CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH sốt rét (THỰC tập PHÒNG CHỐNG ký SINH TRÙNG)

Trắc nghiệm, bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay nhất có tại “tài liệu ngành Y dược hay nhất”; https:123doc.netusershomeuser_home.php?use_id=7046916. Slide bài giảng môn thực tập phòng chống KST ppt dành cho sinh viên chuyên ngành Y dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết các môn, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn thực tập phòng chống KST bậc cao đẳng đại học ngành Y dược và các ngành khác

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU

TRỊ BỆNH SỐT RÉT

4/29/18 Ký sinh trùng Sốt rét 2

Một số mốc lịch sử về ký sinh trùng sốt rét

1880 Phát hiện KST trong máu b/n (Laveran)

1891 Tìm ra thuốc nhuộm xanh methylene-eosin (Romanowsky)

1897 Phát hiện thể hữu tính của KST ở chim (MacCullum)

1897 Phát hiện muỗi là vectơ truyền bệnh sốt rét (Ross)

1947 Phát hiện giai đoạn KST trong gan (Shortt & Garnham)

1962 Phát hiện thể ngủ (hypnozoit) của KST trong gan (Krotoski)

1976 Nuôi cấy được liên tục giai đoạn hồng cầu (Trager & Jensen)

1993 Phát triển test chẩn đoán nhanh P falciparum

2002 Hoàn tất giải mã bộ gen của P falciparum

Năm 2016: Số cas mắc ước lượng: 216 triệu người (196-263 triệu)

Số cas tử vong do sốt rét ước lượng: 445.000 người

Tác nhân gây bệnh

• Sốt rét là bệnh do muỗi Anopheles truyền, gây ra bởi đơn bào ký sinh trong hồng cầu thuộc giống Plasmodium

• Trước đây người ta vẫn cho là có 4 loài ký sinh trùng ở người:

2. Plasmodium vivax (Grassi and Feletti, 1890)

• Hiện nay đã phát hiện có một số KST sốt rét của loài hầu (primate) cũng có thể gây bệnh SR cho người trong điều kiện tự nhiên

• Vào năm 2004 phát hiện Plasmodium knowlesi gây bệnh SR cho người tại Malaysia Đây là một KST của loài hầu (khỉ) đã được

Sinton và Mulligan mô tả vào năm 1932 Do đó hiện nay người

ta công nhận là có 5 loài KST SR có thể gây bệnh cho người.

• Năm 2017 có báo cáo là Plasmodium simium (cũng là một KST

của loài hầu được Fonseca mô tả năm 1951) đã gây ra dịch SR ở những người sống trong khu rừng rậm phía Đại tây dương của bang Rio de Janeiro, Brazil(1)

(1) Patrícia Brasil et al 2017 Outbreak of human malaria

caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio

de Janeiro: a molecular epidemiological investigation

Lancet Glob Health 2017; 5: e1038–46

Macaca menestris

Giai đoạn phát triển trong gan người

Nếu muỗi mang mầm bệnh sốt rét, KST sẽ tập trung trong tuyến nước bọt của muỗi dưới dạng thoa trùng (sporozoit) là những sợi mảnh hình thoi, dài 10-15 µm với nhân ở trung tâm Khi muỗi đốt người, thoa trùng sẽ theo nước bọt của muỗi mà xâm nhập vào hệ tuần hoàn Sau 30 phút lưu thông trong hệ tuần hoàn, thoa trùng

sẽ đến gan, xâm nhập vào tế bào gan và phát triển tại đó Trong tế bào gan, KST đầu tiên có kích thước khoảng 3 µ với 1 nhân và 1 vòng tế bào chất mảnh, sau đó sẽ phát triển lên thể phân liệt (schizont) ở gan có kích thước 30–70 µm, chứa hàng ngàn mảnh

trùng (merozoite) hay còn gọi là thể phân cách (P falciparum: 30.000; P vivax: 10.000; P malariae và P ovale: 15.000).

Sau cùng các phân liệt gan này vỡ ra, phóng thích các mảnh trùng vào máu Giai đoạn phát triển trong gan thay đổi tùy theo loài

ký sinh trùng Đối với P falciparum là 5 ½–7 ngày, P vivax 6–8 ngày,

P ovale 9 ngày và P malariae là 14–16 ngày.

