loại khác nhau Trong đó, chỉ có một vài cách phân loại trở nên phổ biến Cách được sử dụng phổ biến nhất là cách được trình bày bởi NPUAP Hệ thống phân loại vết loét do áp lực NPUAP đã được cải tiến, bắt đầu với sự thay đổi thuật ngữ từ loét
do áp lực sang chấn thương do áp lực để bao gồm chấn thương mô mềm mà không
có vết loét (Giai đoạn 1 và tổn thương sâu) Những tiến bộ trong hiểu biết khoa học
về cách thức chấn thương do áp lực xảy ra, do áp lực cường độ cao và / hoặc kéo dài, đã được phản ánh trong định nghĩa mới và dẫn đến việc đưa các thiết bị y tế và phi y tế vào làm một trong những căn nguyên Các số Ả Rập cũng được kết hợp để giảm sự nhầm lẫn Các bản sửa đổi của Hệ thống phân tích chấn thương do áp lực NPUAP nhằm cải thiện độ chính xác của phân đoạn chấn thương do áp lực Các bản sửa đổi của Hệ thống phân tích chấn thương do áp lực NPUAP nhằm cải thiện độ chính xác của phân đoạn chấn thương do áp lực[11]
Trang 18Tổn thương áp lực giai đoạn 1:
Ban đỏ không thể trắng
được của da nguyên vẹn:
Da nguyên vẹn với một vùng cục
bộ của ban đỏ không thể tẩy trắng
được, có thể xuất hiện khác nhau
ở vùng da có sắc tố sẫm
màu Xuất hiện ban đỏ có thể
chuyển sang màu trắng hoặc
những thay đổi về cảm giác, nhiệt
độ hoặc độ cứng có thể báo trước
những thay đổi về thị giác Thay
đổi màu sắc không bao gồm đổi
màu tím hoặc hạt dẻ; những điều
này có thể cho thấy tổn thương áp lực mô sâu
Tổn thương áp lực giai đoạn 2:
Da mất một phần độ dày với
lớp hạ bì lộ ra: Da mất độ dày một
phần với lớp hạ bì lộ ra Vết
thương lành lặn, có màu hồng hoặc
đỏ, ẩm ướt và cũng có thể xuất hiện
dưới dạng vết phồng rộp chứa đầy
huyết thanh nguyên vẹn hoặc đã
vỡ Mỡ (chất béo) không nhìn thấy
được và không nhìn thấy các mô sâu hơn Mô hạt, bong tróc và eschar không
có Những chấn thương này thường là do vi khí hậu bất lợi và vết cắt ở da trên xương chậu và vết cắt ở gót chân Giai đoạn này không được sử dụng để mô tả tổn thương
da liên quan đến độ ẩm bao gồm viêm da liên quan đến tiểu tiện không kiểm soát, viêm da kẽ, tổn thương da liên quan đến chất dính y tế hoặc vết thương do chấn thương (rách da, bỏng, trầy xước)
Tổn thương áp lực giai đoạn 3:
Hình 1.1: Tổn thương áp lực giai đoạn 1
Hình 1.2.Tổn thương áp lực giai đoạn 2
Trang 19Da mất toàn bộ độ dày:
Mất da toàn bộ độ dày, trong đó
chất béo (mỡ) có thể nhìn thấy
trong vết loét và mô hạt và biểu bì
(mép vết thương cuộn lại) thường
có Có thể nhìn thấy bong tróc và /
hoặc biến dạng Độ sâu của tổn
thương mô thay đổi theo vị trí giải
phẫu; các khu vực có nhiều mỡ có
thể phát triển các vết thương sâu Có thể xảy ra phá hoại và đào hầm Fascia(màng cơ), cơ, gân, dây chằng, sụn và / hoặc xương không bị lộ ra ngoài Nếu bong tróc hoặc bong tróc che lấp mức độ mất mô thì đây là tổn thương áp lực không phân loại giai đoạn
Tổn thương áp lực giai đoạn 4:
Mất toàn bộ mô và da dày:
Toàn bộ da và mô mất toàn bộ
với các mạc, cơ, gân, dây chằng,
sụn hoặc xương tiếp xúc hoặc
sờ trực tiếp trong vết loét Có
thể nhìn thấy bong tróc và / hoặc
biến dạng Epibole (mép cuộn),
phá hoại và / hoặc đào hầm
thường xảy ra Độ sâu thay đổi
theo vị trí giải phẫu Nếu bong tróc hoặc bong tróc che lấp mức độ mất mô thì đây là tổn thương áp lực không phân loại giai đoạn
Tổn thương áp lực không phân loại giai đoạn:
Mất mô và da toàn độ dày bị che khuất: Mất mô và da toàn bộ độ dày trong đó không thể xác nhận mức độ tổn thương của mô bên trong vết loét vì nó bị che lấp bởi lớp bong tróc hoặc vết loét Nếu bong tróc hoặc bong tróc được loại bỏ, chấn thương
