GIỚI THIỆU y học CHỨNG cớ (y học GIA ĐÌNH)

Nếu bs cũng phải hy sinh theo bệnh nhân thì họ phải cẩn trọng hơn rất nhiều trong các quyết định của mình Tìm kiếm nhiều chứng cứ hơn... • Bệnh nhân trong các nghiên cứu thường được lựa

GIỚI THIỆU Y HỌC CHỨNG CỚ

EVIDENCE BASED MEDICINE

Nội dung

1 Tại sao cần YHCC

2 Các nguyên lý & các bước thực hành YHCC

3 Những rào cản của YHCC

SUY LUẬN HAY CHỨNG CỨ ?

Cho trẻ ngủ sấp hay ngữa?

• Các bác sĩ Tây phương trước đây khuyên nên cho trẻ ngủ sấp

để tránh SIDS (sudden infant death syndrome)

• Thập niên 1980, một vài bác sĩ hoài nghi: Có bằng chứng nào

ủng hộ việc ngủ sấp không?

• Vài nghiên cứu: nguy cơ SIDS ở trẻ ngủ ngữa giảm đáng kể

 "Back to Sleep" program. 

• Nếu có người nào đó hỏi câu hỏi này sớm hơn 20 năm, có thể

cứu sống thêm vài ngàn đứa trẻ

Băng mắt trong trầy giác mạc

• Thực hành chuẩn khi điều trị trầy giác mạc nhẹ, không biến

chứng là băng mắt (+ dãn đồng tử & kháng sinh)

• Băng mắt thực sự có lợi? Hay đó chỉ là cảm nhận thông

thường

• Ít nhất 5 RCT so sánh băng và không băng

• Kết quả giống nhau:  băng (patche) không có hiệu quả và có

thể làm chậm lành vết thương và gây khó chịu cho bệnh nhân.

Phi công và bác sĩ

•Tại sao bác sĩ làm chết nhiều người hơn phi công?

Nếu bs cũng phải hy sinh theo bệnh nhân thì họ phải cẩn trọng hơn rất nhiều trong các quyết định của mình

Tìm kiếm nhiều chứng cứ hơn

Steroids và trẻ sinh non

• Năm 1973, 1 nghiên cứu nhỏ cho thấy hiệu

quả của steroid đối với bà mẹ dọa sanh non:

giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh

• 6 nghiên cứu tiếp theo trong 10 năm sau đó

cho kết quả hỗn hợp chủ yếu là cỡ mẫu nhỏ

• 1 phân tích meta năm 1983 cho kết quả ủng

hộ steroid

• Mất 10 năm sau với 7 nghiên cứu nữa kết quả

này mới được công nhận

• Nếu có 1 bài review năm 1983 thì thực hành

lâm sàng có thể thay đổi sớm hơn và có thể

cứu được hàng ngàn sinh mạng

Logo của Cochrane

THÔNG TIN Y KHOA

Bưởi và Ung thư vú

Trị bá bệnh bằng

cách chôn dướI cát

Tại sao chúng ta cần YHCC

• Để biết cách tìm thông tin.

• Để đối phó với những thông tin y khoa nhiều /không chính xác.

 Để các quyết định của chúng ta có lợi ích nhất về chi phí-hiệu quả/an toàn/chất

lượng

Tại sao cần có thông tin?

• Kiến thức y khoa luôn thay

đổi

– “Trong y khoa, kiến thức sau 5

năm sai đi một nửa”

• Trình độ hiểu biết về y

khoa cũng như kỹ năng

internet của bệnh nhân rất

tiến bộ.

Xin lỗi BS, nhưng một lần nữa tôi lại không đồng ý với ông

Kiến thức mai mọt theo thời gian

• Để cập nhật thông tin, chúng ta

cần đọc 17 bài báo mỗi ngày, 365

ngày/năm

Cập nhật thông tin

Tìm thông tin ở đâu?

• Sách giáo khoa

• Tạp chí chuyên ngành

• Đồng nghiệp/chuyên gia

• Internet

“We are drowning in a sea of information,

but starving for knowledge ”

Sự hữu ích của thông tin

Usefulness = Relevance x Validity

Work

Shaughnessy AF, et al Becoming an information master: a guidebook to the

medical information jungle J Family Practice 1994;39:489-99

BS &

Chiến lược tìm tài liệu

• Các loại chứng cớ nào hiện đang có sẵn? DOE hay POEM?

• Dân số trong nghiên cứu có phản ánh đúng thực tế?

• Ý nghĩa thống kê HAY ý nghĩa lâm sàng?

Loại chứng cớ nào đang hiện diện?

chứng khó thở

DOE – POEM : đồng thuận

HCTZ controls blood pressure* HCTZ decreases mortality in patients

with high blood pressure*

Ibuprofen decreases inflammation of

osteoarthritis Ibuprofen improves pain and functional ability in patients with OA

* JNC VII May 2003 Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip The Cochrane Library, Issue 2, 2004

DOE – POEM : chưa rõ liên quan

PSA identifies prostate cancer before

symptoms occur Does PSA screening decrease overall mortality & improve quality of life?

* Product labeling U.S Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2002;137:917-29.

POEM ≠ DOE

Encainide decreases PVCs* Encainide increases mortality*

Insulin therapy in type 2 diabetes can

keep blood glucose levels below 120

DOE hay POEMS?

• Thuốc ức chế COX-2 ít gây loét dạ dày qua đánh giá bằng phương pháp nội soi

• Các loại chứng cớ nào hiện đang có sẵn?

• Dân số trong nghiên cứu có phản ánh đúng thực tế?

• Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?

Dân số trong nghiên cứu có phản ánh

đúng thực tế?

• Bệnh nhân trong các nghiên cứu thường được lựa chọn kỹ

lưỡng,

– Không giống bệnh nhân thực sự dùng thuốc trong thực tế.

• Nghiên cứu ở Canada cho thấy đặc điểm của những bệnh

nhân trong các nghiên cứu về NSAIDs

– Chỉ 2.1% > 65 tuổi, mặc dù NSAIDs thường hay được sử dụng ở người

già

• Nghiên cứu về thuốc chống trầm cảm, sử dụng bệnh nhân

trong bệnh viện

– Thuốc này thường được dùng ở tuyến ban đầu.

Rochon PA Canadian Medical Association J 1998;159:1373-4

Zimmerman M AJP 2002;159:469-73

• Các loại chứng cớ nào hiện đang có sẵn?

• Dân số trong nghiên cứu có phản ánh đúng thực tế?

• Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?

• Chloramphenicol vs placebo trong điều trị viêm kết mạc

nhiễm trùng cấp ở trẻ em : a randomized double-blind

placebo-controlled trial

• The mean difference in the time to cure was 0·3 days

(log-rank test p=0.025).

• Clinical cure by day 7 occurred in 83% of children with

placebo compared with 86% of those with

chloramphenicol (risk difference 3·8%, 95% CI – 4·1% to

11·8%).

www.thelancet.com Vol 366 July 2, 2005

Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?

• Hiệu quả kháng sinh trong điều trị viêm họng:

– Số ngày có triệu chứng (nhức đầu, đau họng và sốt) ở nhóm

KS ít hơn nhóm placebo 01 ngày ( p<0.05 ).

– 90% bệnh nhân ở cả 2 nhóm hết triệu chứng sau 1 tuần.

Del Mar CB, The Cochrane Database of systematic reviews 2004, Issue 2

Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?

Sự hữu ích của thông tin

Usefulness = Relevance x Validity

Work

Shaughnessy AF, et al Becoming an information master: a guidebook to the

medical information jungle J Family Practice 1994;39:489-99

BS &

Chiến lược tìm tài liệu

• 1 RCT được thực hiện nghiêm

túc với 1900 bệnh nhân được

cho 1 loại thuốc làm giảm

tử vong giảm được là 0,4%

trong 7 năm (Mức giảm này là

có ý nghĩa thống kê)

B

• Một RCT được thực hiện

một cách rất nghiêm túc so sánh hiệu quả của một

thuốc B so với placebo ở gần 4000 bệnh nhân trung niên bị tăng cholesterol máu, kết quả là thuốc B đã giảm có ý nghĩa thống kê 20% nguy cơ tử vong tương đối do bệnh mạch vành

trong 7 năm.

