4 nguyễn thị việt nga 24 10 HT 4 1405 1425 quản lý đtđ ở BN tiền sử NMCT VF2

QUẢN LÝ ĐTĐ Ở BỆNH NHÂN TIỀN SỬ NHỒI MÁU CƠ TIM:TỐI ƯU ĐIỀU TRỊ VÀ CÂN BẰNG NGUY CƠ ThS.. THUỐC ĐIỀU TRỊ LÝ TƯỞNG BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG❑ Hiệu quả / ↓ HbA 1c ❑ Không tụt đường huyết ❑

QUẢN LÝ ĐTĐ Ở BỆNH NHÂN TIỀN SỬ NHỒI MÁU CƠ TIM:

TỐI ƯU ĐIỀU TRỊ VÀ CÂN BẰNG NGUY CƠ

ThS BS Nguyễn Thị Việt Nga

Bệnh viện Tim Hà Nội

Lâm sàng P=68 kg, h=166 cm, BMI = 24.6

HA 130/70 mmHg, Nhịp tim 70 chu kì / phút Thị lực bình thường

Mạch tứ chi rõ

3

Ca lâm sàng:

Cận lâm sàng Điều trị hiện tại Lựa chọn điều

trị tiếp

Ure 6.7 mmol/l, Creatinin 86 µmol/l, eGFR= 93.2 ml/p

Glucose đói = 7.8 mmol/l HbA1c = 7.4%

Metoprolol succinate 50mg Losartan 100mg

Metformin 1500mg Pantoprazole 40mg

Mục tiều điều

trị

Vòng xoắn bệnh lý tim – thận – chuyển hóa từ các yếu tố nguy cơ

LV, left ventricular; MI, myocardial infarction

Adapted from Dzau VJ et al.10

Risk factors, e.g.:

Chronic kidney disease

Atherosclerosis

Endothelial dysfunction

Microalbumin

uria Macroalbumin

uria

ĐTĐ là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, làm gia tăng nguy cơ biến cố ở BN đã có tiền sử TM

7

P<0.001 for all subjects for prior MI vs no prior MI, and for diabetes vs no diabetes

Haffner et al N Engl J Med 1998;339:229–34.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

No diabetes, no prior MI Diabetes, no prior MI

No diabetes, prior MI Diabetes, prior MI

~ 2.5 lần

~ 2.5 lần ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch ~ 2.5 lần sv BN không mắc ĐTĐ

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH LÀ NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

In this case, CV disease is represented by MI or stroke

*Average for men and women

CV, cardiovascular, MI, myocardial infarction

The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2015;314:52

A 60-year-old patient with diabetes and CV disease dies, on average, 12 years earlier than a person without diabetes and CV disease

Life expectancy is reduced by ~12 years in patients

with diabetes and CV disease

KSĐH quá tích cực gây tăng nguy cơ tử vong

1 Table adapted from Bergenstal et al Am J Med 2010;123:374.e9–e18.

2 Hayward et al N Engl J Med 2015;372:2197-206.

1C

Control vs intensive

Mean duration of diabetes at

Tiếp cận điều trị ĐTĐ típ 2 thay đổi theo thời gian

1 American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S1-S2;doi:10.2337/dc17-S001 2 Kirby Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:315–20.

Các chiến lược điều trị cho BN ĐTĐ típ 2

đã được cải thiện đáng kể

1 Phòng ngừa biến cố tim mạch – CẢI THIỆN KỲ VỌNG SỐNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ LÝ TƯỞNG BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

❑ Hiệu quả / ↓ HbA 1c

❑ Không tụt đường huyết

❑ Giảm cân

❑ Dễ sử dụng / đường uống

❑ Giảm biến cố tim mạch – ngăn ngừa suy tim

❑ Giảm tử vong – KÉO DÀI THỜI GIAN SỐNG

Bài trình bày này là tài sản của BIVN và chỉ dùng cho đào tạo nội bộ, không dùng cho mục đích khác hoặc chia sẻ nếu chưa được sự đồng ý của BIVN

ADA 2020: Hiệu quả KSĐH của các thuốc

High Highest Intermediate

Relative A1C lowering when added to metformin

Yes Yes No

Hypoglycemia

Efficacy

Gain Lost

Gain Gain Neutral

Hypoglycemia Weight change

Neutral (potential for modest lost)

Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90–S102 | https://doi.org/10.2337/dc19-S009 ; Can J Diabetes 2018;42(Suppl 1):S88-S103.

Trong nhóm thuốc SGLT2i

1 Preclinical data; adapted from Grempler R Diabetes Obes Metab 2012;14:83; DOI: 10.1080/17425255.2018.1551877

x2

less selective

Hiệu quả hạ ĐH của các SGLT-2i

Dapagliflozin giảm HbA1c 0.6%

Phân tích tổng hợp từ 34 nghiên cứu RCTs

trên 9,154 BN, so sánh với placebo

Empagliflozin + Met:

Giảm HbA1c SỚM và ỔN ĐỊNH

Diabet Med 32, 1555–1567 (2015)

-1.04

-2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5

CI, confidence interval; HbA1c, glycosylated haemoglobin; QD, once daily.

ANCOVA, FAS (LOCF).

Roden M, et al Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–219

Empagliflozin giảm ĐH hiệu quả hơn Sitagliptin

Change in HbA 1c at Week 24 for patients with baseline HbA 1c ≥ 8.5%

Mean baseline

Empagliflozin Placebo

(n = 51)

10 mg QD (n = 54)

25 mg QD (n = 45)

Sitagliptin

100 mg QD (n = 51)

HbA1c giảm so với sitagliptin

Thử nghiệm EMPA-REG MONO®1

Thay đổi cân nặng†‡:

•-2.45 kg (10 mg), -2.67 kg (25 mg)

so với sitagliptin

Giảm HATThu†:

•-3.4 mm Hg (10mg), -4.2 mm Hg (25 mg)

so với sitagliptin

Nguy cơ hạ ĐH của SGLT2i thấp

Percentage of Patients Reporting Hypoglycemia

(Not Head-to-Head Trials)

1 Stenlof K, et al Diabetes Obes Metab 2013;15:372-382 2 Ferrannini E, et al Diabetes Care 2010;33:2217-2224 3 Roden M, et al Lancet

Diabetes Endocrinol 2013;1:208-219 4 Cefalu WT, et al Lancet 2013;382:941-950 5 Nauck MA, et al Diabetes Care 2011;34:2015-2022 6

Haring HU, et al Diabetes Care 2014;37:1650-1659 7 Yale J-F, et al Diabetes Obes Metab 2013;15:463-473 8 Wilding JPH, et al Ann Intern

Med 2012;156:405-415 9 Rosenstock J, et al Diabetes Care 2014;37:1815-1823.

Monotherapy Add-on to Metformin Add-on to Insulin +/- OAs

1 Phòng ngừa biến cố tim mạch– ngừa suy tim – cải thiện tử vong

2 KSĐH đạt mục tiêu – ít gây biến cố hạ ĐH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỚI BN TRÊN?

MỤC TIÊU

TRƯỚC MẮT

MỤC TIÊU DÀI HẠN

✓

THUỐC ĐIỀU TRỊ LÝ TƯỞNG BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

❑ Hiệu quả / ↓ HbA 1c

❑ Không tụt đường huyết

❑ Giảm cân

❑ Dễ sử dụng / đường uống

❑ Giảm biến cố tim mạch

❑ Giảm tử vong – KÉO DÀI THỜI GIAN SỐNG

Bài trình bày này là tài sản của BIVN và chỉ dùng cho đào tạo nội bộ, không dùng cho mục đích khác hoặc chia sẻ nếu chưa được sự đồng ý của BIVN

√

√

√

√

Study SAVOR EXAMINE TECOS CARMELINA CAROLINA

DPP4-i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptin

SGLT2-i empaglifozin canagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozin

FDA-Mandated Non-insulin CV Outcomes Trials* in T2DM

GLP1-RA lixisenatide liraglutide semaglutide exenatide LR dulaglutide albiglutide

HHF HR=1.27

(1.07-1.51)

HHF HR=1.19

(0.90-1.58)

Thời gian các thử nghiệm CVOTs của SGLT2i

3P-MACE, 3-point major adverse CV event; CV, cardiovascular; CVOT, CV outcomes trial; HHF, hospitalisation for heart failure; SGLT2, sodium–glucose transporter 2.

1 Zinman et al N Engl J Med 2015;373:2117–28 2 Neal et al N Engl J Med 2017;377:644–57 3 Wiviott et al N Engl J Med 2018;doi:10.1056/NEJMoa1812389 4 NCT01986881 5 NCT03315143.

3P-MACE 3P-MACE

CVOTs are RCTs that are primarily designed to assess CV outcomes, typically with a composite

primary outcome, such as 3P-MACE (CV death, non-fatal stroke or non-fatal myocardial infarction).

ADA 2020

Nghiên cứu đánh giá an toàn tim mạch ở BN ĐTĐ

SGLT2 inhibitor Empagliflozin Canagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin Ertugliflozin

CV, cardiovascular; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated hemoglobin; HF, heart failure; NA, not available; SD, standard deviation

1 Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117-2128 2 Neal B et al N Engl J Med 2017;377:644-657 3 Wiviott SD et al N Engl J Med 2019;380:347-357.

4 Perkovic V et al N Engl J Med 2019; 380:2295-306.

Time to first MACE

66

CI, confidence interval; MACE, major adverse cardiovascular events

MACE

Time to first MACE – subgroup analysis by ASCVD

67

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CI, confidence interval;

MACE, major adverse cardiovascular events

MACE

CV death endpoint in SGLT2 inhibitor in CV outcomes trials

79

CI confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio

1 Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117-2128; 2 Neal B et al N Engl J Med 2017;377:644-657;

15.0

HR, 0.92 (95.8% CI, 0.77–1.11)

P=0.39

5.0 12.5

EMPA-REG OUTCOME 1

HR, 0.62 (95% CI, 0.49, 0.77) P<0.001

Month

1 0.5

Rate/1000 patient-years

7.0

HR (95% CI)

0.98 (0.82, 1.17) 7.1

n (%)

Rate/1000 patient-years

n (%)

245 (2.9) 249 (2.9)

CANVAS Program 2

Placebo Ertugliflozin

Placebo Canagliflozin

HR, 0.87 (95% CI, 0.72, 1.06)

12 10 8 6 4

3 Wiviott SD et al N Engl J Med 2019;380:347-357.

SGLT2i CVOTs: Kết quả giảm tử vong tim mạch

1 Zinman et al N Engl J Med 2015;373:2117–28 2 Neal et al N Engl J Med 2017;377:644–57 3 Wiviott et al N Engl J Med 2018;doi:10.1056/NEJMoa1812389 4 Zelniker et al Lancet 2018;doi:10.1016/S0140-6736(18)32590-X.

Meta-analysis: Lợi ích giảm nguy cơ Tử vong tim mạch chỉ thấy với

empagliflozin, không thấy với các SGLT-2i khác 1,4

Study name SGLT2 inhibitor Placebo

Pooled analysis (all SGLT2 inhibitors) 0.80 (0.71, 0.91) 0.0005

Patients with multiple risk factors

P-value for subgroup difference: 0.31

Confidential For internal use only Do not distribute.

EMPA-REG OUTCOME: How many patients with established

CV disease did not have a prior atherothrombotic event (MI

and/or stroke)?