áp suất Giai đoạn 3 hoặc Giai đoạn 4 sẽ được tiết lộ Các nốt phồng ổn định (nghĩa là khô, dính, nguyên vẹn không có ban đỏ hoặc dao động) trên chi hoặc (các) gót chân
bị thiếu máu cục bộ không nên cắt bỏ
Hình 1.3 Tổn thương áp lực giai đoạn 3
Hình 1.4 Tổn thương áp lực giai đoạn 4
Trang 20dẻ, tím tái dai dẳng không thể
chuyển màu hoặc lớp biểu bì tách
ra để lộ vết thương sẫm màu hoặc vết
phồng rộp đầy máu Đau và thay đổi nhiệt độ thường đi trước sự thay đổi màu da Da
có sắc tố sẫm màu có thể xuất hiện khác nhau Chấn thương này là kết quả của áp lực
và lực cắt cường độ cao và / hoặc kéo dài tại giao diện xương-cơ Vết thương có thể tiến triển nhanh chóng để tiết lộ mức độ tổn thương mô thực tế hoặc có thể tự khỏi
mà không bị mất mô Nếu có thể nhìn thấy mô hoại tử, mô dưới da, mô hạt, cân mạc,
cơ hoặc các cấu trúc bên dưới khác, thì điều này cho thấy tổn thương áp lực toàn bộ (Không xác định, Giai đoạn 3 hoặc Giai đoạn 4) Không sử dụng tổn thương áp lực
mô sau để mô tả mạch máu, chấn thương
Tổn thương áp lực liên quan đến thiết bị y tế:
Phần này mô tả căn nguyên của chấn thương Các chấn thương do áp lực liên quan đến thiết bị y tế là kết quả của việc sử dụng các thiết bị được thiết kế và ứng dụng cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị Thương tích do áp suất gây ra thường tuân theo mẫu hoặc hình dạng của thiết bị
Hình 1.5 Tổn thương áp lực không phân loại giai đoạn
Hình 1.6 Tổn thương áp lực mô sâu
Trang 21do nằm lâu vì tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi ; Loét hay gặp ở chỗ bị tì đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu
1.1.5 Điều trị
- Những lở loét nhẹ mới, nông ( độ 1,2) phần lớn có thể điều trị lành : Bằng tăng cường dinh dưỡng, xoay trở tránh áp lực một vùng quá lâu, nằm đệm hơi có bơm hơi luân chuyển, chống nhiễm trùng chống ẩm ướt
- Những loét nặng (độ 3,4) chữa trị rất khó khăn tốn kém đôi khi gây nên những biến chứng nặng gây tử vong Chữa trị hầu hết phải thực hiện cuộc mổ lớn phức tạp tốn kém Cần có sự hợp tác tốt giữa thầy thuốc, người bệnh và gia đình thực hiện tốt giữa thuốc men, dinh dưỡng và luyện tập phục hồi chức năng mới có thể mang lại kết quả tốt
để làm mềm da khô Không sử dụng cồn hay các sản phẩm dưỡng chứa cồn trên da
vì cồn sẽ làm khô da Quan sát các vùng da tiếp xúc da, chẳng hạn như dưới vú Nếu những vùng này bị ẩm, có thể rắc một ít bột để giúp giữ những vùng này khô ráo Thay đổi ga giường và trang phục thường xuyên Duy trì khả năng tự chủ và làm giảm
độ ẩm Áp dụng chế độ ăn cân bằng giàu protein, vitamin và các khoáng chất
- Không hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm hẹp các mạch máu gây hạn chế quá trình dẫn chất dinh dưỡng đến da Nghiên cứu khoa học đã cho thấy rằng những người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc các bệnh về da nhiều hơn
- Giữ da sạch và khô: Bỏ ngay tất cả những miếng gạc băng vải ẩm hoặc bẩn Tránh cho bệnh nhân bị ướt hoặc nhiễm bẩn từ nước tiểu, phân hoặc các dịch khác, bao gồm cả nước và trà Rửa sạch và làm khô như hướng dẫn trên
- Kiểm tra các bề mặt đỡ và các trang thiết bị hỗ trợ thường xuyên xem chúng
có bị sờn rách hay không
