Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 giờ đầu sau đẻ tại khoa đẻ bệnh viện phụ sản trung ương 2020

Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một trong 10 nước đạt tiến độ thự

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG 2 GIỜ ĐẦU SAU ĐẺ TẠI KHOA ĐẺ - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG 2 GIỜ ĐẦU SAU ĐẺ TẠI KHOA ĐẺ - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Chuyên nghành: Sản phụ khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy PGS TS

Lê Thanh Tùng người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, các Thầy Giáo, Cô Giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các Thầy Giáo,Cô Giáo bộ môn Sản đặc biệt là Thầy PGS TS Lê Thanh Tùng, Thầy Trần Quang Tuấn,

và các Thầy Cô bộ môn, Cô Nguyễn Thị Minh Chính Giáo viên chủ nhiệm đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường

Em cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Danh Cường Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Ban lãnh đạo Khoa Đẻ, cùng tập thể Khoa Đẻ Bệnh Viện

đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này

Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn rất nhiều hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, góp ý của Thầy Cô trong hội đồng để em có thêm kiến thức, thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung bà mẹ và trẻ em nói riêng

Cuối cùng em xin kính chúc các Thầy Giáo, Cô Giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp

Một lần nữa em xin Trân trọng cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là Báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong Báo cáo chuyên đề này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Huyền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VA THỰC TIỄN 3

1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1.1 Khái niệm chuyển dạ 3

1.2 Sinh lý chuyển dạ: Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3] 3

1.3 Cơ chế đẻ 3

1.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ 6

1.4.1 Chảy máu do: 6

1.4.1.1 Đờ tử cung 6

1.4.1.2 Chấn thương đường sinh dục(rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục) 7

1.4.1.3 Bất thường về bong rau và sổ rau 8

1.4.1.4 Rối loạn đông máu 9

1.4.2 Lộn tử cung 9

1.5 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ 11

1.5.1 Tiêm bắp oxytocin 11

1 5.2 Kéo dây rốn có kiểm soát 12

1.5.3 Xoa đáy tử cung 12

1.5.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn 13

1.5.5 Tiếp xúc da kề da 13

1.5.6 Cho trẻ bú sớm 14

1.6 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: 14

1.6.1 Chuẩn bị 15

1.6.2 Tiến hành 15

1.6.2.1 Tư vấn cho sản phụ: 15

1.6.2.2 Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ 16

1.6.2.3 Tiêm oxytocin 17

1.6.2.4 Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì 17

1.6.2.5 Kéo dây rốn có kiểm soát 17

1.6.2.6 Xoa tử cung 18

1.6.2.7 Tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm 18

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN 19

1.2.1 Trên thế giới 19

1.2.2 Tại Việt Nam 20

Chương 2 MÔ TẢ VẪN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 23

2.1 MÔ TẢ THỰC TRẠNG 23

2.1.1 Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ tại khoa đẻ bệnh viện phụ sản trung ương 26

2.1.2 Tiêm bắp 10UI oxytoxin 28

2.1.3 Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì 28

2.1.4 Kéo dây rốn có kiểm soát 28

2.1.5 Xoa đáy tử cung 15ph/lần kéo dài 2h 28

Chương 3 BÀN LUẬN 30

3.1 Ưu điểm 30

3.2 Nhược điểm 33

3.3 Nguyên nhân của việc chưa làm được 33

3.4 Đề xuất và giải pháp: 34

KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DVCSCKSS Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

(International Federation of Gynaecologists and Obstetricians)

(International Confederation of Midwives)

MỤC LỤC HÌNH

Hình 1.1: Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”) 4

Hình 1 2: Ngôi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới 4

(thì “xuống”) 4

Hình 1.3: Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ 6

Hình 1.4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi 11

Hình 1.5: Kéo dây rốn có kiểm soát 12

Hình 1.6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau 13

Hình 1.7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì 13

Hình 2.1: Hình ảnh sản phụ sau sinh 26

Hình 2.2: Hình ảnh sản phụ sau sinh 26

Hình 2.3: Hình ảnh em bé da kề da 27

Hình 2.4: Khi được chuyển từ phòng đẻ ra phòng sau đẻ, em bé vẫn không rời mẹ 27

Hình 2.5: Hộ sinh dặn dò và hỗ trợ cho em bé bú sớm 27

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, Nhà Nước và nhiều tổ chức quan tâm Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm 10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [19]

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước, trong

và sau khi mang thai Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang thai, thời

kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1], [11] Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14] Tử vong ở các nước phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5% và giai đoạn sau sinh

là 60,6% [18]

Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong

mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12] Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn 58,3/100.000 ca đẻ sống [9]

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt là ở các nước đang phát triển Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 nhằm rút ngắn giai đoạn sổ rau, giảm lượng máu mất và ngăn ngừa được biến chứng chảy máu sau đẻ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh vẫn

còn cao ( 12/1000) Từ ngày 10/11/2014 Bộ Trưởng Bộ Y tế đã phê duyệt Quyết định 4673/ QĐ-BYT về “Chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau” Tuy nhiên việc thực hiện quy trình này còn gặp nhiều khó khăn, tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương như số lượng sản phụ đến sinh có bệnh lý ngày càng nhiều, đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, ối giảm, thai bất thường

Sau 4 năm thực hiện, Hộ sinh của khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã

áp dụng thường xuyên Quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ quy trình này đã giúp tăng tỷ lệ trẻ được bú sớm sau sinh, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, tăng cường gắn kết mẹ con và giảm tai biến sản khoa, tử vong

mẹ, tử vong sơ sinh tránh tình trạng trao nhầm trẻ sơ sinh

Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề:

MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC CHĂM SÓC THIẾT YẾU

BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG 2 GIỜ ĐẦU SAU ĐẺ TẠI KHOA ĐẺ - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

Với mục tiêu: Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 giờ đầu sau đẻ tại Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 2020

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Khái niệm chuyển dạ: Là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung

ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần Lúc ấy thai nhi

đã trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung

1.2 Sinh lý chuyển dạ: Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3]

Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung

Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung

mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:

là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ

cực, thời gian 7 giờ

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài [13] Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13] thời gian 15 - 30 phút

1.3 Cơ chế đẻ

- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) [4]

- Cơ chế: Quá tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi đặc biệt là phần ngôi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đường sinh dục [10]

- Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:

- Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần thấp nhất của đầu nganh vị trí - 0 - hai gai tọa)

Hình 1.1: Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)

Hình 1 2: Ngôi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới

âm đạo sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này)

Lọt thực sự: Quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngôi (đường kính lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi Qua khám âm đạocho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ

Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối xứng một bướu xuống trước, một bưới xuống sau

Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng

eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh môn căng phồng

Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi

bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với

ra trước Ngôi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 450 ra phía sau, hoặc có thể quay

1350 ra trước

Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử cung,

sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu Các yếu tố trên làm đầu chuẩn bị sổ Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động của sức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượttrán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 450 trở về kiểu thế cũ

Hình 1.3: Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ

Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu Sau khi sổ, đầu quay về

vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm còn 9,5cm và lọt theo đường kính chéo (nếu ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải và ngược lại) Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ

Đẻ mông: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mông là đường kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ còn 9,0cm)

Do đó đẻ mông không khó [5]

1.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ

1.4.1 Chảy máu do:

1.4.1.1 Đờ tử cung

Triệu chứng

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10 đơn

vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi

- Truyền dịch chống choáng

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu

- Cho kháng sinh toàn thân

1.4.1.2 Chấn thương đường sinh dục(rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách

cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục)

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ máu

- Cầm máu, hồi sức chống choáng

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng,

âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn

- Cho kháng sinh

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp

1.4.1.3 Bất thường về bong rau và sổ rau

1.4.1.3.1 Sót rau, sót màng

Triệu chứng

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau

- Tử cung có thể co hồi kém

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng

Xử trí

- Truyền dịch tĩnh mạch ngay

- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát

tử cung

- Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg

- Dùng kháng sinh toàn thân

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung

- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần

1.4.1.3.2 Rau không bong

Triệu chứng:

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả

- Rau bám chặt và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo

Xử trí:

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10

UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải phẫu thuật cắt tử cung

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật

1.4.1.4 Rối loạn đông máu

- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác) Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn Tất

cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân

1.4.2 Lộn tử cung

- Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo

- Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm Là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí sớm

Có 2 thể:

- Lộn tử cung toàn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung vào

âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo

- Lộn tử cung không hoàn toàn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung

a) Nguyên nhân:

- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng

- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ

- Lấy rau không đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong, thường do động tác làm thô bạo

- Ấn lên đáy một tử cung mềm

b) Chẩn đoán:

- Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn

- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó

- Sờ bụng không thấy khối an toàn tử cung

- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC

* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung

c) Xử trí:

Nguyên tắc: Chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao

Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:

- Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên các thành hơn là đáy tử cung

- Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền tĩnh mạch để duy trì cơ tử cung co bóp

- Hồi sức và kháng sinh phối hợp

Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi lộn:

+ Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn

+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử cung nhất

+ Nếu còn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung + Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay

+ Đóng băng vệ sinh vô khuẩn

+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức co bóp của cơ tử cung, phòng lộn tử cung trở lại

- Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân

d) Đề phòng:

- Không để thai phụ đứng đẻ

- Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong

- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau

e) Biến chứng:

- Chảy máu

- Choáng do giảm lưu lượng máu

1.5 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấn cho SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9] Để bảo đảm mọi

ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có

HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5] Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ

sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [5]

* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm

ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ

1.5.1 Tiêm bắp oxytocin

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất

cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 UI

để đề phòng chảy máu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ

Hình 1.4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi

1 5.2 Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành

hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo

dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên

y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát

Hình 1.5: Kéo dây rốn có kiểm soát

1.5.3 Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất

15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp

đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm

có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung

Hình 1.6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau

tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

Hình 1.7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì

1.5.5 Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú

mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y

tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo

áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau

đẻ bao gồm:

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 UI oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

1.6 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: (Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của

Bộ Y tế)

Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo[8]

1.6.1 Chuẩn bị

a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người Nếu không đủ nhân lực có thể một

người thực hiện

b) Trang thiết bị và vật tư

* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:

- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch

- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần

- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh

* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:

- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích,

01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu

- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa

- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01

để ủ ấm cho trẻ)

- Hai đôi găng tay vô khuẩn

- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ

* Thuốc:

- Lấy sẵn 10 UI oxytocin trong bơm tiêm

- Thuốc gây tê tầng sinh môn

Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ

sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận lợi

- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau khi sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ

- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ

- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân

- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt Có thể hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợp cần thiết

1.6.2.2 Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ

- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn

- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡ

đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ

Lưu ý: Không cắt tầng sinh môn thường quy

- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ

- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ

- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục ) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường quy

- Bỏ khăn đã lau cho trẻ

Lưu ý: không hút miệng và mũi trẻ thường quy nếu:

+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt

+ Nước ối trong, miệng và mũi không có dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn + Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh

* Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì

- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu

vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên

- Đội mũ cho trẻ

- Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo

ấm của mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên ngoài cho cả mẹ và con

- Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ

* Nếu trẻ không khóc hoặc thở nấc sau 30 giây lau khô, ủ ấm và kích thích

- Kẹp và cắt dây rốn ngay

- Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến hành hồi sức sơ sinh

- Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để làm thông đường thở

- Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và trẻ không khỏe (hút sâu trong miệng 5 cm, sâu trong mũi 3cm, không hút quá 20 giây)

- Tiến hành thông khí qua mặt nạ trong vòng 1 phút sau sinh

+ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ

+ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút, quan sát lồng ngực trẻ

- Hồi sức sau 30 giây nếu:

+ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh giá nhịp tim của trẻ Nếu:

* Nhịp tim < 100 l/phút, tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ

* Nhịp tim <60 l /phút, sử dụng nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ hô hấp khác, dùng thuốc Chuyển tuyến nếu không có khả năng hồi sức

+ Trẻ khóc được, thở ổn định không rút lõm lồng ngực, chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với mẹ Thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo

1.6.2.3 Tiêm oxytocin

- Sờ nắn tử cung qua thành bụng để bảo đảm không còn thai trong tử cung

- Tiêm 10 UI oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ

1.6.2.4 Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì

- Người đỡ đẻ tháo bỏ đôi găng bẩn bên ngoài

- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp

và cắt dây rốn một thì

- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn

Lưu ý: không bôi hoặc đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn

1.6.2.5 Kéo dây rốn có kiểm soát

Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2 chân sản phụ:

- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để kiểm tra cơn co tử cung Chỉ khi có cơn

co tử cung mới thực hiện kéo dây rốn

- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp

vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây

rốn kéo với lực vừa phải theo hướng cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên) Động tác này nhằm đề phòng lộn đáy tử cung và để rau sổ theo hướng cong của khung chậu

- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh rau kéo màng rau bong ra theo Nếu màng rau không bong ra thì hai tay người đỡ giữ bánh rau xoay theo một chiều để màng rau sổ ra ngoài

- Nếu kéo dây rốn trong 30 - 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung

co bóp trở lại

- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung

về phía xương ức khi có cơn co tử cung

- Khi kéo nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào kẹp rốn cho dây rốn ngắn lại, nếu cần thiết thì cặp lại dây rốn sát với âm hộ

Lưu ý:

- Động tác kéo dây rốn không được quá thô bạo

- Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ 2 đẩy tử cung theo chiều ngược lên về phía xương ức

1.6.2.7 Tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm

- Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm ), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú