XUẤT HUYẾT âm đạo 3 THÁNG đầu và SAU 3 THÁNG đầu THAI kỳ (sản PHỤ KHOA)

Trình bày các nguyên nhân của XHAĐ trong 3 tháng đầu và sau 3 tháng đầu thai kỳ 2.. Trình bày các chẩn đoán phân biệt và nguyên tắc xử trí của XHAĐ trong 3 tháng đầu và sau 3 tháng đầu t

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG ĐẦU VÀ SAU 3 THÁNG

ĐẦU THAI KỲ

Mục tiêu

1 Trình bày các nguyên nhân của XHAĐ trong 3

tháng đầu và sau 3 tháng đầu thai kỳ

2 Trình bày cách khảo sát của XHAĐ trong 3 tháng

đầu và sau 3 tháng đầu thai kỳ

3 Trình bày các chẩn đoán phân biệt và nguyên tắc

xử trí của XHAĐ trong 3 tháng đầu và sau 3 tháng đầu thai kỳ

Giới thiệu

• Khá thường gặp, xảy ra trong khoảng 20-40% phụ

nữ mang thai

• Nguồn gốc XH: thường từ mẹ hơn từ thai

• Kiểu xuất huyết:

– Nhẹ hay nặng

– Liên tục hay thỉnh thoảng

– Kèm hay không kèm đau bụng

• Phân loại theo nguyên nhân thường gặp

– Trong 3 tháng đầu

– Sau 3 tháng đầu

XHAĐ liên quan thai

• Khá thường gặp

• Nguồn gốc XH: thường từ mẹ hơn từ thai

• Phân loại theo nguyên nhân thường gặp

– Trong 3 tháng đầu

– Sau 3 tháng đầu

Nguyên nhân của xuất huyết âm đạo 3

tháng đầu thai kỳ

• Sẩy thai (dọa sẩy thai, sẩy thai khó tránh, sẩy thai không trọn và sẩy thai trọn): thường gặp nhất,

khoảng 15-20% các thai kỳ có XHAĐ

• Thai ngoài tử cung: ít gặp hơn, khoảng 2% các thai

kỳ có XHAĐ nhưng là nguyên nhân quan trọng vì

vỡ thai ngoài tử cung có thể gây xuất huyết trong ổ bụng nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân

• Hiện tượng làm tổ của phôi

• Bệnh lý tử cung, âm đạo, cổ tử cung (polyp, nhiễm trùng/viêm, bệnh lý nguyên bào nuôi)

Khảo sát XHAĐ trong 3 tháng đầu thai kỳ

• Mục tiêu: chẩn đoán xác định nguyên nhân khi có thể và loại trừ các nguyên nhân nặng, trầm trọng như thai ngoài

tử cung

• Bệnh sử:

– Kinh chót

– Kiểu xuất huyết, thời gian xuất huyết,

– Triệu chứng đau bụng đi kèm

– Tiền sử các lần có thai trước, tiền sử thai ngoài tử cung, sẩu thai 2 lần liên tiếp

– Điều trị hiếm muộn bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (vì có thể vừa có thai trong TC vừa có thai ngoài tử cung trong các trường hợp này).

Khảo sát XHAĐ trong 3 tháng đầu thai kỳ

• Khám lâm sàng

– Tổng quát, sinh hiệu

– Đánh giá lượng máu mất, xem kỹ mô được

tống ra từ tử cung

– Khám bụng: xem có phản ứng thành bụng

trong trường hợp xuất huyết nội, tình trạng đau bụng

– Khám âm đạo: xem xét kích thước TC và so

sánh với tuổi thai dự đoán, khám xem có khối cạnh TC đau hay không, tình trạng túi cùng sau

có căng đau không

Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm có vai trò quan trọng trong khảo sát

nguyên nhân XHAĐ trong 3 tháng đầu thai kỳ

– Ở tuổi thai 5,5 – 6 tuần, nếu siêu âm không thấy túi thai trong TC phải nghĩ đền thai ngoài tử cung

– Ngoài ra, siêu âm có thể phát hiện các trường hợp thai bất thường khác như thai trứng

– Tăng phù hợp: > 66% / 48 giờ, thai trong TC

– Tăng ít / bình nguyên: < 66% / 48 giờ, TNTC

– Giảm: thai lưu, túi thai trống, +/- TNTC

Chẩn đoán và xử trí XHAĐ 3 tháng đầu

thai kỳ

Thai ngoài tử cung

• XHAĐ, đau bụng trên một trường hợp có trễ kinh cần nghĩ đến thai ngoài tử cung

• Beta hCG > 2000 IU/L mà siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong tử cung hay beta hCG > 6000 IU/L mà siêu âm bụng không thấy thai trong tử cung, cần nghĩ đến thai ngoài tử cung

• Xét nghiệm beta hCG bình nguyên hay tăng ít và siêu âm không thấy túi thai trong tử cung cũng nên nghĩ đến thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung

• Xử trí thai ngoài tử cung có 2 cách:

– Nội khoa: sử dụng MTX khi khối thai ngoài tử cung

Dọa sẩy thai

• XHAĐ nhưng cổ TC còn đóng, SA thấy thai sống trong TC

– Khoảng 90-96% XHAĐ trong 7-11 tuần có thai sống

trong tử cung không thật sự sẩy thai, do đó, trường

hợp này được gọi là dọa sẩy thai

– Cơ chế của xuất huyết này có thể do vỡ một mạch máu

ở màng rụng chỗ tiếp giáp mẹ-thai

– Siêu âm có thể không tìm thấy vị trí xuất huyết hay có thể thấy khối máu tụ dưới màng đệm

• Điều trị chỉ là theo dõi tình trạng xuất huyết, chờ xuất

huyết tự giới hạn

Sẩy thai trọn

• Sẩy thai trước 12 tuần thường sẩy trọn

• Trường hợp này mô thai đã được tống xuất hoàn toàn ra khỏi TC,

khám lâm sàng thấy TC nhỏ hơn tuổi thai, cổ TC có thể đóng hay mở, chảy máu âm đạo chỉ còn ít và chỉ còn đau bụng nhẹ

• Siêu âm thấy lòng tử cung trống

• Phân biệt sẩy thai trọn và thai ngoài tử cung dựa vào sự hiện diện của mô thai nhau lẫn với máu chảy ra ngoài, beta hCG giảm dần so với bình nguyên ở thai ngoài tử cung và bệnh nhân mô tả giảm đau bụng và chảy máu sau khi thấy mô được tống xuất ra ngoài.

• Xử trí: Không can thiệp gì

Sẩy thai không trọn

• Mô thai và màng thai có thể đã được tống xuất nhưng

nhau vẫn còn trong lòng tử cung

• Sẩy thai không trọn thường xảy ra ở tuổi thai cuối 3 tháng đầu hay 3 tháng giữa thai kỳ

• Khám thấy cổ TC mở, TC nhỏ hơn tuổi thai nhưng không

co hồi tốt Chảy máu có thể nhiều hay ít, vẫn còn đau

bụng

• Siêu âm thấy còn mô trong lòng tử cung

• Xử trí bằng cách hút nạo làm sạch buồng tử cung, cho

phép tử cung co hồi tốt

Sinh lý hiện tượng làm tổ của thai

• Đây là chẩn đoán loại trừ

• Kiểu xuất huyết này thường là ít, vài giọt trong 10-14 ngày đầu sau thụ tinh hay tại thời điểm vừa trễ kinh

• Không cần xử trí gì trong trường hợp này

Chẩn đoán và xử trí XHAĐ sau 3 tháng

đầu thai kỳ

Chẩn đoán XHAĐ sau 3 tháng đầu thai kỳ

Trước 20 tuần:

• Sẩy thai: chẩn đoán và xử trí như trên

• Hở eo TC: Chẩn đoán khi cổ TC xóa mở, màng ối bị đẩy

ra khỏi lỗ trong cổ TC trong điều kiện không có cơn co TC Siêu âm ghi nhận cổ TC ngắn với tiền căn sinh non

• Nhau bong non: Chảy máu kèm đau bụng nhiều Siêu âm thấy khối máu tụ sau nhau, tách nhau ra khỏi màng rụng đáy

Chẩn đoán XHAĐ sau 3 tháng đầu thai kỳ

Sau 20 tuần:

• Nhau tiền đạo: XHAĐ ở nửa sau thai kỳ Chảy máu âm đạo thường không kèm đau bụng, không gò TC Chẩn

đoán xác định bằng siêu âm

• Nhau bong non: nếu thai lớn, có khả năng sống được cần tiến hành mổ lấy thai gấp để cứu sống bé

• Vỡ tử cung hay mạch máu tiền đạo: là nguyên nhân hiếm gặp của XHAĐ, thường xảy ra trong lúc chuyển dạ hơn là trước chuyển dạ Mạch máu tiền đạo là từ dùng để chỉ

chảy máu từ dây rốn gây thai chết trong tử cung

• Xử trí: theo nguyên nhân.

Ứng dụng

Bệnh nhân 24 tuổi, PARA 1021, sinh thường năm

2001 con 3000g, 1 lần sẩy thai 8 tuần, 1 lần thai lưu 7 tuần

• KC: 1/8/2015, chu kỳ kinh 40 ngày

• Trễ kinh 2 ngày, bệnh nhân tự thử thai thấy QS (+) 2 ngày nay bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo lượng ít, đau bụng nhẹ ở hạ vị, không sốt.

Khám lâm sàng: Âm đạo ít huyết sậm, CTC đóng,

TC hơi to hơn bình thường, 2 PP không chạm

Beta hCG: 1050 mIU/ml

Siêu âm: TC kích thước bình thường, NMTC 7mm, 2 BT bình thường

Câu hỏi 2

Chẩn đoán bạn nghĩ đến là

a Thai trong TC đang phát triển

b Thai ngoài tử cung

c Thai lưu

d Chưa xác định được vị trí thai

Beta hCG 2 ngày sau: 1250 mIU/ml

Siêu âm: TC kích thước bình thường, NMTC 7mm, 2 BT

bình thường Cạnh (T) TC có khối echo hỗn hợp kích thước

20 x 25mm Không dịch cùng đồ, không dịch ổ bụng

Câu hỏi 3

Chẩn đoán bạn nghĩ đến là

a Thai trong TC đang phát triển

b Thai ngoài tử cung

c Thai lưu

d Chưa xác định được vị trí thai

Câu hỏi 4

Hướng xử trí:

a Phẫu thuật nội soi cắt VT (T)

b Phẫu thuật nội soi bảo tồn VT (T)

c Điều trị nội khoa

d Theo dõi, chưa cần xử trí gì