1 cá thể hóa dự phòng đợt quị TS HOANG VAN SY SATELLITE BAYER 24102020

Hoàng Văn SỹBộ môn Nội – Đại học Y Dược Tp.HCMkhoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy Cá thể hóa dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim cao tuổi kèm đái tháo đường... T

TS.BS Hoàng Văn Sỹ

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Tp.HCMkhoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

Cá thể hóa dự phòng đột quỵ

trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

cao tuổi kèm đái tháo đường

Quản lý rung nhĩ cần phương pháp tiếp cận đa diện, toàn diện

và đa chuyên khoa, với sự tham gia tích cực của bệnh nhân

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

Mỗi bệnh nhân rung nhĩ đều có các đặc điểm khác nhau và

cần được chăm sóc đa chuyên khoa

Đặc điểm cơ bản điển hình của quần thể AF có nguy cơ đột quỵ cao / trung bình đến cao (GARFIELD-AF, cohort 1) (n=10,641)

Age Mean 70.2 years

Smoking (current/previous)

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong các nghiên cứu

pha III của NOAC

44% và 40% bệnh nhân trong nghiên cứu ROCKET AF có rung nhĩ kèm cao tuổi và đái tháo đường với điểm trung

S2 Prior stroke or TIA

Moderate renal impairment

Đặc điểm dân số ban đầu trong các nghiên cứu pha III của NOACs

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–82; 2 Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394; 3 Halperin JL et al Circulation 2014;130:38–46; 4 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981–992; 5 Giugliano RP et al N

Engl J Med 2013;369:2093 –2104; 6 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 7 Lauw MN et al Heart 2017;103:1015-1023; 8 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891.

ROCKET AF: Rivaroxaban an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân

cao tuổi (≥75 tuổi)

Age ≥75 years (%/year)

Age <75 years (%/year)

Primary endpoint: Stroke/SE

Halperin JL et al Circulation 2014;130(2):138-146

HR (95% CI) riva vs warf.:

≥75 years: 0.80 (0.63–1.02); <75 years: 0.95 (0.76–1.19)

0 1 2 3 4 5 6

Months from randomization

2.10%/yr

2.85%/yr 2.29%/yr 2.00%/yr

Kết quả ủng hộ cho việc sử dụng rivaroxaban

thay thế warfarin dự phòng đột quỵ BN rung

nhĩ cao tuổi.

75

cũng như xuất huyết tương đương khi

dùng rivaroxaban hay warfarin.

Warf ≥75 years Warf <75 years Riva <75 years Riva ≥75 years

Kết quả

Kết luận

RE LY: Ảnh hưởng của độ tuổi lên kết cục của

dabigatran và warfarin

Xuất huyết nặng

• Hiệu quả dự phòng đột quỵ của dabigatran so với warfarin thống nhất trên các nhóm độ tuổi

• Mức độ xuất huyết nặng của dabigatran (cả 2 mức liều) so với warfarin gia tăng theo độ tuổi Với bệnh nhân trên 80 tuổi, dabigatran 150 mg xuất huyết nặng nhiều hơn warfarin với HR=1.68 (95% CI:1.18 to 2.41).

Mandy N Lauw et al Heart 2017;103:1015-1023

Đột quỵ

EHRA 2018: Tương tác giữa tuổi BN và tỷ lệ xuất huyết

trong các NC pha III của NOAC

RWE : Lợi ích lâm sàng thô của Non-VKA sv VKA ở

bệnh nhân cao tuổi có rung nhĩ

• Mục tiêu: đánh giá kết cục trên lâm sàng sau 1 năm dùng VKA và NOAC trên các BN cao tuổi kèm rung nhĩ (≥75 tuổi) dựa trên cơ sở dữ liệu nghiên cứu sổ bộ tiến cứu

• Dữ liệu thu thập từ 3,825 BN cao tuổi thu thập từ các nghiên cứu sổ bộ của 9 nước Châu Âu bao gồm:

– PREFER in AF và PREFER in AF PROLONGATION: Úc, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Thụy điển và UK

– PREFER in AF PROLONGATION : Bỉ và Hà Lan

– PREFER in AF bao gồm 7,228 BN từ 461 trung tâm từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2014

– PREFER in AF PROLONGATION gồm 4,195 BN đến từ 257 viện nghiên cứu từ tháng 6/2014 đến tháng

6/2016.

