SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (bộ môn NHIỄM) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

 Lây lan qua trung gian của muỗi Aedes spp và có thể gây nên những trận dịch lớn  Đặc điểm lâm sàng chính yếu: sốc ,xuất huyết, cĩ thể cĩ tổn thương các tạng  Tử vong nếu không được

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

- DỊCH TỄ

- TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

- TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- CƠ CHẾ BỆNH SINH

- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

- PHÂN LOẠI THEO BYT 2011

- XÉT NGHIỆM CLS

- ĐIỀU TRỊ

- PHÒNG NGỪA

 Sốt xuất huyết-Dengue (SXH)

 nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra

 Lây lan qua trung gian của muỗi Aedes spp

và có thể gây nên những trận dịch

lớn

 Đặc điểm lâm sàng chính yếu: sốc

,xuất huyết, cĩ thể cĩ tổn thương các tạng

 Tử vong nếu không được điều trị thích

hợp và kịp thời

1 DỊCH TỄ: Quốc gia / vùng có nguy cơ nhiễm Dengue/2008

 Tại VN: SXH thuộc chương trình y tế quốc gia

 Bệnh xảy ra quanh năm , cao điểm vào tháng mùa mưa

(tháng 5 đến tháng 10 hàng năm)

Bệnh xảy ra nhiều nhất ở các tỈnh miền Nam.

Bệnh ít gặp hơn ở những vùng đồi núi cao

 Thường gặp ở vùng đông dân cư, vệ sinh môi trường kém hoặc những vùng dân cư dọc các trục giao thông lớn

 Trẻ em mắc bệnh nhiều hơn người lớn (thường là trẻ lớn, trên 5-6 tuổi Số lượng người lớn gia tăng cao vào những năm gần đây Người lớn trẻ tuổi (dưới 40 tuổi)

Tình hình SXH-D tại BV Bệnh Nhiệt Đới TPHCM

2.TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH:

Muỗi vằn Aedes aegypti

Trong thời điểm có dịch, bệnh SXH-D lan truyền do muỗi theo các phương tiện giao thông di chuyển từ vùng này sang vùng khác

Muỗi thường đốt ban ngày Sống rất gần với người

3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Siêu vi Dengue: nhóm Arbovirus, gia đình

 Người là nguồn bệnh duy nhất Thông thường svi hiện diện trong máu bn trong giai đoạn cấp tính và mất dần trong giai đoạn hồi phục

CẤU TẠO SIÊU VI DENGUE

4.CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Hai cơ chế bệnh sinh quan trọng

 - Tăng tính thấm mao mạch 

thoát huyết tương ra gian bào 

cô đặc máu, giảm protid máu Điều này làm giảm lưu lượng

tuần hoàn, dẫn đến bệnh cảnh sốc giảm thể tích của sốc SXH.

 - Rối loạn đông máu , giảm các yếu tố đông máu, giảm tiểu

cầu đưa đến hiện tượng xuất

huyết trên lâm sàng.

Rối loạn đông máu

 Giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

(chảy máu cam, rỉ máu chân răng, ói

máu…)

hoặc do tiêm chích  Xuất huyết kín đáo,

kéo dài…

Hiếm khi xuất huyết não, màng não

– Gan lớn (± đau)

M, HA ổn định Diễn tiến trong vòng 1 tuần

5 LÂM SÀNG

5.2: SXH CÓ SỐC

Sốc : chi lạnh, Mạch nhẹ khó bắt,

HA kẹp hoặc HA tuột,

Thời gian hồi phục màu da > 2 giây

 Diễn tiến tốt: Chi ấm trở lại, M rõ, chậm, HA ổn định Bn ăn được, tiểu nhiều

 Dấu hiệu hồi phục: tử ban hồi phục, tim thất nhịp không đều, hay nhịp

chậm

 Diễn tiến khg tốt: sốc keó dài, bứt rứt, xuất huyết

5.3 Các thể lâm sàng đặc biệt

 5.3.1 SXH-D ở trẻ nhũ nhi:

 - Biểu hiện thông thường nhất : sốt

cao, xuất huyết dưới da, gan lớn

 - Triệu chứng dễ nhầm lẫn với các

loại nhiễm siêu vi khác như ho, sổ mũi, tiêu lỏng hay sốt cao co giật

 - Tỷ lệ vào sốc khoảng 25% các

trường hợp.

5.3 Các thể lâm sàng đặc biệt

 5.3.2 SXH-D ở người lớn:

 Có triệu chứng giống ở trẻ em

 Một số trường hợp, thời gian sốt kéo dài hơn so với trẻ em

 Biểu hiện đáng lưu ý: xuất huyết thường nhiều hơn và kéo dài hơn (có thể trên 2 tuần)

- các nơi tiêm chích chảy máu kéo dài, rĩ rã;

- xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết mũi hoặc chân răng,

- xuất huyêt tiết niệu-sinh dục: tiểu máu đỏ,

- phụ nữ dễ rong kinh, cường kinh, đến nỗi dễ bị nhầm lẫn lộn với các bệnh cảnh phụ khoa

5.3 Các lâm sàng đặc biệt

5.3.4 SXH-D có viêm gan cấp

 XN men gan AST ALT tăng cao bất thường, thời gian prothrombin kéo dài, đường huyết giảm (men gan có thể cao đơn thuần , không kèm dấu hiệu LS

 5.3.5 SXH thể não

- Xảy ra ở bn sốc hoặc không sốc

- Biểu hiện thần kinh : Nhức đầu, ói mửa, co giật, tăng trương lực cơ, liệt ½ người, tứ chi, thay đối tri giác  kích động hoặc hôn mê

NHIỄM DENGUE ± DẤU HIỆU CẢNH BÁO NẶNG NHIỄM DENGUE NẶNG

Phân loại nhiễm Dengue (TCYTTG 2009)

6 PHÂN LOẠI MỚI CỦA BYT

2011

 SXH DENGUE

Không kèm dấu hiệu báo động

Khả năng nhiễm Dengue: có đến vùng dịch

Sốt + 2 trong các biểu hiệu

- Nôn ói, ói

- Nổi rash

- Đau nhức cơ

- Dấu dây thắt (+)

- Bạch cầu máu không cao

PHÂN LOẠI MỚI CỦA BYT 2011

 SXH DENGUE

Kèm dấu hiệu báo động* (Warning signs)

- đau bụng

- ói kéo dài

- xuất huyết da niêm

- dấu hiệu dư dịch trên lâm sàng

- lừ đừ/ kích động

- gan > 2 cm

- XN: tăng DTHC kèm TC giảm nhanh

* Cần được theo dõi sát hoặc được xử trí

PHÂN LOẠI MỚI CỦA BYT 2011

 SXH DENGUE NẶNG (SEVERE DENGUE)

1 Thoát huyết tương quan trọng

- shock (DSS)

- ứ dịch gây suy hô hấp

2 Xuất huyết trầm trọng

3 Tổn thương đa cơ quan

- Gan : AST hay ALT > 1000

- Thần kinh: tri giác thay đổi

- Tim và các cơ quan khác

7 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Bạch cầu máu bình thường hoặc  từ N4 – N5 Trên lame máu ngoại biên:  Tb bào lympho không điển hình

 Tiểu cầu giảm< 100 000/mm3 từ N3 - N7 và DTHC gia tăng - biểu hiện tình trạng thoát huyết tương - khi trị số này tăng > 20% trị số bình thường: được gọi là cô đặc máu

Siêu âm: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng

 XN về chức năng đông máu bất thường:  các yếu tố đông máu, fibrinogen, D-Dimer (+),

PT và APTT kéo dài

 Tăng trị số men AST-ALT Albumin máu 

7 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm siêu vi Dengue gồm:

 Phân lập siêu vi : nuôi cấy trong tế bào Svi Dengue hiện diện trong máu trong những ngày đầu với số lượng cao

 - Tìm kháng nguyên Dengue: NS1 (test nhanh)

 - Tìm RNA: phản ứng khuyếch đại RNA PCR)

XN đặc hiệu, có thể giúp xác định typ ết thanh nhưng đòi hỏi phương tiện kỹ thuật cao và tốn kém

XN ELISA Dengue: phản ứng tìm kháng thể IgM, IgG

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12

IgM & IgG ELISA

Virus máu

Kháng thể kháng Dengue

Phân lập virus PCR

Test nhanh

D

Giai đọan hồi phục

Giai đọan bệnh cấp

incubation

period

THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN XÉT

NGHIỆM VIRUS – MIỄN DỊCH

7.ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 ĐIỀU TRỊ SXH KHÔNG SỐC

 ĐIỀU TRỊ SXH CÓ SỐC

 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT

8.ĐIỀU TRỊ SXH DENGUE KHÔNG SỐC

 Bù nước bằng đường uống

- Khuyến khích cho bn uống nước

- Uống từ từ để tránh bị ói

- Nước uống: ORS, trái cây, nước trắng…

 Chỉ định truyền dịch

- Bn ói nhiều quá

- DTHC quá cao ( cô đặc máu nhiều)

