3 du phong dot quy cao tuoi rung nhi

NHỮNG LƯU Ý KHI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CAO TUỔI PGS.. ◆ Tổng quan rung nhĩ trên BN cao tuổi◆ Nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông trên BN NVAF cao tuổi?. NHỮNG LƯU Ý KHI

NHỮNG LƯU Ý KHI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ

Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CAO TUỔI

PGS TS Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Liên chi hội Lão khoa TPHCM

◆ Tổng quan rung nhĩ trên BN cao tuổi

◆ Nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông trên BN NVAF cao tuổi?

◆ Có thể dùng kháng đông trên các BN NVAF kèm suy thận?

◆ Vấn đề tuân thủ điều trị ở BN cao tuổi

◆ Các bằng chứng mới từ thực tế điều trị trên lâm sàng cho thấy điều gì?

NHỮNG LƯU Ý KHI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ

Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CAO TUỔI

NVAF: non-valvular atrial fibrillation

1 Wolf PA et al Arch Intern Med 1987;147(9):1561-1564

2 Jason Andrade et al Circ Res 2014;114:1453-1468 Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved.

Tỉ lệ dân số mắc rung nhĩ tăng lên rõ rệt sau tuổi 50

• Nguy cơ rung nhĩ tăng lên theo tuổi

• Tuổi cao đơn thuần là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ 1

0 40 80 120

Age group (years)

◆ Warfarin giảm nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ xấp xỉ 60% (so với placebo) 1

◆ Warfarin nguy cơ chảy máu nặng cao hơn hẳn so với bệnh nhân trẻ tuổi 2

1 Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146(12):857-867;

2 Hylek EM et al Circulation 2007;115(21):2689-2696

100 200 300 400

Days on warfarin

Age ≥80 years Age <80 years

Tổng quan rung nhĩ trên BN cao tuổi

Cao tuổi đột quỵ cao nhưng giảm kháng đông

1 Wolf et al Arch Intern Med 1987;147:1561-64; 2 White et al Am J Med 1999;106:165-71; 3 Kakkar et al PLoS One 2013;8:e63479

Quyết định của bác sĩ là lý do mà OAC không được sử dụng ở 48% bệnh nhân có CHADS 2 ≥2 3

Age (years)

Unmet Need

Nguy cơ đột quỵ trên BN rung nhĩ tăng nhanh ở người cao tuổi1

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng đông

lại giảm theo độ tuổi2

Non-modifiable and partially modifiable bleeding risks are important drivers

of bleeding events in synergy with modifiable factors

ESC 2020: High Bleeding Risk Alone Is not a Reason to Withhold Anticoagulation

For bleeding risk assessment, a formal structured risk-score-based bleeding risk assessment is

recommended to help identify non-modifiable and address modifiable bleeding risk factors in all

AF patients, and to identify patients potentially at high risk of bleeding who should be scheduled

for early and more frequent clinical review and follow-up

For a formal risk-score-based assessment of bleeding risk, the HAS-BLED score should be

considered to help address modifiable bleeding risk factors, and to identify patients at high risk of

bleeding (HAS-BLED score ≥3) for early and more frequent clinical review and follow-up

Stroke and bleeding risk reassessment at periodic intervals is recommended to inform treatment

decisions and address potentially modifiable bleeding risk factors

Estimated bleeding risk, in the absence of absolute contraindications to OAC, should not in itself

guide treatment decisions to use OAC for stroke prevention

*Excluding patients with mechanical heart valves or moderate-to-severe mitral stenosis

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

Nguy cơ xuất huyết ở BN cao tuổi

Nguy cơ chảy máu không phải là chống chỉ định kháng đông

Hiệu quả và an toàn của NOACs so với AVK cao tuổi

Phân tích gộp về các biến cố đột quỵ và thuyên tắc hệ thống theo nhóm tuổi

Phân tích gộp về biến cố xuất huyết nghiêm trọng theo nhóm tuổi

Favours NOAC Favours warfarin

Phân tích gộp khi so sánh hiệu quả và an toàn của NOAC so với warfarin trên BN cao tuổi

}

Ruff C, et al Lancet 2014; 15:955-62

0 10 20 30 40 50 Phân tích dưới nhóm về việc điều trị BN cao tuổi trong các nghiên cứu pha III

*SE not included

1 Granger C et al, N Engl J Med2011;365:981‒992; 2 Halvorsen S et al, Eur Heart J 2014;35:1864‒1872; 3 Giugliano R et al, N Engl J Med 2013;369:2093‒2104;

4 Kato ET at al, J Am Heart Assoc 2016;5:e003432; 5 Connolly SJ et al, N Engl J Med2009;361:1139‒1151; 6 Lauw MN et al, Heart 2017;103:1015–1023;

7 Patel MR et al, N Engl J Med2011;365:883‒913; 8 Halperin JL et al, Circulation 2014;130:138‒146

ARISTOTLE ENGAGE-AF RE-LY ROCKET-AF

ROCKET-AF có nhiều BN ≥75 tuổi và bệnh tim mạch – ĐTĐ đi kèm

DM (%) Stroke/TIA/SE

Nguy cơ xuất huyết ở BN cao tuổi

ROCKET AF: Rivaroxaban an toàn và hiệu quả

Age ≥75 years (%/year)

Age <75 years (%/year)

Primary endpoint: Stroke/SE

Halperin JL et al Circulation 2014;130(2):138-146

HR (95% CI) riva vs warf.:

≥75 years: 0.80 (0.63–1.02);

<75 years: 0.95 (0.76–1.19) 0

1 2 3 4 5 6

Months from randomization

2.10%/yr

2.85%/yr2.29%/yr2.00%/yr

nhân.

◆ 6,229 (44%) ≥75 tuổi

◆ ≥75 có tỉ lệ biến cố đột quỵ cũng như xuất

huyết tương đương khi dùng rivaroxaban hay

warfarin

Warf ≥75 years Warf <75 years Riva <75 years Riva ≥75 years

Kết quả

Kết luận

BN cao tuổi rung nhĩ, suy thận thường gặp

1 Olesen JB et al, N Engl J Med 2012;36:625–635; 2 Fanikos J et al, Am J Med 2017;130:1015−1023; 3 Boriani G et al, Sci Rep 2016;6:30271;

4 Brodsjy SV et al, Nephron Clin Prac 2011;80:181–189; 5 Brodsky SV et al, Nephron Clin Prac 2011;115:c142–146

Một số bệnh nhân AF được điều trị warfarin, có tiến triển nhanh hơn của bệnh thận mãn tính và

Suy thận2,3

Nếu BN có kèm suy thận?

Yao X et al, J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632

RWE cho thấy rivaroxaban bảo tồn chức năng thận

tốt hơn so với Warfarin

◆ Trong một dữ liệu hồi cứu, rivaroxaban (n=2485) đi kèm với việc giảm ít hơn các kết cục

liên quan đến thận so với warfarin (n=4185)

◆ Kết quả lâm sàng được so sánh bằng cách sử dụng hồi quy tỷ lệ nguy cơ Cox sau khi

cân bằng> 60 đặc điểm cơ bản với xác suất nghịch đảo của trọng số điều trị

Outcome HR (95% CI) HR (95% CI) RRR (p-value)

EURA 2018: SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN

BN cao tuổi hay được cho sử dụng liều giảm

◆ Median follow-up: 4.0 months (IQR 1.0–9.6 months)

Reduced dose*

Standard dose HR (95% CI) p-value HR (95% CI)

Event rate per 100

Favours standard dose

*

Rivaroxaban và dabigatran cho thấy lợi ích nhất quán khi giảm liều dùng

Propensity score matching used to account for differences in baseline characteristics between patients receiving reduced and standard doses *Patients without a renal indication for dose reduction

Chế độ điều trị đơn giản hay phức tạp quyết định

khả năng tuân thủ của BN cao tuổi

◆ Once-daily: 100% rivaroxaban (82% receiving 20 mg dose)/0% edoxaban

◆ Twice-daily: 24.5% apixaban (83% receiving 5 mg dose)/75.5% dabigatran (80% receiving

RWE 1 : Net Clinical Benefit of Non-VKA Versus VKA

Anticoagulants in Elderly Patients With Atrial Fibrillation

◆ Mục tiêu: đánh giá kết cục trên lâm sàng sau 1 năm dùng VKA và NOAC trên các bệnh nhân cao tuổi kèm rung nhĩ (≥75 tuổi) dựa trên cơ sở dữ liệu nghiên cứu sổ bộ tiến cứu

◆ Dữ liệu thu thập từ 3,825 BN cao tuổi thu thập từ các nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu bao gồm:

“Prevention of thromboembolic events– European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF)” và “the Prevention of thromboembolic events–European Registry in Atrial Fibrillation PROLONGATION (PREFER

in AF PROLONGATION)”.

◆ Các dữ liệu này từ 9 quốc gia như sau:

• PREFER in AF và PREFER in AF PROLONGATION: Úc, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Thụy điển và UK

• PREFER in AF PROLONGATION : Bỉ và Hà Lan

• PREFER in AF bao gồm 7,228 BN từ 461 trung tâm từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2014

• PREFER in AF PROLONGATION gồm 4,195 BN đến từ 257 viện nghiên cứu từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2016.

◆ Kết cục chính là tỷ suất các biến cố gộp (net composite endpoint), bao gồm xuất huyết nghiêm trọng và các biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ khi dùng NOACs (N=1,556) so với VKAs (N=2,269)

Patti G et al The American Journal of Medicine( 2019 ), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.036

RWE 1: VKA so với NOACs

“lợi ích lâm sàng ròng” tốt hơn trên cao tuổi rung nhĩ

◆ Tỷ suất của các biến cố gộp bao gồm xuất huyết nghiêm trọng và biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ thấp hơn

có ý nghĩa thống kê trên các BN dùng NOACs (6.6 trên 100 BN/năm) so với VKAs (9.1 trên 100 BN/năm), với

hệ số hiệu chỉnh OR của 0.71 (95% CI 0.51–0.99; p=0.042)

Patti G et al The American Journal of Medicine( 2019 ), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.036

Nghiên cứu thế giới thực

RWE 1: So với VKA, duy nhất rivaroxaban

cải thiện có ý nghĩa thống kê lợi ích lâm sàng ròng

1-year clinical outcomes in 3825 elderly (≥75 years) patients with atrial fibrillation in a prospective registry setting (PREFER AF)

Patti G et al Am J Med 2019: doi:10.1016/j.amjmed.2018.12.036.

Not for direct comparison between NOACs

† Hanon O et al Presented at ESC Congress 2019, Paris, France.

RWE 2: Nghiên cứu tiến cứu SAFiR-AC

– Prospective study - Công bố tại ESC 2019

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá nguy cơ xuất huyết trên các BN rung nhĩ, cao tuổi, người Pháp, được điều trị bởi rivaroxaban hay VKA

Nghiên cứu thế giới thực

† Hanon O et al Presented at ESC Congress 2019, Paris, France.

RWE 2: Nghiên cứu tiến cứu SAFiR-AC

ĐỘ TUỔI

TRUNG BÌNH:

86 TUỔI

RWE 2: Rivaroxaban so với VKA

giảm nguy cơ đột quỵ và xuất huyết trên BN rung nhĩ cao tuổi

† Adjusted for age, sex, eGFR and Charlson index

Hanon O et al Presented at ESC Congress 2019, Paris, France.

Mean age: 86 years

pcrude=0.11

padjusted=0.23

pcrude<0.0001

padjusted=0.0002

SAFiR-AC: Prospective study

Nghiên cứu thế giới thực

TÓM LẠI

BN cao tuổi kèm rung nhĩ

thủ điều trị của BN…