5 final lo au va cac RLTT lien quan o BN tim mach stresam prof vo thanh nhan

LO ÂU VÀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH GS TS BS VÕ THÀNH NHÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC – BV VINMEC CENTRAL PARK – HỘI TIM MẠCH CAN THIỆP TP.. Những người này cũng thường xuy

LO ÂU VÀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH

GS TS BS VÕ THÀNH NHÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC – BV VINMEC CENTRAL PARK – HỘI TIM MẠCH CAN THIỆP

TP HỒ CHÍ MINH

Đại cương

▪ Từ thời Ai Cập cổ đại, trái tim

được xem là trung tâm của mối quan hệ tâm-thể

(Psychosomatic relationship)

▪ Phần lớn các nghiên cứu lâm

sàng về các biểu hiện tim mạch của lo âu bắt đầu từ thế kỷ XIX

▪ Hope (1832) có thảo luận về

chủ đề ‘Đánh trống ngực, đặc biệt do lo âu' trong một trong những cuốn sách về tim mạch đầu tiên bằng tiếng Anh.

Ref.: Skerritt, P W (1983) Anxiety and the heart – a historical review Psychological Medicine, 13(01), 17

Đại cương

Da Costa, trong nội chiến Mỹ, ghi nhận những người lính với

một số các triệu chứng khó thở, đánh trống ngực, và đau

ngực Những người này cũng thường xuyên bị đau đầu, khó

ngủ, mệt mỏi, chóng mặt, và tiêu chảy mà không có dấu hiệu

nhất quán nào cho một bệnh tim mạch thực thể

 Hội chứng Da Costa (Da Costa Syndrome, Soldier heart) 1

 Rối loạn thần kinh tim (Cardiac Neurosis, cardiac anxiety

disorder)

“than phiền về tim mạch mà không có nguyên nhân thực thể

được tìm thấy” 2

ICD 10: xếp vào “Loạn chức năng thần kinh tự trị dạng cơ thể” (F45.3)

1 Bynum, B (2001) DaCosta’s syndrome The Lancet, 358(9290), 1376.

2 Simson et Al Versicherungsmedizin 2001 Sep 1;53(3):124-8.

Nhiều tên gọi……

1 Hội chứng Da Costa

2 Hội chứng tim của lính (Soldier’s heart)

3 Rối loạn thần kinh tim (Cardiac neurosis)

4 Rối loan lo âu tim (Cardiac anxiety disorder)

5 Rối loan thần kinh lo âu tim (Cardiac anxiety neurosis)

6 Suy nhược tuần hoàn thần kinh (Neurocirculatory asthenia)

7 Ám ảnh tim (chứng sợ do tim) (Cardiac phobia)

8 Than phiền chức năng về tim (Functional heart complain)

9 Loạn chức năng thần kinh tự trị dạng cơ thể (Somatoform autonomic

dysfunction)

Triệu chứng nổi bật: Lo âu

 Lo lắng là một cảm giác không thoải mái, có thể nhẹ hoặc nghiêm trọng Mọi

người đều có cảm giác lo lắng tại một số thời điểm trong cuộc sống Ví dụ, bạn

có thể cảm thấy lo lắng trong một kỳ thi hoặc kiểm tra y tế hoặc phỏng vấn xin

việc Trong những lúc như vậy, cảm giác lo lắng có thể là hoàn toàn bình thường

 Tuy nhiên, một số người cảm thấy khó kiểm soát những lo lắng của họ Cảm giác

lo lắng của họ thường xuyên hơn và thường có thể ảnh hưởng đến cuộc sống

hàng ngày của họ

 Lo lắng là triệu chứng chính của một số tình trạng, trong đó có các rối loạn lo âu

 Có một số loại rối loạn lo âu, bao gồm: rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ và các rối loạn liên quan đến ám ảnh khác nhau

Lo âu

Các dấu hiệu và triệu chứng lo âu phổ biến bao gồm:

