1 rung nhĩ trên NCT final những điều cần lưu ý

QUAN ĐIỂM HIỆN NAY TRONG XỬ TRÍ RUNG NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI BS LƯƠNG CAO SƠN NỘI TIM MẠCH – TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM... Xử trí kháng đông trong rung nhĩ ở người

QUAN ĐIỂM HIỆN NAY TRONG XỬ TRÍ

RUNG NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

BS LƯƠNG CAO SƠN NỘI TIM MẠCH – TRUNG TÂM TIM MẠCH

BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

1 Xử trí kháng đông trong rung nhĩ ở người cao tuổi

2 Kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số ở người cao tuổi.

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

2

Age- And Sex-Adjusted Incidence Of AF

1995-2000

<55 55-64 65-74 75-84 ≥85

Age Group (years)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

21.6 22.7 Women Men

Lifetime Risk Of Developing AF

By Age And Sex

Miyasaka Y et al Circulation 2006;114:119-125; Lloyd-Jones DM, et al Circulation 2004;110:1042-6; Ball J et al Int J Cardiol2013;167:1807-1824

TẦN SUẤT RUNG NHĨ GIA TĂNG THEO TUỔI

Unmet Need

The risk of stroke

in AF increases dramatically with age1 However, the use

1 Wolf et al Arch Intern Med 1987;147:1561-64; 2 White et al Am J Med 1999;106:165-71; 3 Kakkar et al PLoS One 2013;8:e63479.

NGUY CƠ ĐỘT QUỊ VÀ KHÁNG ĐÔNG DỰ PHÒNG

Trong 48% trường hợp, những BN có điểm CHADS2 - Score ≥ 2đ nhưng không được chỉ định

NGUY CƠ ĐỘT QUỊ VÀ XUẤT HUYẾT Ở NCT

0 2 4

5 10 15

0 5.0

Kết quả từ nghiên cứu PREFER in AF

No OAC OAC Antiplatelet/no therapy Anticoagulant

LỢI ÍCH LÂM SÀNG RÒNG CỦA KHÁNG ĐÔNG UỐNG

TRÊN BN RẤT CAO TUỔI

-2 -4 -6 -8 -10 -12

*Net clinical benefit: includes ischemic stroke,

systemic embolism, myocardial infarction,

hemorrhagic stroke, major bleeding

Patti G, et al., J Am Heart Assoc 2017;6:e005657

PREFER in AF=PREvention oF Thromboembolic Events European Registry in Atrial Fibrillation

Net Clinical Benefit* Adjusted For Mortality Risk In The Overall Population:

-2.19%; 95% CI -4.23%,-0.15%; P=0.036

Kết quả từ nghiên cứu PREFER in AF

XỬ TRÍ RUNG NHĨ TRÊN BN CAO TUỔI, SUY YẾU:

1 Averlant L, et al Drugs Aging 2017;34(9):701-710; 2 Maes F, et al Clin Interv Aging 2014;9:1091-1099; 3 Shurrab M, et al., J Interv Card Electrophysiol 2017;48(3):261-266.

◆ Trên thực tế, việc sử dụng kháng đông đường uống ở BN ≥75 tuổi đặc biệt thấp

• Hai nghiên cứu tại Pháp ở BN rung nhĩ nhập viện cho thấy tần suất không dùng kháng đông đúng mức là 58.5% ( tuổi TB: 84.3 ± 5.2 ) 1 và 50% ( tuổi TB: 85.0) 2

• Nghiên cứu tại Ontario, Canada trên BN rung nhĩ cao tuổi có nguy cơ cao ( tuổi TB: 87 ± 7 , CHADS 2 score: 3 ± 1) ở 25 cơ sở chăm sóc y tế, cho thấy 37% không được dùng kháng đông đường uống 3

Nhóm BN thường ít được điều trị kháng đông nhất

XỬ TRÍ RUNG NHĨ TRÊN BN CAO TUỔI, SUY YẾU:

Điều trị không đúng mức gia tăng theo tuổi

◆ BN rung nhĩ không được điều trị kháng đông có liên quan trực tiếp với tuổi

• NC sổ bộ “Kaiser Permanente of Northern California“ trên BN rung nhĩ có tiền căn đột quị cho thấy 17,4% BN <65 tuổi xuất viện không được điều trị kháng đông so với 38.7% BN 75-84 tuổi và 68.8% BN ≥80 tuổi 1

• NC FRAIL-AF trên BN ≥80 tuổi nhập viện cũng cho thấy 30% không được dùng kháng đông, BN suy yếu nặng có khả năng được dùng kháng đông ít hơn 3,5 lần người không/suy yếu nhẹ 2

• Nghiên cứu trên 2217 BN rung nhĩ không do bệnh van tim tại Veterans Affairs Boston

Healthcare System cho thấy cứ mỗi 10 năm tuổi già thêm tương ứng giảm 14% sử dụng

Warfarin (95% CI: 4–22%) 3

1 McGrath ER, et al J Am Geriatr Soc 2017;65:241-248; 2 Lefebvre MC et al, Can J Cardiol 2016;32:169–176; 3 Brophy MT, et al., J Am Geriatr Soc 2004;52:1151-1156

LỢI ÍCH CỦA KHÁNG ĐÔNG NGAY CẢ TRÊN BN RẤT CAO TUỔI

Data Based On 26,608 Patients With AF ≥90 Years Old (Largest Observational Cohort Of The Very Elderly)

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA NOAC TRÊN BN CAO TUỔI

Bai Y, et al., Age and Ageing 2018;47(1):9-17.

RCT=randomized controlled trial RWE=real-world evidence

Risk Of Stroke/TIA Risk Of Major Bleeding

Randomized controlled trial Randomized controlled trial

Systematic Review And Meta- Regression Analysis of Both RCT And RWE

XỬ TRÍ RUNG NHĨ TRÊN BN CAO TUỔI, SUY YẾU

◆ Ngay cả khi sử dụng Warfarin, việc điều trị có khuynh hướng chưa tối ưu

• Trong 1 nghiên cứu tiến hành tại 4 nước Châu Âu, cho thấy TTR >70% chỉ đạt 47.8% ở Pháp, 44.2% ở Đức, 46.1% ở Ý và 65.4% ở Anh 1

◆ Sử dụng NOAC trong thế giới thực tốt hơn so với Warfarin; nhưng vẫn chưa tối ưu

• Đánh giá 5.738 BN ( có tuổi trung bình là 71) sử dụng NOAC trong NC sổ bộ ORBIT-AF II cho thấy 9.4% không dùng đủ liều, đặc biệt ở người già (trung vị 79 tuổi sv 70 tuổi, p<0.0001) 2

• Dữ liệu từ 14.865 BN tại Mỹ có rung nhĩ được khởi đầu điều trị với NOAC nhận thấy 13.3%

được dùng liều không đủ 3

• Kết quả từ một phân tích dữ liệu hồi cứu khác tại Mỹ cũng cho thấy hơn 40% BN ≥80 tuổi đang điều trị kháng đông với liều thấp không phù hợp 4

1 Cotté FE, et al Clin Ther 2014;36:1160-1168; 2 Steinberg BA, et al J Am Coll Cardiol 2016;68(24):2597-2604; 3 Yao X, et al J Am Coll Cardiol 2017;69:2779-2790; 4 Coleman CI et al, Eur Heart J Qual

Care Clin Outcomes 2017;doi:10.1093/ehjqcco/qcx044 [Epub ahead of print]

ORBIT-AF II=Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation II

NOAC=non-VKA oral anticoagulant

TTR=time in therapeutic range

Sử dụng kháng đông không đủ liều, dưới ngưỡng điều trị

XỬ TRÍ TRÊN BN RUNG NHĨ CAO TUỔI, SUY YẾU

Inappropriate Under-dosing Of NOAC In 13,392 US Patients With AF And No

Renal Indication For A Dose Reduction

Yao X, et al J Am Coll Cardiol 2017;69:2779-2790; 2017 Results are not intended for direct comparison between NOACsNOAC=non-VKA oral anticoagulant

Sử dụng không đủ liều NOAC liên quan đến tuổi

Yao X, et al J Am Coll Cardiol 2017;69:2779-2790

Outcomes With Inappropriate Under-dosing Of NOAC In 13,392 US Patients

With AF And No Renal Indication For A Dose Reduction

Results are not intended for direct comparison between NOACsNOAC=non-VKA oral anticoagulant