Đối với P vivax và P ovale, ngoài sự phát triển tức thời của thoa

trùng trong gan như nói trên, còn có sự tồn tại của các thể ngủ (hypnozoit) trong gan: thoa trùng xâm nhập tế bào gan nhưng không tiếp tục phát triển ngay để cho ra phân liệt, mà nằm yên trong tế bào gan Vài tháng, thậm chí cả năm sau đó, vì một lý do hiện chưa rõ, các thể ngủ mới phát triển tiếp cho ra phân liệt, và rồi phân liệt vỡ ra, tung các mảnh trùng vào máu gây ra các cơn tái

phát sốt rét Riêng P falciparum, P malariae và P knowlesi không

có thể ngủ trong gan

Giai đoạn phát triển vô tính trong máu người

Các mảnh trùng được phóng thích từ gan ra sẽ xâm nhập vào hồng cầu để phát triển thành tư dưỡng (trophozoit) Từ thể tư dưỡng này sẽ phát triển thành thể phân liệt (schizont) chứa nhiều mảnh trùng Số lượng mảnh trùng trong một phân liệt thay đổi tùy theo loài KST sốt rét Phân liệt trong máu sẽ vỡ ra để các mảnh trùng với kích thước 1,5 mu xâm nhập các hồng cầu khác và tiếp tục chu kỳ trong hồng cầu (cho ra tư dưỡng rồi phân liệt…) Chu kỳ

trong hồng cầu kéo dài 48 h đối với P vivax và P falciparum, 72 h đối với P malariae và 50 h đối với P ovale Sau nhiều chu kỳ như

trên, một số mảnh trùng phát triển thành các thể hữu tính là giao bào (gametocyte) đực và cái Các thể này không phát triển thêm mà

chỉ nằm trong hồng cầu chờ được muỗi cái Anopheles spp hút vào

dạ dày để phát triển tiếp.

Giai đoạn phát triển hữu tính trong muỗi

Khi muỗi cái Anopheles spp đốt người có bệnh sốt rét, các thể ký

sinh trùng sốt rét trong máu được hút vào dạ dày của muỗi, nhưng chỉ có các thể giao bào là tiếp tục phát triển được Vài phút sau khi vào dạ dày muỗi, có hiện tượng thoát roi (exflagellation) ở giao bào đực để cho ra 4 đến 8 tiểu giao tử (microgamete), trong khi giao bào cái trở thành đại giao tử (macrogamete) Quá trình phát triển

từ giao bào cho ra tiểu giao tử và đại giao tử hoàn thành trong vòng

20 phút trong dạ dày muỗi Một tiểu giao tử sẽ xâm nhập vào một đại giao tử và một hợp tử (zygote) được hình thành (trứng thụ tinh)

Trong vòng 18–24 h trứng này sẽ trở thành một trứng di động (ookinete), đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một trứng nang (oocyst) nằm ở mặt ngoài và dưới lớp màng bao dạ dày,

Thời gian KST xâm nhập hồng cầu chỉ kéo dài từ 30 giây cho đến 1 phút Trước đó ký sinh trùng (là mảnh trùng hay thể phân cách) tiếp xúc với màng hồng cầu, làm cho màng hồng cầu lõm vào trong ngày càng sâu, tạo ra một cái giếng qua đó mảnh trùng trượt vào trong hồng cầu, sau

đó màng hồng cầu sẽ hàn kín lại

Hình thể KST SR ở máu ngoại biên

Pv Pm Pf Po

Thể giao bào cái Thể giao bào đực Thể phân liệt trưởng thành Thể phân liệt non

Thể tư dưỡng phát triển (già)

Thể tư dưỡng non (thể nhẫn)

Thể vô tính

Thể hữu tính

Hình thể P falciparum trong phết mỏng

Tư dưỡng Phân liệt

Giao bào

T: Tư dưỡng

F: Giao bào cái M: Giao bào đực

P falciparum

Hình thể P vivax trong phết mỏng

Tư dưỡng

Phân liệt

Giao bào

Hình thể P malariae trong phết mỏng

Tư dưỡng Phân liệt

Giao bào

Hình thể P ovale trong phết mỏng

Tư dưỡng

Phân liệt

Giao bào

Hình thể P knowlesi trong phết mỏng

Hình thể Plasmodium knowlesi trong phết mỏng nhuộm Giemsa

Các hồng cầu nhiễm không trương to, không có hạt Schuffner, và có nhiều sắc tố sốt rét Hình A – F: tư dưỡng, G: phân liệt, H: giao bào Vạch đo = 5 µm.

Hình thể P knowlesi trong máu nhuộm Giemsa (A – D: phết mỏng; E: giọt dầy)

A: thể nhẫn với 2 hạt chromatin (trên) và nhiễm 2 tư dưỡng (dưới)

B: tư dưỡng già dạng dải băng (trên) và dạng khối cầu (dưới)

C: phân liệt D: giao bào

E: tư dưỡng non (trên) và phân liệt (dưới).