- Theo dõi dấu hiệu cải thiện  giảm hay ngưng truyền sớm

DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG VÀO

SỐC

 Thường là N4 – N5 của bệnh

 Trẻ bứt rứt, khó chịu, ói nhiều

 Nhiệt độ hạ thình lình, da ở chi lạnh, ẩm

 Thời gian hồi phục màu da > 2 giây

 Mạch ngoại biên nhanh, nhẹ, khó bắt

 HA kẹp hoặc HA không đo được

 Gan lớn và đau (gia tăng so các ngày khác)

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH (trẻ em)

2-3ml/kg/giờ trong những giờ sau đó

* nếu HA kẹp  10 cm Hg, truyền đại phân tử

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH D NGƯỜI LỚN

SỐ C

CPT 10 ml/kg/h – đo CVP

CVP thấp

CVP cao

Vận mạch

DTHC bt: LR theo CVP DTHC thấp: truyền máu



 Giữa 2 lần CPT, có những giai đoạn truyền LR (1)(2) hoặc (3)

Bệnh nhân tái sốc hoặc sốc kéo dài

* dd cao phân tử (Dextran 40- Dextran 70,

Dopamin 5 - 10  g/kg/phút Nếu quá 10

g/kg/phút mà HA vẫn chưa lên thì phối hợp dobutamine 5-10  g/kg/phút

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT

- Lưu ý dấu xuất huyết ( tế nhị: rỉ máu chân răng, chảy máu mũi trong, rỉ máu nơi tiêm chích, nơi làm thủ thuật…

 - Có chỉ định truyền máu khi

 - có dấu hiệu xuất huyết ồ ạt

 - xuất huyết tiềm ẩn / lâm sàng không ổn định

- DTHC giảm nhanh hoặc # 30%

 - Truyền HC lắng 10 – 20ml/kg/lần

Truyền TC đậm đặc khi có XHTH nhiều và TC

< 50 000

- Liều: 1 đơn vị TC / 5-10 kg cân nặng

- - Truyền huyết tương tươi đông lạnh/ kết tủa lanh

HỔ TRỢ HÔ HẤP

– Oxygen qua

cannula 3-6 l/ph Nasal Canula Positive Air Pressure oxygenation

 CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

- Hạn chế các thủ thuật gây chảy máu

- Thủ thuật đặt CVP: làm cẩn thận

 Có tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng lớn, chèn ép gây suy hô hấp: cần chọc dò thoát dịch Lưu ý nguy cơ chảy máu trong quá trình chọc dò

- Khi quá tải,dư nước : dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 1mg/kg/lần tiêm bắp hoặc uống

 - Không cần thiết phải dùng kháng

sinh, Corticosteroids

THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ BN

 Nhận biết những dấu hiệu hồi phục

(thời gian truyền dịch đã đủ: 24 – 48h)

- Sinh hiệu ổn định trong nhiều giờ

- BN nằm yên, không bứt rứt, không đau bụng

- Tiểu nhiều, không xuất huyết da niêm thêm

- Nhịp tim chậm, thất nhịp

- Xuất hiện tử ban hồi phục

- Ăn khá, thèm ăn

 Ra sốc ít nhất 2 ngày.

 Không suy hô hấp, không xuất huyết

 TC > 50.000/ mm3

9 PHÒNG NGỪA

 Hiện nay SXH-D chưa có thuốc chủng ngừa

Theo dõi tất cả các trường hợp sốt > 380

C, nếu nghi ngờ SXH-D  khám LS cẩn thận và làm xét nghiệm xác định

Trường hợp mắc bệnh, phân mức độ nặng- nhẹ, có biện pháp theo dõi và điều trị thích hợp

 Chuyển sớm bệnh nhân lên tuyến trên nếu cơ sở không đủ những phương tiện hồi sức như dd đại phân tử, đặt CVP, hoặc truyền máu

 - Diệt trung gian truyền bệnh: dùng cá diệt lăng quăng

 - Ngăn cản muỗi đốt : hun khói, dùng nhang đuổi muỗi, thoa hoá chất trên da,

ngủ mùng (ban ngày)