TƯ vấn kế HOẠCH hóa GIA ĐÌNH (tư vấn TIỀN THAI) (y học GIA ĐÌNH)

• Phân loại của TCYTTG về COCs• Nguy cơ ung thư của COCs • Các sử dụng và xử trí khi quên thuốc... Phương pháp ngừa thai nào phù hợp trong tình trạng hiện tại của cô B 1.. • Hiệu quả của

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BÁC SĨ GIA ĐÌNH

TƯ VẤN

KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

TƯ VẤN KHHGĐ

MỤC TIÊU

•Xuất phát từ nhu cầu của khách.

•Quá trình hai chiều giữa người tư vấn & khách

•Giúp khách có những quyết định đã được cân nhắc sau khi được thông tin đầy đủ.

•Biện pháp KHHGĐ tốt nhất: an toàn cho khách, chính là biện pháp khách muốn sử dụng

TƯ VẤN KHHGĐ

Thể hiện cho khách thấy bạn quan tâm đến họ:

• Hiểu biết và thông cảm

• Tôn trọng

• Trung thực

• KH cởi mở hơn, giúp hiểu về SK, nhu cầu của KH; KH hiểu KHHGĐ, lắng nghe & tin vào tư vấn viên, tìm lại tư vấn viên khi có vấn đề.

TƯ VẤN KHHGĐ

Cung cấp thông tin để khách hàng hiểu

Thông tin phải đúng, rõ ràng

_ Đúng: cơ chế, hiệu quả, thuận lợi, tác dụng phụ của BPTT

_ Rõ: câu từ ngắn gọn, rõ, dễ hiểu, tranh ảnh minh họa

6 bước cơ bản

•Tiếp đón niềm nở

•Hỏi thăm tình hình KH

•Ân cần hướng dẫn các BPTT

•Nhẩm lại giúp đỡ KH chọn biện pháp thích hợp

•An tâm sử dụng biện pháp sau khi được giải thích rõ

•Ích lợi của việc thăm khám lại

TƯ VẤN KHHGĐ

Một đôi vợ chồng có thể chọn một cách để

– Kiểm soát sự sinh sản

– Đợi đến thời điểm chuẩn bị, sẵn sàng có con

– Chọn lựa biện pháp tránh thai tùy thuộc vào:

• Tuổi

• Tình trạng sức khỏe

• Số con đã có

• Khoảng thời gian muốn không mang thai

• Cách sinh hoạt,nghề nghiệp của vợ chồng

• Ý thích và khả năng tài chánh

8

THUỐC VIÊN TRÁNH

THAI PHỐI HỢP

• Phân loại của TCYTTG về COCs

• Nguy cơ ung thư của COCs

• Các sử dụng và xử trí khi quên thuốc.

– Dịch trong hốc nang tăng.

– Noãn trội xuất hiện.

SỰ PHÓNG NOÃN

THÀNH PHẦN

• 20-40 micrograms ethinyl estradiol (dạng estrogen

tổng hợp)

• Thay đổi hàm lượng của thành phần progestogen

bao gồm levonorgestrel hoặc norethindrone.

• Định dạng

Vỉ 21

Vỉ 21 + 7

Vỉ 24 + 4

TẠI SAO THUỐC NGỪA THAI THẾ HỆ MỚI XUẤT HIỆN ?

15

• EE gây tăng đông

nguy cơ xơ vữa mạch máu

• Nguy cơ lệ thuộc vào liều EE

16

COCs thế hệ mới với hàm lượng EE thấp

ĐỊNH DẠNG

Thương phẩm chứa 30 µg EE mỗi viên

Thương phẩm chứa 20 µg EE mỗi viên

ĐỊNH DẠNG

Thương phẩm chứa 10 µg EE, định dạng 24 + 2 + 2

TÌNH HUỐNG 1

Cô A 36 tuổi, para 2002, kinh nguyệt không đều, cường kinh Cô thuộc dạng

ngừa thai bằng thuốc nhưng sợ tăng cân 1.Cô có thể dùng COCs ?

2.Hiệu quả ?

3.Dạng ngừa thai bằng nội tiết nào được khuyên dùng ?