1 Cảm thấy lo lắng, bồn chồn hoặc căng thẳng

2 Cảm giác nguy hiểm sắp xảy ra, hoảng loạn hoặc cam chịu

3 Nhịp tim nhanh

4 Thở nhanh (tăng thông khí)

5 Đổ mồ hôi

6 Run sợ

7 Cảm thấy yếu đuối hoặc mệt mỏi

8 Khó tập trung hoặc suy nghĩ về bất cứ điều gì khác ngoài lo lắng hiện tại

9 Khó ngủ

10.Gặp vấn đề về đường tiêu hóa (GI)

11.Khó kiểm soát lo lắng Có sự thôi thúc né tránh những điều gây ra lo lắng

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anxiety/symptoms-causes/syc-20350961

Phân loại Theo ICD 10

F40-F48: Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể

1 F40: Rối loạn lo âu ám ảnh sợ hãi

2 F41: Các rối loạn lo âu khác

3 F42: Rối loạn ám ảnh nghi thức

4 F43: Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng

5 F44: Các rối loạn phân ly [chuyển di]

6 F45: Rối loạn dạng cơ thể

7 F48: Các rối loạn tâm căn khác

http://123.31.27.68/ICD/ICD10.htm (bản quyền bản dịch thuộc CQL khám chữa bệnh BYT)

Phân loại theo DSM-5

1.Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

2.Rối loạn lo âu xã hội (Social Anxiety Disorder)

3.Tự kỷ chọn lọc ở trẻ em (SMC)

4.Rối loạn hoảng loạn (Panic Disorder)

5.Sợ khoảng trống (Agoraphobia)

6.Sợ đặc hiệu (Specific Phobias)

7.Rối loạn lo âu do xa cách (Separation Anxiety Disorder)

8.Rối loạn lo âu sợ bệnh (Hypochondria)

9.Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD)

10.Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)

American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®), Fifth Edition

Dịch tễ học (1)

 Mặc dù ít được chẩn đoán, tần suất Rối Loạn Thần Kinh Tim được cho là chiếm

30- 40% bệnh nhân có các than phiền về chức năng tim mạch1

 Lo âu ở bệnh nhân tim mạch

 Sau hội chứng mạch vành cấp (ACS), 20-30% BN trải qua mức độ lo âu tăng cao [2, 3]

 Ở bệnh nhân bệnh động mạch vành (CAD) chờ phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) 25% bệnh nhân trải qua các mức độ lo lắng trước phẫu thuật [4]

 Phân tích gộp từ 38 nghiên cứu của Easton và cs: ước tính rằng khoảng 29%

bệnh nhân suy tim trải qua mức độ lo âu tăng cao, và 13% đáp ứng các tiêu chí

cho một rối loạn lo âu [5]

1 Simson et.al Versicherungsmedizin 2001 Sep 1;53(3):124-8 2 Grace SL, Abbey SE, Irvine J, Shnek ZM, Stewart DE Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events Psychother Psychosom 2004; 73(6):344–52 3 Hanssen TA, Nordrehaug JE, Eide GE, Bjelland I, Rokne B Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16(6):651–

9 4 Koivula M, Tarkka MT, Tarkka M, Laippala P, Paunonen-Ilmonen M Int J Nurs Stud 2002; 39(8):811–22 5 Easton K, Coventry P, Lovell K, Carter LA, Deaton C J Cardiovasc Nurs 2015

Dịch tễ học (2)

• Tỉ lệ lưu hành của Rối Loạn Lo Âu Lan Tỏa (GAD) là 11% và tỉ lệ mắc trọn đời là

26% ở bệnh nhân CAD [1]

• Chăm sóc ban đầu (primary care): Tần suất Rối Loạn Lo Âu trên bệnh nhân

ngoại trú chăm sóc ban đầu vì bệnh khác [2]

THA : tăng huyết áp ĐTĐ: đái tháo đường

Cơn trầm cảm nặng % THA % ĐTĐ % Bệnh tim %

Rối loạn lo âu lan tỏa 54.1 10.4 11.9 12.4

Bất kỉ rối loạn lo âu nào 66.3 14.6 15.5 17.8

1 Tully PJ, Cosh SM Generalized anxiety disorder prevalence and comorbidity with depression in coronary heart disease: a

meta-analysis J Health Psychol 2 Sherbourn CD et al Archives of Family Medicine [01 Jan 1996, 5(1):27-34; discussion 35]

