BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG và điều TRỊ (nội TIẾT)

ĐỊNH NGHĨA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG- Đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa có cơ chế bệnh sinh phức tạp đặc trưng bỡi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo các rối loạn chuyển hóa

ĐỊNH NGHĨA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa có cơ chế

bệnh sinh phức tạp đặc trưng bỡi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo các rối loạn chuyển hóa lipid,

protid, và glucid do các tình trạng khiếm khuyết tiết insulin, hoạt tính insulin, hoặc cả hai

- Bệnh đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ các biến

chứng mạn tính bao gồm các biến chứng tim mạch, mắt, thận, và thần kinh

16.2 32.7

+102%

28.3 40.5 +43%

10.4 18.7

+80%

24.5 44.5

80.3

+73%

67.0 99.4

+48%

53.2 64.1

+21%

Thế giới:

246 triệu người năm 2007

380 triệu ước tính năm 2025

Tăng 55%

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2007 VÀ 2025

IDF Atlas 3 rd edition 2006

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA ĐƯỜNG HUYẾT

Đáp ứng insulin

tại gan

Đáp ứng insulin tại mô cơ/mỡ

Kiểm soát sản xuất

12

Glucose được sử dụng tại mô ngoại biên Glucose được

phóng thích vào máu

CÁC THÔNG SỐ ĐƯỜNG HUYẾT

THƯỜNG DÙNG

đến thời điểm bữa ăn cuối

giờ sau uống 75g glucose

bắt đầu bữa ăn

huyết trung bình 2-3 tháng trước

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

American Diabetes Association Diabetes Care 2009;27(suppl 1):S5-S10

*Lặp lại xét nghiệm lần 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng

American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5-S10

ĐH đói ĐH 2h (OGTT)

126

60 80

100

120

140

160 180

240 220

Đái tháo đường

Bình thường

RLDN GLUCOSE

RLĐH ĐÓI

8

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC KHÁI NIỆM

TRUNG GIAN

TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Triệu chứng tăng đường huyết

• Tuổi >45 (>30 nếu có các yếu tố nguy cơ khác)

• Tiền sử gia đình ĐTĐ hay đã được chẩn đoán tiền ĐTĐ

• Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hay có con CNLS > 4kg

• Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang

• Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2), đặc biệt ở thanh niên

• Yếu tố chủng tộc: Á châu, Phi châu, bản địa Mỹ châu

• Rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp

American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S11-S14;

AACE/ACE medical guidelines Endocr Pract 2002;8(suppl 1):40-8219

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH (1998)

11

- Đái tháo đường týp 1A

- Đái tháo đường týp 1B

- Đái tháo đường týp 2 béo phì

- Đái tháo đường týp 2 không béo phì

Đái tháo đường týp 1

• Đái tháo đường týp 1A

- Dễ nhiễm ceton acid

- Điều trị với insulin liên

tục

• Đái tháo đường týp 1B

- Á châu, Phi châu

- Không bằng chứng tự miễn

- Không có hệ gen nhậy cảm

- Tỷ lệ KT (+) thấp

- Ít bị nhiễm ceton acid

- Điều trị với insulin từng giai đoạn

Béo phì, tăng cân, ít hoạt động

ĐỀ KHÁNG INSULIN

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG INSULIN

CƠ CHẾ KHIẾM KHUYẾT CHỨC NĂNG

TẾ BÀO BETA TỤY

Tăng đường huyết

mãn tính

Tiết quá nhiều insulin

để bù lại do đề kháng insulin 1,2

Nhiễm độc glucose 2

Tụy

Nhiễm độc mỡ 3

1Boden G & Shulman GI Eur J Clin Invest 2002; 32:14–23.

2Kaiser N, et al J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16:5–22.

3Finegood DT & Topp B Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S20–S27.