Cách trình bày số liệu

Forrow L, et al: Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions AJM 1992:92;121-4

B>A

A=B

A>B

vé số thay vì chỉ mua

1 tờ

Cách trình bày số liệu

Sự hữu ích của thông tin

Usefulness = Relevance x Validity

Work

Shaughnessy AF, et al Becoming an information master: a guidebook to the

medical information jungle J Family Practice 1994;39:489-99

BS &

BN

Bình luận

Chiến lược tìm tài liệu

Y HỌC CHỨNG CỚ?

YHCC là một ngành y học mà mọi quyết định lâm sàng đều phải tuân thủ theo chứng cớ ?

Nguyên Tắc Điều Trị Hen

Sách giáo khoa, guidelines

1 Sử dụng thuốc đúng thuốc, đúng liều lượng và thời gian

2 Sử dụng các dụng cụ chứa thuốc đúng kỹ thuật

3.Tránh các yếu tố khởi phát

PHÒNG NGỪA KHỞI PHÁT CƠN HEN

Không nuôi chó mèo hay

không để chó mèo vào trong phòng!

GINA 2009

PHÒNG NGỪA KHỞI PHÁT CƠN HEN

ĐÚNG

ĐÚNG/SAI

SAI

KHUYÊN BN NTN?

Evidence-based Medicine là gì?

“Vận dụng một cách thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả các dữ liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có, kết hợp với kiến thức và kinh nghiệm của thầy thuốc và đồng thời tham khảo sự lựa chọn của bệnh nhân để đưa ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người bệnh cụ thể”

Tình huống lâm sàng

Giải quyết

tình huống

Đánh giá hiệu quả

CÁC BƯỚC CỦA YHCC

EBM begins & ends with patients

Chuyển tình huống lâm sàng thành câu

hỏi có thể trả lời được

• Physicians have daily need for valid

info

– 5 times for every inpatient

– 2 times for every 3 outpatients

Ví dụ 1

• Một nhân nam 25 tuổi bị hen và xem Ventolin® như thần

dược và thường xuyên sử dụng nó

• Bạn nghĩ bệnh nhân này quá tin tưởng vào Ventolin® và có thể đặt câu hỏi:

• Có nên làm giảm niềm tin (quá mức) của bệnh nhân vào thuốc đó

không ?

• Câu hỏi có trả lời rõ ràng hơn:

• Thuốc kích thích beta 2 (Salbutamol/Ventolin) nếu sử dụng thường

xuyên có làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân hen này không?

Ví dụ 2

Một bệnh nhân nam lớn tuổi yêu cầu xét nghiệm truy tìm ung thư tiền lập tuyến?

• Có nên cho bệnh nhân già, không triệu chứng xét nghiệm tầm soát K TLT?

• Xét nghiệm tìm kháng nguyên chuyên biệt của TLT, nếu thực hiện cho bệnh nhân già, không triệu chứng liệu có làm giảm nguy cơ tử vong do bệnh K TLT hay không?

Chuyển tình huống lâm sàng thành câu

hỏi có thể trả lời được

Hầu hết các câu hỏi lâm sàng đều có thể

Chuyển tình huống lâm sàng thành

câu hỏi có thể trả lời đuợc.

Một bệnh nhân nam lớn tuổi yêu cầu xét nghiệm truy tìm ung thư tiền lập tuyến?

• Xét nghiệm tìm kháng nguyên chuyên biệt của TLT ( expose ), nếu thực hiện cho bệnh nhân già, không triệu chứng liệu có làm giảm nguy cơ tử vong ( outcome )

do bệnh K TLT hay không?

Ví dụ khác

2 Bà mẹ có con 6 tháng tuổi bị sốt co giật lo sợ con bà

bị bệnh động kinh sau này?

• Sốt co giật ( exposure ) ở trẻ 6 tháng tuổi có phát triển thành động kinh ( outcome ) sau này không?

3 Một bệnh nhân nữ 50 tuổi, mãn kinh hỏi về điều trị

hormon thay thế?