Trang 22- Xoay trở và thay đổi tư thế mỗi 2 giờ một lần: Những bệnh nhân nằm lâu trên giường, ghế hoặc xe lăn phải được di chuyển và thay đổi tư thế ít nhất mỗi hai giờ một lần Nhiều bệnh nhân cần phải được trăn trở nhiều nếu có nguy cơ loét tì đè Nếu người chăm sóc bỏ thời gian ra để thay đổi tư thế cho bệnh nhân thì sẽ tiết kiệm được rất nhiều thời gian cần phải bỏ ra để điều trị Cố gắng tránh áp lực trực tiếp lên những vùng nhô xương nào của cơ thể
- Ghi chép thời gian thay đổi tư thế Đồng thời ghi nhận tư thế đã được sử dụng -Quan sát và ghi chép tình trạng của da: xem có các dấu hiệu trắng, đỏ, nóng
và các vết xây xước hay rách
- Khuyến khích vận động Khuyến khích bệnh nhân đi dạo và vận động nếu bác
sỹ đồng ý Di chuyển và đi dạo làm tăng dòng máu chảy và giữ bệnh nhân rời khỏi giường hay ghế nếu họ có khả năng Tập thể dục hàng ngày có thể nâng cao sức khỏe của da và sức khỏe chung của cơ thể
- Cung cấp các phương tiện vệ sinh cần thiết Dự đoán trước những bệnh nhân cần được đi vệ sinh và tắm rửa tại chỗ Hướng dẫn bệnh nhân tập đi tiểu và đại tiện chủ động Không để bệnh nhân bị ẩm ướt bởi nước tiểu và phân
- Khuyến khích bệnh nhân ăn uống và cung cấp dịch và chất dinh dưỡng đầy
đủ Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đa dạng, nhiều bữa Uống nhiều chất lỏng Một vết thương hoặc vết loét đang lành có thể làm mất hơn một lít nước mỗi ngày
- Theo dõi cân nặng Tránh tình trạng tăng hoặc giảm cân nhanh Nếu người bệnh quá gầy khiến đệm đỡ giữa xương và da không có thì chỉ cần một áp lực nhỏ cũng đủ làm tổn thương da Nếu người bệnh quá cân có thể làm cho đệm đỡ giữa xương và da dầy hơn nhưng nó cũng đồng nghĩa với việc áp lực nặng hơn đè lên da
- Sử dụng các miếng đệm, giường, quần áo, giảm áp lực Những vật dụng này
sẽ làm giảm áp lực khi người bệnh phải nằm ở giường hay ghế trong thời gian dài
- Không đồng ý để người bệnh ngồi trên bô dẹt trong một thời gian quá lâu
- Sử dụng thiết bị nâng để nâng hay thay đổi tư thế cho người bệnh Không kéo
cơ thể bệnh nhân dọc theo giường bệnh Các thiết bị nâng và miếng nâng sẽ làm giảm
va chạm và ma sát Nó cũng tránh cho người bệnh và nhân viên khỏi thương tổn
- Ghi nhận và báo cáo tất cả những quan sát và chăm sóc người bệnh Điều dưỡng cần phải báo cáo tình hình ăn uống, di chuyển của người bệnh Quan sát và báo cáo nếu thấy vùng da đỏ
Trang 23- Hướng dẫn và giáo dục người bệnh và người chăm sóc về dự phòng loét tì đè
1.2.Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Khái quát về loét áp lực
Loét áp lực đã được công nhận là một bệnh thực thể từ lâu Các vết loét áp lực
đã được tìm thấy ở các xác ướp Ai Cập, một số trong đó có hơn 5.000 năm tuổi Người
Ai Cập đã sử dụng mật ong để điều trị các vết loét và vết thương như vậy [12] Tại Iran (Vương quốc Ba Tư trước kia), Avicenna đã sử dụng nhiều loại thuốc bôi ngoài da Tại Ả Rập, Maimonides khuyến nghị hỗ trợ dinh dưỡng để thúc đẩy quá trình lành vết loét Một loạt các biện pháp khắc phục tại chỗ như mật ong, bánh mì mốc, chiết xuất từ thịt, động vật và thực vật, đồng sunfat, oxit kẽm và phèn đã được
sử dụng trong quá khứ [12]
Hippocrates (460-370 TCN) đã mô tả áp loét gắn với liệt hai chân với bàng quang và rối loạn chức năng ruột [13] Trong thời kỳ phục hưng, Ambroise Paré, một bác sĩ phẫu thuật của quân đội Pháp thế kỷ thứ 16 và cha đẻ của ngành phẫu thuật y
tế, đã viết trong cuốn tự truyện của ông về một quý tộc Pháp bị thương đang bị loét
áp lực Ông đã đề cập đến phương pháp chữa bệnh bằng dinh dưỡng tốt, giảm đau và giảm đau; không khác gì phương thức hiện tại ở một mức độ nào đó [ 13 ]