Tăng nồng độ acid béo tự do

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẾ BÀO BETA

CÁC TÝP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÔNG

ĐẶC HIỆU KHÁC

1 Khiếm khuyết chức năng tế bào beta tụy do di truyền

2 Khiếm khuyết hoạt tính insulin do di truyền

3 Đái tháo đường do tổn thương tụy

4 Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết

5 Đái tháo đương do thuốc hay do độc chất

6 Do tình trạng nhiễm trùng

7 Đái tháo đường do tự miễn

8 Đái tháo đường gặp trong các hội chứng liên quan đột biến gen

Đái tháo đường do khiếm khuyết chức

năng tế bào beta tụy (MODY)

• Khởi phát trước 25 tuổi

• Có tính chất di truyền rõ rệt

• Thường không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ

• Ít khi bị nhiễm ceton acid

• Có thể đáp ứng với thuốc viên uống

• Tùy gen dột biến có thể có 5 týp MODY

• Dạng đặc biệt: ĐTĐ ty thể

Đái tháo đường do khiếm khuyết hoạt tính

của insulin

• Đái tháo đường do đề kháng inulin týp A

• Leprechaunisme: lùn, rậm lông, loạn dưỡng mỡ, suy dinh dưỡng, rối loạn động tác nuốt

• Hội chứng Alström: béo phì, suy sinh dục, đái tháo

đường, giảm thị lực và thính lực

• Đái tháo đường thể loạn dưỡng mỡ ở người lớn

Đái tháo đường thứ phát do bệnh lý tụy

• Đái tháo đường do viêm tụy mạn

• Chấn thương hay sau phẫu thuật tụy

• ung thư tụy

• Nhiễm sắc tố sắt

• Bệnh mucoviscidose

• Đái tháo đường do xơ sỏi tụy

Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết

Đái tháo đường do thuốc

• Thuốc ngừa thai

Do nhiễm virus và các dạng hiếm gặp khác

Các hội chứng di truyền có liên quan đến ĐTĐ

VADE 2013

Glucose huyết tương khi đói

có triệu chứng tăng glucose

huyết

VADE 2014

Các tình trạng “tiền ĐTĐ”

Glucose huyết đói 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): Rối loạn ĐH đói

HAY

Glucose huyết 2 giờ sau NPDN 75g glucose

140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): Rối loạn dung

nạp glucose

HAY

A1C 5.7–6.4%

VADE 2014

Mục tiêu điều trị

• Mục tiêu đường huyết:

– A1C <7%

– Đường huyết đói: 70-130 mg/dL (3.8-7.2 mmol/L)

– Đường huyết 2 giờ sau ăn <180mg/dL (10mmol/L)

• Khi đã đạt mục tiêu ĐH đói nhưng A1C và ĐH sau ăn

còn cao, mục tiêu nhằm vào ĐH sau ăn

• Mục tiêu điều trị theo hướng cá thể hóa

– A1C <6.5% trên người trẻ, mới chẩn đoán, không có

bệnh tim mạch đi kèm, ít nguy cơ hạ ĐH

– A1C từ 7.5-8% trên người lớn tuổi, nhiều biến chứng,

có bệnh đi kèm, thời gian mắc bệnh lâu, nguy cơ cao

hạ ĐH

VADE 2014

, known as the triumvirate.

DeFronzo RA Diabetes 2009;58:773-795.

Tăng Đường huyết

RL dẫn truyền TK Tái hấp thu Glucose Tái hấp thu Glucose

Tiết Glucagon

Sản xuất Glucose

Sản xuất Glucose

Tái hấp thu Glucose tại thận

Tái hấp thu Glucose tại thận

Đái tháo đường týp 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp

DeFronzo RA Diabetes 2009;58:773-795.

Tăng Đường huyết

RL dẫn truyền TK Tái hấp thu Glucose Tái hấp thu Glucose

Tiết Glucagon

Sản xuất Glucose

Sản xuất Glucose

Metformine

SulfonylureaINSULINE

DPP-4i/GLP-1RA

Glitazones

Hấp thu Glucose tại ruột nom

Hấp thu Glucose tại ruột nom

SGLUT-2i

AGIBromocriptine

Sự xuất hiện của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường mới

Metformin (béo phì hay th a cân) ừ

Metformin + SU + DDP 4 hay

Metformin + SU + TZD

A1C không đạ t

A1C không đạ t

A1C không đạ t sau

12 tu n ầ

A1C không t

đạ

A1C không t

đạ

A1C không t

A1C không đạ t

Phác đồ điều trị VADE 2013

Thay đổi lối sống: vận động thể lực

• Tầm soát các biến chứng mạn tính trước khi tập

luyện thể lực

• Tham vấn bác sỹ trước khi vận động (HA < 180

mmHg tước và trong khi tập)

