4 UPDATE THUỐC lợi TIỂU và TĂNG HUYẾT áp(vn) BS NGUYEN BV CR (1)

THUỐC LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP BS Huỳnh Phúc Nguyên BV Chợ Rẩy HCM... THUỐC LỢI TIỂU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP◦ Cơ chế chính gây tăng huyết áp là do sự giữ natri và tăng thể tích máu

THUỐC LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

BS Huỳnh Phúc Nguyên

BV Chợ Rẩy HCM

THUỐC LỢI TIỂU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP

◦ Cơ chế chính gây tăng huyết áp là do sự giữ natri và tăng thể tích máu

◦ Tăng bài tiết natri niệu là một trong những nguyên tắc cơ bản và hợp lý trong điều trị tăng huyết áp

◦ Thuốc lợi tiểu Thiazide được liệt kê trong các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp là một trong ba lựa chọn hạ áp hàng đầu với hiệu quả tương đồng với nhóm thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn của hệ thống renin-angiotensin (RAS)

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC LỢI TiỂU VÀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ KHÁC TRÊN CÁC TIÊU CHÍ LÂM SÀNG CHỌN LỌC.

Fretheim A, et al BMC Med 2012; 10:33 ; Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH BMJ 2016;352:i438.

Michel Burnier, et al Journal of Hypertension 2019, 37:1574–1586

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC LỢI TIỂU VÀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ KHÁC TRÊN CÁC TIÊU CHÍ LÂM SÀNG CHỌN LỌC

Theo khuyến nghị điều trị, thuốc lợi tiểu là một trong những giải pháp điều trị

hàng đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp

Fretheim A, et al BMC Med 2012; 10:33 ; Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH BMJ 2016;352:i438.

Michel Burnier, et al Journal of Hypertension 2019, 37:1574–1586

NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI CỦA LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONE VÀ AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE TRONG CÁC PHÂN NHÓM ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRƯỚC

(THỬ NGHIỆM ALLHAT)

ALLHAT Collaborative Research Group JAMA 2002; 288:2981–2997

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC LỢI TIỂU Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI

▪ Nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu, có nhóm chứng giả dược trong Chương trình người cao tuổi (SHEP)

▪ N = 4736 bệnh nhân tăng huyết áp ít nhất 60 tuổi

▪ Được điều trị trong 4,5 năm với chlorthalidone 12,5–25mg (kèm atenolol khi cần

thiết) có tỷ lệ các biến cố sau thấp hơn có ý nghĩa về mặt thống kê (P = 0,0003)

- Đột quỵ RR 0.63 (95% CI: 0.49–0.82)

- Nhồi máu cơ tim RR 0.67(95% CI: 0.47–0.96)

- Bệnh lý mạch vành RR 0.75 (95% CI: 0.60–0.94)

- Suy tim RR 0.51 (95% CI: 0.37–0.71)

- Tử vong do mọi nguyên nhân RR 0.87 (95% CI: 0.73–1.05)

SHEP Cooperative Research Group JAMA 1991; 265:3255–3264

SHEP Cooperative Research Group JAMA 1997; 278:212–216.

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC LỢI TIỂU Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP

TRONG NGHIÊN CỨU Ở BN RẤT CAO TUỔI (HYVET)

◦ Cao huyết áp trong thử nghiệm ở bệnh nhân rất cao tuổi (HYVET)

◦ N = 3845 bệnh nhân ít nhất 80 tuổi

◦ Điều trị 2 năm với Indapamide 1.5mg dạng phóng thích kéo dài (kèm Perindopril khi cần thiết)

để đạt được một huyết áp mục tiêu 150/80mmHg)

◦ Các biến cố tim mạch (tỷ lệ nguy cơ không điều chỉnh 0,66 (95% CI: 0,53-0,82); P<0.001

◦ Không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ kali huyết, axit uric, glucose hoặc creatinine được ghi nhận với điều trị indapamide

◦ Bệnh tim mạch vành

Thuốc lợi tiểu tương tự thiazide có hiệu quả điều trị tăng huyết áp người cao tuổi

Lợi ích điều trị cao hơn nguy cơ.

Beckett NS, et al N Engl J Med 2008; 358:1887–1898

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC LỢI TIỂU TRÊN BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TIỀN SỬ ĐỘT QUỴ

❖Nghiên cứu PATS:

◦ Nghiên cứu điều trị cao huyết áp sau đột quỵ: xác định xem điều trị hạ huyết áp có thể làm giảm

nguy cơ đột quỵ gây tử vong và không tử vong ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) hay không?

◦ Nghiên cứu trên 5.655 bệnh nhân, điều trị bằng Indapamide 2,5mg dạng phóng thích tức thời

▪ Đột quỵ ↓ 29% [RR 0.71 (95% CI: 0.58–0.8

▪ Các biến cố tim mạch ↓23% [RR 0.77 (95% CI: 0.63–0.93)

❖Nghiên cứu PROGRESS

◦ Nghiên cứu trên 6105 bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não.

◦ Kết quả giảm có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân được điều trị bằng Perindopril và Indapamide nguy cơ tái phát đột quy (nhưng không giảm ở những bệnh nhân đơn điều trị bằng Perindopril)

▪ Đột quỵ [RR 0,57 (KTC 95%: 0,46–0,70)

▪ Biến cố mạch máu lớn [RR 0,60 (KTC 95%: 0,51–0,71)

PATS Collaborating Group A preliminary result Chin Med J (Engl) 1995; 108:710–717.

PROGRESS Collaborative group Lancet 2001; 358:1033–1041

KẾT LUẬN

◦ Ngoài hiệu quả ở dân số chung tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu đặc biệt thích hợp ở nhóm bệnh nhân sau:

- người già, gốc châu Phi,

- tiền sử đột quỵ,

- suy tim,

- tăng huyết áp tâm thu đơn thuần.

THUỐC LỢI TIỂU ĐƯỢC XEM NHƯ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ ĐẦU TAY TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

a Uncontrolled blood pressure despite the use of three antihypertensive agents of different classes including a diuretic.

DUNG NẠP THUỐC LỢI TIỂU

+ Các chỉ số cận lâm sàng cho thấy là phụ thuộc vào liều dùng

Michel Burnier, et al Journal of Hypertension 2019, 37:1574–1586

SPIRONOLACTONE VÀ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

◦ Tăng huyết áp kháng trị khi huyết áp không đạt mục tiêu với 3 thuốc hạ áp với liều dung nạp tối đa , bao gồm ACE inhibitor hoặc ARB và CCB và lợi tiểu giống thiazide (A + C + D)

◦ Tăng huyết áp kháng trị là do ứ muối quá mức → ức chế tiết renin → mức renin thấp

◦ PATHWAY-2 trial: ngẫu nhiên, mù đôi, bao gồm 314 bệnh nhân 18-79 tuổi, với huyết áp tâm thu >140mmHg, mặc dù đang điều trị 3 thuốc A+C+D với liều dung nạp tối đa, ít nhất 3 tháng.

- 6 tuần đầu : spironolactone 25mg/ngày, doxazosin 4mg/ngày,

bisoprolol 5mg/ngày

- 6 tuần tiếp sau : tăng liều gấp đôi

◦ Tiêu chính chính : hiệu quả hạ huyết áp của spironolactone, so với các thuốc nhóm khác.

Bryan Williams, et al Lancet 2015; 386: 2059–68

SPIRONOLACTONE CÓ HIỆU QUẢ HẠ ÁP ƯU VIỆT HƠN CÁC THUỐC NHÓM KHÁC

Bryan Williams, et al Lancet 2015; 386: 2059–68

SPIRONOLACTONE CÓ HIỆU QUẢ HẠ ÁP ƯU VIỆT HƠN CÁC THUỐC NHÓM KHÁC

Bryan Williams, et al Lancet 2015; 386: 2059–68

SPIRONOLACTONE LIỀU CAO CÓ HIỆU QUẢ HƠN VÀ AN TOÀN

Spironolactone was the most effective add-on drug for the

treatment of resistant hypertension

Bryan Williams, et al Lancet 2015; 386: 2059–68

CÁC LỢI ÍCH CỦA SPIRONOLACTONE

◦ Giảm 61% đạm niệu trong các bệnh thận kèm tiểu đạm (1)

◦ Giảm 60% đạm niệu ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 (2)

◦ Bình thường hóa phì đại thất trái ở bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát và tăng huyết áp với renin thấp (3)

◦ Giảm đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp (4)

◦ Phối hợp với thiazide ngăn ngừa bất dung nạp glucose và cải thiện kiểm soát huyết áp (5)

(1) Morales E, et al Nephrol Dial Transplant 2013; 28:405–412.

(2) Nielsen SE, et al Diabet Med 2012;29:e184–190.

(3) Ori Y, et al Nephrol Dial Transplant 2013;28:1787–1793.

(4) Raheja P, et al Hypertension 2012; 60:319–325

(5) Brown MJ, et al Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:136–147.

KẾT LUẬN

◦ Thuốc lợi tiểu là một trong các lựa chọn khởi trị các bệnh nhân tăng huyết

áp

◦ Các lợi ích lâu dài của thuốc lợi tiểu trong kiểm soát thể tích và ứ muối, hạ huyết áp và ngăn ngừa bệnh tật và tử vong do tim mạch vượt xa các tác dụng bất lợi

◦ Có sự khác biệt giữa nhóm thiazide và thiazide-like, với tỉ lệ nguy cơ/lợi ích nghiêng về nhóm thiazide-like

◦ Spironolactone cho thấy có hiệu quả ưu việt trong điều trị tăng huyết áp kháng trị, cường aldosterone nguyên phát

CHÂN THÀNH CẢM ƠN