3 metformin tối ưu hóa trong điều trị tiền đtđ

ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: BẢO VỆ TIM MẠCH SỚM & HIỆU QUẢ CHO BỆNH NHÂN TS.BS.. Các nghiên cứu trong điều trị tiền đái tháo đường 3.. Dịch tễ tiền ĐTĐ - Việt NamSố lượng bệnh nhân tiề

ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

BẢO VỆ TIM MẠCH SỚM & HIỆU QUẢ CHO BỆNH NHÂN

TS.BS Lâm Văn Hoàng

Trưởng khoa Nội tiết – BV Chợ Rẫy

VN_GM_PRE-DIA_46

NỘI DUNG

1 Các vấn đề quan trọng của tiền đái tháo đường

2 Các nghiên cứu trong điều trị tiền

đái tháo đường

3 Metformin trong tiền đái tháo đường

4 Kết luận

VN_GM_PRE-DIA_46

Tiền đái tháo đường là gì?

Đơn vị: mmol/L

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BÌNH THƯỜNG TIỀN ĐTĐ

GLUCOSE HUYẾT TƯƠNG KHI ĐÓI

≥ 7,0

< 5,6

5,6 6,9

HbA1C

≥6.5%

5.7 6.4%

< 7,8

VNM/GLUX/0520/0012/P

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ 2020 – Bộ Y Tế Việt Nam

VN_GM_PRE-DIA_46

Tiền ĐTĐ được BYT VN công nhận mã bệnh

VNM/GLUX/0320/0006/P

➢ ICD là gì?

Phân loại quốc tế về bệnh tật (International

Classification of Diseases - ICD) là hệ thống quốc tế để

chuẩn hóa chăm sóc y tế, được WHO xuất bản từ 1948.

Hiện tại ICD đã cập nhật phiên bản ICD-11, được sử

dụng trong hơn 100 quốc gia, bao gồm Hoa Kỳ.

➢ Mục đích:

• Giúp so sánh và chia sẻ dữ liệu một cách thống nhất

và theo tiêu chuẩn giữa các BV, khu vực và quốc

gia, theo các khoảng thời gian.

• Giúp thu thập và lưu trữ dữ liệu cho phân tích và

các quyết định dựa vào y học chứng cứ

Mã ICD-10 cho tiền ĐTĐ ở VN

2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ 2020 – Bộ Y Tế Việt Nam

1 https://www.who.int/classifications/icd/en/

VN_GM_PRE-DIA_46

Dịch tễ tiền ĐTĐ - Việt Nam

Số lượng bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ tăng lên 47% đến 2045

International Diabetes Federation IDF Diabetes Atlas 9th edition 2019

2019

3.8 triệu

2045

6.3 triệu

CÁC VẤN ĐỀ QUAN

TRỌNG TRONG TIỀN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG

VN_GM_PRE-DIA_46

Tiến triển từ đề kháng insulin – tiền ĐTĐ - ĐTĐ

VN_GM_PRE-DIA_46

1 Nigro J et al Endocrine Reviews 27: 242–259, 2006

2 American Diabetes Association Diabetes Care 2020;43(1):S135-S151

Điều trị đề kháng insulin và YTNC

70% BN tiền ĐTĐ sẽ mắc ĐTĐ nếu không điều trị

BN tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ mỗi năm 1

BN tiền ĐTĐ có thể tiến triển thành ĐTĐ trong

vòng 5 năm 2

BN tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ trong

vòng 10 năm 3

BN tiền ĐTĐ sẽ mắc ĐTĐ nếu không điều trị 1

Người mắc cả RLDNG và RLGHĐ tăng gấp 2 nguy

cơ tiến triển thành ĐTĐ so với chỉ mắc 1 trong 2 5

PN có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có tỉ lệ tiến triển thành ĐTĐ cao hơn 71% sau 3 năm so với nhóm không

có tiền sử 4

1 Tabak AG et al Lancet 2012;379(9833):2279-90

2 https://www.health.ny.gov/diseases/conditions/diabetes/prediabetes/ Accessed on Feb 2020

3 http://www.diabetesprevention.pitt.edu/index.php/for-the-public/diabetes-and-related-conditions/pre-diabetes/ Accessed on Feb 2020

4 Ratner RE, et al J Clin Endocrinol Metab 2008;93(12):4774-4779.

5 Nathan DM et al Diabetes Care.2007 Mar,30(3):753-9

VN_GM_PRE-DIA_46

Source: Selvin E et al NEJM 2010;362:800-811

CVD=Cardiovascular disease, DM=Diabetes mellitus, HbA1C=Glycosylated hemoglobin

Nguy cơ tim mach gia tăng với sự gia tăng HbA1C

Prospective observational study of 11,092 patients without DM or CVD

Tác động của tăng đường huyết

VN_GM_PRE-DIA_46

Source: Ford ES et al JACC 2010;55:1310-1317

Impaired fasting glucose Impaired glucose tolerance

Phân tích tổng hợp trên 18 nghiên cứu , nhóm dân số 175.152 bn có rối loạn

đường huyết đói và rối loạn dung nạp

Tiền đái tháo đường: Nguy cơ tim mạch

CV=Cardiovascular

cả 2 nhóm gia tăng nguy cơ tim mạch

VN_GM_PRE-DIA_46

Biến cố tim mạchBệnh mạch vành

Đột quỵ

Tử vong do mọi nguyên nhân

Phân tích gộp 53 nghiên cứu tiền cứu với n= 1.611.339.

Theo dõi trung bình 9,5 năm.

1.301.201.201.32

1.211.151.050.97

Huang Y et al BMJ 2016;355:i5953

RR (95% Cl)

VNM/GLUX/0520/0012/P

Tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, BMV, đột quỵ và tử vong

VN_GM_PRE-DIA_46

Source: Ford ES et al JACC 2010;55:1310-1317

Impaired fasting glucose Impaired glucose tolerance

Phân tích gộp 18 nghiên cứu đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch

ở BN IFG và/hoặc IGT

Cả hai loại tiền ĐTĐ đều tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch

VN_GM_PRE-DIA_46

BN tiền ĐTĐ nên được phát hiện sớm và điều trị để ngăn ngừa biến chứng bệnh thận mạn do ĐTĐ

Plantinga LC, et al Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682

Từ năm 1999 - 2006

VN_GM_PRE-DIA_46

Kiểm tra định lượng Kiểm tra thể chất câu hỏiBảng Kết hợp cả 3

% Tỉ lệ mới mắc bệnh thần kinh ngoại biên

1 Uazman A, et al Diabetes 2018 Jul; 67 (Supplement 1): 552-P 2 Nkiru A, et al Diabetes 2018 Jul; 67 (Supplement 1): 36-LB

Phân tích gộp 23 nghiên cứu (n=6,494) để xác định

tỉ lệ mới mắc bệnh thần kinh ngoại biên ở người tiền ĐTĐ

8.9

12.3

02468101214

Đường huyết bình thường Tiền ĐTĐ

n=223 (người tiền ĐTĐ: 122, người bình thường: 101)

Brannick B et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2018

CÁC N/C VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VN_GM_PRE-DIA_46

KẾT QUẢ CỦA N/C Da Qing Chinese SAU 6 NĂM THEO DÕI

Data from: Pan et al, Diabetes Care, 1997; 20: 537-44

VN_GM_PRE-DIA_46

N/C Finnish Diabetes Prevention Study

† Defined as a glucose >140 mg/dl 2 hours after an oral glucose challenge

‡ Aimed at reducing weight (>5%), total intake of fat (<30% total calories) and saturated fat

(<10% total calories); increasing uptake of fiber (>15 g/1000 cal); and physical activity

(moderate at least 30 min/day) Source: Tuomilehto J et al NEJM 2001;344:1343-1350

Intervention Control

522 overweight and obese (mean BMI 31 kg/m2) patients with impaired fasting glucose†

randomized to intervention‡ or usual care for 3 years

Lifestyle modification reduces the risk of developing diabetes mellitus

Hiệu quả của can thiệp lối sống

VN_GM_PRE-DIA_46

Source: Chiasson JL et al Lancet 2002;359:2072-2077

DM=Diabetes mellitus, IGT=Impaired glucose tolerance

1,419 patients with IGT randomized to acarbose (100 mg TID) or placebo for 3.5 years

Study to Prevent Non-Insulin Dependent DM (STOP-NIDDM) Trial

Hiệu quả của Alpha-Glucosidase Inhibitor

VN_GM_PRE-DIA_46

P<0.001 72% RRR

DM=Diabetes mellitus, OGTT=Oral glucose tolerance test, RRR=Relative risk reduction

Source: DeFronzo RA et al NEJM 2011;364:1104-1115

*Defined as a fasting glucose measurement >126 mg/dL or a glucose level of >200

mg/dL following an OGTT with repeat OGTT for confirmation

602 patients with impaired glucose tolerance + impaired fasting glucose

randomized to pioglitazone (45 mg) or placebo for 2.4 years

A thiazolidinedione reduces the risk of DM

ACT NOW Study

Hiệu quả của TZD

VN_GM_PRE-DIA_46

Diabetes Prevention Program (DPP)

Taking metformin, a safe and effective generic medicine to treat diabetes, was also found to prevent the disease, though to a lesser degree.

The NIDDK-sponsored Diabetes Prevention Program (DPP) and ongoing DPP Outcomes Study (DPPOS) are major studies that changed the way people approach T2D prevention worldwide.

The DPP showed that people who are at high risk for T2D can prevent or delay the disease by losing a modest amount of weight through

lifestyle changes (dietary changes and increased physical activity).

VN_GM_PRE-DIA_46

Diabetes Prevention Program DPP

Progression to Type 2 Diabetes

*All pairwise comparisons significantly different by group;

The Diabetes Prevention Program Research Group N Eng J Med 2002;346:393.

Placebo Metformin

Lifestyle

THAY ĐỔI CÂN NẶNG

The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

VN_GM_PRE-DIA_46

0 1 2 3 4 0

Percent developing diabetes

All participants All participants

Years from randomization

p<0.001 vs Placebo)

TẦN XUẤT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG N/C DPP

Risk reduction

31% by metformin 58% by lifestyle

The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

VN_GM_PRE-DIA_46

THAY ĐỔI HbA 1c

5.8 5.9 6.0 6.1

The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

VN_GM_PRE-DIA_46

After khi kết thúc chương trình DPP, sự khác biệt liên quan đến hiệu quả của sự can thiệp có giảm đi nhưng lợi ích của thay đổi lối sống và Metformin so với placebo vẫn được

duy trì.

Tỉ lệ mắc mới tích lũy ĐTĐ ở người trưởng thành có

giảm dung nạp glucose sau 10 năm từ 2 N/C DPP/DPPOS

Herman WH., Clinical Diabetes and Endocrinology 2015 VN_GM_PRE-DIA_46

KIỂM SOÁT TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VN_GM_PRE-DIA_46

2018 AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract 2018 KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VN_GM_PRE-DIA_46

2018 AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract 2018

LỢI ÍCH CỦA THAY ĐỔI LỐI SỐNG

VN_GM_PRE-DIA_46

Theo tiêu chuẩn béo phì WPRO 2000 (Ban chỉ đạo Văn phòng khu vực Tây Á

Thái Bình Dương của WHO, Hiệp hội Thế giới về nghiên cứu béo phì và Ban

dự án béo phì Thế giới): BMI ≥25 kg/m2 dành cho châu Á.

Khuyến cáo

Metformin được cân nhắc lựa chọn điều trị phòng ngừa ĐTĐ týp 2, đặc biệt

BN có BMI ≥35 kg/m2, mà tuổi < 60, và phụ nữ đã có ĐTĐ thai kỳ A

ADA- Standards of care- 2019

Điều trị bằng thuốc

VN_GM_PRE-DIA_46

Khu vực Tên hướng dẫn Năm Tóm tắt các khuyến cáo chính

Việt Nam BYT VN 2020

Sử dụng metformin trên BN tiền ĐTĐ thất bại với 3 tháng CTLS, 5 nhóm BN: BMI ≥25 kg/m2, 60 tuổi, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, RLĐHĐ & RLDNG, 1 trong các YTNC khác

(HbA1c >6%, THA, HDL <0,9 mmol/L, TG >2,52 mmol/L, người thân trực hệ mắc ĐTĐ) 1

Hoa Kỳ ADA 2020 Metformin nên được cân nhắc ở người tiền ĐTĐ, đặc biệt khi BMI ≥35 kg/m 2 hoặc <60

tuổi hoặc có tiền sử đái tháo đường thai kỳ 2

Việt Nam VADE 2019

Metformin nên được cân nhắc ở bệnh nhân tiền ĐTĐ, đặc biệt khi BMI ≥ 23 kg/m 2 hoặc

<60 tuổi hoặc có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Người thất bại với 3 – 6 tháng thayđổi lối sống cũng có thể sử dụng metformin 3

Hoa Kỳ AACE/ACE 2020

Giảm cân ở BN thừa cân/béo phì Sử dụng thuốc ít nguy cơ như metformin, acarbose chobệnh nhân tiền ĐTĐ, nếu đường huyết chưa được kiểm soát thì cân nhắc TZD, đồng vậnGLP-1 nhưng cần thận trọng 4

Anh NICE 2017

Sử dụng metformin (bắt đầu với 500 mg/ngày, tăng liều đến 1500 – 2000 mg/ngày, bắt đầu trong 6 – 12 tháng) cùng với thay đổi lối sống khi thất bại với CTLS hoặc BN k thể tiến hành CTLS, đặc biệt BN có BMI ≥35 kg/m2 * 5

Thế giới IDF 2007 Metformin 250-850 mg, 2 lần/ ngày khi can thiệp lối sống là chưa đủ để giảm cân và cải

thiện dung nạp glucose 6

Châu Âu ESC/EASD 2019 Thay đổi lối sống được khuyến cáo để trì hoãn/ngăn ngừa tiến triển tiền ĐTĐ thành ĐTĐ và

biến chứng tim mạch 7

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ – BYT VN 2020 2 American Diabetes Association Diabetes Care 2020;43(1):S135-S151 3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ - VADE 2019 4 Garber el al Endocr Pract 2020

Jan;26(1):107-139 5 Public health guideline [PH38]- NICE, Sep 2017 6 Alberti KGMM et al Diabet Med 2007;24:451-463 7 Francesso C et al Euro Heart J 2019;00:1-69

Các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ trên thế giới *

* Chỉ định được phê duyệt tại VN: xem thông tin kê toa sản phẩm

VN_GM_PRE-DIA_46

Kết luận

nếu không điều trị.

từ giai đoạn tiền ĐTĐ

tượng nguy cơ cao