2 cập nhật điều trị THK HT4 14h50 24 10 2020

Cập nhật điều trị thoái hóa khớp theo ACRTS BS Cao Thanh Ngọc Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TPHCM Trưởng khoa Nội cơ xương khớp - BV ĐHYD TPHCM... • Biểu hiện: đau‒ Đau thụ cảm: tổn t

Cập nhật điều trị thoái hóa khớp theo ACR

TS BS Cao Thanh Ngọc

Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TPHCM Trưởng khoa Nội cơ xương khớp - BV ĐHYD TPHCM

1 Paul Dieppe, 1995, in: Articular Cartilage and Osteoarthritis, Raven Press

2 Block, 2018 Rheumatology, 7 th Ed (Hochberg et al, eds.)

• Biểu hiện: đau

‒ Đau thụ cảm: tổn thương khu trú, viêm

‒ Đau thần kinh

• Hình ảnh học:

‒ Xquang: tiêu chuẩn vàng

‒ MRI: nghiên cứu, độ tin cậy cao

Thoái hóa khớp

• ACR: Kolasinski SL, et al:

2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management

of Osteoarthritis of the Hand, Hip and Knee Arthritis Rheum,

in press.

• OARSI: Bannuru RR, et al: OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis Osteoarthritis Cartilage 2019, [Epub ahead of print], PMID: 31278997

• NICE

• AAOS

Khuyến cáo điều trị dựa vào bằng chứng

Block, Nat Rev Rheumatol, 2014

Medicographia 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180)

Các phương thức điều trị

pharmacological

Osteotomy Arthroplasty

Pharmacological

treatment

❖ Oral

Acetaminophen NSAIDs and COX-2 inhibitors

SYSADOA Duloxetine Opioids

❖ Topical

NSAIDs Capsaicin Lidocain patches

❖ Intra-articular

Corticosteroids Hyaluronic acid

Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233.

• NSAIDs tại chỗ: khớp gối (+++), khớp bàn tay (±)

– Được khuyến cáo hơn các thuốc uống khác

– Cân nhắc lợi ích – nguy cơ

– Liều thấp – thời gian ngắn

Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233

Thuốc NSAIDs

Nguy cơ khi sử dụng NSAIDs

Huyết học ▪ Tăng nguy cơ chảy máu và thiếu máu

Thận ▪ Giữ muối nước, giảm tưới máu thận, mất cân bằng

điện giải, hoại tử nhú thận….

Gan ▪ Tăng men gan, viêm gan

Phân tích meta-analysis về biến cố thủng,

loét, XHTH (PUB)

Nguy cơ biến chứng huyết khối của NSAIDs

Singh G, et al Am J Med 2004;117:100-6.

• Acetaminophen : ACR (+), EULAR(+), OARSI (-), hiệu quả không cao, # placebo 1

• Giảm đau thần kinh: Duloxetin, SSRIs…

Giảm đau đường uống khác

1 Cochrane Review 2016, Leopoldino, et al, OARSI

2 Toupin April, K., et al (2019) "Tramadol for osteoarthritis." Cochrane Database of Systematic Reviews(5)

3 Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233

• NC RCT: Triamcinolone tiêm nội khớp và nước muối sinh lí mỗi 12 tuần trong vòng 2 năm

• Kết cục về cấu trúc: triamcinolone mất sụn khớp > PCB

• Kết cục về đau/hoạt động chức năng: hiệu quả ngắn hạn, dài hạn không khác biệt, không có lợi

Tiêm nội khớp glucocorticoid

McAlindon TE, et al JAMA 317:1967, 2017

• Hyaluronans: có hiệu quả nhưng lợi ích còn bàn cãi

khi so sánh với placebo

• Chỉ định khi các biện pháp khác CCĐ/không hiệu quả

Hyaluronans

Richardson R, Plaas AHK, Block JA, Rhem Dis Clin N Amer, 45:439-451, 2019

• Ít bằng chứng

• Hiệu quả lên cấu trúc khớp: không

• Hiệu quả trên giảm đau/hoạt động chức năng:

tốt hơn PCB và HA

• Tương đối an toàn: tác dụng phụ tương tự HA

Huyết tương giàu tiểu cầu

1 Laudy AB Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: asystematic review and meta-analysis Br J Sports Med 2015 May;49(10):657-72

2 Han Y Meta-analysis Comparing Platelet-Rich Plasma vs Hyaluronic Acid

Injection in Patients with Knee Osteoarthritis Pain Med 2019;20(7):1418-1429.

3 Li, B Comparative efficacy of treatments for patients with knee osteoarthritis: a

network meta-analysis Eur J Med Res 25, 27 (2020)

• Mô hình động vật : bằng chứng hiệu quả rất thấp 1

• Systemic review 2017 : không khuyến cáo tiêm tế bào gốc cho THK gối vì không có bằng chứng mức

độ cao dù BN ghi nhận có hiệu quả giảm đau 2

• Systemic review 2019 : Không ủng hộ tiêm tế bào gốc nội khớp trong điều trị 3

Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233.

• Kiểm soát đau

– Anti NGF (Nerve growth factor): Tanezumab →Ức chế TrKA: thử nghiệm pha 2

– Ức chế kênh ion: các NC ban đầu cho thấy hiệu quả

• Voltage Gated Sodium Channels (NAv1.7, 1.8, 1.9)

• Voltage Gated Calcium Channels (gabapentin, pregabalin, Cav 2.2 channels)

• Transient Receptor Potentials (TRPV1): positive results

– Nhắm trúng đích thụ thể opioid mới

• Delta opioid receptors: không hiệu quả ở các NC ban đầu

• Kappa opioid receptor: có hiệu quả ở các NC ban đầu

– Cannabinoids

Hướng điều trị mới

Miller RE, Block JA, Malfait-A-M, Rheumatology 2018, doi:10.1093/rheumatology/kex522

• 2015: Tanezumab SC liều ≤ 5mg, theo dõi sát X quang,

kiểm soát NSAID dùng chung

• 2015-17: một bài tổng hợp y văn cho thấy hiệu quả của

anti-NGF > NSAIDs

• 2019: Tanezumab là anti-NGF đầu tiên được chấp thuận

Nerve growth factor (NGF)

Reviewed in:

Miller RE, Block JA, Malfait A-M, Curr Opin Rheum, 29:110, 2017 Miller RE, Malfait A-M, Block JA, Clin Exp Rheum, 35:S-85, 2017

• Bảo vệ sụn khớp

– Thuốc ức chế MMP: MMP-13, 1,4,5,8,9 inhibitors, IL-1ra, TNF-α

ADAMTS-– Tăng hiệu quả kháng viêm: coxibs thế hệ 3, iNOS / reactive oxygen species, 5-LOX

– Anabolic agents: FGF-18, OP-1, calcitonin

– Cathepsin K inhibitors

– Wnt Inhibition

Hướng điều trị mới

Điều trị không dùng thuốc

Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233

• Thoái hóa khớp: được xác định bởi tổn thương cấu trúc và đau

• Điều trị dựa vào bằng chứng hiện tại

– Đau: Các chiến lược dùng thuốc và không dùng thuốc – Cấu trúc: Chưa có phương thức nào được chứng minh

là có hiệu quả làm chậm tiến triển cấu trúc khớp trong thoái hóa khớp.

– Điều trị đa mô thức và cá thể hóa từng trường hợp

• Một số phương pháp mới vẫn đang được nghiên cứu

Kết luận

• Please note that some of the studies discussed here have been presented in international conferences but may not have been published in peer-reviewed journals.