20

Phương pháp ngừa thai nào phù hợp

trong tình trạng hiện tại của cô B

1 Tránh thai khẩn cấp dùng liều cao EE và

progestogen (Yuzpe):

4 viên COCs (EE 30 µg/viên) x 2 cách nhau 12 giờ, càng sớm càng tốt sau giao hợp, muộn nhất 72 giờ

KHÔNG CÒN PHỔ BIẾN VÌ NHIỀU TÁC DỤNG PHỤ

2 Dùng progestogen đơn thuần liều cao (LNG)

 POSTINOR 2 ® ( 75 µg LNG)

 POSTINOR ® ( 150 µg LNG)

3 Xu hướng mới, dùng liều thấp mifepristone

(SPRM: điều hòa chọn lọc thụ thể của progesterone)

1 viên 10 mg mifepristone, liều duy nhất (Mifestad®), muộn nhất 120 giờ sau giao hợp có nguy cơ có thai

4 Dụng cụ tử cung chứa đồng

Càng sớm càng tốt, không muộn hơn ngày thứ 5

KHÔNG KHUYẾN CÁO DÙNG IUD SAU KHI BỊ CƯỠNG DÂM DO NGUY CƠ CAO CÓ NHIỄM

TRÙNG SINH DỤC TRÊN

• Hiệu quả của ECP lệ thuộc thời điểm sử dụng.

• Không nên xem ECP là phương pháp tránh thai thường trực, phải xem là một biện pháp tình huống quan trọng (back up) thực hiện khi

có giao hợp có nguy cơ.

• Gây một số tác dụng ngoại ý, chủ yếu liên quan đến bất thường trong hành kinh.

TƯ VẤN LÀ QUAN TRỌNG

Sau 3 tháng, cô B quay lại để xin được tư vấn về một phương pháp ngừa thai lâu dài

Lần này, cô mong muốn được dùng thuốc ngừa thai phối hợp vì qua quảng cáo trên ti vi cô nghe nói thuốc ngừa thai có thể điều trị mụn trứng cá và giảm những cơn đau bụng kinh mà cô phải thường xuyên chịu đựng trong thời gian qua

Tuy nhiên, điều cô lo lắng là phải đối mặt với nguy

cơ tăng cân và ung thư sinh dục từ thuốc ngừa thai

26

PHÂN LOẠI TCYTTG VỀ

COCs

1 có thể dùng mà không có vấn đề phải lo

ngại

2 có thể dùng bởi lợi ích tránh thai cao hơn

so với các nguy cơ lý thuyết có thể có

3 một cách tổng quát, sự tồn tại của nguy cơ

về mặt lý thuyết là lớn hơn lợi ích tránh thai của phương pháp

4 nguy cơ khi dùng trong điều kiện đó là rõ

ràng, không nên dùng phương pháp này

AI CÓ THỂ SỬ DỤNG

COCs

≥ 40 tuổi; hậu sản cho con bú ≥ 6 tháng; viêm tắc

TM nông; ĐTĐ chưa biến chứng; tân sinh biểu mô

phì; khối u vú chưa rõ bản chất.

Loại 2

có thể dùng bởi lợi ích

tránh thai cao hơn so

với các nguy cơ lý

thuyết có thể có

căn gia đình K vú; suy tĩnh mạch; RL kinh nguyệt,rong kinh, cường kinh; thiếu máu; STI/PID; viêm gan (mạn/người lành mang bệnh)

AI KHÔNG NÊN SỬ DỤNG

COCs

cho con bú < 6 tuần hậu sản, CHA (≥160/≥100), aura migraines, huyết khối TM sâu (tiền căn hoặc cấp), nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, ĐTĐ có biến chứng,

K vú, viêm gan cấp/bùng phát, bệnh gan nặng và hầu hết các khối u gan.

Loại 4

cho con bú 6 tuần - 6 tháng; không cho con bú < 21 ngày hậu sản; CHA (140 -159/90–99); migraine không có hào quang (<35 tuổi/tiếp tục sử dụng);

bệnh lý túi mật; sử dụng rifampicin, rifabutin.

nguy cơ khi dùng

trong điều kiện đó là

Thuốc COCs có đặc điểm nào thì phù

hợp với nhu cầu của cô B

• COCs có thành phần bao gồm EE 30 – 35

µg và progestin thế hệ thứ 3 (desogestrel, norgestimate, gestodence) giúp cải thiện mụn vì ít đặc tính androgenic, progestin thế

hệ thứ 4 (drospirenone)

• Uống thuốc vào buổi tối sau một bữa ăn nhẹ giúp cản thiện tác dụng phụ buồn nôn.