Prior atherothrombotic event: history of MI and/or stroke

CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction

Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117 (supplementary appendix); Fitchett D ACC 2018; oral presentation

30

35% of patients with CV disease did not have

a prior atherothrombotic event

=10%

Confidential For internal use only Do not distribute.

n event/N analysed (%)

HR (95% CI)

p-value for

interaction Empagliflozin Placebo

31

Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug; p-value relates to test of homogeneity of treatment

group differences among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing

*Based on one MedDRA preferred term

CV, cardiovascular; HF, heart failure; MedDRA, Medical Dictionary for Regulatory Activities; MI, myocardial infarction

Zinman B et al AHA 2016; poster S2044; Inzucchi S et al ACC 2017; oral presentation 911-12; Fitchett D et al J Am Coll

Cardiol 2018;71:364

Favours empagliflozin Favours placebo

The effect of empagliflozin on CV death was consistent across patients with different types of CV

disease at baseline

Trong khi đó, ở BN dù có NMCT trước đó,

Both subgroups (prior

MI and no MI) failed

to experience a

mortality benefit with

dapaglifozin

Kéo dài 2,5 năm thời gian sống với Empagliflozin

ở BN ĐTĐ mắc kèm BTM

1 Claggett B et al Circulation;138: DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033810; 2 Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117;

CV outcomes

78

CV, cardiovascular; HHF, hospitalization for heart failure; MACE, major adverse cardiovascular events

1 Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117-2128 2 Neal B et al N Engl J Med 2017;377:644-657.

1 Phòng ngừa biến cố tim mạch– ngừa suy tim – CẢI THIỆN TỬ VONG

2 KSĐH đạt mục tiêu – ít gây biến cố hạ ĐH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỚI BN TRÊN?

MỤC TIÊU

TRƯỚC MẮT

MỤC TIÊU DÀI HẠN

Hướng dẫn lâm sàng từ Đồng thuận chuyên gia ACC 2018:

Giảm nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa

Das SR et al J Am Coll Cardiol 2018;72:3200

ACC 2018: Thay đổi tiếp cận và điều trị BN ĐTĐ typ 2

37

KS huyết áp, lipid, kháng kết tập tiểu cầu) và

KS đường huyết (metformin)

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; GLP-1 RA, glucagon-like peptide 1 receptor agonist; MACE, major adverse cardiovascular events; SGLT2, sodium-glucose

co-transporter 2

Das SR et al J Am Coll Cardiol 2018;72:3200

Điều trị BN ĐTĐ có bệnh tim

mạch do xơ vữa

Das SR et al J Am Coll Cardiol 2018;72:3200

Ưu tiên điều trị với Empagliflozin trong nhóm SGLT2i

Đồng thuận ACC T11/2018:

Khi nào khởi trị GLP1RA hoặc SGLT2i ?

BN ĐTĐ typ 2 có BTMDXV

Thời điểm chẩn đoán BTMDXV, với BN ĐTĐ typ 2 đang sử dụng thuốc hạ ĐH mà không gồm SGLT2i hoặc GLP1RA đã chứng minh lợi ích tim mạch

Thời điểm chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ở BN có BTMDXV

Thời điểm xuất viện sau điều trị BTMDXV hoặc biến chứng của ĐTĐ

Das et al https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.020

Cân nhắc khởi trị và kiểm soát BN điều trị với SGLT2i

đã chứng minh lợi ích tim mạch

hoặc insulin nền 20% khi khởi trị

mệt) DKA có thể xảy ra khi ĐH ở giới hạn bình thường Nếu BN có dấu hiệu DKA, cần báo cho BS để có hướng dẫn và theo dõi

7 Kiểm tra chức năng thận của BN

8 Giáo dục BN tránh nguy cơ nhiễm trùng sinh dục

Das et al https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.020

Confidential For internal use only Do not distribute.

Kết luận

chuyển từ chỉ tập trung kiểm soát A1C sang phối hợp kiểm soát A1C và giảm nguy cơ tim mạch, đặc biệt CẢI THIỆN KỲ VỌNG SỐNG cho BN

tim mạch Trong nhóm thuốc ức chế SGLT2, Empagliflozin được ưu tiên sử dụng vì chứng minh

giảm tử vong tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 kèm bệnh tim mạch.