1 Xử trí kháng đông trong rung nhĩ ở người cao tuổi

2 Kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số ở người cao tuổi.

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

14

KIỂM SOÁT TẦN SỐ

• Thuốc chống loạn nhịp

• Đốt nút nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

KIỂM SOÁT TẦN SỐ BẰNG THUỐC

– Kiểm soát tần số bằng chẹn beta hoặc chẹn Ca Non-DHP

– Chẹn Beta hoặc chẹn Ca (TM) trong trường hợp cấp khi không

có dấu kích thích sớm trên ECG

– Digoxin, Amiodaron TM khi rung nhĩ kèm suy tim và không kèm kích thích sớm

– Nếu triệu chứng xuất hiện khi vận động, nên theo dõi tần số tim

– Digoxin uống (?) để kiểm soát tần số trong rung nhĩ kèm suy tim hoặc RLCN tâm thu thất trái

KIỂM SOÁT TẦN SỐ CHẶT HAY LỎNG

Kết cục gộp bao gồm: tử vong do tim mạch, nhập viện vì suy tim, đột quị, thuyên tắc,

chảy máu, RL nhịp nguy hiểm

N Engl J Med 2010 Vol 362(15): 1363-1373

NGHIÊN CỨU RACE II

2020 ESC Guideline for the Management of Patient with Atrial Fibrillation

KIỂM SOÁT NHỊP

• Sốc điện chuyển nhịp

• Thuốc chống loạn nhịp

• Triệt phá qua catheter

• Kết hợp Hydrid

KIỂM SOÁT NHỊP BẰNG THUỐC

KIỂM SOÁT NHỊP

2020 ESC Guideline for the Management of Patient with Atrial Fibrillation

KIỂM SOÁT NHỊP >< KIỂM SOÁT TẦN SỐ

thromboembolism

NS

hemorrhage

NS

KIỂM SOÁT NHỊP VÀ KIỂM SOÁT TẦN SỐ

TRONG RUNG NHĨ KÈM SUY TIM

• AF CHF Trial

• 1376 BN RN kèm suy tim ( EF<35%) phân ngẫu nhiên

kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số

• Kết cục chính là tử vong

• Kiểm soát nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp

Roy et al., for Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators.

N Engl J Med 2008 vol 358(25): 2667-2677

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU AF CHF

TRIỆT ĐỐT CATHETER RUNG NHĨ Ở BN SUY TIM

• TNLS ngẫu nhiên, có nhóm chứng: triệt đốt (n=179)

so với điều trị nội khoa (n=184)

• Tiêu chí thu nhận: Suy tim NYHA II-IV, EF ≤35%, AF

có triệu chứng

• Kết cục chính: tử vong, nhập viện vì suy tim

Marrouche et al for the CASTLE AF Investigator N Engl J Med 2018; 378: 417-27

CASTLE AF TRIAL

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ Ở BN SUY TIM

NGHIÊN CỨU CABANA

• Điều trị triệt đốt so với dùng thuốc trong RN

KẾT LUẬN NGHIÊN CỨU CABANA

• Khác biệt không có ý nghĩa khi phân tích ITT

• Tình trạng bắt chéo đáng kể trong cả 2 nhóm

• Gánh nặng AF giảm 47% trong nhóm triệt đốt

• Phân tích “on treatment” cho thấy hiệu quả của triệt đốt trong tiêu chí chính và khác biệt 40% về tử vong

CHÚNG TA NÓI GÌ VỚI BN VỀ KIỂM SOÁT NHỊP TRONG

RUNG NHĨ TRONG THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI?

2019 AHA/ ACC/ HRS Guidelines - 2016 ESC Guidelines

CHÚNG TA NÓI GÌ VỚI BN VỀ KIỂM SOÁT NHỊP TRONG

RUNG NHĨ TRONG THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI?

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation

ESC 2020: CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ - BN LÀ TRUNG TÂM

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

KẾT LUẬN

tương đối an toàn và hiệu quả hơn qua các thử nghiệm lâm sàng và dữ liệu thế giới thực

➢Thuốc kháng đông, kể cả NOAC thường được dùng không đủ liều dẫn đến giảm hiệu quả mà

➢Chọn lựa kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số tùy thuộc vào triệu chứng của BN, bệnh đi kèm.

➢Triệt phá rung nhĩ vẫn có thể thực hiện cho người cao tuổi, đặc biệt khi có suy tim, và hiện

chưa dữ liệu nào cho thấy tăng nguy hại khi triệt đốt ở người cao tuổi

34