• Không vận động khi đường huyết > 250 mg%

• Tập vận động (đi bộ) ít nhất 30 phút/ngày, không

nghĩ trong hai ngày liên tiếp

VADE 2014

Thay đổi lối sống: chế độ ăn

uống, thực phẩm sẵn có

• Mục tiêu giảm 7% cân nặng nếu thừa cân/béo phì

• CHO: tối thiểu 130 g/ngày, không vượt quá 60% tổng năng lượng

• Protid: 1g/kg/ngày nếu không có bệnh thận mạn, ăn

cá ít nhất 3 lần/tuần

• Lipid: hạn chế mỡ bão hòa

• Cồn: 1 lon bia/ngày hay 150-200 ml rượu vang/ngày

VADE 2014

Cơ chế tác dụng của Metformin ức chế sản xuất glucose tại gan

Thụ thể nhân

Thụ thể bề mặt

tế bào

Thụ thể

Thụ thể

Tế bào

chất

Thụ thể

Thụ thể nhân

Thụ thể nhân

Thụ thể bề mặt

tế bào

Thụ thể

Thuốc

Phức liên kết tự

nhiên

Thụ thể bề mặt

tế bào

Thụ thể

Phức liên kết tự

nhiên Thuốc

Phức hợp Phức liên kết-

thụ thê’

Sao chép phức liên kết-thụ thể

Domain gắn kết DNA

TZD

Phức liên kết tự nhiên

Phức liên kết PPAR Bào tương

Nhân

PHỨC LIÊN KẾT VÀ DOMAIN GẮN KẾT

Domain gắn kết phức liên kết

Ty thể

Mạng lướinguyên sinh chất

GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide): incretin đầu tiên

• 1970: Brown và Pederson tìm thấy hormone đầu tiên thỏa tiêu chí là một “incretin”

• 1973: Dubré chứng minh GIP truyền tĩnh mạch kết hợp với glucose gây tăng tiết insulin nhiều

hơn truyền glucose đơn thuần

Q D

F V

N

W L

L

A Q K

G K

K N D W

K

H A E G

T F T S D V S S Y L E G Q A A

K E

F

I

A

W L

V

K G

R G

GLP-1 (glucagon like peptide 1): hormone incretin thứ nhì

(glucagon related peptide) ở tụy cá “bóng đèn” gần

tương đồng GIP ở người

• 1986: Lund tìm được mARN mã hóa cho

preproglucagon ở tụy và ở ruột cá “bóng đèn” và sau

đó ở người và chuột

• 1987: giải mã chuỗi ADN quy định preproglucagon ở người thành công, phát hiện ra GLP-1

Trục ruột-tụy

Kieffer T Endocrine Reviews 1999;20:876–913 Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940 Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744

Ruột

Tín hiệu dưỡng chất

GIP [1-42]

Sinh tổng hợp incretin

Cơ chế tác dụng của GLP-1

Kirby M Clinical Science 2010, 118, 31-41

Tiết Glucagon

Sản xuất glucose Thu nạp glucose

Tiết Insulin Tổng hợp Insulin Tăng sinh tế bào β

Tế bào β chết theo lập trình

Làm trống dạ dày

Bảo vệ tim mạch Cung lượng tim Cảm giác thèm ăn

Bảo vệ thần kinh

Tân tạo mỡ Tạo cốt bào

GLP-1 GIP

Tác động sinh lý của GLP-1 and GIP

Bài tiết Natri

1 Drucker DJ Cell Metab 2006;3:153–165

2 Aroda VR, Henry RR Accessed 24 June 2010

3 Hinnen D, et al J Am Board Fam Med 2006;19:612-620.

Chuyển hóa của hormone incretin

Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 dựa trên hiệu ứng incretin

1 Các chất tương tự GLP-1 và GIP nhưng đề kháng với enzyme DPP-4:

- Chất đồng vận thụ thể GLP-1

- Peptide thiên nhiên đề kháng với DPP-4

2 Các hoạt chất kéo dài thời gian bán hủy của hormone incretin nội sinh:

- Chất ức chế men DPP-4 (gliptin)

Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940.

