3 từ nghiên cứu phase 3 đến thực tế lâm sàng trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ kèm cao tuổi (9h05 9h25)

TỪ NGHIÊN CỨU PHA III ĐẾN THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ TRONG DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BN RUNG NHĨ CAO TUỔITS.. Trên nhóm BN cao tuổi: NOACs thể hiện ưu thế hơn so với warfarinPhân tích gộp về các biến

TỪ NGHIÊN CỨU PHA III ĐẾN THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ TRONG DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BN RUNG NHĨ CAO TUỔI

TS BS Nguyễn Văn Tân

Bộ môn Lão khoa, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh

Nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy tỉ lệ rung nhĩ tăng cao trên các BN cao tuổi

Wilke T, et al Europace 2013;15:486-493.

Jason Andrade et al Circ Res 2014;114:1453-1468 Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved.

Nhiều nghiên cứu: Tỉ lệ dân số mắc rung nhĩ tăng lên rõ rệt sau tuổi 50

Tỉ lệ mới mắc rung nhĩ ở tuổi 50 là từ 0,5-2/1000 bệnh nhân-năm tăng lên 3-9/1000 BN-năm ở tuổi 65

và 10-39/1000 BN-năm ở tuổi 80.

Patients with AF may have various symptoms but 50 87% are initially asymptomatic

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

ESC 2020 guidelines: New ABC pathway

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

ESC 2020 Recommendations for the Prevention of Thromboembolic Events in AF

High Bleeding Risk Alone Is not a Reason to Withhold

Anticoagulation

C: Comorbidities/Cardiovascular Risk Factor Management

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

Lão hóa đặc biệt trên BN cao tuổi cũng được xem như một tình trạng mắc kèm cần chú

ý khi dự phòng đột quỵ

Phân tích dưới nhóm về việc điều trị BN cao tuổi trong các nghiên cứu pha III

31%

0 10 20 30 40 50

*SE not included

1 Granger C et al, N Engl J Med 2011;365:981‒992; 2 Halvorsen S et al, Eur Heart J 2014;35:1864‒1872; 3 Giugliano R et al, N Engl J Med 2013;369:2093‒2104;

4 Kato ET at al, J Am Heart Assoc 2016;5:e003432; 5 Connolly SJ et al, N Engl J Med 2009;361:1139‒1151; 6 Lauw MN et al, Heart 2017;103:1015–1023;

7 Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883‒913; 8 Halperin JL et al, Circulation 2014;130:138‒146

ARISTOTLE ENGAGE-AF RE-LY ROCKET-AF

Overall age (years) Median 70 Median 72 Mean 71.5 Median 73

Average age of patients ≥75 Median N/A Median 79 Mean 79.4 Median 79

Mean CHADS2score for patients ≥75 2.7 3.2 2.6 3.7

Bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi (≥75 tuổi):

Các nghiên cứu pha III cho biết gì về việc điều trị với NOACs?

DM (%) Stroke/TIA/SE

Các BN cao tuổi thường có nhiều bệnh đồng mắc, đặc biệt chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu ROCKET-AF

Trên nhóm BN cao tuổi: NOACs thể hiện ưu thế hơn so với warfarin

Phân tích gộp về các biến cố đột quỵ và thuyên tắc hệ thống theo nhóm tuổi

Phân tích gộp về biến cố xuất huyết nghiêm trọng theo nhóm tuổi

Favours NOAC Favours warfarin

Phân tích gộp khi so sánh hiệu quả và an toàn của NOAC so với warfarin trên BN cao tuổi

}

Ruff C, et al Lancet 2014; 15:955-62

Hướng dẫn ESC 2016 về dự phòng đột quỵ trên BN NVAF

New oral anticoagulant;

rivaroxaban, dabigatran,

apixaban

Kirchhof P, et al Eur Heart J 2016;37:2893-2962

Solid line preferred; dotted line alternative

Stroke risk assessment using CHA 2 DS 2 -VASc

Assess bleeding risk (HAS-BLED score);

consider patient values/preferences

Vitamin K antagonist

No antithrombotic therapy

Yes

< 65 years and lone AF, including women

Sử dụng kháng đông được quyết định trước khi đánh giá nguy cơ

xuất huyết!

Oral anticoagulant

EHRA 2018: Tương tác giữa tuổi BN và tỷ lệ xuất huyết trong các NC pha III của NOAC

Lựa chọn đúng liều của NOACs cho BN cao tuổi

ROCKET AF: Phân tích trên bệnh nhân cao tuổi (≥75)

Age ≥75 years (%/year)

Age <75 years (%/year)

Primary endpoint: Stroke/SE

Halperin JL et al Circulation 2014;130(2):138-146

HR (95% CI) riva vs warf.:

≥75 years: 0.80 (0.63–1.02); <75 years: 0.95 (0.76–1.19)

0 1 2 3 4 5 6

Months from randomization

2.10%/yr

2.85%/yr 2.29%/yr

◆ Kết quả ủng hộ cho việc sử dụng

rivaroxaban thay thế warfarin dự phòng

đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi.

◆ 6,229 (44%) bệnh nhân trong nghiên

cứu có tuổi ≥75

◆ Bệnh nhân cao tuổi (≥75) có tỉ lệ biến cố

đột quỵ cũng như xuất huyết tương

đương khi dùng rivaroxaban hay

warfarin ( khác biệt không có ý nghĩa

thống kê)

Warf ≥75 years Warf <75 years Riva <75 years Riva ≥75 years Kết quả

Kết luận

Rivaroxaban cho thấy an toàn và hiệu quả trên BN cao tuổi

Primary safety endpoint: Major bleeding and clinically relevant non-major bleeding.

*Primary efficacy endpoint ITT population; †Safety population.

Halperin JL et al Circulation 2014;130:138–146.

Rivaroxaban Warfarin

HR 0.80 (95% CI 0.63–1.02)

HR 1.11 (95% CI 0.92–1.34)

HR 0.45 (95% CI 0.23–0.87)

HR 0.80 (95% CI 0.50–1.28)

ROCKET AF: Bệnh nhân ≥75 tuổi

†

Thực tế điều trị trên bệnh nhân cao tuổi

RWE 1 : Nghiên cứu sổ bộ PREFER in AF and PREFER in AF PROLONGATION

◆ Mục tiêu: đánh giá kết cục trên lâm sàng sau 1 năm dùng VKA và NOAC trên các bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi (≥75 tuổi) dựa trên cơ sở dữ liệu nghiên cứu sổ bộ tiến cứu

◆ Dữ liệu thu thập từ 3,825 BN cao tuổi thu thập từ các nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu bao gồm:

“Prevention of thromboembolic events– European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF)” và “the Prevention of thromboembolic events–European Registry in Atrial Fibrillation PROLONGATION (PREFER

in AF PROLONGATION)”.

◆ Các dữ liệu này từ 9 quốc gia như sau:

• PREFER in AF và PREFER in AF PROLONGATION: Úc, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Thụy điển và UK

• PREFER in AF PROLONGATION : Bỉ và Hà Lan

• PREFER in AF bao gồm 7,228 BN từ 461 trung tâm từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2014

• PREFER in AF PROLONGATION gồm 4,195 BN đến từ 257 viện nghiên cứu từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2016.

◆ Kết cục chính là tỷ suất các biến cố gộp (net composite endpoint), bao gồm xuất huyết nghiêm trọng và

các biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ khi dùng NOACs (N=1,556) so với VKAs (N=2,269)

Patti G et al The American Journal of Medicine(2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.036

RWE 1: So với VKAs, sử dụng NOAC mang lại “lợi ích lâm sàng ròng” (net clinical benefit) tốt hơn trên các BN rung nhĩ cao tuổi

Tỷ suất của các biến cố gộp* thấp hơn có ý nghĩa thống kê trên các BN dùng NOACs (6.6 trên 100 BN/năm) so với VKAs (9.1 trên 100 BN/năm), với hệ số hiệu chỉnh OR của 0.71 (95% CI 0.51–0.99; p=0.042)

Patti G et al The American Journal of Medicine(2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.036

* Các biến cố gộp bao gồm: xuất huyết nghiêm trọng và biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ

RWE 1: So với VKA, rivaroxaban giảm nhiều hơn các biến cố xuất huyết

nghiêm trọng và tắc mạch trong thực tế điều trị trên BN rung nhĩ cao tuổi

Favours VKA

Net composite endpoint (major bleeding and ischaemic CV events)

Ischaemic events defined as cardiac events (acute coronary syndrome, coronary revascularisation) + vascular events [stroke, transient ischaemic attack, systemic embolic events]; fatal bleeding or bleeding into a critical organ or clinically relevant bleeding with haemoglobin decrease ≥2 g/dL, consistent with the definition from the International Society on Thrombosis and Haemostasis.

Patti G et al Am J Med 2019;132:749−757.

PREFER in AF and PREFER in AF PROLONGATION Registries

BN rung nhĩ cao tuổi ≥75 years

Not for direct comparison between NOACs

Coleman CI et al Effectiveness and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients 80+ Years of Age with non-valvular Atrial Fibrillation

RWE 2: Hiệu quả và an toàn của rivaroxaban so với warfarin trên

BN NVAF> 80 tuổi

Retrospective claims database study using US MarketScan data from November 2011 to March 2016.

Coleman CI et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2018;4:328–329

Retrospective claims database study using US MarketScan data from November 2011 to March 2016.

Coleman CI et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2018;4:328–329

RWE 2: thực tế lâm sàng cho thấy, rivaroxaban giảm tỉ lệ đột quỵ hơn so với warfarin trên BN cao tuổi

HR (95% CI)

AF patients aged ≥80 years

Favours rivaroxaban

Favours warfarin

† Hanon O et al Presented at ESC Congress 2019, Paris, France.

RWE 3: Nghiên cứu tiến cứu SAFiR-AC – Prospective study

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá nguy cơ xuất huyết trên các BN rung nhĩ, cao tuổi, người Pháp, được điều trị bởi rivaroxaban hay VKA

† Hanon O et al Presented at ESC Congress 2019, Paris, France.

RWE 3: Nghiên cứu tiến cứu SAFiR-AC

ĐỘ TUỔI

TRUNG BÌNH:

86 TUỔI

RWE 3: So với VKA, rivaroxaban giảm nguy cơ đột quỵ và xuất huyết trên

BN rung nhĩ cao tuổi

† Adjusted for age, sex, eGFR and Charlson index

Hanon O et al Presented at ESC Congress 2019, Paris, France.

Mean age: 86 years

Ischaemic stroke HR (95% CIs)

Favours VKA

Intracranial haemorrhage HR (95% CIs)

Favours VKA

Chrischilles E et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2018;27:263–271.

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ xuất huyết:

kháng tiểu cầu, steroids, NSAIDs

• Theo dõi thường xuyên chức năng thận, nhất là khi dùng dabigatran

thuật là bắt buộc

Sử dụng NOACs cho bệnh nhân cao tuổi

Karamichalakis N, et al Novel anticoagulants in the elderly Journal of Geriatric Cardiology (2016) 13: 718-723

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!