• Liệu pháp hormon thay thế ( exposure ) có làm giảm

nguy cơ loãng xương ( outcome ) ở bệnh nhân mãn kinh không triệu chứng hay không?

Câu hỏi trả lời được

A= ít kinh nghiệm C= Nhiều kinh nghiệm

•Background Questions

•Hỏi về kiến thức chung

•Who, What, Where, When, How…

•Vd: Nguyên nhân gây viêm tụy?

• Một nam 40 tuổi bị khó thở khi thay đổi thời tiết.

• Khám thấy có ran rít ở 2 phổi

• Dx: nghi bệnh Hen

• Rx: Symbicort

Tình Huống Lâm Sàng

Sinh viên y khoa (Background question)

• Bệnh Hen là gì?

• Nguyên nhân gây bệnh?

• Triệu chứng như thế nào?

• Điều trị ra sao?

Bác sĩ (Foreground question)

• Ở người nghi hen thì giá trị chẩn đoán của đo NO trong hơi thở sẽ như thế nào nếu so

với hô hấp ký ? (Dx)

• Ở người bị hen thì hiệu quả của symbicort so với seretide sẽ như thế nào? (Rx)

• Bệnh nhân hen nếu không được điều trị thì có chuyển thành COPD không? (Px)

C Comparison Outcome O Methology M

PICO trong các lĩnh vực cụ thể

P Bệnh nhân/ Vấn đề

I/E Phương pháp điều trị Test chẩn đoán Yếu tố tiếp xúc Yếu tố nguy cơ

C Phương pháp điều trị khác so sánh Test chẩn đoán khác so sánh Yếu tố tiếp xúc khác hay chứng Yếu tố nguy cơ khác

O Hiệu quả LR, Sn,Sp Bệnh, tai biến Biến chứng, thời gian sống

M Meta>RCT Prospective study(LR, Sn,Sp)

Meta-analysis/review Meta>RCT>CC>CO Cohort

V í dụ

• Ông A 78 tuổi có tiền căn

rung nhĩ và đang uống

aspirin Ông ta nói với bạn là:

• “Bạn tôi cũng bị rung nhĩ

và đang uống wafarin- Vây tôi có nên uống wafarin?”

loại thuốc gọi là statin-Vậy

tôi có nên uống không?”

Bài tập

Patient Ở bệnh nhân > 70 t bị NMCT và cholesterol máu bình thường… Intervention ….uống thêm

statin….

Comparison ….so với

điều trị thông thường

Outcome ….có làm giảm

tỷ lệ bệnh và tử vong do tim mạch hay không?

Câu hỏi trả lời được

Evidence Pyramid

From: The Medical Research Library of Brooklyn, http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm

Levels of Evidence

LoE Type of Study 1a Systematic reviews of randomized clinical trials (RCTs)

1b Individual RCTs

2a Systematic reviews of cohort studies

2b Individual cohort studies and low-quality RCTs

3a Systematic reviews of case-controlled studies

3b Individual case-controlled studies

4 Case series and poor-quality cohort and case-control

studies

5 Expert opinion based on clinical experience

Adapted from: Sackett DL et al Evidence-Based Medicine: How to Practice

and Teach EBM 2nd ed Churchill Livingstone; 2000

NHỮNG RÀO CẢN

1- “CHUYÊN GIA”

Cảm nhận và kinh nghiệm cá nhân phải được tôn trọng tuyệt đối trong các quyết định y khoa!

1 4 4 5 3 4 5 1

7 3 8 4 2 8 6 5 2 9 3

1

4 2

3

3

Lidocaine in MI

1783 2544

0.5 1.0 2.0 Odds Ratio (Log Scale)

2

6

5 10

8 7 8 12 4

3

1

2 - CÔNG TY DƯỢC

Kết luận

• Một mô hình y học hứa hẹn làm thay đổi quan điểm thực hành y khoa trong tương lai.

• Không thủ tiêu vai trò của BS mà đòi hỏi BS phải cập nhật kiến thức liên tục

nhằm mang lại hiệu quả lớn nhất cho bệnh nhân