Vào thế kỷ 19, Jean-Martin Charcot đã nghiên cứu các vết loét do tư thế nằm
và ghi nhận “lý thuyết dưỡng thần kinh” là nguyên nhân gây ra vết loét chứ không phải là “áp lực” như chúng ta tin ngày nay Charcot liên quan trực tiếp đến sự xuất hiện của vết loét với tổn thương hệ thần kinh trung ương."Decubitus ominosus" là thuật ngữ được đưa ra cho vết loét được bao phủ bởi da hoại tử vì nó gây tử vong cao Charcot đã mô tả chi tiết bệnh loét do tư thế nằm với các biến chứng của nó như 'di căn phổi do gangrenous (xâm nhập) và xâm lấn tủy sống Tuy nhiên, Brown-Sequard đã phản đối lý thuyết này và chứng minh rằng nếu tránh được áp lực ở chuột lang bị tổn thương tủy sống, vết loét không phát triển và vết loét hiện tại sẽ chữa lành khi giảm áp lực [13] Theo Ayurveda loét do tư thế nằm được gọi là
“SayyajVrava”; 'Sayyaj' có nghĩa là giường và 'vrava' là vết loét hoặc vết thương Do
áp lực 'mamsadhatu' (lưu thông) bị ảnh hưởng và dẫn đến tình trạng loét áp lực
Trong suốt thế kỷ 19, việc Pasteur phát hiện ra vi khuẩn, khử trùng bằng Lister
và tia X của Roentgen đã thay đổi sự hiểu biết về những vết loét nói chung Thế kỷ
Trang 2420 đã đưa thuốc kháng sinh vào làm thay đổi viễn cảnh hơn nữa Phần cuối của thế
kỷ 20 đã chứng kiến các nghiên cứu về dinh dưỡng, nguyên tố vi lượng, cơ sinh học
và các phương pháp mới hơn để quản lý những vết loét này
2.2.2 Dịch tễ học loét áp lực
Loét do áp lực đã được mô tả là một trong những biến chứng gây suy nhược cơ thể và tốn kém nhất trong thế kỷ 20 [9] Loét do áp lực chi phí tốn kém thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch
Tỷ lệ loét áp lực là khác nhau ở mỗi cơ sở lâm sàng Tại cơ sở Dịch vụ Y tế Lão khoa Nhật Bản, các bệnh nhân lão khoa bất động chiếm 91% tổng dân số bị loét áp lực tại cơ sở Dịch vụ Y tế Lão khoa [15]
Tại Mỹ nghiên cứu của VanGilden và cộng sự trong khoảng thời gian 10 năm
từ 2006 đến 2015 trên 918.621người bệnh tại Hoa Kỳ; thu thập dữ liệu kéo dài từ
2006 đến 2015 Tỷ lệ lưu hành chung (OP) của loét áp lực ở tất cả các cơ sở đã giảm
từ 13,5% (2006) xuống 9,3% (2015) Tỷ lệ hiện mắc phải tại cơ sở (FAP) đã giảm từ 6,2% (2006) xuống còn 3.1% đến 3,4% (2013-2015) Tỷ lệ lưu hành chung trong chăm sóc cấp tính là 13,3% trong năm 2006 và giảm xuống mức từ 8,8% đến 9,3% (2012-2015) Tỷ lệ lưu hành tại cơ sở trong chăm sóc cấp tính giảm từ 6,4% (2006) xuống 2,9% trong năm 2015, trong đó 2008-2009 cho thấy sự suy giảm mạnh mẽ nhất Chăm sóc cấp tính dài hạn có tỷ lệ lưu hành chung cao nhất với 32,9% trong năm 2006; nó đã giảm xuống còn 28,8% trong năm 2015 Tỷ lệ hiện mắc phải là 9.0% trong năm 2006; nó đã giảm xuống còn 5,6% trong năm 2015 Gần đây, Tỷ lệ hiện mắc phải trong chăm sóc dài hạn (LTC) đã tăng từ 3,8% năm 2013 lên 5,4% trong năm 2015 Tỷ lệ hiện mắc phải của cơ sở phục hồi chức năng là 2,6% đến 2,8% trong
3 năm qua.[17]
Loét lực tiếp tục ảnh hưởng đến cuộc sống của quá nhiều người dân New Zealand Mỗi năm, ước tính có khoảng 55.000 loét mới xuất hiện, gây đau đớn, tàn tật, nhập viện và đôi khi thậm chí tử vong Ngoài các biến chứng y khoa, loét lực cũng có thể có tác động tài chính đáng kể đối với gia đình và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [14] Mặc dù đã nỗ lực nâng cao nhận thức và giảm loét lực ở New Zealand, theo tuyên bố của ACC loét lực đã tăng thêm 63% từ năm 2009 đến 2016 [7]