GIP (1-42)

hoạt tính

GLP-1 (9-36) bất hoạt (>80 %)

Ức chế DPP-4

Phóng thích GLP-1 từ hồi tràng (tế bào L)

Phóng thích GIP từ tá hỗng

tràng (tế bào K)

K K K

K K K

LLL

Đồng vận GLP-1: Exénatide (Exendin-4)

- Protein từ nước bọt của Gila monster

- Tác dụng tương tự GLP-1 với T1/2 dài

Tái hấp thu glucose tại thận

SGLT, sodium-glucose co-transporter

1 Wright EM Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2 Lee YJ, et al Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35;

3 Hummel CS, et al Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21

SGLT2

Glucose

90% glucose được tái hấp thu bởi SGLUT2

ống lượn gần

10% glucose còn lại được tái hấp thu bởi SGLUT1

Rất ít hoặc không cò glucose được bài

xuất Dịch lọc có glucose

lumen

Adapted from Wright EM, et al Physiology 2004;19:370–6.

Bờ bàn chải niêm mạc ruột non

Bữa ăn Bữa ăn Bữa ăn

Insulin người tác dụng nhanh Insulin analogue tác dụng ngắn

Insulin trộn sẵn

Thành phần:

• Insulin nhanh/ngắnCác phác đồ:

Tiêm insulin Tiêm insulin

Insulin người trộn sẵn insulin analogue trộn sẵn

Lepore M Diabetes 2000;49:2142-48; Porcellati F Diabetes Care 2007;30:2447-52; Plank J Diabetes Care 2005;28: 1107-12; Mudaliar SR Diabetes Care 1999;22:1501-06;

Becker RHA Exp Clin Endocrinol Diab 2005;113:435-443

Insulin người và insulin analogue

Human Insulin

Chuỗi A

Chuỗi B

Lys Pro Gly

Insulin nền, trước ăn và trộn sẵn: quy luật

số 3

Insulin nền

Giảm glucose huyết đói

Tác dụng kéo dài không đỉnh

Tiêm vào buổi sáng và/hoặc tối

Insulin trước ăn

Giảm glucose huyết sau ăn

Tác dụng ngắn Tiêm trước bữa ăn

Insulin trộn sẵn

Giảm glucose huyết đói/sau ăn

Tác dụng hai pha Tiêm trước bữa ăn

1 Rave K, et al Diabetes Care 2006;29:1812–7.

2 Becker RHA, et al Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:435–43.

Các phác đồ tiêm insulin không cấp cứu:

có 3 phác đồ chính

• Insulin nền + thuốc viên (OAD + basal insulin)

• Insulin nền + insulin theo bữa ăn (basal + prandial insulin):

- basal + prandial (1-2-3)

• Insulin trộn sẵn:

- hai lần/ngày

- ba lần/ngày

Bắt đầu với insulin nền

ĐTĐ TÝP 2 SỚM

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Sáng Trưa Chiều

8:00 12:00

8:00

Glargine hay Detemir

Aspart, Lispro hay Glulisine

Aspart, Lispro hay Glulisine

Basal plus ++ và basal bolus

Insulin analog trộn sẵn hai lần/ngày

Kiểm tra Định kỳ

Dung mạo lipid

Vào thời điểm chẩn đoán và mỗi năm một lần nều bệnh nhân không dùng thuốc điều trị giảm lipid máu Nếu bệnh nhân có dùng thuốc giảm lipid máu, kiểm tra theo ý kiến bác

sỹ điều trị

Chức năng thận: creatinine, eGFR, tỷ

số albumin/creatinine niệu (ACR)

Vào thời điểm chẩn đoán và mỗi năm một lần nều bệnh nhân không có bệnh thận Nếu bệnh nhân có bệnh thận kiểm tra theo tình trạng của bệnh nhân.

Khám bàn chân, thần kinh, mạch máu

XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI