3 BSCK2 BUI THANH QUANG QUẢN lý đa yếu tố THA ĐTD24 10 2020

Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: Các lợi ích cộng hưởng 3.. Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: các lợi ích cộng hưởng 3.. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG

QUẢN LÝ ĐA YẾU TỐ CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

LƯẠ CHỌN ĐÚNG VÀ ĐỦ NGAY TỪ KHI KHỞI TRỊ

MAT-VN-2001786 – 1.0 – 10.2020

VN19003561

BS CKII BÙI THANH QUANG

Viện Tim HCM Nha Trang - 24.10.2020

NỘI DUNG

1 Gánh nặng về tăng huyết áp và đái tháo đường

2 Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: Các

lợi ích cộng hưởng

3 Áp dụng các khuyến cáo vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam

4 Kết luận

NỘI DUNG

1 Gánh nặng về tăng huyết áp và đái tháo đường

2 Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: các

lợi ích cộng hưởng

3 Áp dụng các khuyến cáo vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam

4 Kết luận

National Diabetes Statistics Report, 2017 Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States

73.6%

Bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp

~50%

Bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP: GÁNH NẶNG Y TẾ TOÀN CẦU

Nguyễn Lân Việt, 2016

Pham NM e tal Diabetes Care 2015;38:e77-e78

Tăng huyết

áp

Đái tháo đường

47.3%

6.0%

TƯƠNG TÁC CỦA TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI VIỆT NAM

Diabetes Hypertension

THA so không THA

Gia tăng THA 2X

2 x 4 x

Reilly MP et al – Circulation 2003; 108: 1546-1551

NGUY CƠ CỘNG HƯỞNG

TĂNG GẤP ĐÔI NGUY CƠ TỬ VONG TIM MẠCH VỚI MỖI MỨC TĂNG HUYẾT ÁP 20/10 mmHg

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1 Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572.

2 Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913

Xu W et al BMJ 2015;350:h158

Hazard ratio 95% CI

Mean time (months) from non transient raised SBP to initiating or changing treatment

•Trì hoãn khởi trị ≥ 6 tháng sau khi có THA làm gia tăng tử vong tim mạch có ý nghĩa

Nghiên cứu đoàn hệ từ 1986 – 2010, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Anh; N= 88 756 bệnh nhân THA theo dõi > 10 năm

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP

Hậu quả:

THA trên BN ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh tim

mạch xơ vữa 2-4 lần (đột quỵ não, nhồi máu

cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên)

>70% bệnh thận mạn giai đoạn cuối ở Mỹ do

THA ở bệnh nhân đái tháo đường

1 Cheung BM et al Curr Atheroscler Rep 2012 Apr;14(2):160-6

2 Medscape, Heart@BMJ 2013 Publishing Group Ldt & British Cardiovascular Society

NỘI DUNG

1 Gánh nặng về tăng huyết áp và đái tháo đường

2 Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: các

lợi ích cộng hưởng

3 Áp dụng các khuyến cáo vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam

4 Kết luận

From: Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CHO BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: BẢO VỆ THẬN

▪ ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn.

▪ THA là nguyên nhân thứ hai gây bệnh thận mạn.

Kết hợp ĐTĐ và THA gia tăng đáng kể bệnh thận mạn

1 Grossman E High Blood Pressure and Diabetes Mellitus Arch Intern Med 2000;160:2447-2452

2 UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-713

XUẤT HIỆN ĐẠM NIỆU GIA TĂNG TỬ VONG TIM MẠCH

TỬVONGTIM

MẠCH

Nghiên cứu UKPDS trên các bệnh nhân ĐTĐ 2 mới phát hiện

Adler et al Kid Int, 2003

NỘI DUNG

1 Gánh nặng về tăng huyết áp và đái tháo đường

2 Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: các lợi

ích cộng hưởng

3 Áp dụng các khuyến cáo vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam

4 Kết luận

KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2018

VNHA/VSH 2018

KHUYẾN CÁO ESC 2019:

PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH TRÊN BN ĐTĐ

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có protein niệu là nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao

2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases

ESC 2019: ỨC CHẾ RAAS ĐƯỢC KHUYẾN CÁO KHỞI TRỊ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases

ESH-ESC 2007 đến 2020: KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP THUỐC

SỚM HƠN, THƯỜNG XUYÊN HƠN

Bằng chứng phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA cho đa số BN

2 thuốc

Lợi ích của việc khởi trị bằng phối hợp thuốc

- Tuân thủ điều trị tốt hơn

Với BN THA kèm ĐTĐ, mục tiêu HA nên được cá thể hóa (C).

• BN có HA > 120/80 mmHg, kết hợp can thiệp giảm cân (nếu béo

KHUYẾN CÁO ADA 2020

https://doi.org/10.2337/dc20-Sint

Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S2 https://doi.org/10.2337/dc20-Sint

ADA 2020: KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

Wang K et al, Kidney Blood Press Res 2018;43:768–779

Nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối trên BN ĐTĐ có albumin niệu:

✓ ACEi làm giảm nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối không có ý nghĩa thống kê

✓ ARB giúp giảm 23% nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối

→ Dựa trên đặc tính bảo vệ thận, nên ưu tiên lựa chọn ARB hơn cho

BN đái tháo đường có albumin niệu

PHÂN TÍCH GỘP VỀ HIỆU QUẢ TRÊN THẬN CỦA ACEI VÀ ARB TRÊN BN ĐTĐ CÓ ALBUMIN NIỆU

5.Kusek JW et al Control Clin Trials 1996;16:40S-46S.

6.Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

7 ALLHAT JAMA 2002;288:2998-3007.

8 The ACCORD study Group NEJM 2010 Mar 14

1.UK Prospective Diabetes Study Group BMJ 1998;317:703-713.

2.Estacio RO et al Am J Cardiol 1998;82:9R-14R.

3.Lazarus JM et al Hypertension 1997;29:641-650

4 Hansson L et al Lancet 1998;351:1755-1762.

1No of Antihypertensive Agents2 3 4

Tăng huyết áp

ACCOMPLISH 132 ACCORD (intensive)* 119

Đái tháo đường ACCORD (standard)* 133

NHU CẦU PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP ĐẠT MỤC TIÊU

Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010(submitted)

Giảm

Áp lực cầu thận và lọc thận

Amlodipine + UC RAAS

L-type Ca channels

Tăng

Áp lực cầu thận và lọc thận

Amlodipine

L-type Ca channels

CƠ SỞ PHỐI HỢP THUỐC ỨC CHẾ RAS và CHẸN CANXI

Mất Na+

Thuốc lợi tiểu

Co mạch do Angiotensin II

CƠ SỞ PHỐI HỢP THUỐC ỨC CHẾ RAS và LỢI TIỂU

Sever PS et al European Heart Journal 2011

.

IRMA2: IRBESARTAN BẢO VỆ THẬN GIAI ĐOẠN SỚM

Parving HH, et al N Engl J Med 2001;345:870-878.

Approval

70%

0 5 10 15

Nhóm chứng (n=201) Irbesartan 150 mg (n=195) Irbesartan 300 mg (n=194)

giữa nhóm irbesartan 300mg

Placebo Irbesartan Amlodipine

IDNT: GIẢM ĐẠM NIỆU LÀM GIẢM TIẾN TRIỂN

SUY THẬN MẠN GĐ CUỐI

bằng chứng bảo vệ thận độc lập với hiệu quả hạ áp trên BN ĐTĐ

Irbesartan giảm 33% tỉ lệ protein niệu trong 24 giờ so với 10% của Amlodipine

Irbesartan giảm 23% tỉ lệ tiêu chí chính so với Amlodipine

Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005

IRBESARTAN: GẮN BÓ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI NHẤT

Phân tích đơn biến ACEI, ức chế men chuyển; ARB, chẹn thụ thể angiotensin

* p < 0,05; † p = 0,009 so với irbesartan

‡ loại trừ irbesartan

ICE Hasford J et al J Hum Hypertens 2002; 16:569–575.

KẾT LUẬN

thận – nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay

✓ARB được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu từ chứng cứ bảo vệ tim mạch – thận đặc biệt khi có đạm niệu.

CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ

CHÚ Ý LẮNG NGHE