1 TS trần minh triết điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

Kiểm soát huyết áp giúp cải thiện kết cục cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết ápGiảm 10 mmHg huyết áp tâm thu: • Giảm tỷ lệ tử vong chung • Giảm biến cố mạch máu lớn biến cố tim m

Trang 1

Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

có gì khác biệt so với bệnh nhân tăng huyết áp đơn thuần?

TS BS TRẦN MINH TRIẾT

Bệnh viện ĐHYD TPHCM

VN19003561

Trang 2

1 Đặc điểm và hệ quả của tăng huyết áp trên bệnh nhân đái

tháo đường

2 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên BN đái tháo đường

3 Một số yếu tố cần cân nhắc trong lựa chọn thuốc hạ áp

4 Kết luận

Nội dung

Trang 3

tháo đường

4 Kết luận

Nội dung

Trang 4

Dân số mắc đái tháo đường tại Việt Nam:

5.77 ~ 6.73 triệu người

(ước tính dựa trên tỉ lệ mắc ĐTĐ1và dân số VN năm 20192)

Tỉ lệ gia tăng ĐTĐ tại Việt Nam so với các nước trong khu

vực/toàn cầu (giai đoạn 2017-2045)3

1 IDF Diabetes Atlas 9th edition www.idf.org/diabetesatlas www.idf.org/diabetesatlas 2 http://tongdieutradanso.vn/cong-bo-ket-qua-tong-dieu-tra-dan-so-2019.html Access 01Oct2020

3 IDF Diabetes Atlas 8th edition www.idf.org/diabetesatlas www.idf.org/diabetesatlas 4 http://www.healthdata.org/vietnam Access 01Oct2020

Tỉ lệ và gánh nặng

của đái tháo đường

trên dân số Việt Nam

Tỉ lệ gia tăng nhanh nhất trong khu vực và

cao gấp 1.6 lần toàn cầu

Nguyên nhân tử vong thứ 6 tại VN với mức tăng

nhanh nhất trong vòng 10 năm

Trang 5

Bệnh tim mạch

8/10 BN ĐTĐ tử vong dobiến cố tim mạch 6

Đột quỵ

Tăng 2 – 4 lầnnguycơ TV tim mạch

vàđột quỵ5

Bệnh thần kinh ĐTĐ

Dẫn đầu nguyên nhân cắtcụt chi xa không do chấnthương7,8

BIẾN CỐ MẠCH MÁU NHỎ BIẾN CỐ MẠCH MÁU LỚN

Biến chứng của bệnh nhân đái tháo đường

Trang 6

Đặc điểm bệnh lý tăng huyết áp trên BN đái tháo

đường

Cơ chế bệnh sinh giả định trong sự phát triển của tăng huyết áp ở bệnh đái tháo đường1

1 Mugo MN, Stump CS, Rao PG, et al Hypertension: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier; 2007 p 409

2 Ohishi M Hypertens Res 2018 Jun;41(6):389-393

Huyết áp tăng có liên quan mật thiết đến việc tăng thể tích dịch tuần hoàn và sức cản mạch ngoại vi.

• bị tăng sức cản động mạch ngoại vi do tái cấu

• Bị tăng thể tích dịch cơ thể liên quan đến tăng

insulin.

 Cả hai cơ chế này đều làm tăng huyết áp toàn thân.

Trang 7

Vòng xoắn bệnh lý

tăng huyết áp và đái

tháo đường trên biến

cố mạch máu 1

Chokshi NP Heart 2013 Apr;99(8):577-85

Trang 8

NC UKPDS: lợi ích của việc kiểm soát chặt chẽ đường

huyết và huyết áp trên BN ĐTĐ

Trang 9

Kiểm soát huyết áp giúp cải thiện kết cục cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp

Giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu:

• Giảm tỷ lệ tử vong chung

• Giảm biến cố mạch máu lớn (biến cố tim mạch, bệnh mạch vành, đột quỵ não, và suy tim)

• Giảm biến cố mạch máu nhỏ (suy thận, bệnh võng mạc và tiểu đạm)

Phân tích tổng hợp trên BN ĐTĐ T2 Dân số: 100 354 bệnh nhân, 40 nghiên cứu lâm sàng

Trang 10

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so

sánh điều trị huyết áp tích cực và điều trị chuẩn

American Diabetes Association Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S135-S151

Trang 11

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so

sánh điều trị huyết áp tích cực và điều trị chuẩn

American Diabetes Association Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S135-S151

Trang 12

tháo đường

4 Kết luận

Nội dung

Trang 13

Các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp

cho bệnh nhân đái tháo đường

Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) + Hiệp hội NC về

đái tháo đường châu Âu (EASD)

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì (ADA)

Trang 14

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam 2018 về điều trị THA cho BN ĐTĐ

VNHA/VSH 2018

Trang 15

ESC/EASD 2019: hướng dẫn điều trị bệnh đái tháo

đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch

Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD Eur Heart J 2019

Thay đổi khuyến cáo

-bệnh nhân nguy cơ cao biến chứng mạch máu não hoặc bệnh thận đái tháo đường có thể xem xét đưa HATTh về <130 mmHg khi

điều trị

Trang 16

Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường

Kiểm soát HA

Thay đổi lối sống được khuyến cáo trên BN tăng huyết áp

Thuốc ức chế RAAS được khuyến cáo hơn chẹn beta/lợi tiểu để kiểm soát HA trên BN tiền ĐTĐ Khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng cách phối hợp ức chế RAAS với chẹn canxi hoặc lợi tiểu

thiazide/thiazide-like

Khuyến cáo nên tự theo dõi HA tại nhà trên BN ĐTĐ

Theo dõi HA liên tục 24 giờ nên được cân nhắc để đánh giá HA, điều chỉnh thuốc hạ áp

ESC/EASD 2019: hướng dẫn điều trị bệnh đái tháo

đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch

Trang 17

ESC/EASD 2019: điều trị tăng huyết áp cho bệnh

nhân đái tháo đường

Phân loại nguy cơ tim mạch

Bệnh nhân đái tháo đường T2 có protein niệu được phân vào nguy cơ tim mạch rất cao

Trang 18

ESC/EASD 2019: điều trị tăng huyết áp cho bệnh

nhân đái tháo đường

tiêu thụ trái cây (vd 2-3 phần ăn), rau (vd 2-3 phần ăn) và các sản phẩm sữa ít béo] được khuyến cáo

ở bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ kèm tăng huyết áp

Thuốc ức chế RAAS (ACEI hoặc ARB) được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân

ĐTĐ, đặc biệt khi có albumin niệu vi lượng, albumin niệu, protein niệu, hoặc phì đại tâm thất trái I

A

Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng sự kết hợp của thuốc ức chế RAAS với thuốc chẹn kênh canxi

hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide/thiazide.

Ở những bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói (IFG) hoặc rối loạn dung nạp glucose (IGT), thuốc

ức chế RAAS nên được ưu tiên hơn thuốc chẹn beta hoặc thuốc lợi tiểu để giảm nguy cơ mắc bệnh

ĐTĐ mới xuất hiện.

Ảnh hưởng trên huyết áp các chất ức chế GLP1-RAs và SGLT2 nên được xem xét IIa C

Bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị hạ áp nên được xem xét về việc tự theo dõi HA tại nhà để kiểm tra xem

HA có được kiểm soát thích hợp hay không IIa C Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ nên được xem xét để đánh giá các mẫu HA bất thường trong 24

giờ và điều chỉnh điều trị hạ huyết áp IIa C

Trang 19

Khuyến cáo của ADA 2020: tầm soát, chẩn đoán và

mục tiêu huyết áp

ADA Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S111-S134

Trang 20

Khuyến cáo của ADA 2020: mục tiêu huyết áp

Trang 21

ADA 2020: điều trị tăng

huyết áp trên bệnh nhân

đái tháo đường

thuốc khởi đầu điều trị

Trang 22

ADA 2020: điều trị tăng

huyết áp trên bệnh nhân

đái tháo đường

được là lựa chọn đầu tay cho BN có:

✓ Thường cần phối hợp thuốc để đạt HA

mục tiêu Tuy nhiên, không nên phối hợp ACEi + ARBs hoặc ACEi/ ARBs + Ức chế trực tiếp renin (A)

✓ Không khuyến cáo sử dụng ACEi/ARB để

dự phòng tiên phát bệnh thận mạn tính ở

albumin/creatinine niệu bình thường (<

30 mg/g) A

Trang 23

tháo đường

4 Kết luận

Nội dung

Trang 24

Các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn thuốc hạ áp

1 Lựa chọn thuốc hiệu quả dựa trên tình

trạng huyết áp và bệnh lý đi kèm

2 Cân nhắc đến tính đơn giản và điều

kiện kinh tế để nâng cao tuân thủ điều trị

3 Theo dõi BN thường xuyên để có các

điều chỉnh phù hợp

2018 ESC.ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Trang 25

Hiệu quả bảo vệ cơ quan đích của thuốc ức chế RAS

so với các nhóm khác

Hao et al BMC Cardiovascular Disorders 2014,14:148

1.0 0.5

ACEI/ARB tốt hơn

1.5 Thuốc khác tốt hơn

Trang 26

Cơ chế bảo vệ tim mạch – thận của nhóm thuốc ức

chế hệ RAS

Huyết động:

Ngoài huyết động:

J Am Soc Nephrol 2005;16(4):1135

Trang 27

Thuốc ức chế hệ RAS giúp kiểm soát THA trên BN

đái tháo đường và hơn thế nữa

- Được chỉ định đầu tay/bắt buộc để quản lý bệnh nhân tăng

huyết áp có các bệnh lý đi kèm (ISH 2020)

- THA và bệnh đái tháo đường: Chiến lược điều trị nên bao gồm 1 thuốc ức chế hệ

RAS [và 1 thuốc chẹn canxi và/hoặc thuốc lợi tiểu thiazide]

± chẹn canxi là điều trị đầu tay ở BN THA

- THA và bệnh thận mạn: Các thuốc ức chế hệ RAS là lựa chọn đầu tay bởi vì vừa

làm giảm albumin niệu vừa kiểm soát HA Chẹn Canxi và lợi tiểu quai nếu eGFR dưới… có thể được thêm vào (eGFR, vi đạm niệu, và điện giải của máu nên được theo dõi)

- Có thể sử dụng ở bất kì giai đoạn nào của tăng huyết áp/mức

độ nguy cơ/bệnh lí đi kèm (ESC/VNHA 2018)

Williams B, et al ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104

Khuyến cáo điều trị tăng HA 2018 – Hội Tim mạch VN

Unger T, et al 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines J Hypertens 2020 Jun;38(6):982-1004

Trang 28

Tính kinh tế hiệu quả của các thuốc hạ áp

▪ Phân tích tổng hợp về chi phí – hiệu quả các thuốc điều trị tăng huyết áp (1990-2016),

▪ So sánh các biện pháp điều trị: trị liệu vs không trị liệu, các nhóm thuốc với nhau, thuốc

trong cùng nhóm, trị liệu kết hợp nhiều thuốc

Park C, Wang G, Durthaler JM, Fang J Am J Prev Med 2017;53(6S2):S131-S142.

Trang 29

Tính kinh tế hiệu quả của các thuốc hạ áp

✓ Trên bệnh nhân có tăng

huyết áp đi kèm đái tháo đường/bệnh thận mạn hoặc

cả 2 trong tất cả nghiên cứu, ARB có chi phí hiệu quả tốt hơn CCB

✓ Trên bệnh nhân tăng huyết

áp + đái tháo đường,

Irbesartan và valsartan có chi phí-hiệu quả tốt hơn amlodipin

Park C, Wang G, Durthaler JM, Fang J Am J Prev Med 2017;53(6S2):S131-S142.

Kết quả

Trang 30

Asian journal of pharmaceutical sciences 9 (2014) 1e7 http://dx.doi.org/10.1016/j.ajps.2013.12.005

• Tăng cường hiệu quả kiểm

Trang 31

Kết hợp thuốc khuyến cáo cho BN THA nói chung và

ĐTĐ nói riêng

[ƯCMC hoặc ƯCTT] + [Lợi tiểu hoặc Chẹn kênh canxi]

Xem xét đơn trị trong các trường hợp1:

• Bệnh nhân nguy cơ thấp có HATTh <150 mmHg (ADA 2020: HA < 140/90 mm Hg 1 )

• Bệnh nhân có nguy cơ rất cao và HA bình thường

• Bệnh nhân cao tuổi, rất yếu

1 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104

2 .ADA Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S111-S134

Trang 32

Cơ chế phối hợp thuốc ức chế hệ RAS với lợi tiểu và chẹn kênh Ca

Trang 33

RAPiHD severe:

Neutel JM et al J Clin Hypertens 2006;8:850–857

15 25

5 0

5

4 tuần

NC ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát tích cực,

đa trung tâm, Bệnh nhân không được điều trị hoặc không kiểm soát được bằng liệu pháp đơn trị liệu (huyết áp tâm trương tại chỗ [HA ≥110

mm Hg) được điều trị khởi đầu irbesartan liều cố định 150 mg / HCTZ 12,5 mg trong 7 tuần, tăng liều để đạt mức irbesartan 300 mg / HCTZ 25 mg

ở tuần 1 (n = 468); hoặc irbesartan đơn trị liệu

150 mg, tăng liều đến 300 mg ở tuần 1 (n = 269)

Trang 34

RAPiHD severe:

Kết quả hạ áp cộng lực của phối hợp irbesartan/HCTZ

Giảm huyết áp tâm thu trên các nhóm BN

có huyết áp ban đầu khác nhau vào tuần 7/8

Trang 35

IRB/HCTZ giúp đạt HA đích ở nhiều nhóm bệnh nhân

(n=184)

Mỹ gốc Phi

(n=157)

Mỹ gốc Tây Ban Nha/

Latin

(n=110)

Đái tháo đường

(n=227)

Hội chứng chuyển hóa

Số liệu vào tuần 18 đối với irbesartan/HCTZ 150/12.5

Trang 36

✓ Tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp trên BN đái tháo đường

và làm tăng các biến cố mạch máu

✓ BN đái tháo đường/tiền đái tháo đường được khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế hệ RAS đầu tay để điều trị tăng huyết áp

✓ Viên phối hợp ức chế RAS + lợi tiểu là 1 lựa chọn phù hợp về mặt hiệu quả, an toàn, kinh tế trong điều trị THA cho BN ĐTĐ

Kết luận

Trang 37

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Định dạng
Số trang	37
Dung lượng	3,15 MB