Ảnh hưởng của lo âu trên bệnh nhân tim mạch

Lo âu dẫn đến tăng 26% nguy cơ biến cố CAD [1]

Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau ngực không do bệnh tim mạch

(Non-cardiac chest pain) cao hơn ở các bệnh nhân bị rối loạn lo âu

[11,12]

1 Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J J Am Coll Cardiol 2010; 56(1):38–46 doi:10.1016/j.jacc.2010.03

Ảnh hưởng của lo âu trên bệnh nhân tim mạch

“GAD liên quan độc lập với kết cục kém (poor outcome) ở những bệnh nhân

mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là CAD Mặc dù một nghiên cứu cho thấy GAD bảo

vệ trong giai đoạn hậu ACS [21], hầu hết các nghiên cứu cho thấy GAD có liên quan đến sức khỏe tim kém trong tất cả các giai đoạn của CAD [22-24]

Sau nhồi máu cơ tim (MI), GAD có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng gần gấp hai lần trong mười năm sau đó [23] và

Ở những bệnh nhân CAD ổn định, GAD có nguy cơ bất lợi gấp hai lần trong hai

năm tới [22]

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 158 bệnh nhân trải qua phẫu thuật CABG,

GAD có liên quan đến các biến cố tim mạch trong 5 năm sau đó”

13 Christopher M Celano et al Curr Psychiatry Rep 2016 November ; 18(11): 101 doi:10.1007/s11920-016-0739-5

Ref: Vaccarino,V.,Bremner,J.D.,Behavioral,emotionalandneurobiologicaldeterminantsofcoronaryheartdiseaseriskinwomen.Neurosci.Biobehav.Rev.(2016)

(Nhân Lục)

Điều hòa mối quan hệ giữa trầm cảm /lo âu và sức khỏe TM

 Mối liên hệ giữa trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch rất phức tạp và liên quan đến cơ chế tâm lý, sinh học, và hành vi.3 Trầm cảm, loạn nhịp tim, và bệnh mạch vành

thường cùng xảy ra bởi vì chúng cùng chia sẻ hành vi và sinh lý bệnh -lối sống không lành mạnh, rối loạn hệ TK tự trị, rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA), rối loạn chức năng nội mạc, và viêm- có liên quan lẫn nhau một cách phức tạp.3,16

 Hành vi sức khỏe Chúng ta thường thấy có rất nhiều hành vi không lành mạnh

trong trầm cảm, lo âu, và bệnh tim Bệnh nhân bị trầm cảm và lo âu thường hút thuốc

và uống rượu, là những yếu tố nguy cơ rõ ràng cho bệnh lý tim mạch.3,16,17 Những

người bị trầm cảm cũng ít có khả năng tập thể dục thường xuyên, điều này có thể

đóng góp vào sự phát triển của bệnh tim mạch và hạn chế sự phục hồi tim

mạch.3,16 Hơn nữa, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người bị trầm cảm nhập

một lượng calo hàng ngày cao hơn trong khi đang thiếu vitamin D, B12 và folate, điều này có thể đóng góp vào việc rối loạn trao đổi chất gặp trong trầm cảm và bệnh lý tim mạch.16

Điều hòa mối quan hệ giữa trầm cả /lo âu và sức khỏe TM

 Cơ chế sinh lý Rối loạn TK tự trị, rối loạn trục HPA, viêm và rối loạn chức năng nội

mô, tất cả có thể làm cầu nối cho mối quan hệ giữa bệnh tâm thần và sức khỏe tim mạch Trong trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch, sự mất cân bằng TK tự trị với gia

tăng hệ giao cảm là phổ biến; các trạng thái bệnh này tác động lẫn nhau thông qua

hệ thống thần kinh tự trị.3,16,18 Stress mạn tính có thể dẫn đến viêm nhiễm, cũng như

sự thay đổi nồng độ cortisol qua trục HPA, do đó dẫn đến những thay đổi kéo dài, có hại trong hệ limbic.19

 Viêm cũng thúc đẩy trầm cảm và lo âu bằng cách giảm chất dẫn truyền thần kinh

monoamine trong não, làm giảm phản ứng chống trầm cảm; hơn nữa, nó cũng liên quan đến việc phát triển các mảng xơ xữa.3,19,20 Cuối cùng, rối loạn chức năng nội

mô có liên quan trực tiếp đến tình trạng viêm và được kết hợp với trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch.3,20 Tóm lại, nó có khả năng là một sự kết hợp của các quá trình chia

sẻ sinh lý và sự lựa chọn lối sống, giúp giải thích các mối quan hệ quan sát được

giữa trầm cảm, lo âu và sức khỏe tim mạch

Chẩn đoán, tầm soát

Điều trị Rối loạn lo âu và rối loạn dạng cơ thể

Điều trị không dùng thuốc16:

1 Giáo dục hành vi sức khỏe,

2 Tập thể dục và

3 Tâm lý trị liệu

Điều trị Rối Loạn Lo Âu và Rối Loạn Dạng Cơ Thể

1 Họ thuốc chống trầm cảm

1 SSRI: sertraline, paroxetin,fluoxamine, fluoxetine, escitalopram…

2 SNRI: venlafaxine, duloxetine

3 Khác: nhóm MAOI, chống trầm cảm 3 vòng (TCA)

2 Họ thuốc an thần kinh (thường dùng với liều thấp):

1 Benzamide: sulpiride, levosulpiride,…

2 Khác: quetiapine, pregabaline,…

3 Họ thuốc giải lo âu:

1 Nhóm benzodiazepine: lorazepam, diazepam, bromazepam, alprazolam…

2 Nhóm non-benzodiazepine: etifoxine

22

17 Stephen M Stahl, Meghan M Grady, Nancy Muntner Essential Psychopharmacology The Prescribers Guide Revised and Updated Edition

SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor SNRI: serotonin, norepinephrine reuptake inhibitor.

Điều trị Rối Loạn Lo Âu: ưu, nhược điểm của các thuốc điều trị trên

Thuốc, nhóm thuốc

Tác dụng không mong muốn trên tim mạch

Tương tác với thuốc

13 Christopher M Celano et al Curr Psychiatry Rep 2016 November ; 18(11): 101 doi:10.1007/s11920-016-0739-5 17 Stephen M Stahl, Meghan M Grady, Nancy Muntner Essential

Psychopharmacology The Prescribers Guide Revised and Updated Edition 18 SmPC Dogmatil 19 SmPc Stresam

Thuốc, nhóm thuốc

Tác dụng không mong muốn trên tim mạch

Tương tác với thuốc

Điều trị Rối Loạn Lo Âu: ưu, nhược điểm của các thuốc điều trị trên

13 Christopher M Celano et al Curr Psychiatry Rep 2016 November ; 18(11): 101 doi:10.1007/s11920-016-0739-5 17 Stephen M Stahl, Meghan M Grady, Nancy Muntner Essential

Psychopharmacology The Prescribers Guide Revised and Updated Edition 18 SmPC Dogmatil 19 SmPc Stresam

Thuốc, nhóm thuốc Tác dụng không

mong muốn trên tim mạch

Tương tác với thuốc tim mạch

Làm tăng tác dụng

hạ áp của các thuốc điều trị THA

Tăng prolactine huyết

→ rối loạn tiết sữa, vú to bất thường…

Điều trị Rối loạn Lo Âu: ưu, nhược điểm của các thuốc điều trị trên

13 Christopher M Celano et al Curr Psychiatry Rep 2016 November ; 18(11): 101 doi:10.1007/s11920-016-0739-5 17 Stephen M Stahl, Meghan M Grady, Nancy Muntner Essential

Psychopharmacology The Prescribers Guide Revised and Updated Edition 18 SmPC Dogmatil 19 SmPc Stresam

Thuốc, nhóm thuốc Tác dụng không

mong muốn trên tim mạch

Tương tác với thuốc tim mạch

Etifoxine (Stresam) Các thuốc điều trị

THA tác dụng TKTW (clonidin, reserpin)

13 Christopher M Celano et al Curr Psychiatry Rep 2016 November ; 18(11): 101 doi:10.1007/s11920-016-0739-5 17 Stephen M Stahl, Meghan M Grady, Nancy Muntner Essential

Psychopharmacology The Prescribers Guide Revised and Updated Edition 18 SmPC Dogmatil 19 SmPc Stresam

Benzodiazepine: một số hoạt chất và biệt dược

Tên thương

mại

Tên chung quốc tế Thời gian bán thải

LEXOMIL Bromazepam 20 giờ / 50 giờ cho chất chuyển hóa có

22 Huffman et al, The Journal of Emergency Medicine, Vol 25, No 4, pp 427–437, 2003

Tác dụng đồng vận thụ thể GABAA

 Cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau ngực do tim hoặc không do tim

Thuộc danh mục thuốc hướng thần của BYT

Tác dụng không mong muốn có thể gặp phải: buồn ngủ, giảm tập trung

→ thận trọng cho người lái xe hoặc vận hành máy móc

 Có tác dụng giãn cơ

 Tác dụng lên thụ thể GABA giống BZD nhưng khác nhau về vị

 Tương tác thuốc tim mạch: thận trọng khi dùng chung các

thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trung ương : reserpin,

clonidin

Non-benzodiazepine: Etifoxine (Stresam)

Stresam®: cơ chế tác động

Stresam ® gắn với các tiểu đơn vị β, của thụ thể

GABAA

Stresam ® không bị ức chế bởi

Flumazenil (antidote của BZD)

Stresam ® tạo thuận lợi cho sự dẫn

truyền GABAergic → hoạt tính giải lo âu

BZD gắn với các tiểu đơn vị khác của

GABAA gây ra các tác dụng phụ: an thần,

giảm trí nhớ

Etifoxine: nghiên cứu N’GUYEN[20]

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.

N’guyen và cs Hiệu quả của Etifoxine so với đơn trị liệu Lorazepam (Temesta) trong điều trị bệnh nhân có rối loạn thích ứng kèm lo

âu : nghiên cứu mù đôi đối chứng trong thực hành đa khoa.

Human

Psychopharmacology 2006;

21: 139-149

 Thiết kế: nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm song song

n= 93

n= 96 Lorazepam 2 mg/ngày

Stresam 150 mg/ngày

Thời gian điều trị: 28 ngày Đánh giá: D0, D7, D28 + Theo dõi

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.

D28

 SAS-SR (Social Adjustment Scale-Self Report) ở D7 và D28

 Test trí nhớ và đánh giá sự cảnh giác

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.

Hiệu quả trên điểm số lo âu (tổng điểm số HAM-A)

Tác dụng giải lo của Stresam tỏ ra không thua kém so với Lorazepam ở D28

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.

0 5 10 15 20 25 30

Hiệu quả được nhận thấy sớm từ tuần đầu

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Nhóm Stresam® có nhiều BN đáp ứng hơn

Tiêu chí phụ: CGI cao hơn ở nhóm Stresam®

% số bệnh nhân STRESAM ®

n=93*

Lorazepam n=96*

Trị số p

Cải thiện nhiều

Cải thiện rất nhiều 73.3% 57.1% p<0.0222

Chỉ số hiệu quả:

Hiệu quả điều trị rõ rệt mà

không có tác dụng phụ

▪ Thang mất sức Sheehan: giảm mất sức ở cả hai nhóm

▪ SAS-SR: cải thiện ở cả hai nhóm, đặc biệt là cải thiện ở lĩnh vực “công việc”

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.

CGI (Clinical Global Impression Scale)

(Social Adjustment Scale-Self Report)

Nghiên cứu NGUYEN

“Để kết luận: trên bệnh nhân ngoại trú có ADA được theo dõi bởi

các bác sĩ phòng khám (general practice), etifoxine có hiệu quả

trên lo âu tương đương lorazepam , ở liều thông dụng dùng trong 1 tháng Sau một tháng điều trị, lo âu đã giảm rõ rệt ở một tỉ lệ đáng

kể bệnh nhân dùng etifoxine mà không có tác dụng phụ

Tỉ lệ lo âu hồi ứng (phản ứng ngưng thuốc- rebound effect) sau khi kết thúc điều trị thấp hơn so với lorazepam

Những kết quả này gợi ý etifoxine có thể là một liệu pháp đáng

quan tâm để thay thế cho benzodiazepin trong ADA”

20 N’guyen et al Hum Psychopharmacol Clin Exp 2006; 21: 139–149.