BỆNH lý DA LIỄU ở NGƯỜI NHIỄM HIV (DA LIỄU) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Thường thấy là nhiễm trùng cùng lúc hoặc liên tiếp với nhiều loại vi sinh vật khác nhau.. Giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng gammaglobuline Thuốc kháng virus Herpes simplex thường gặp Vết

BỆNH LÝ DA LIỄU

 Nhiễm HIV/AIDS ngày càng gia tăng.

 Thường gặp nghiện ma túy và bệnh LTQĐTD.

 Bệnh da liễu:

 Thường gặp AIDS.

 Gặp trong tất cả các giai đoạn.

 Đóng vai trò chỉ điểm.

 Tiên lượng.

 Bộ môn Da liễu đã nghiên cứu từ tháng 7/1993 đến nay.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại cương

nặng nề cho miễn dịch trung gian tế bào, biến chứng là nhiễm trùng cơ hội và quá trình tân sinh.

triệu chứng.

trong nhiều tháng, nhiều năm.

Đại cương

khi có thể chữa lành.

bên trong cơ thể, hầu hết là kết quả của sự tái hoạt những vi sinh vật đã nhiễm trước

đó Thường thấy là nhiễm trùng cùng lúc

hoặc liên tiếp với nhiều loại vi sinh vật

khác nhau Nhiễm trùng nặng và lan tỏa.

Liên quan giữa triệu chứng

da và lympho T CD4+

khi miễn dịch suy giảm

lympho T CD4+ có thể cho biết tình

trạng miễn dịch và tiên lượng.

lượng tế bào T CD4+

biểu hiện về da có thể phản ánh mức độ suy giảm miễn dịch tiềm ẩn.

 Rối loạn về da của bệnh nhân HIV thường lạ và khó chẩn đoán chính xác, đáp ứng kém với

điều trị.

 Hầu hết những rối loạn ở da bệnh nhân HIV là

do nhiễm trùng

 Tần suất và % những rối loạn da đặc hiệu ở

528 bệnh nhân nhiễm HIV.

Bệnh da thường gặp

Ghẻ Nhiễm trùng Nấm da Chàm Nhiễm siêu vi

Thời gian biến đổi huyết thanh không rõ

Kháng thể 3-6 tuần sau nhiễm Giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng gammaglobuline

Thuốc kháng virus

Herpes

simplex

(thường gặp)

Vết trợt và loét tái phát, lan rộng, giống nhiễm trùng khác, loét quanh hậu môn dai dẳng, hạch vùng

Cấy HSV Tzanck smear thấy tế bào đơn nhân khổng lồ HSV2 có thể là yếu tố nguy cơ, hoặc nhiễm đồng thời HIV

Acyclovir, valacyclovir, famciclovir

Mỡ Acylovir hay penciclovir Foscarnet

Herpes

Zoster Có thể nặng, để sẹo sâu

Sang thương lan rộng kéo dài

Đau sau zona dai dẳng

Cấy Herpes virus Tzanck smear thấy tế bào đơn nhân khổng lồ

Acyclovir, valacyclovir, famciclovir

U mềm

lây Sẩn trắng, lõm giữaỞ mặt, sinh dục

Nhiễm cryptococcus có thể giống u mềm lây

KOH ở giữa sang thương thấy

những thể vùi virus lớn

Sinh thiết : những thể vùi virus lớn

Áp lạnh, curet, cắt bằng kéo cùnTrichloroaceti

c acid,Imiquimod cream

Ung thư tb gai hậu môn, cổ tử cung (HPV 16-18)

Sinh thiết hoặc dựa vào lâm sàng

Giảm nhiều tế bào T CD4+

Áp lạnh, cắt, phẫu thuậtImiquimod cream

Podophyllotoxin

Có thể nhầm với nhiễm nấm ở lưỡi

Sinh thiết : dày lớp gai hoặc á sừng, những tế bào bắt màu nhạt lớn với nhân đặc (pyknosis)

Điều trị candida miệng có thể cải thiện

Podophyllin 25%

Dung dịch tím Gentian

những mảng dày mặt sau họng

Nhiễm trùng thực quản

Nhiễm trùng âm đạo dai dẳng

Nhiễm candida móng

CấySoi tươi với KOH

Dung dịch Nystatine, Clotrimazole 100mg/d 5 ngày(đặt) Ketoconazole 200mg/d

uống

Fluconazole 100-200mg/d uống

Amphotericin

B 0,3mg/kg/d trường hợp nặng

Dát nâu nhạt hoặc giảm sắc tố, tróc vảy ở thân

Soi tươi dưới KOH

Đèn Wood

Tại chỗ:

miconazole, clotrimazole, sodium

thiosulfate, selenium sulfideUống:

ketoconazoleNấm

griseofulvin, ketoconazole, itraconazole, fluconazoleCrytococc

us

neoforma

ns( hiếm)

Sẩn màu trắng giống u mềm lây Nhuộm mực tàu,

CấySinh thiết

Amphotericin B 0,5-0,6mg/d

TM

Itraconazole 200mg 2 lần ngày (u),

Fluconazole 200-400mg/d (u)

Tiền căn du lịch (Nam Mỹ)

Sinh nhuộm PSACấy : mất nhiều tuần

thiết-Amphotericin B 0,5-0,6mg/kg/d

TM

Itraconazole 200mg 2 lần/d (u)

Cấy da, máu, tủy xương, xương

Dạng nấm men với vách trung tâm

Amphotericin BItraconazole uống phòng suốt đời ngăn ngừa tái phát

Viêm nang lông ở mặt hoặc thân (giống mụn)

Hiệu giá VDRL rất cao hoặc âm tính

Thử nghiệm khác

Sinh thiết da với nhuộm đặc hiệu

Điều trị theo phác đồ

chuẩn không

đủ ngăn tổn thương thần kinh trung ương

Ghẻ Na uy phát ban tăng sừng toàn

thân

Tìm cái ghẻ Lindane

PermethrinIvermectin (uông

Rối loạn tăng sinh

Bờ đặc trưng, giảm sắc tố, Ở da đầu, mặt, đôi khi ở bẹn

và chi

Độ nặng liên quan đến mức độ tổn thương của bệnh

Sinh thiết phân biệt với viêm da tiết bã thông thường

Á sừng lan tỏa, hoại tử các

keratinocyte, ít

có hiện tượng xốp bào

Soi với KOH loại trừ nấm

Ketoconazole 200-400mg/d (u)

Ketoconazole cream

Steroid tại chỗCiclopirox gel

CalcipotriolSẩn ngứa

Sinh thiếtThâm nhiễm tế bào lympho

quanh mạch máu Tổn thương nang lông

Quang trị liệu(UVB)Thường đề kháng

Histamine uống và steroid bôiLotion chống ngứa

DDS 100mg/d (u)

Da vảy cá ở cẳng chân, dày sừng lòng bàn tay, bàn chân

Triệu chứng lâm sàng Chất giữ ẩm ammonium

lactateCream và lotion bôi trơn

Mảng đa cung với trung tâm tăng sắc tố

Ngứa dữ dội, mãn tính và dai dẳngNhiều tổn thương không nang lông

Sinh thiết giúp chẩn đoán

Bạch cầu ái toan xâm nhập tuyến

bã và bao quanh nang lông

Tăng bạch cầu

ái toanCD4+ <250-300/mm3

Thoa permethrin mỗi ngày đến khi lành

UVBKháng histaminSteroid nhóm IItraconazole 100-400mg/d DDS 100mg/d

Rối loạn mạch máu

Dãn mạch

máu trước

ngực

Dãn mạch theo đường phân bố rộng, hình liềm trước ngựa

Hồng ban nơi khác

Sinh thiết: mạch máu giãn với

thâm nhiễm tế bào nhỏ quanh mạch máu

Không tăng sinh

tế bào nội mô

U mạch vi

trùng

( hiếm)

Một hoặc nhiều sẩn, kích thước 1-2mm màu đỏ tươi, hình vòm, bở giống

mô hạt

U mạch nội tạngVết mèo cắn, quào

Sinh thiết : tăng sinh mạch máu nhỏ với dầy tế bào nội mô lòng mạchNhuộm Warthin Starry:

Bartonella bacilli

Erythromycin 500mg 4 lần/

d 6 tuần

Doxycycline 100mg 2 lần/

d 6 tuầnTrimethoprim/

sulfamethoxazole hoặc

RifampinBan xuất

huyết

giảm tiểu

cầu

Chấm xuất huyết Công thức

máu Điều trị HIV

Rối loạn tân sinh

Sarcome

Kaposi Mảng bầu dục,nhạt màu hoặc tím đậm,

ở da và miệng (vòm khẩu cái)Trục dọc sang thương nằm theo đường da

Tổn thương nội tạng

Sinh thiết;

tăng sinh mạch máu, tăng sinh bó

tế bào hình thoi, khoảng liên bào dãn rộng với hồng cầu thoát

mạch

Xạ trị đối với những tổn thương riêng rẽ

Vinblastin 0,1-0,5mg/ml tiêm trong sang thương mỗi 4 tuầnChấm nitơ lỏng

U lympho Thường gặp u

lympho tế bào TSang thương đa dạng và thay đổi:

cục, mảng, u và có thể loét

Sinh thiết Hóa trị liệu

Rối loạn khác

Dị ứng

thuốc Phát ban dạng sởiMề đay Trimethoprim/sulfamethoxaz

ole, DDS, amino-PNCs

Ngưng thuốc

Ngứa (ít

gặp) Ngứa dữ dội mà không có bệnh ác

tính

Có thể là triệu chứng của AIDS

Nhiều vết cào gãi

Loại trừ các nguyên nhân gây ngứa khác ( rối loạn chức năng thận,

tuyến giáp, gan, do thuốc,

ác tính, tiểu đường, thiếu máu thiếu sắt)

Steroid thoa tại chỗ

Thuốc mềm da

Prednisone uống không hiệu quả

Móng

vàng Đĩa móng đổi màu vàng

Liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis Carinilli

Phân biệt với hội chứng móng vàng

Điều trị bệnh nguyên như

• Viêm nang lông tăng

bạch cầu ái toan

Sơ nhiễm HIV

Sơ nhiễm HIV:

Thường biểu hiện sau nhiễm HIV 1-6 tuần

dát sẩn, hạch toàn thân Không ngứa

nhiễm.

 Điều trị triệu chứng

 Các triệu chứng biến mất sau 1 – 2 tuần

nhiễm HIV cấp tính

Hội chứng nhiễm retrovirus

cấp tính

Hồng ban dát/sẩn rời

Sơ nhiễm: phát ban dát sẩn màu tím , đỏ sậm ở lưng

Nhiễm HSV ở tay: trước và

sau 2 tuần điều trị với

acyclovir uống

Thường gặp khi CD4 < 400 (CD4<200 có thể lan toả).

-Lâm sàng:Thường nặng và gây sẹo sâu

Lan toả ( não, phổi, gan, tụy,mù mắt)

Kéo dài (kháng acyclovir mụn cóc, tăng sừng, chốc loét).

Valaciclovir 1g/ng *3ng

AIDS nặng (tổn thương > 1 dermatoma, dây V ) Acyclovir 10mg/kg/8h TM

Đề kháng Acyclovir : Foscanet TM ít nhất là10 ngày

Thủy đậu

nhiều tổn thương da và viêm phổi

Nhiễm Papilloma virus

+ Tăng tỉ lệ, số lượng và kích thước.

+ Dễ tái phát và đề kháng với điều trị.

- Mụn cóc:

+ Có thể rất nhiều ở lòng bàn tay, bàn chân

+ Mụn cóc phẳng ở mặt.

• Tổn thương lõm giữa nhưng nhỏ hơn Hiếm khi đóng vảy

• Mặt khác bệnh nhân thấy khoẻ.

• Điều trị: Đáp ứng điều trị bằng thuốc ARV

• Áp lạnh ni-tơ lỏng

U mềm lây

U mềm lây

khó chịu : uống hoặc bôi aciclovir,

ganciclovir hoặc foscarnet.

 Nguy cơ ghẻ / HIV(+) gấp 2,10 lần người HIV(-).

 AR = 0.145  14.5%  khác biệt tuyệt đối của tỉ lệ mắc bệnh giữa HIV(+) và HIV(-).

 ARe = 0.29  29%.

 So sánh:

 Cùng môi trường sống

 Cùng cách sinh hoạt.

 Cùng độ tuổi.

 Khám ngẫu nhiên.

 Mắc bệnh sau khi vào trung tâm.

Ghẻ

 Tác nhân: Sarcoptes scabiei.

 Tại TP.HCM: thường gặp ở người nghiện ma túy nhiễm HIV.

Ghẻ

 Tiêu chuẩn :

 rãnh ghẻ, mụn nước, sẩn, cục.

 Vị trí: kẽ ngón tay, cổ tay, bộ phận sinh dục ngoài, quanh rốn, nách, mông,… ngoại trừ mặt

 Ngứa về đêm.

 Nhiều người cùng mắc bệnh tương tự.

 Đáp ứng với điều trị đặc hiệu.

 Tìm cái ghẻ tại sang thương: hiếm.

Hướng xử trí ghẻ

Ghẻ ở bệnh nhân nhiễm HIV Ghẻ NaUy

· Bôi hexachlorohexane hoặc

benzoate benzyl khắp người 1

lần/ngày.

· Diệt nguồn lây.

· Vệ sinh cá nhân.

· Bôi mỡ Salicylée 10%.

· Bôi hexachlorohexane hoặc methrine khắp cơ thể.

per-· Lập lại điều trị sau 1-2 tuần.

· Diệt nguồn lây.

· Vệ sinh cá nhân.

Viêm nang lông do

Demodex

Thường trú ở nang lông tuyến bả.

- Sang thương da:

Sẩn, cục, mụn mủ ngứa ở nang lông,

Số lượng nhiều

Vị trí ở đầu mặt

Có thể phát ban dạng mụn trứng cá hay

trứng cá đỏ

- Đáp ứng hoàn toàn với điều trị:

lindane, benzoat benzyl, permethrin

Eosinophilic folliculitis

17.69%  9.42%

Nhiễm trùng da

 Nhiễm trùng da do: chích và nguyên nhân khác.

 Phù hợp y văn.

 Tác nhân:

· Staphylococcus aureus thường gặp nhất

· Phối hợp: Streptococcus, Enterobacter,

Nhieãm truøng da

Nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

- Thường ở HIV có giảm bạch cầu đa nhân trung tính.

- Gây viêm nang lông

Nhiễm trùng sâu (chốc loét, hoại thư,

apxe).

Mycobacterium tuberculosis: ít gặp Mycobacterium leprae: ít gặp

8.77%  9.35%

Nấm da

 Dermatophyte và lang ben chiếm ưu thế hơn so

với Candida albicans (0.58%).

 Phù hợp y văn.

 Đáp ứng tốt với:

 Fluconazol uống 150mg/lần/tuần x 3 tuần

 Clotrimazole thoa (75%).

 Griséofulvine 500mg x 2 lần/ngày x 14 ngày.

Nấm dermatophytes

 Tác nhân: Trichophyton rubrum or T mentagrophyte.

 Thường gặp ở người nghiện ma túy chích ở TP.HCM

Naám dermatophytes

Hướng xử trí nấm dermatophytes

Thất bại Thất bại

Fluconazole 150mg/tuần x 2-3 tuần

Lang ben

 Tác nhân: Pityrosporum orbiculaire.

 Thường gặp ở người nghiện ma túy chích ở TP.HCM.

 Tiêu chuẩn :

· Dát, sẩn nhiều màu.

· Màu trắng gặp nhiều hơn màu cà phê sữa hoặc màu hồng.

· Vị trí: lưng, nách, đùi.

· Ngứa nhẹ hoặc cảm giác kiến bò khi đổ mồ hôi.

Hướng xử trí lang ben

- Ketoconazole 200mg/ngày x 10 ngày.

- Vệ sinh cá nhân.

Nấm Candida

 Nấm Candida rất thường gặp ở bệnh nhân AIDS.

 Candida albicans: thường gặp nhất.

 C tropicalis, C krusei et Tomplopsis glarata: hiếm.

Naám Candida

+ Viêm kẽ do Candida :không thường gặp.

+ Candida trong máu: sau thủ thuật xâm lấn

Tái phát: 40% sau khi ngưng thuốc 4 tuần

Phòng ngừa thứ phát trong vài trường hợp.

Hướng xử trí nhiễm nấm Candida

NẤM CANDIDA

Candida da, niêm: số

lượng sang thương ít Candida niêm mạc má Candida thực quản hoặc nội tạng hoặc lan tỏa

- Bôi imidazole: dạng kem

Cryptococus neoformans

- Hàng đầu gây viêm màng não, nấm

huyết, gây tử vong.

-Biểu hiện da luôn kết hợp với hệ thống (TKTW, phổi)

-Nhiều hình thái ( giống u mềm lây), SL:

1 - 100, đầu và cổ.

-Điều trị: Amphotericine B, Itraconazole, Fluconazole.

Cryptococus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidioidomycosis

Có thể lan toả đến da, thường là nốt hoặc sẩn xuất huyết.

Blastomycosis, Sporotrichosis.

Penicillium marneffei

- Gây tử vong ngày càng nhiều / bệnh cảnh nhiễm nấm huyết

- Đông Nam Á và miền nam Trung Quốc.

Ở cả người khoẻ mạnh lẫn suy giảm

miễn dịch

- Dấu hiệu chuyển sang AIDS

Chẩn đoán có thể khó vì đôi khi nhầm với lao kháng thuốc

- Cấy máu, dịch não tuỷ, tuỷ xương.

- Đường hô hấp là đường lây nhiễm chủ yếu.

Penicillium marneffei

- Tổng quát:

Sốt kéo dài, thiếu máu, giảm bạch cầu,

sụt cân, ho kéo dài.

Sang thương :

Giống u mềm ở mặt, thân trên, cánh tay, loa tai.

Tổn thương miệng : sẩn và loét

Loét sinh dục thay đổi từ <1cm đến 3 cm.

- Lan đến phổi, gan, hạch.

Penicillium marneffei

Viêm da tiết bã

- Khoảng 5% dân số so với 40-83% HIV.

- Thường xảy ra khi CD4<400/mm3

- Mảng hồng ban tróc vẩy với mài vàng mỡ

Mặt, da đầu (giảm sắc tố, đầu cứt trâu), đôi khi

ở bẹn, chi.

-Điều trị :

Tại chỗ: Ketoconazole, steroid.

Uống : Ketoconazole 200-400mg/ngày.

Phát ban đỏ, khô, tróc vảy ở

mặt và cổ

- Mới mắc :tỉ lệ vẩy nến khớp thì cao hơn.

- Có thể phối hợp với đau khớp, hội chứng Reiter.

- Đỏ da toàn thân và nhiễm trùng huyết /

Khô da, da vẩy cá

- Da khô nặng, +/- kèm đỏ da, viêm da tiết bã, ngứa nhiều

Sẩn ngứa

- Ngứa nhiều và diễn tiến từng đợt.

- Lâm sàng đa dạng, không đặc trưng:

Sẩn, sẩn mụn mủ 2-5mm quanh nang lông hoặc ngoài nang lông.

Dạng chàm ,lichen hoá, dạng mề đay,

tăng sắc tố

Ở thân mình, chi, hiếm ở mặt.

- Điều trị: Kháng histamin và steroid thoa:

thường đề kháng

UVB, DDS 100mg/ngay: có thể có hiệu quả.

Viêm nang lông ái toan

- Nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở người nhiễm HIV Đánh dấu chuyển giai đoạn AIDS

- Không có tác nhân gây bệnh nào được phân lập

- Lâm sàng:

Chùm mụn nước, mụn mủ, sẩn hoặc mảng mề đay +/- nang lông,

Mảng đa cung với trung tâm tăng sắc tố

Gặp nửa trên thân mình và chi trên

- Bạch cầu ái toan thường đến 35%, tăng IgE, CD4<200

- Điều trị: Permethrin mỗi ngày đến khi lành, kháng

Viêm nang lông ái toan

Rối loạn mạch máu



Sang thương giống u hạt sinh mủ hoặc u mạch.

- Thường phối hợp với tổn thương đa cơ quan (gan, lách).

- Điều trị : Erythromycine, Doxycilline

Da = 8 tuần, nội tạng = 16 tuần.



U mạch nhiễm trùng

Rối loạn tân sinh

Sarcome Kaposi

- Tỉ lệ khoảng 34% ở người AIDS,

Nhưng khi chưa suy giảm miễn dịch có thể

có KS

Có sự giảm tỉ lệ đều đặn KS/ AIDS.

- Nguyên nhân có thể do virus Herpes type 8

- Toàn thân thường không có triệu chứng

- Kiểu xuất hiện từ từ, tiến triển nhanh (thời gian sống 18 tháng)

Số lượng : một hoặc nhiều.

Vị trí: lưng, vùng chấn thương, sẹo zona

ở niêm mạc: lợi, khẩu cái,….kết mạc

Phân bố theo đường da

- Nội tạng: đường tiêu hoá và phổi thường gặp nhất.

- Sinh thiết:

Tăng sinh mạch máu, tăng sinh bó tế bào hình thoi Khoảng liên bào dãn rộng với hồng cầu thoát mạch Hình ảnh mô học giống nhau, không liên quan đến vị trí

Sarcome Kaposi

Phẩu thuật, nitơ lỏng, liệu pháp xơ hoá,

IL vinblastin, vincristin, interferon.

Alpha Interferon: Kháng u, điều hoà miễn dịch,

 KS tiến triển nhanh và lan rộng, nội tạng

Bùng phát sau ngưng hoá trị liệu,

 duy trì độc tế bào (kết hợp AZT và

Interferon

U lympho da

-Thường gặp u lympho da tế bào T hơn B -Có thể khởi đầu ở da /HIV hoặc là thứ phát

-Lâm sàng rất thay đổi :mảng, cục, cục loét.

U lympho da

bào đáy di căn

Đã được báo cáo.

Melanoma ác tính :

Xâm lấn hơn

Lymphoma tế bào B ở da.

Bệnh da khác

 Chủ yếu: chàm, sẹo tiêm chích.

 Đặc biệt: 2 ca phong trước khi nhiễm HIV.

Dị ứng thuốc

phổ biến ở bệnh nhân HIV

tuần đầu bắt đầu điều trị với một thuốc

mới.

thuốc ở bệnh nhân HIV là cotrimoxazole

và nevirapine

một ngày: nếu có phát ban sẽ khó phân

biệt nguyên nhân