4 tiếp cận trầm cảm trong chăm sóc y tế ban đầu HN lão khoa 2020

• Tầm soát trầm cảm sớm giúp chẩn đoán và điều trị sớm trầm cảm, không chỉ cải thiện sức khỏe tinh thần mà còn cải thiện sức khỏe thể chất, giúp các bệnh lý đi kèm ổn định, giảm các kết

PP-ZOL-VNM-0093

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử

dụng bởi báo cáo viên

Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng

không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu

trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

Sự đồng diễn giữa các rối loạn tâm thần và

bệnh lý nội khoa rất phổ biến

Robert Wood Johnson Foundation, Princeton, N.J Original data from National Comorbidity

lý tâm thần có bệnh nội khoa

29% người trưởng thành mắc bệnh nội

khoa có bệnh lý tâm thần

Bệnh nhân có bệnh lý khác:

58% người trưởng thành

• Nên tầm soát bệnh nhân trầm cảm trên các chuyên khoa

có tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm cao:

– Tim mạch, đột quỵ (nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trầm cảm tại

Mỹ dự đoán vào cuối năm 2020)*

– Nội tiết (đái tháo đường)

– Hô hấp (COPD)

– Thần kinh (đau đầu, đau thần kinh)

– Cơ xương khớp, chấn thương chỉnh hình

– Sản phụ khoa (trầm cảm sau sinh, tiền mãn kinh, )

• Tầm soát trầm cảm sớm giúp chẩn đoán và điều trị sớm

trầm cảm, không chỉ cải thiện sức khỏe tinh thần mà còn

cải thiện sức khỏe thể chất, giúp các bệnh lý đi kèm ổn

định, giảm các kết cục xấu cho bệnh nhân

Holloway et al Stroke 2014;45(6):1887-916

David Price, MD., How Should We Screen Patients for Major Depression? Perm J 2004 Fall; 8(4): 24–26.

Trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch

– Mức độ trầm cảm tùy thuộc vào cấp độ suy tim

– Yếu tố độc lập dự đoán tử vong và nhập viện

bắc cầu động mạch vành (CABG)

– Hơn 15% có trầm cảm không điển hình hoặc tâm trạng buồn rõ rệt

nguy cơ phát triển bệnh tim mạch mới

Reviewed by Hare et al Eur Heart J 2014;35(21):1365-72

Trầm cảm (n=35)

Không trầm cảm (n=187)

Trầm cảm sau NMCT (MI): ảnh hưởng

• HR = 3.52 (P=0.04) – Rối loạn trầm cảm chủ yếu

• HR = 4.39 (P=0.013)

Tử suất tích lũy

LVF: left ventricular dysfunction

Frasure-Smith et al Depression Following Myocardial Infarction, Impact on 6-Month Survival, JAMA 1993;270(15):1819-25

Karen Kjær Larsen, Depression following myocardial infarction an overseen complication with prognostic importance, 2013 Aug;60(8):B4689

IHD – gây ra bởi rối loạn trầm cảm chủ yếu

(2010)

3% tổng gánh nặng của IHD

250,000 năm sống với tàn phế

Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Charlson et al BMC Med 2013;11:250

Murray et al Lancet 2012 Dec 15;380(9859):2197-223.

Ảnh hưởng của trầm cảm trên CVD

Sự phá hủy tim bởi trầm cảm: Sự liên quan‘tâm thần – tim mạch’ trong nhồi máu cơ tim

Headrick et al.

• Bằng chứng thực nghiệm cho thấy cơ tim bị biến đổi trực tiếp do trầm cảm

• 4 quá trình ngoài tim ảnh hưởng đến sự liên quan tâm thần – tim mạch:

– Hoạt động quá mức của hệ giao cảm

– Hoạt động kém của thần kinh phế vị

– Hoạt động của trục hạ đồi -tuyến yên – tuyến thượng thận

– Suy giảm chức năng miễn dịch - viêm

• Trầm cảm làm tim kém nhạy cảm với các kích thích, tác nhân bảo vệ

• Cơ chế đằng sau những ảnh hưởng này đang được làm rõ thêm

Sự thay đổi trục HPA ở bệnh nhân trầm

cảm kèm với CVD

ACTH=adrenocorticotropic hormone; CRH=corticotrophin-releasing hormone;

HPA axis=hypothalamic-pituitary-adrenal axis; HR=heart rate; MS=metabolic

syndrome; BP=blood pressure

From Spanish consensus on the physical health of patients with depressive

• Giảm biến số nhịp tim và thay đổi nhịp tự phát

(Stein, 2000, Gorman, 2000, Carney, 1995,

O'Connor, 2000, Carney 2001)

• Giảm tuân thủ phác đồ điều trị và đề xuất thay

đổi lối sống (Ziegelstein, 2000, Carney, 1995)

Hậu quả lớn nhất của trầm cảm là gì?

1 World Health Organization The global burden of disease: 2004 update

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/ Published 2008 Accessed August 7, 2014

2 Murray CJL, et al Lancet 2012;380(9859):2197-2223 3 Mathers CD, Loncar D

PLoS Med 2006;3(11):e442.

Hậu quả lớn nhất của trầm cảm là tử vong

• Không thể lao động, chăm sóc gia đình, giao tiếp xã hội do bệnh

• Chi phí điều trị bệnh (thuốc, nhập viện, điều trị tâm lý)

• Thu nhập mất đi do nghỉ làm/ giảm năng suất lao động

• Nhu cầu cần sự quan tâm, chăm sóc của gia đình, xã hội

* Patients with MDD in past 12 months as defined by DSM‐IV criteria

1 Kessler RC, et al JAMA 2003;289:3095‐3105 2 Sheehan DV, et al Int Clin Psychopharmacol 1996;11:89‐95 3 Zajecka JM J Clin Psychiatry 2003;64:7‐12

• 97% bệnh nhân trầm cảm bị suy giảm các chức năng

• Bệnh nhân nặng không thể đi làm, đi học hay làm việc

Vai trò của các thang điểm trong

điều trị trầm cảm

Khi nào nên chuyển cho bác

sĩ tâm thần?

Bệnh nhân tuân thủ kém?

Khi nào nên kết thúc điều trị?

Dùng thuốc? Liệu pháp tâm lý?

Các thang điểm là công cụ giúp chẩn đoán chính xác, đo lường

độ nặng nhẹ của bệnh, theo dõi đáp ứng và định hướng điều trị

→ điều trị chính xác, hiệu quả

50% bệnh nhân không được chẩn đoán

40-60% bệnh nhân trầm cảm thất bại với thuốc điều trị trầm cảm đầu tay

1 Kessler RC, et al JAMA 2003:289(23);3095-3105 2 Bambauer KZ, et al J Clin Psychiatry 2007:68(6);867-873 3 Olfson M, et al Am J Psychiatry.2006:163;101-108 4 Lin EHB, et al Med Care 1995:33(1);67-74 5 Jung WY, et al Psychiatry Investigation 2016:13(4);440-446 6 Reid I, et al Prescriber 2009:20(4);18-40 7 McIntyre RS J Psychiatry Neurosci 2014:39(5);E36-E37 8 Lam RW, et al Can J Psychiatry 2014:59(12);649-654 9 Habert J, et al Prim Care Companion CNS Disord 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926 10 Gelenberg AJ, et al.

American Psychiatric Association 2010 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition 11 Burcusa SL, et al Clin Psychol Rev 2007:27(8);959-985

Với bệnh nhân

Trầm cảm = tâm thần???

Thuốc trầm cảm gây nghiện??

Tôi phải dùng thuốc đến bao giờ?

Tôi thấy khá hơn, tại sao

không thể ngừng thuốc?

Tại sao buồn bã phải dùng thuốc? Trầm cảm = yếu đuối???

Sao phải điều trị 1 năm? 2

Một mục tiêu điều trị rõ ràng, thấy được, đo lường được sẽ giúp bệnh nhân hiểu và theo dõi được quá trình điều trị

Bác sĩ nên giáo dục cho bệnh nhân những kiến thức cơ bản về trầm cảm và thảo luận với bệnh nhân về mong muốn, mục tiêu, chiến lược điều trị trước khi bắt đầu điều trị trầm cảm

90% bệnh nhân trầm cảm tìm đến bác sĩ đa khoa để điều trị các triệu chứng cơ thể

70% bệnh nhân không tuân thủ điều trị

1 Kessler RC, et al JAMA 2003:289(23);3095-3105 2 Bambauer KZ, et al J Clin Psychiatry 2007:68(6);867-873 3 Olfson M, et al Am J Psychiatry.2006:163;101-108 4 Lin EHB, et al Med Care 1995:33(1);67-74 5 Jung WY, et al Psychiatry Investigation 2016:13(4);440-446 6

Reid I, et al Prescriber 2009:20(4);18-40 7 McIntyre RS J Psychiatry Neurosci 2014:39(5);E36-E37 8 Lam RW, et al Can J Psychiatry 2014:59(12);649-654 9 Habert J, et al Prim Care Companion CNS Disord 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926 10 Gelenberg AJ, et al.

American Psychiatric Association 2010 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition 11 Burcusa SL, et al Clin Psychol Rev 2007:27(8);959-985

• References: 1 Guo T, et al Am J Psychiatry 2015;172(10):1004-1013.

28

– Chăm sóc dựa trên thang đó rất cần thiết để

lượng giá tiến triển bệnh nhân đến mục tiêu

– Bệnh nhân được áp dụng phương pháp chăm

(73.8% so với 28.8%) cao hơn có ý nghĩa

thống kê

– Bệnh nhân MDD được áp dụng phương pháp

chăm sóc dựa trên thang đo đạt đáp ứng điều

trị và lui bệnh nhanh hơn

– Phương pháp điều trị dựa trên thang đo giúp

xác định nhanh chóng xem có cần điều

chỉnh để tối ưu hóa kết cục điều trị 1

thang đo?

Bạn có thường sử dụng phương pháp chăm sóc

theo dõi tiến triển

thực hành lâm sàng?

Bạn có biết?

Hướng dẫn tầm soát trầm cảm

Hướng dẫn – Hỗ trợ tầm soát định kỳ bệnh trầm cảm cho BN tim mạch

đánh giá lại

Đánh giá tâm thần khẩn cấp

Cảnh báo đến chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu

Nguy cơ tự sát sắp xảy ra

Tầm soát

bị rối loạn do nghiện

Xem xét bắt đầu

bị trầm cảm (xem bảng 3)

Đánh giá tuân thủ điều trị

Tư vấn tâm lý cho BN nhập viện

Chuyển qua BS chuyên khoa tâm thần nếu:

• Dạng ưu tiên hoặc chẩn đoán tâm thần có bệnh lý kèm

• Điều trị thử nghiệm bị thất bại

• Yêu cầu của BN cho việc kiểm soát với Phương pháp không dùng thuốc

Theo dõi theo hệ thống chiều dọc:

• Chăm sóc từ các chuyên khoa liên quan: BS tim mạch, chăm sóc ban đầu, BS chuyên khoa tâm thần và nhà tâm lý

• Đánh giá lại thường xuyên các triệu chứng trầm cảm và tác dụng phụ.

• Theo dõi sự thay đổi về sức khỏe tâm thần và tâm lý

• Khẳng định lại sự tuân thủ điều trị của BN

Giới thiệu thang điểm PHQ-9

Giới thiệu thang điểm PHQ

• The Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) là một công cụ được phát triển và chuẩn hóa vào đầu những năm 1990 để chẩn đoán hiệu

quả các rối loạn tâm thần thường gặp nhất: trầm cảm, lo âu, bệnh thực thể

hóa, rối loạn ăn uống và nghiện rượu

• Bệnh nhân được yêu cầu trả lời một bộ câu hỏi sàng lọc gồm 27 mục, nếu

bệnh lý nào cho kết quả sàng lọc dương tính, bác sĩ sẽ hỏi thêm một số câu

hỏi bằng một bảng câu hỏi khác

• Vì việc này rất tốn thời gian (~ 15 phút), một phiên bản bệnh nhân tự đánh giá của PRIME-MD, được gọi là Patient Health Questionnaire (PHQ) đã được phát triển và chuẩn hóa

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B The patient health questionnaire somatic, anxiety, and depressive symptom scales: a systematic review General hospital psychiatry 2010 Jul 1;32(4):345-59

Bảng câu hỏi PHQ-9

PHQ-9 là một công cụ đa năng

được xây dựng với nhiều mục

đích: tấm soát, chẩn đoán,

độ nặng của trầm cảm

Có thể sử dụng đơn độc hoặc sau khi có câu trả lời “Có” với

bảng câu hỏi PHQ-2

PHQ-9 là một bảng câu hỏi

bệnh nhân tự đánh giá, bao

gồm các câu hỏi theo tiêu chí

chẩn đoán trầm cảm điển hình

của DSM-IV và các triệu chứng phổ biến của trầm cảm

PHQ-9 là bảng câu hỏi đã được chuẩn hóa và chỉ mất 2-

5 phút để hoàn thành

Ngoài 9 mục chính, PHQ-9 còn một câu hỏi không tính điểm, đo lường mức độ ảnh hưởng của trầm cảm đến chức năng của bệnh

nhân (công việc, gia đình, xã hội)

Maurer DM Screening for depression Depression 2012;100:23

Kroenke K, Spitzer R, Williams W The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure JGIM, 2001, 16:606-616

Ưu điểm của PHQ-9

So với các thang điểm khác, PHQ-9 là thang điểm ngắn gọn, dễ sử

dụng với bệnh nhân, dựa trên 9 triệu chứng chủ yếu của trầm cảm

(theo DSM-IV), có độ nhạy, độ đặc hiệu tương đương với việc được

phỏng vấn bởi một chuyên gia về tâm thần học

Maurer DM Screening for depression Depression 2012;100:23

Kroenke K, Spitzer R, Williams W The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure JGIM, 2001, 16:606-616

ở người trưởng thành, độ nhạy 89.5%, độ đặc hiệu 77.5% ở thanh

thiếu niên

Từng bước tiếp cận bệnh nhân

trầm cảm bằng các thang điểm

Bước 2: Xử trí dựa trên điểm số PHQ-9

Maurer DM Screening for depression Depression 2012;100:23

Tổng số điểm PHQ-9 sẽ cho biết mức độ nặng nhẹ của trầm cảm để xác định hướng xử trí phù hợp

Bước 3: Khi nào cần bắt đầu điều trị

trầm cảm theo điểm số PHQ-9?

Kroenke K, Spitzer R, Williams W The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure JGIM, 2001, 16:606-61

Thang điểm PHQ-9 nên được sử dụng ở mỗi lần tái khám sau đó

để đánh giá độ nặng của trầm cảm, tiến triển bệnh và đáp ứng của

bệnh nhân với các phương pháp điều trị (nếu có)

Bệnh nhân trầm cảm cần được bắt đầu điều trị khi:

• Điểm số của câu 1 hoặc câu 2 từ 2-3 (hơn một nửa

số ngày trong tuần hoặc gần như mỗi ngày)

• Hoặc tổng điểm PHQ-9 ≥ 10

• Ngoài ra, nếu trong câu hỏi số 10, mức độ ảnh

hưởng của trầm cảm trên cuộc sống của bệnh nhân

là “Đôi khi khó khăn”, có thể cân nhắc bắt đầu điều trị

trên bệnh nhân này

Điều trị MDD được chia thành 3 giai đoạn chính

Các giai đoạn điều trị MDD

MDD=major depressive disorder; QOL=quality of life

American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major

Depressive Disorder 3rd ed Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2010

4–8 tuần

Đáp ứng

16–36 tuần

Lui bệnh Hồi phục Ngưng điều trị

Giai đoạn cấp Giai đoạn tiếp diễn Giai đoạn duy trì

Nếu cần

Cần được khám đều đặn để phòng ngừa tái tái phát

Đánh giá:

Triệu chứng Tác dụng phụ Tuân thủ điều trị Chức năng công việc, xã hội, gia đình Nên kéo dài 4-9 tháng, kết hợp thêm liệu pháp tâm lý để tránh tái phát (relapse) và tái diễn (recurrence)

Trong giai đoạn cấp:

Cần đánh giá bệnh nhân đều

đặn:

▪ Đáp ứng điều trị

▪ Tác dụng phụ

▪ Đánh giá xem thuốc có an

toàn cho bệnh nhân không

BN có ≥ 3 giai đoạn trầm cảm trước đây

Mục tiêu theo từng giai đoạn điều trị

HAM-D17=17-item Hamilton Rating Scale for Depression

Kupfer DJ J Clin Psychiatry 1991;52(Suppl):28-34.

Mục tiêu cuối cùng là bệnh nhân khỏi hoàn toàn các triệu chứng và phục hồi hoàn toàn các chức năng công việc, gia đình, xã hội

≥ 50% reduction PHQ-9

PHQ-9 ≤ 5

Mục tiêu điều trị trầm cảm theo điểm

số PHQ-9

PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE PHQ-9 FOR DEPRESSION

• Giai đoạn cấp: mục tiêu là lui bệnh, điểm số

PHQ-9 <5

• Giai đoạn tiếp diễn và duy trì: mục tiêu là

ngăn ngừa tái phát, tái diễn, duy trì PHQ-9

tháng/ 2 năm (giai đoạn duy trì)

Hồi phục về mặt chức năng có thể chậm

hơn lui bệnh về mặt triệu chứng

• References 1 Papakostas GI Am J Manag Care 2009;15(11 Suppl):S316-S321 2 Miller IW, et al J Clin Psychiatry 1998;59:608-619 3 Sheehan DV, et al

Int Clin Psychopharmacol 2011;26:75-83.

Cải thiện về mặt chức năng thường được đặt

sau cải thiện về mặt triệu chứng 1

Có thể bệnh nhân cần được giảm triệu chứng nhiều hơn để đạt được

lui bệnh và/ hoặc hồi phục về mặt chức năng 3

Suy giảm về chức năng vẫn còn mặc dù đã cải

thiện về mặt triệu chứng

2

41

Mục tiêu điểm số SDS có thể không đạt được trong điều trị giai đoạn

cấp mà đạt được trong giai đoạn tiếp diễn và duy trì, cần phải đạt

được mục tiêu này trước khi kết thúc điều trị trầm cảm

42

• Kennedy SH et al Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major

Depressive Disorder: Section 3 Pharmacological Treatments Can J Psychiatry.2016 Sep;61(9):540-60 doi: 10.1177/0706743716659417

Cải thiện sớm sau

2-4 tuần?

Lựa chọn và bắt đầu thuốc chống trầm cảm đầu tay

Cân nhắc các yếu tố để chuyển đổi thuốc hoặc thêm thuốc hỗ trợ (bảng

11) Không

Có

1

2

3 4

5 Cải thiện sớm sau 2-4 tuần?

Chuyển sang thuốc chống trầm cảm hàng thứ 2 hoặc thứ 3 (Bảng 3)

Chuyển sang thuốc chống trầm cảm có hiệu quả tốt hơn (Bảng 6)

Thêm 1 loại thuốc

hỗ trợ (Bảng11)

Tiếp tục điều trị trong

6-8 tuần

Lui bệnh các triệu chứng?

Yếu tố nguy cơ tái diễn?

Hướng dẫn điều trị trầm cảm (CANMAT 2016)

CANMAT 2016: các thuốc chống

trầm cảm đầu tay

• Kennedy SH et al Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive

Disorder: Section 3 Pharmacological Treatments Can J Psychiatry.2016 Sep;61(9):540-60 doi: 10.1177/0706743716659417

CANMAT 2016: Yếu tố cần cân nhắc

khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm

• Hồ sơ lâm sàng, bệnh sử

• Bệnh lý kèm theo

• Đáp ứng và dung nạp với

thuốc chống trầm cảm

trước đây (nếu có)

• Mong muốn, lựa chọn của

bệnh nhân

• Hiệu quả

• Độ dung nạp (những tác dụng không mong muốn

• Sự sẵn có tại nơi điều trị

• Kennedy SH et al Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive

Disorder: Section 3 Pharmacological Treatments Can J Psychiatry.2016 Sep;61(9):540-60 doi: 10.1177/0706743716659417