2 kháng đông ở người cao tuổi rung nhĩ chi dan thuc hanh bai soan cuoi

KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ LỚN TUỔI: CHỈ DẪN THỰC HÀNH BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 Antithrombotic treatment in elderly patie

Trang 1

KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN

RUNG NHĨ LỚN TUỔI:

CHỈ DẪN THỰC HÀNH

BS NGUYỄN THANH HIỀN

TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH

NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115

(Antithrombotic treatment in elderly patients with

atrial fibrillation: A Practical approach).

Trang 2

▪Real-world characteristics of hospitalized frail elderly patients with atrial fibrillation: can we improve the current prescription of

anticoagulants Journal of Geriatric Cardiology (2016) 13: 226 232

▪Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation:

A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events–European Registry in Atrial Fibrillation) J Am Heart Assoc 2017;6:e005657 DOI:10.1161/JAHA.117.005657

Trang 3

◼ Tuổi không chỉ là yếu tố tiên đoán độc lập của đột quỵ ở

BN RN, mà cũng là yếu tố nguy cơ của chảy máu

Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With AtrialFibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events–European Registry in Atrial

Fibrillation) J Am Heart Assoc 2017;6:e005657 DOI:10.1161/JAHA.117.005657

GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ BiẾN CỐ VÀ XUẤT

HUYẾT TĂNGTHEO TUỔI

Trang 4

So với nhóm không điều trị, sử dụng kháng đông giảm nguy

cơ ĐQ và tử vong, ĐẶC BiỆT NGƯỜI >85 TuỔI

www.thelancet.com Vol 388 August 20, 2016

Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A

Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events–European Registry in Atrial Fibrillation) J Am Heart Assoc 2017;6:e005657 DOI:10.1161/JAHA.117.005657

Hiệu quả của kháng đông

Trang 5

Vấn đề điều trị chống huyết khối ở BN lớn tuổi

▪ 5 yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị

▪ Bệnh đồng mắc có thể tạo ra vài yếu tố liên quan đến nguy cơ huyết khối hay chảy máu ở BN điều trị chống huyết khối

▪Cố gắng hết sức để cho thuốc thích hợp

▪Xem xét các bệnh đồng mắc

▪Tránh phải dùng nhiều thuốc một lần, OR rải rác quá nhiều lần trong ngày

Clinical Interventions in Aging 2018:13 1675–1690

Trang 6

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRÊN BN CÓ NGUY CƠ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

tăng NC XHTH, và NC này sẽ tăng thêm do điều trị kháng đông.

Gastrointestinal bleeding in cardiac patients: epidemiology and evolving clinical paradigms Curr Opin Gastroenterol 2014, 30:609–614

Trang 7

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRÊN BN CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO: lưu ý sử dụng

◼ Nên tránh dùng NSAIDs, kháng KTTC cũng như uống rượu

◼ Xem xét tiếp cận đa chuyên ngành, gồm CK tiêu hóa và TM

◼ Nên duy trì INR trong giới hạn khuyến cáo.

◼ Trường hợp dùng DOACs, liều dùng nên được điều chỉnh

theo tuổi ( dabigatran và apixaban), độ thanh thải creatinine (tất cả DOACs) và tiền sử có xuất huyết tiêu hóa hay không.

◼ Nếu phải dùng kháng tiểu cầu:

Trang 8

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BN THIẾU MÁU

HAY GIẢM TIỂU CẦU

◼ Giảm HC và tiểu cầu liên quan đến tăng NC chảy máu

◼ Lưu ý trong thực hành:

• Hỏi kỹ tiền sử XH trước đây và/hoặc có khuynh hướng

dễ chảy máu (như cơ địa dễ XH, thiếu máu….), và ĐT các bệnh lý này, nếu có thể

Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7

Trang 10

SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG Ở BN BỆNH THẬN MẠN

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Trang 11

SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG Ở BN BỆNH THẬN MẠN

nhanh INR.

sớm nhất có thể Chức năng thận cần được theo dõi sát cho đến khi INR

về ngưỡng điều trị.

chưa rõ ràng và cần phải nghiên cứu thêm (apixaban 2.5 mg 2 lần / ngày, trên BN CKD gđ cuối)

Viviana Aursulesei, Anticoagulation in chronic kidney disease: from guidelines to clinical practice,Clinical Cardiology 2019;4 2:774–782,doi:

10.1002/clc.23196

United States Renal Data System 2018 USRDS Annual Data Report: Chapter 4: Cardiovascular Disease of Patients with CKD; National Institutes of

Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Bethesda, MD, USA, 2018 Available online:

https://www.usrds.org/2018/view/v1_04.aspx (accessed on 18 December 2019)

Trang 12

KHÁNG ĐÔNG Ở BN RL NHẬN THỨC

▪Atrial Fibrillation and Cognition: Epidemiological Data and Possible Mechanisms Stroke 2015;46:3316-3321

▪Atrial Fibrillation and Cognitive Impairment: An Associated Burden or Burden by Association?

https://doi.org/10.1177/0003319720910669 2020

MCI: mild cognitive impairment

Trang 13

◼ Không nên xem xét sa sút trí tuệ là một chống chỉ định

tuyệt đối của kháng đông.

◼ Nên xem xét cả những yếu tố như độ nặng của sa sút trí tuệ, chất lượng cuộc sống, tiên lượng sống còn, và các bệnh đồng mắc khi dùng kháng đông

◼ Đánh giá lại chỉ định dùng kháng đông định kỳ.

◼ Nên lựa chọn DOACs Ngoài ra, tính chất đơn giản của việc dùng DOACS cũng có lợi ở BN suy giảm nhận thức

◼ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng nên là mục tiêu cần đạt được ở dân số này.

Atrial fibrillation as a risk factor for cognitive impairment: a semi-systematic review Q J Med 2013; 106:795–802 Atrial Fibrillation and Risk of Dementia: Epidemiology, Mechanisms, and Effect of Anticoagulation

https://doi.org/10.3389/fnins.2019.00018 2019

KHÁNG ĐÔNG Ở BN RL NHẬN THỨC

Trang 14

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI Ở BN CÓ

◼ Nếu có thể điều trị những yếu tố này, KĐ có thể dùng BT

◼ Ở BN nguy cơ té ngã thường xuyên có CHADS2 ≥3, lợi ích của dùng kháng đông > NC XHNS

◼ BN có CHADS2 ≥3 bị XHNS sau chấn thương khi đang

dùng KĐ: nên dừng KĐ vĩnh viễn.

◼ BN có CHADS2 <2 và thường xuyên té ngã, nên tránh

dùng kháng đông.

◼ Ưu tiên dùng DOACs > VKA ở BN có nguy cơ cao té ngã

Trang 15

ẢNH HƯỞNG CỦA SUY KIỆT VÀ CÂN NẶNG ĐẾN ĐIỀU TRỊ

◼ Suy kiệt thường gặp ở người lớn tuổi Thường ít được kê Kđ

◼ BN suy kiệt dùng KĐ sẽ tăng nguy cơ chảy máu, nhưng nếu không dùng cũng

tăng nguy cơ ĐQ và TV

◼ Suy kiệt không nên là CCĐ của KĐ, nhưng cần đặc biệt thận trọng ở nhóm dân

số này.

◼ Chỉnh liều theo cân nặng

(1) Atrial fibrillation in older inpatients:are thereany differences in clinical characteristics and pharmacological treatment between the frail and the non-frail?

2016 Royal Australasian College of Physicians doi:10.1111/imj.12912 (2) Management of atrial ﬁbrillation for older people with frailty: a systematic review and meta-analysis Age and Ageing 2019; 48: 196–203 (3) What is the Impact of Frailty on Prescription of Anticoagulation in Elderly Patients with Atrial Fibrillation? A Systematic Review and Meta-Analysis www.jafib.com 2018 vol 10 Issue 6

Trang 16

ẢNH HƯỞNG CỦA SUY KIỆT VÀ CÂN NẶNG ĐẾN

ĐIỀU TRỊ

◼ Chỉnh liều VKA nên theo mức INR, chứ không phải cân

nặng

◼ Dabigatran, dù không cần chỉnh liều ở BN < 50kg khi

dùng nhưng khuyến cáo cần theo dõi chặt chẽ những

BN này

◼ Với apixaban, khuyến cáo dùng liều 2.5 mg, 2 lần/ngày

ở những BN có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: tuổi

≥80, ≤60 kg, hay creatinine ≥1.5 mg/dL

◼ Edoxaban : BN < 60kg hay clearance creatinine 30-50

mL/ph, liều khuyến cáo là 30 mg

◼ Rivaroxaban không cần chỉnh liều theo cân nặng

Trang 17

THA và RN ở NLT:

Chiến lược đề nghị cho BNLT nhịp xoang và nghi ngờ RN

Hypertension and Atrial Fibrillation: Doubts and Certainties From Basic and Clinical Studies Circ Res

2018;122:352-368

Trang 18

TẦM QUAN TRỌNG CỦA KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

◼ Vì THA không kiểm soát làm tăng đáng kể nguy cơ ĐQ (NM và XH).

◼ HA nên được kiểm soát tại BV, nếu điều trị ngoại trú theo dõi ít nhất 1 tháng

1 lần Phải đảm bảo BN tuân thủ điều trị thích hợp.

◼ Trì hoãn dùng KĐ cho đến khi hạ được HA <160/90 mmHg

◼ Mục tiêu:<160/90 mmHg, tốt hơn nữa là <140/90 mmHg Thuốc hạ áp nên được chọn lựa cẩn thận ở dân số này để hạn chế td phụ.

Effect of hypertension on anticoagulated patients with atrialﬁbrillation European Heart Journal (2007) 28, 752–759

Trang 19

ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC DÙNG NHIỀU THUỐC ĐẾN

tuân thủ điều trị cao hơn.

Reduction in the numbers of drugs administered to elderly in-patients with polypharmacy by a multidisciplinary review of medication using electronic medical records Geriatr Gerontol Int 2016 doi: 10.1111/ggi.1276

2012 Japan Geriatrics Societ

Trang 20

KHI NÀO NÊN TẠM NGỪNG KHÁNG ĐÔNG

Trang 21

Biến cố thuyên tắc

-Efficacy and Harms of Direct Oral Anticoagulants in the Elderly for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism Systematic Review and Meta-Analysis Circulation 2015;132:194-204

-Best Practice & Research Clinical Haematology 26; 2013: 215-224

So với warfarin, DOACs có dữ liệu về cân bằng lợi ích và

nguy cơ được ưa chuộng hơn

Efficacy and Safety of Direct Factor Xa Inhibitors Versus Warfarin in Prevention of Primary and Secondary Ischemic Strokes in

Non-Valvular Atrial Fibrillation: A Literature Review Cureus 12(7): e9400 DOI 10.7759/cureus.9400 2020

Trang 22

Biến cố chảy máu

Trang 23

Biến cố XHN

Trang 24

Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in octogenarian patients with non-valvular atrial fibrillation PLoS ONE 14(3): e0211766.https://doi.org/10.1371/journal pone.0211766 2019

Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation Circulation 2018;138:37–47

So với warfarin, DOACs có dữ liệu về cân bằng lợi

ích và nguy cơ được ưa chuộng hơn

Trang 25

BN rung nhĩ thường dùng kháng đông suốt đời và

họ có thể phải trải qua các phẫu thuật/can thiệp khẩn

Initial OAC treatment decision

Routine follow-ups

Patients may require PCI

Road accident?

Patients diagnosed

with AF

Patients may need urgent surgery requiring reversal

NGƯỜI LỚN TUỔI DỄ GẶP CÁC TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP CẦN TRUNG HÒA KĐ

D15 0

D11 0

Trang 26

Andexanet alfa is approved in the USA and EU

Eichinger Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016;2016:605; Hanley J Clin Pathol 2004;57:1132; Lu et al Nat Med

2013;19:446; Connolly et al NEJM 2019;380:1326; Ondexxya SPC, 2020; Pollack et al NEJM 2017;377:431

• Bổ sung các yếu tố đông máu phụ thuộc vitK vào máu; tạo ra nguy cơ tăng đông

• Được chấp thuận chỉ định cho trường hợp khẩn cấp ở bn đang sử dùng VKA

• Giới hạn data đổi với NOAC, chỉ là ĐT bổ sung or thay thế tạm thời

• Chỉ dành cho bệnh nhân đang sử dụng Kháng Vitamin K

• Phục hồi yếu tố đông máu sinh lý thông qua một quá trình hóa giải chậm thuốc Kháng Vitamin K với sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng giữa các bệnh nhân

Vitamin K

Vit

K

Andexanet alfa

• Tác động trực tiếp và gián tiếp lên thuốc ức chế yếu tố Xa (bao gồm heparin)

• Được chấp nhân chỉ định cấp cứu cho trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu không kiểm soát (chưa có ở Việt nam)

Idarucizumab

• Tác động chuyên biệt cho dabigatran

• Được chấp nhận chỉ định phẩu thuật/thủ thuật khẩn hoặc xuất huyết đe dọa

tính mạng

GIẢI PHÁP HÓA GIẢI KHÁNG ĐÔNG KHẨN CẤP

Trang 27

Andexanet alfa is approved in the USA and EU

Eichinger Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016;2016:605; Hanley J Clin Pathol 2004;57:1132; Lu et al Nat Med 2013;19:446; Connolly et al NEJM

2019;380:1326; Ondexxya SPC, 2020; Pollack et al NEJM 2017;377:431

Idarucizumab

• Tác động chuyên biệt cho dabigatran

• Được chấp nhận chỉ định phẩu thuật/thủ thuật khẩn hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng

GIẢI PHÁP HÓA GIẢI KHÁNG ĐÔNG KHẨN CẤP

Dễ

sử dụng

Không có hoạt tính tăng đông

Hiệu quả kéo dài

Hiệu quả

có thể

tiên đoán

Hoá giải hoàn toàn

Tác dụng nhanh chóng

Có mặt tại Việt Nam

Chuyên biệt cho duy nhất

1 NOAC

Xem xét sử dụng thuốc đã có antidote bên cạnh các tiêu

chí lựa chọn KĐ khác

Trang 28

KẾT LUẬN

◼ Nên dùng KĐ để phòng ngừa nguy cơ ĐQ ở BN lớn tuổi có

RN, trừ khi NC chảy máu rất cao

◼ Chống kết tập TC chỉ nên xem xét ở BN từ chối dùng KĐ và

có kèm bệnh lý mạch máu

◼ Cần xác định những YT làm tăng nguy cơ XH (HA cao, đang dùng NSAIDs, nghiện rượu…) để điều chỉnh

◼ Nên kiểm soát VKA chặt chẽ và thường xuyên để giảm nguy

cơ xuất huyết Trường hợp dùng DOACs, cần chỉnh liều cẩn thận theo tuổi (dabigatran và apixaban), cân nặng

(dabigatran, rivaroxaban và apixaban) và clearance creatinine (dabigatran, rivaroxaban và apixaban).

◼ Nên tránh dùng đồng thời NSAIDs, các thuốc chống kết tập

TC (trừ BN ACS và đặt stent MV) cũng như uống rượu

Trang 29

KẾT LUẬN

◼ TC >100,000/dL: có thể cho KĐ bt Nếu 50.000/dL< TC

<100.000/dL, nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ

◼ Thiếu máu không phải là CCĐ tuyệt đối của khởi trị KĐ,

nhưng cần theo dõi chặt chẽ và thường xuyên

◼ Ở BN RL Cn thận trung bình, dùng DOACs có thể an toàn nhưng cần chỉnh liều Dùng VKA/mọi GĐ chn thận

◼ Sa sút trí tuệ không nên xem là CCĐ tuyệt đối của KĐ

Nhưng cần xem xét toàn diện các YT và định kỳ đánh giá lại

◼ Ở BN có nguy cơ té ngã thường xuyên và CHADS2 ≥3, lợi ích của KĐ > nguy cơ XHNS

◼ Suy kiệt không nên là CCĐ của kháng, nhưng thận trọng

◼ Ưu tiên NOAC > kháng vit K

Trang 30

CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/

HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU

Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố

màu vàng Dùng PPI nếu nguy cơ

XHTH cao

Trang 31

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Trang 32

BN bị Đột quỵ

Trang 33

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Trang 34

TỈ LỆ ĐQ ĐIỀU CHỈNH THEO THANG ĐIỂM CHA 2 DS 2 -VASC

Trang 35

PHÂN TẦNG NGUY CƠ HUYẾT KHỐI

Trang 36

Các YT NC chảy máu thay đổi đc và k đc cho BN dùng KĐ dựa theo thang điểm NC chảy máu

ESC 2016

Trang 37

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

A Systematic Review

JAMA 2015;313(19):1950-1962

Trang 38

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

A Systematic Review

JAMA 2015;313(19):1950-1962

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	4,8 MB