2 cập nhật mới trong điều trị nội khoa bệnh lý võng mạc

CẬP NHẬT MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA GIẢM TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GS.TS.BS Trần Hữu Dàng Chủ tịch Hội Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam... • Vi phình mạch• Xuất huyết nội

CẬP NHẬT MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA GIẢM TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

GS.TS.BS Trần Hữu Dàng Chủ tịch Hội Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam

Tần xuất biến chứng mắt

Biến chứng võng mạc ngay giai đoạn Tiền ĐTĐ

❑ Tiền ĐTĐ là gì:

Là tình trạng bệnh lý khi nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng chưa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ.

Biến chứng mạch máu lớn xuất hiện ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ Nguy cơ bệnh tim mạch đã xuất hiện ít nhất 15 năm trước khi chẩn đoán ĐTĐ 3

Các biến chứng mạch máu nhỏ như biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng võng mạc có tỉ lệ mới mắc lần lượt là 18% và 12% ở BN tiền ĐTĐ 6,7 Bệnh thận mạn xuất hiện ở 18% BN tiền ĐTĐ 8.

Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất

gây mất thị lực ở người lớn trong độ tuổi lao động

1 Cheung 2010 Lancet_DR overview

2 Anil Negi An overview of the eye in diabetes

3 Prevalence and Determinants of Diabetic Retinopathy in Al Hasa Region

60-60-85 %

mạc do ĐTĐ thuộc loại bệnh võng mạc do ĐTĐ không tăng sinh

80%

• Vi phình mạch

• Xuất huyết nội võng mạc

• Thay đổi mạch máu

• Xuất tiết cứng (lắng đọng lipid)

• Xuất tiết mềm hay đốm dạng bông

Võng mạc ĐTĐ không tăng sinh1

~50% số người bị VÕNG MẠC ĐTĐ KHÔNG TĂNG SINH giai đoạn rất nặng tiến triển thành VÕNG

MẠC ĐTĐ TĂNG SINH trong vòng 1 năm và

25% số bệnh nhân có VÕNG MẠC ĐTĐ TĂNG SINH khi mắc bệnh Đái Tháo Đường được 15 năm1,2

Võng mạc ĐTĐ tăng sinh1,3

1. Martinez-Zapata MJ, và cs Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD00872

2. Fong DS, và cs Diabetes Care 2004;27:584–7

3. Tremolada G, và cs Exp Diabetes Res 2012:728325

Đặc điểm lâm sàng và biến chứng

Chọn lựa điều trị

• Anti-VEGF

• Laser

• Steroids

Các yếu tố nguy cơ

• Kiểm soát đường huyết

Các giải pháp phòng ngừa và điều trị bệnh lý võng mạc

Đái Tháo Đường trước đây

• Trong thử nghiệm Steno-2, trong khi điều trị tích cực đa yếu tố để làm giảm tiến triển bệnh lý

võng mạc Đái Tháo Đường, bệnh nhân vẫn tiến triển tới bệnh lý võng mạc ĐTĐ sau 8 năm

Ngay cả khi tối ưu hóa quản lý các yếu tố nguy cơ,

bệnh lý võng mạc ĐTĐ vẫn tiến triển

Steno-2 trial: Tỷ lệ bệnh nhân có tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường

Đái Tháo Đường típ 2 nhận được điều trị tích cực1,2

* * Tiến triển của bệnh võng mạc được xác định là tăng ít nhất một cấp độ trong bất kỳ

mắt nào hoặc sự phát triển của bệnh võng mạc

Điều trị tích cực đạt mục tiêu:1

HbA1c <6.5%

BP <130-140/80-85 mmHg Tổng nồng độ cholesterol

<175-190 mg/dL Tồng độ triglycerides <150 mg/dL

Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng ức chê men chuyển liên quan tới mức độ tăng huyết áp

1 Gaede P et al N Engl J Med 2003;348(5):383-93.

2 Gaede P et al Lancet 1999;353(9153):617-22.

Bằng chứng lâm sàng của điều trị nội khoa

Thoái triển 3 bậc (Mức điểm 53 xuống 35)

Tiến triển 2 bậc Tiến triển 3 bậc

Bình thường

Mức độ nặng DR

theo ETDRS

9

Điểm ETDRS: ( Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) : Được thiết lập để định lượng sự thay đổi của võng mạc ĐTĐ

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Ophthalmology 1991;98:823–33

Sự thay đổi 2 bậc theo thang đo mức độ nghiêm trọng có ý nghĩa

lâm sàng được dùng làm tiêu chí đánh giá chính để phân tích sự thoái

triển hoặc tiến triển võng mạc ĐTĐ

• Sự kết hợp mạnh giữa mức thay đồi thang điểm ETDRS ≥2 bậc với tỉ lệ mắc võng mạc ĐTĐ tăng sinh đe dọa thị lực :

• Bệnh nhân có sự tăng tiến ≥2 bậc qua 4 năm đầu có khả năng phát triển võng mạc ĐTĐ tăng sinh cao gấp 5.8 lần

Sơ đồ thử nghiệm nghiên cứu FIELD:

Đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa trên chỉ định điều trị laser lần đầu

Phân nhóm ngẫu nhiên: n = 9795

Đái Tháo Đường Type 2 (nam & nữ)

63 trung tâm (Úc, New Zealand, Phần Lan)

n = 13 900

Chọn vào nghiên cứu

Nhóm chứng mỗi ngày Fenofibrate 200mg Mỗi ngày

Kết quả đánh giá chỉ định điều trị laser võng mạc

❑ Hiệu quả xuất hiện trong 8 tháng từ khi bắt đầu điều trị fenofibrate và lợi ích ngày càng lớn hơn theo thời gian

❑ Chỉ định điều trị laser võng mạc lần đầu được xác định là khi bệnh nhân có phù hoàng điểm hoặc bệnh võng mạc ĐTĐ

tăng sinh

Kết quả đánh giá số lần chỉ định điều trị Laser

Chỉ định điều

trị laser

Nhóm chứng

1012 bệnh nhân tham gia nghiên

cứu phân nhóm mắt

512 tham gia fenofibrate

421 đánh giá vào cuối thời điểm

Sơ đồ thử nghiệm nghiên cứu FIELD EYE:

Đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa trên tiến triển bệnh lý

võng mạc ĐTĐ

Tiêu chí chính của nghiên cứu FIELD-EYE

đánh giá hiệu quả trên tiến triển của võng mạc

• Bệnh lý võng mạc tiến triển được định nghĩa là tăng ít nhất 2 bậc trên thang ETDRS sau ít nhất 2 năm theo dõi ở tất cả các bệnh nhân

• Đánh giá vai trò của điều trị fenofibrate:

➢Ngăn ngừa tiến triển ở nhóm chưa mắc bệnh VMĐTĐ : tăng 2 bậc ở nhóm bệnh nhân có mức điểm ETDRS là dưới 15

➢Giảm tiến triển ở nhóm đã mắc bệnh VMĐTĐ : tăng 2 bậc từ bệnh lý võng mạc sẵn có hoặc ở những bệnh nhân có mức điểm ETDRS ít nhất 20

Nghiên cứu FIELD EYE:

Điều trị nội khoa giảm tiến triển ở nhóm bệnh nhân đã

mắc võng mạc ĐTĐ

Trong nghiên cứu hầu hết tất cả các bệnh nhân đã mắc võng mạc ĐTĐ trước đó đều

mắc ở mức độ từ nhẹ đến trung bình

1 Keech AC et al Lancet 2007;370:1687-97

2 ACCORD Study Group & ACCORD Eye Study Group N Engl J Med 2010;363(3):233-44.

Nghiên cứu FIELD EYE:

Hiệu quả giảm tiến triển theo phân độ ETDRS

Bệnh lý võng mạc theo phân độ ETDRS cải thiện rõ ở nhóm không tăng sinh

Nghiên cứu ACCORD EYE : Hiệu quả của điều trị

nội khoa trên tiến triển của bệnh lý võng mạc ĐTĐ

1 ACCORD Study Group & ACCORD Eye Study Group N Engl J Med 2010;363(3):233-44

2 Ginsberg HN et al Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.

• Kết cục chính trong nghiên cứu là sự tiến triển của bệnh lý

võng mạc Đái Tháo Đường:

• Tiến triển của bệnh lý võng mạc Đái Tháo Đường được định nghĩa là tăng ít nhất 3 mức trên thang ETDRS được đánh giá bằng soi đáy

mắt tại thời điểm 4 năm từ thời điểm tham gia nghiên cứu

Chew EY Ophthalmology 2014;121:2443-2451

* Đã hiệu chỉnh yếu tố kiểm soát đường huyết

-60 -50 -40 -30 -20 -10 0

Nhóm mắc võng mạc ĐTĐ

(n=817)

ACCORD Study Group & ACCORD Eye Study Group N Engl J Med 2010;363(3):233-44.

Tiến triển xảy ra khi:

▪ Nhóm dân số chung : 6.5% điều trị fenofibrate vs 10.2% trong nhóm chứng (p=0.006).1

▪ Nhóm mắc VMĐTĐ tại thời điểm bắt đầu : 6.7% điều trị với fenofibrate vs 13.6% nhóm chứng (p<0.05).1

Hiệu quả không ghi nhận ở nhóm Điều trị không mắc DR

Nghiên cứu ACCORD EYE – Lợi ích ghi nhận giảm tiến triển

3 bậc nhiều hơn ở bệnh nhân đã mắc võng mạc ĐTĐ

Kiểm soát đường huyết tích cực kèm

kết hợp fenofibrate và simvastatin giảm

Kết quả phân tích nghiên cứu ACCORD EYE

• Nghiên cứu FIELD : sau 5 năm tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc võng mạc ĐTĐ: 20%

• Nghiên cứu ACCORD: sau 10 năm tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc võng mạc ĐTĐ: 50%

Trong nghiên cứu FIELD và ACCORD, fenofibrate giảm nguy cơ bệnh

lý võng mạc Đái Tháo Đường khoảng 35-40%

Trong cả 2 nghiên cứu , tác động này được quan sát thấy tương tự nhau ở nhóm có và không có rối loạn lipid máu

