2 chọn lựa dụng cụ xịt hút trong bệnh COPD TS le khac bao

Chọn lựa dụng cụ xịt hút trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhTS BS Lê Khắc Bảo Phó trưởng khoa Hô hấp – BV NDGĐ Bác sỹ chính – Phòng khám chuyên Hô hấp Phổi Việt... DPI tạo hạt khí dungLực

Chọn lựa dụng cụ xịt hút trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

TS BS Lê Khắc Bảo Phó trưởng khoa Hô hấp – BV NDGĐ Bác sỹ chính – Phòng khám chuyên Hô hấp Phổi Việt

Tại sao phải chọn lựa dụng cụ?

Tăng cơ hội thuốc đến đúng đích

Làm sao để thuốc đến đúng đích ?

Hiểu rõ về dụng cụ và bệnh nhân

Bình hút bột khô DPI

Turbuhaler Accuhaler Breezhaler Ellipta

Bình xịt hạt mịn Respimat

Máy phun khí dung

Khí nén Siêu âm Mesh

Dụng cụ rất đa dạng

1 Đường kính hạt khí dung quyết

định vị trí bám của hạt thuốc

Bell J Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br J Prim Care Nurs 2, 37–39 (2008)

Cơ chế tạo hạt sương

pMDI tạo hạt khí dung

DPI tạo hạt khí dung

Lực hít

vào

Lưu lượng hít vào

Tách hạt thuốc

và chât gắn

Phân tán thành hạt khí dung

Thuốc

Lactose

Luồng khí tạo ra khi bệnh nhân hít vào

Hạt khí dung hình thành nhờ sức hít vào của bệnh nhân

Năng lượng xoắn thấp sẽ không tạo được hạt khí dung !

Adapted from Chrystyn Respir Med 2003; 97:181-7; Azouz W, Prim Care Respir J 2012;21(2):208-13

 P = Q x R

Dụng cụ khác nhau đòi hỏi các

In vitro data DPI, dry powder inhaler; SMI, soft mist inhaler.

Ciciliani A, et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:1565–1577.

Respimat tạo hạt khí dung

Mahdi Saeedipour et al LASS–Europe 2019, 29th Conference on Liquid Atomization and Spray Systems, 2-4 September 2019, Paris, France

2 Tốc độ đi hạt khí dung quyết định vị trí bám của hạt thuốc

Bell J Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br J Prim Care Nurs 2,

37–39 (2008)

Di chuyển hạt phóng ra từ pMDI

• Luồng khí dung di chuyển nhanh, nhiệt độ thấp

– Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2oC

– Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9oC

• Cấu tạo đặc thù của bình xịt cũng giúp tốc độ di chuyển của luồng khí dung chậm hơn

– Các loại bình xịt pMDI không giống nhau hoàn toàn

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91–103 (2012)

pMDI + spacer

BABYHALER OPTICHAMBER

pMDI có hay không kèm spacer

• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:

– Lưu lượng hít vào: 30 l/phút

– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%

• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:

– Lưu lượng hít vào 15 l/ phút

– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%

• Buồng đệm giúp dễ hít vào chậm hơn

236 (1995)

Di chuyển hạt phóng ra từ DPI

• Luồng khí hít vào của bệnh nhân quyết định tốc

độ di chuyển của hạt khí dung

– Nhanh với loại dụng cụ kháng lực cao

– Chậm hơn với loại dụng cụ kháng lực thấp

• Lưu ý:

– Năng lượng xoắn lệ thuộc = kháng lực x lưu lượng hút vào → hút chậm quá thì năng lượng xoắn thấp – Như vậy loại dụng cụ nào dùng đúng cách đó

Tỷ lệ hạt mịn đến được phổi thay

đổi theo loại dụng cụ hút

Wanaga T1, Tohda Y1, Nakamura S2, Suga Y2, Clinical Drug Investigation, 01 Nov 2019, 39(11):1021-1030

Bệnh nhân COPD rất đa dạng

Yếu tố ảnh hưởng lực hút vào

• Nữ có lực hút vào thấp hơn nam

• Tuổi quá nhỏ và lớn có lực hút vào thấp

• Chiều cao thấp tiên đoán lực hút vào thấp

• Bệnh nhân trong đợt cấp lực hút vào thấp

• Kỹ thuật hút sai sẽ có lực hút vào thấp

• Dung tích phổi liên quan lực hút vào

1 Ghosh S, et al J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2017;30:381–387; 2 Duarte AG, et al Chronic Obstr Pulm Dis 2019;6:246–255; 3 Sulaiman I, et al Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1333–1343; 4 Mahler DA, J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2013;26:174–179; 5 Luczak-Wozniak K, Pulm Pharmacol Ther 2018;51:65–72.

Cách hít hạt khí dung khác biệt

• Bệnh nhân không thể hút vào mạnh được

– Cơ hít vào yếu, béo phì, căng phồng phổi 1,4

– Giới tính, tuổi già, ↓ FVC do ứ khí hoặc hạn chế phổi – Bệnh nhân không đủ sáng suốt để huấn luyện 1,4

– Không thể huấn luyện được

• Bệnh nhân chưa thể hút vào mạnh được

– Kỹ thuật hít và sử dụng dụng cụ chưa đúng 3,5

– Có thể huấn luyện được

1 Ghosh S, et al J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2017;30:381–387; 2 Duarte AG, et al Chronic Obstr Pulm Dis 2019;6:246–255; 3 Sulaiman I, et al Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1333–1343; 4 Mahler DA, J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2013;26:174–179; 5 Luczak-Wozniak K, Pulm Pharmacol Ther 2018;51:65–72.

Mâu thuẫn bệnh nhân và dụng cụ

MDI Phối hợp tốt tay bóp,

miệng hút

Phối hợp kém tay bóp, miệng hút

Respimat Thời gian hít vào phải

đủ dài

Thời gian hít vào ngắn

do ứ khí phế nang DPI: Bình hút bột khô │ MDI: Bình xịt định liều

Đặc điểm bệnh nhân phù hợp sử

dụng được pMDI

• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào

• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu

• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập mạnh

• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91–103 (2012)

Đặc điểm bệnh nhân phù hợp sử

dụng được DPI

• BN có thể tạo lưu lượng hít vào đủ lớn 30 l/phút

– Tạo lực hít vào lớn → DPI kháng lực cao

– Thể tích hít vào lớn → DPI kháng lực thấp (*)

– (*) Thở ra hết trước khi hít vào → thể tích hít vào lớn

• Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn bình xịt và hít vào

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

Đặc điểm bệnh nhân phù hợp sử

dụng Nebulizer

• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút

• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt

và động tác hít vào

• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, vấn đề vệ sinh

buồng đệm và nguy cơ tích tĩnh điện trong

buồng đệm là các hạn chế khi dùng pMDI +

buồng đệm

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91–103 (2012)

Buồng đệm đôi khi là giải pháp

Đặc điểm bệnh nhân phù hợp sử dụng được buồng đệm kèm theo

• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút

• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt

và động tác hít vào

• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, vấn đề vệ sinh

buồng đệm và nguy cơ tích tĩnh điện trong

buồng đệm là các hạn chế khi dùng pMDI +

buồng đệm

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

Một cách tiếp cận chọn dụng cụ

Adapted from Usmani OS, et al Inhaler choice guideline 2017 Available at:

https://www.guidelines.co.uk/respiratory/inhaler-choice-guideline/252870.article Last accessed: June 2019