Xác định P knowlesi bằng kỹ thuật PCR (vì hình thể giống P

falciparum và P malariae).

Tư dưỡng Phân liệt Giao bào

Plasmodium simium trong máu

b/n nhuộm Giemsa (tất cả là phết mỏng, ngoại trừ A = giọt dầy)

A: tư dưỡng non,

B – F: tư dưỡng phát triển, đa dạng,

G – K: phân liệt chưa trưởng thành,

L: phân liệt trưởng thành,

M – O: giao bào.

Lâm sàng SR thường (sốt rét cơn)

• Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu

• Thường gặp: sốt và lạnh run,  nhức đầu, đau cơ, đau khớp, nôn mửa, tiêu chảy

• Cơn sốt rét điển hình có 3 giai đoạn: rét run – sốt cao – vã

mồ hôi

• Sau vài ngày cơn sốt và lạnh run có tính chu kỳ: mỗi 24 h đối

với Pf (sốt hàng ngày), mỗi 48 h (sốt cách nhật) đối với Pv, và mỗi 72 h (sốt cách 2 ngày) đối với Pm.

• Các triệu chứng khác: lách to, thiếu máu, giảm tiểu cầu…

Lâm sàng SR nặng (ác tính) theo TCYTTG, 2010

• Thở sâu, suy hô hấp

• Trụy mạch hoặc choáng,

Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

1 Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ).

2 Sốt cao liên tục.

3 Rối loạn tiêu hoá: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng

cấp.

4 Đau đầu dữ dội.

5 Mật độ ký sinh trùng cao (P falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000

KST/l máu).

6 Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của SR ác tính

- Co giật trên 2 cơn/24 giờ;

- Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở;

- Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi;

- Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92%;

- Suy tuần hoàn hoặc sốc (huyết áp tâm thu < 80 mmHg ở người lớn và <

50 mmHg ở trẻ em);

- Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em);

- Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicacbonate huyết tương < 15 mmol/l);

- Thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ

em

Hb < 5 g/dL hay Hct < 15 mg%); (WHO 2012)

- Nước tiểu có màu đỏ nâu sau đó chuyển màu đen do có hemoglobin (đái huyết cầu tố);

- Tăng Lactat máu: Lactat >5 mmol/l;

- Suy thận: Creatinine huyết thanh > 3mg% (> 265 µmol/l) ở cả người lớn và trẻ em;

- Phù phổi cấp: Chụp X quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi;

- Vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%).

• Gan và lách thường sưng,

• Hiện tượng kết dính thành mạch (cytoadherence) do hình thành các

“knobs” trên bề mặt HC bị ký sinh và hiện tượng ẩn cư tion) ở hệ thống tuần hoàn sâu của các cơ quan quan trọng (não…),

(sequestra-• Hiện tượng tạo hoa hồng (rosetting)  các hồng cầu nhiễm KST kết thành cụm với các hồng cầu bình thường gây tắc nghẽn vi tuần

hoàn.

Miễn dịch trong sốt rét

• Là miễn dịch đòi hỏi phải có sự tiếp xúc thường xuyên với tác nhân gây bệnh là KST SR (premunition)

• Một số yếu tố di truyền giúp chống lại phần nào bệnh SR:

– Bệnh hồng cầu hình liềm (Hemoglobin S),

– Thiếu men G6PD,

– Thiếu máu β-thalassemia,

– Hồng cầu hình bầu dục (ovalocytosis)

– Nhóm máu Duffy âm (kháng P vivax).

• Tóm lại miễn dịch sốt rét chậm hình thành, không bảo vệ cơ thể được hoàn toàn và không lâu bền

Hiện tượng KST kháng thuốc

• Là khả năng của một chủng KST sống sót hay phát triển cho dù b/n đã được điều trị và hấp thu một thuốc SR Liều thuốc này được cho ở liều bằng hay cao hơn liều thông thường nhưng

trong khả năng dung nạp được của b/n” (TCYTTG 1965, 1973)

• Thử nghiệm đánh giá hiệu lực điều trị của thuốc SR cho ra 3 kết quả: Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng tốt (ACPR), Thất bại điều trị muộn (LTF và LPF), Thất bại điều trị sớm (ETF)

• Thử nghiệm in vitro để đánh giá sự sống sót của thể nhẫn hay sự

phát triển lên phân liệt trong môi trường nuôi cấy có thuốc SR

• Phát hiện các đột biến gen mà gần đây nhất là đột biến gen K13

có liên quan đến kháng artemisinin

Thời gian xuất hiện Plasmodium falciparum kháng thuốc

Định nghĩa kháng artemisinin (WHO, 2014)

Nghi ngờ có kháng artemisinin trong vùng khi:

• Có  5% bệnh nhân có đột biến ở gen K13 có liên quan đến

kháng; hoặc,

• Có  10% bệnh nhân vẫn còn ký sinh trùng trong máu vào ngày thứ 3 (72  2 h) sau khi được điều trị với phác đồ ACT hoặc với artesunat đơn thuần; hoặc,

• Có  10% bệnh nhân có thời gian bán thải ký sinh trùng trong máu (parasite clearance half-life)  5 giờ sau khi được điều trị với phác đồ ACT hoặc với artesunat đơn thuần

ACT = Artemisinin-based Combination Therapy (Phác đồ phối hợp với artemisinin)

Xác nhận kháng artemisinin khi:

Có  5% bệnh nhân có đột biến ở gen K13 có liên quan đến kháng,

mà những người này:

• Hoặc đã được điều trị với phác

đồ ACT hay với artesunat đơn thuần mà vẫn còn ký sinh trùng trong máu vào ngày thứ 3,

• Hoặc có thời gian bán thải ký sinh trùng trong máu  5 giờ

Các đột biến ở gen K13 có liên quan đến kháng

Các đột biến ở gen K13

có liên quan đến kháng

WARN = World Artemisinin Resistance Network (Mạng lưới theo dõi kháng artemisin toàn cầu)

Tình hình đột biến K13 trên thế giới (2014-2016) (WARN)

 P vivax đã kháng chloroquin từ cuối những năm 80 tại Papua

New Guinea, Indonesia, Brazil, Columbia, Ethiopa, Guatemala, Guyana, India, Republic of Korea, Myanmar, Solomon Islands, Thailand, Turkey

 Năm 2005, tại VN đã phát hiện P vivax kháng chloroquin nhưng

chỉ mới tại xã Trà Leng, Nam Trà My của tỉnh Quảng Nam(1)

 Đã có b/c P malariae kháng chloroquin tại Indonesia.

(1) : Thanh PV et al 2015 Confirmed Plasmodium vivax Resistance to Chloroquine in Central Vietnam Antimicrob Agents Chemother 59:7411–7419.

Hậu quả của kháng thuốc

• Nếu mức độ kháng thuốc thấp thì khi được điều trị các t/c bệnh sẽ hết và bệnh nhân sẽ khỏe trong một thời gian vài tuần

• Nhưng sau đó các t/c bệnh xuất hiện lại, thường là sau hơn

2 tuần, thiếu máu nặng hơn và bệnh nhân thường mang giao bào

• Dần dần mức độ kháng thuốc sẽ nặng hơn và khoảng cách giữa lúc khỏi bệnh và lúc bệnh tái phát ngày càng ngắn hơn Lúc này tỷ lệ mắc mới sốt rét trong khu vực sẽ tăng và bệnh

có nguy cơ tử vong nhiều hơn

Yếu tố thuận lợi cho kháng thuốc xuất hiện

Chẩn đoán

• Không thể chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng,

• Soi lam máu nhuộm Giemsa để tìm ký sinh trùng SR,

• Test chẩn đoán nhanh (RDTs) để tìm tìm các kháng nguyên của ký sinh trùng SR (HRP2, pLDH, aldolase),

• Phản ứng chuỗi polymerase (PCR và qPCR),

• Các xét nghiệm bất thường khác: thiếu máu, giảm tiểu cầu,

tăng bilirubin-máu, tăng phosphatase alkaline…

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt sốt rét thường

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm

tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm

họng, viêm amidan, viêm màng não

Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính

Trường hợp xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan

để tìm các nguyên nhân:

a) Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng b) Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết

c) Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò

d) Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

- Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do

P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P.vivax, P.ovale).

- Các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một

thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị

- Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng

- Các trường hợp sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực

Theo dõi trong quá trình điều trị

a) Theo dõi lâm sàng:

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn

ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác

- Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống

thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm

b) Theo dõi ký sinh trùng:

- Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày

- Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính

Phòng chống bệnh sốt rét

• Giảm tiếp xúc người – muỗi: mùng tẩm hoá chất và/hoặc

phun tồn lưu tường vách với hoá chất diệt côn trùng, kem

xua muỗi, quần áo dài tay, màn cửa…

• Giảm mật độ vectơ: thay đổi môi trường (san lấp nơi muỗi

đẻ trứng), dùng hoá chất diệt côn trùng (pyrethroid), áp dụng

các biện pháp sinh học (thả cá ăn bọ gậy, vi khuẩn Bacillus

thuringiensis).

• Giảm ổ chứa ký sinh trùng: phát hiện và điều trị ca bệnh, dự

phòng bằng thuốc (biện pháp này không áp dụng tại VN)