Lợi ích của điều trị nội khoa giảm nguy cơ bệnh lý

võng mạc Đái Tháo Đường

CÁC HƯỚNG DẪN CỦA CÁC HIỆP HỘI VỀ KIỂM SOÁT

BIẾN CHỨNG MẮT VÀ VAI TRÒ FENOFIBRATE

Danh sách các nước đã phê duyệt điều trị nội khoa giảm tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường

Latin: Mexico, Costa Rica, Dominican Republic, Ecuador

El Salvador, Guatemala, Honduras, Peru, Argentina, Panama Africa: Egypt, Ethiopia

Waiting Canada, USA, Brazil, Hongkong, Israel

✓ Ở Singapore, Hướng dẫn thực hành lâm sàng về điều trị Đái Tháo Đường của Bộ Y Tế khuyến cáo cân nhắc sử dụng fenofibrate nhằm làm chậm tiến triển diễn tiến bệnh lý võng mạc do Đái Tháo Đường

(mức độ chứng cứ B)

bệnh lý võng mạc do Đái Tháo Đường ở bệnh nhân Đái Tháo Đường type 2 và mắc bệnh lý võng mạc do Đái tháo đường

Úc: Thực hành quản lý điều trị tổng quát bệnh nhân Đái tháo đường type 2

Bệnh lý võng mạc do Đái tháo đường

do Đái Tháo Đường Việc sử dụng trên bệnh nhân Đái Tháo Đường kèm bằng

chứng mắc bệnh lý võng mạc nên cần được cân nhắc

Hiệu quả trên bệnh lý võng mạc là độc lập trên bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu”

Recommendation 6

6 Though not recommended for CVD prevention or

treatment, fenofibrate, in addition to statin therapy, may be

used in people with type 2 diabetes to slow the progression

Fenofibrate sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ Týp 2 để làm chậm tiến triển

bệnh lý võng mạc ĐTĐ

Diabetic Retinopathy—Treatment (ADA 2020)

• Lowering blood pressure has been shown to decrease retinopathy

progression, although tight targets (systolic blood pressure ,120 mmHg)

do not impart additional benefit (106)

• ACE inhibitors and ARBs are both effective treatments in diabetic

retinopathy (126).

• In patients with dyslipidemia, retinopathy progression may be slowed by

the addition of fenofibrate, particularly with very mild nonproliferative

diabetic retinopathy at baseline (104,127).

Standards of Medical Care in Diabetes—2020

5.3 Thuốc hạ lipid máu: có bằng chứng cho thấy fenofibrate có tác dụng ngăn

ngừa bệnh võng mạc tiến triển đến giai đoạn cần điều trị laser hơn (nghiên cứu FIELD) Trong nhánh nghiên cứu ACCORD, điều trị fenofibrate làm giảm tiến triển bệnh võng mạc ĐTĐ (6,5% so với 10,2%; 95%CI 0,42 – 0,87) Cơ chế tác dụng của Fenofibrate lên bệnh võng mạc ĐTĐ là:

- Điều hòa vận chuyển qua lại lipid máu tại võng mạc => ngăn cản tích lũy

và ngộ độc mỡ, và bắt giữ các gốc tự do => bảo vệ võng mạc khỏi các stress oxi hóa

- Chống chết theo chương trình của các tế bào nội mạc

- Ngăn ngừa sự thoái hóa tế bào thần kinh võng mạc, một tổn thương sớm và quan trọng xảy ra trước các bất thường về mạch máu

- Tác dụng chống oxi hóa và chống viêm cùng 1 số yếu tố nguy cơ khác của biến chứng vi mạch và bệnh võng mạc

- Bảo vệ chống phá vỡ hàng rào mạch máu võng mạc

- Tác dụng chống tăng sinh mạch

- Lợi ích bảo vệ võng mạc của fenofibrate không phụ thuộc bệnh nhân có rối loạn lipid hay không

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC DO

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Quang Bảy, Trần Hữu Dàng, Nguyễn Thị Nhất Châu

Khuyến cáo quản lý võng mạc ĐTĐ 2019

Hội Đái Tháo Đường – Nội Tiết VN

Không tăng

✓ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và theo dõi

thường xuyên để phát hiện biến chứng.

6 Hooper P et al Can J Ophthalmol 2012;47(2 Suppl):S1-30.

✓ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA GIẢM TIẾN TRIỂN

Kết luận

❑ Biến chứng mắt trong Đái Tháo Đường cần quan tâm tầm soát sớm

và điều trị đúng mức

❑ Cơ hội mới với điều trị nội khoa ở giai đoạn võng mạc ĐTĐ không

tăng sinh để kiểm soát tốt hơn bệnh lý võng mạc ĐTĐ

❑ Trong nghiên cứu FIELD và ACCORD , điều trị nội khoa giảm đáng

kể nhu cầu điều trị bằng laser và sự tiến triển của bệnh lý võng

mạc Đái Tháo Đường