• Kết cục chính là tỷ suất các biến cố gộp, bao gồm xuất huyết nghiêm trọng và các biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ khi dùng NOACs (N=1,556) so với VKAs (N=2,269).

Patti G et al The American Journal of Medicine(2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.036

“Prevention of thromboembolic events– European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF)” và “the Prevention of thromboembolic events–European Registry in Atrial Fibrillation PROLONGATION (PREFER in AF PROLONGATION)”.

So với VKAs, sử dụng NOAC mang lại “lợi ích lâm sàng ròng”

tốt hơn trên các BN cao tuổi kèm rung nhĩ

• Tỷ suất của các biến cố gộp bao gồm xuất huyết nghiêm trọng và biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ thấp hơn có ý nghĩa thống kê trên các BN dùng NOACs (6.6 trên 100 BN/năm) so với VKAs (9.1 trên 100 BN/năm), với hệ số hiệu chỉnh OR của 0.71 (95% CI 0.51–0.99; p=0.042)

Patti G et al The American Journal of Medicine(2019 ), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.036

Not for direct comparison between NOACs

Rung nhĩ và đái tháo đường

◼ Các nghiên cứu dựa trên dân số (Population-based studies) cho thấy ĐTĐ là 1 yếu tố nguy cơ độc lập trên rung nhĩ 1

1 Benjamin EJ et al JAMA 1994;271(11):840-844; 2 Du X et al Eur Heart J 2009;30(9):1128-1135

Đặc điểm bệnh nhân rung nhĩ kèm ĐTĐ trong các

nghiên cứu pha III

Results are not intended for direct comparison between NOACs *Mean value; †CrCl 30–60 mL/min; ‡ CrCl 30–50 mL/min.

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170: 675–682.e8; 2 Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; 3 Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131.

Chúng ta sẽ cân nhắc gì cho bệnh nhân rung nhĩ đái tháo đường?

Chú Sáu

Bệnh nhân cần được bảo vệ khỏi tử vong tim mạch

Favours warfarin

Favours warfarin

Favours warfarin

Favours apixaban

Favours dabigatran

Results are not intended for direct comparison between NOACs *Reported as vascular death in publication Bansilal S et al 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin

*

So với VKA, duy nhất rivaroxaban giảm có ý nghĩa thống kê tử vong tim mạch

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2 Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; 3 Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131.

BN đái tháo đường đối mặt với nguy cơ đoạn chi

MarketScan claims data in patients with atrial fibrillation and diabetes; 24% of patients in the rivaroxaban arm were on a reduced dose of 15 mg OD

0.19

0.75

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

thống kê so với warfarin

HR 0.37 (95% CI 0.21–0.65)

Major adverse limb events in AF patients with diabetes²

• Baker et al reported that

rivaroxaban therapy was

associated with a:

– 25% reduced risk of major

adverse cardiac events and a 63%

reduced risk of major adverse

limb events compared to

warfarin;

– Major bleeding risk did not

significantly differ between

rivaroxaban- and

warfarin-treated patients with T2D

1 Wukich DK et al Foot Ankle Spec 2018;11:17–21; 2 Baker WL et al Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.

Chức năng thận của bệnh nhân có nguy cơ suy giảm

nhanh khi điều trị với warfarin ORBIT-AF registry (N=6682)

Decline in CrCl >20%

Decline in CrCl >30%

Inohara T et al Heart 2020;106:358–364.

MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage 5 chronic kidney disease or undergoing haemodialysis excluded; hazard ratios estimated using Cox regression.

Có cách nào bảo tồn chức năng thận của bệnh nhân thay

vì phải thay thế thận không?

HR 0.83 (95% CI 0.74–0.92)

HR 0.82(95% CI 0.70–0.96)

Rivaroxaban Warfarin

Patients with AF and diabetes (N=21,682)

Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019;doi:10.1093/ehjqcco/qcz047.

Apixaban1 (27% cleared renally)

Dabigatran2

( 85% cleared renally)

Creatinine Clearance (mL/min)

Normal Renal Function: ≥80 mL/min; Mild Renal Impairment: 50-79 mL/min; Moderate Renal Impairment: 30-49 mL/min; Severe Renal Impairment: <30 mL/min

1 Apixaban (Eliquis) Product Monograph Bristol-Meyers Squibb Canada; 2 Dabigatran (Pradaxa) Product Monograph Boehringer Ingelheim Canada Ltd.; 3 Rivaroxaban (Xarelto) Product Monograph

Bayer Inc; 4 Savaysa (edoxaban) FDA Prescribing Information Daiichi Sankyo, Inc

EHRA 2018: cân nhắc chọn NOACs theo chức năng thận

2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF

Cohort study:

• NVAF and DM patients

• German claims data

• January 1st, 2013 and June 30th,

2017

• Treatment nạve users of each NOAC

(rivaroxaban, apixaban and

edoxaban) were compared to

treatment nạve users of

phenprocoumon

On-treatment analysis *Phenprocoumon (N=8545).

RELOADED: Patients with AF and diabetes

nonvalvular-atrial-fibrillation-diabetes results-reloaded-study/5cb58ce9c668520010b55f10

https://www.morressier.com/article/comparative-safety-effectiveness-nonvitamink-oral-anticoagulants-vs-phenprocoumon-patients-Bonnemeier H et al Presented at ESOC 2019, Milan, Italy, AS25-069.

Hiệu quả và an tồn của NOAC ở bệnh nhân rung nhĩ cĩ

ĐTĐ

Cân nhắc lựa chọn điều trị phù hợp nhằm bảo tồn chức năng

thận trên bệnh nhân AF kèm ĐTĐ

MA-M_RIV-ALL-0526-1For the risk of acute kidney injury, only rivaroxaban showed a risk reduction (28%)

RELOADED: Patients with AF and diabetes

On-treatment analysis *Phenprocoumon (N=8545).

Bonnemeier H et al Presented at ESOC 2019, Milan, Italy, AS25-069.

Hiệu quả của rivaroxaban trên BN NVAF kèm ĐTĐ được tái

khẳng định trong các dữ liệu lâm sàng thực tế

All doses

Rivaroxaban events/100 PY n=5517

Warfarin events/100 PY n=5517

Favours warfarin

Claims database analysis of patients with NVAF and DM receiving rivaroxaban

US MarketScan claims data for the period November 2011 to December 2016 20% of rivaroxaban users received the reduced dose of 15 mg OD.

Coleman CI et al Diabet Med2018;35:1105‒1110.

ROCKET AF: Rivaroxaban đã chứng minh hiệu quả và an toàn trong dự phòng đột quỵ trên các nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

Ischaemic Stroke

ICH

Favours rivaroxaban

Favours warfarin

(≥75 years old); n=6,229

1 Halperin J et al Circulation 2014;130:138–146; 2 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170: 675–682.e8.

Rivaroxaban trên BN đái tháo

… và tính an toàn và hiệu quả này tiếp tục được tái

khẳng định trong thực tế sử dụng trên lâm sàng

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

Ischaemic Stroke

Haemorrhagic Stroke

Favours rivaroxaban Favours warfarin

Kết luận

quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có các bệnh đồng mắc.

bệnh nhân rung nhĩ không do van tim cao tuổi và đái tháo đường đã được chứng minh từ nghiên cứu pha III tới các dữ liệu lâm sàng thực tế.