30

TÌNH HUỐNG 3

Cô A 26 tuổi, lập gia đình 3 năm, para

1001 Cô đến tư vấn ngừa thai.

Tiền căn nội khoa chưa phát hiện bất thường.

Tiền căn gia đình: mẹ ruột bị K vú.

31

Vấn đề:

1 Cô có thể dùng COC ?

2 Cô có nguy cơ bị K vú khi dùng COC ?

3 Kế hoạch theo dõi để giảm nguy cơ K

vú ?

32

NGUY CƠ UNG

THƯ CỦA COCs

34

VÚ

• Nguy cơ K vú ở nhóm dùng COCs trong vòng 1 năm cao gấp 1,5 lần so với nhóm không dùng hoặc mới

dùng (95% CI = 1,3 – 1,9) và thay đổi tùy thành phần

Nguồn: WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, 1989;

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996.

35

• Phụ nữ dùng COCs trong 2 – 5 năm có nguy

cơ bị KCTC cao gấp 2 lần (OR = 2.82 (1.46 -5.42)).

• Phụ nữ dùng COCs trong 10 năm hoặc hơn có nguy cơ bị KCTC cao gấp 4 lần (OR = 4.03 (2.09 - 8.02))

Nguồn: Moreno V et al Effect of oral contraceptives on risk of cervical

Cancer in women with HPV infection: the IARC multicentric case

control study Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92

36

NGUY CƠ UNG

• Tăng nguy cơ xuất hiên u lành tính ở gan.

• Tăng nguy cơ carcinoma gan: chưa rõ

NGUY CƠ UNG

• COCs làm giảm nguy cơ K buồng trứng.

 Giảm 10 – 12 % sau 1 năm sử dụng

 Giảm 50% sau 5 năm sử dụng

• COCs làm giảm nguy cơ K NMTC (yếu tố bảo vệ này tăng theo thời gian sử dụng và tiếp tục sau khi họ ngưng dùng thuốc)

38

NGUY CƠ UNG THƯ

CỦA COCs

CÁCH SỬ DỤNG

XỬ TRÍ KHI QUÊN THUỐC

Lịch uống thuốc:

• Uống mỗi viên/ngày.

• Vỉ 21 viên  ngưng 7 ngày

• Vỉ 28 viên  uống liên tục

Khi quên thuốc:

Quên 1 viên

• Uống ngay khi nhớ ra

• Uống tiếp các viên thuốc trong vỉ

• Không cần dùng phương pháp hỗ trợ

Source: WHO, 2004; updated 2008.

XỬ TRÍ KHI QUÊN THUỐC

Quên ≥ 2 viên thuốc

hoặc bắt đầu vỉ mới

trễ hơn 48 giờ

• Uống viên thuốc quên gần nhất ngay khi nhớ ra

• Tiếp tục uống thuốc như thường lệ và dùng pp hỗ trợ hoặc kiêng giao hợp trong 7 ngày kế tiếp

• Đếm số lượng thuốc nội tiết còn lại trong vỉ

≥ 7 viên thuốc nội tiết còn lại trong vỉ

DẤU HIỆU NGƯNG SỬ DỤNG THUỐC

ACHES :

• A bdominal pain (sharp)

• C hest pain (severe)

• H eadache (severe)

• E ye (blurred vision, brief loss of vision)

• S harp leg pain

Ngưng thuốc, sử dụng pp tránh thai khác, tái khám ngay

Nguồn: Pathfinder International, 2006

D c đ ng h cượ ộ ọ  :

-Năm đầu: 60 – 70 mcg/ngày, năm 2: 35 – 45 mcg/ngày, năm 3: giảm còn 25 – 30 mcg/ngày

-Etonogestrel hấp thụ nhanh chóng vào hệ tuần hoàn

-Nồng độ ức chế phóng noãn đạt được trong vòng 1 ngày.-Nồng độ cực đại trong huyết thanh (từ 472 đến 1270 microgram/ml) đạt được trong vòng 1 – 13 ngày

-Cuối năm thứ nhất: 200 microgram/ml, cuối năm thứ ba:

156 microgram/ml

Phân bố:

-Khoảng 95,5 – 99% etonogestrel gắn với protein huyết thanh, chủ yếu là albumin và một phần ít hơn gắn với nội tiết tố sinh dục gắn globulin (SHBG)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH :

Chống chỉ định tuyệt đối :

- Có thai hoặc (±)

- Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch tiến triển

- Hiện tại hay tiền sử mắc bệnh về gan nặng

- Ung thư vú được biết hoặc nghi ngờ

- Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhận

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của Implanon

THỜI ĐIỂM CẤY

-N1 – N5 của chu kỳ kinh nguyệt

-Sau nạo phá thai, sẩy thai 3 tháng đầu

-Sau sanh

-Vô kinh hoặc ra máu không theo chu kỳ : có thể cấy nếu chắc chắn không có thai, tránh giao hợp hoặc thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ khác

-Sau khi rút que muốn cấy tiếp que khác

KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

- Vô trùng

- Tư thế khách hàng

- Tay cấy que nên chọn tay không thuận

- Đánh dấu vị trí nơi cấy : ở mặt trong cánh tay giũa rãnh cơ nhị đầu và cơ tam đầu

Dùng ngón tay trỏ và giữa căng da quanh

vùng sẽ cấy

L y thi t b  c y vô khu n có ấ ế ị ấ ẩ

ch a que Implanon ra kh i ứ ỏ

v  và ki m tra.ỉ ể

Đâm kim vào da tại điểm mốc nghiêng 1

góc 20o

Dùng đầu kim nâng mặt da lên hướng mũi kim đi về phía trên cánh tay

Đưa nhẹ nhàng kim vào dưới da cho đến hết chiều

dài kim

Phá niêm phong thiết bị cấy bằng cách ấn cần xuống, sau đó xoay

thanh bịt 90o

Giữ cố định thanh bịt,

tay kia kéo từ từ ống cấy

ra.

Băng ép.Luôn luôn ph i ki m tra ả ể

đ m b o thu c đ c c y.ả ả ố ượ ấ

­Đi n vào th  s  d ng + Hoàn t t h  s ề ẻ ử ụ ấ ồ ơ

S   n n  đ nh  v   chính ờ ắ ị ịxác  que  c y  và  đánh ấ

d u đ u que.ấ ầ

S  n n đ y cho đ u que đ i lên trên ờ ắ ẩ ầ ộda

­ Vô khu n + gây tê t i ch  đ u que.ẩ ạ ỗ ầ

­Dùng dao r ch kho ng 2 mm   đ u que c yạ ả ở ầ ấ

­ Dùng ngón tr  đ y que c y v  phía đ ng r ch, dùng k p ỏ ẩ ấ ề ườ ạ ẹ

đ  kéo que c y ra.ể ấ

­ Khâu đ ng r ch da l i và băng ép b ng g c vô khu n.ườ ạ ạ ằ ạ ẩ

HIỆU QUẢ

- Tỷ lệ ngừa thai thành công >99%

- Phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng trên 942 phụ nữ

sử dụng Implanon trong 2 – 4 năm : không có trường hợp

có thai nào xuất hiện

Pearl Index : 0,38 (nước công nghiệp)

“Philip D Darney MD MSc Implanon UpToDate 17.1 – 2009.”

Tác dụng phụ :

Tác dụng phụ thường gặp :

Rong huyết là nguyên nhân đầu tiên khiến khách

hàng không tiếp tục sử dụng nữa, chiếm tỷ lệ 14,8%

ở Mỹ và châu Âu, 3,7% ở Đông Nam Á, Chilê và

Anh

Vô kinh xảy ra trong 20% trường hợp

-Sử dụng được cho người có chống chỉ định dùng estrogen.

-Thuận lợi cho người có tiền sử thống kinh có u lạc nội mạc

tử cung vì thuốc có tác dụng giảm đau.

-Thuận lợi cho phụ nữ có cường kinh vì thuốc làm giảm thiếu máu.

-Tác dụng tốt cho người có tiền căn tăng sinh nội mạc tử cung vì làm giảm bớt nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

-Có thể sử dụng ở phụ nữ có u xơ tử cung, đặc biệt là u xơ

tử cung tương đối lớn mà bệnh nhân muốn điều trị bảo tồn thì có thể sử dụng GnRh đồng vận trong 3 tháng, sau đó ngừa thai bằng cấy Implanon để giúp duy trì tác dụng của GnRh, chờ đợi đến giai đoạn mãn kinh

65

NUVA RING

67

MŨ CHỤP CTC

68

BAO CAO SU DÀNH

CHO NỮ

69

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !