BỆNH lý TUYẾN THƯỢNG THẬN (nội TIẾT) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Tuyến thượng thận Các hormon của vỏ thượng thận  Cortisol  Aldosterone  Androgens  Điều hòa bài tiết-Thay đổi sinh lý  Các xét nghiệm:  Đo nồng độ tĩnh máu và nước tiểu  Các nghi

BỆNH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

Tuyến thượng thận

 Các hormon của vỏ thượng thận

 Cortisol

 Aldosterone

 Androgens

 Điều hòa bài tiết-Thay đổi sinh lý

 Các xét nghiệm:

 Đo nồng độ tĩnh (máu và nước tiểu)

 Các nghiệm pháp (kích thích, ức chế)

 Các thay đổi bệnh lý:

 Tăng hormon : Cường vỏ thượng thận

 Giảm hormon : Suy vỏ thượng thận

Tuyến thượng thận

 Nặng khoảng 5gr

 Gồm 2 phần: vỏ & tuỷ

 Tuỷ: tiết catecholamine

Tuyến thượng thận

Vỏ thượng thận

Điều hòa bài tiết cortisol

 Cortisol được tiết từ vỏ thượng thận

của thùy trước tuyến yên

 Cơ chế điều hòa negative feedback

 Lượng Cortisol bài tiết mỗi ngày 15-30mg (8-10mg/m2)

 Theo chu kỳ: cao nhất vào lúc sáng

Glucocorticoid: cortisol

 Cortisol mỗi ngày 15-30mg (8-10mg/m2)

 Theo chu kỳ: cao nhất vào lúc sáng

 Chuyển hóa và bất hoạt ở gan

 Bài tiết qua nước tiểu một phần dưới dạng:

 Cortisol tự do

 17-hydroxycorticosteriod (17-OHCS)

 Được điều hòa bởi ACTH.

Sự bài tiết cortisol

 Cortisol mỗi ngày 15-30mg (8-10mg/m2)

 Theo chu kỳ: cao nhất vào lúc sáng

 Khi stress, lượng cortisol bài tiết tăng cao, có thể > 10 lần

Vai trò của cortisol

 Tăng cường sản xuất nguồn năng lượng, glucose và giảm các quá trình chuyển hóa khác.

 Điều hòa chuyển hóa: protein, carbohydrate, lipid, nucleic acid.

 Tác dụng đối kháng với insulin.

 Kháng viêm và điều hòa miễn dịch.

 Đáp ứng với stress (trong vài phút).

 Điều hòa nước, điện giải.

 Điều hòa tâm thần kinh

Mineralocorticoid: aldosterone

 Bài tiết: thay đổi theo khẩu phần muối, trung bình 50-250g/ngày.

 Điều hoà thể tích dịch ngoại bào.

 Điều hoà Kali: tăng thải Kali, giữ Natri (trao đổi

Na/K) qua ống thận.

 Được điều hòa bởi 3 yếu tố:

 Hệ Renin-Angiotensin(-Aldosterone)

 Kali máu

Vai trò DHEA (và DHEAS)

 Lượng bài tiết: 15-30mg/ngày.

 DHEA chuyển hóa thành 17-ketosteroid (17-KS) bài tiết trong nước tiểu.

 Ở nam: 2/3 17-KS trong nước tiểu có nguồn gốc thượng thận

 Ở nữ: hầu hết 17-KS nước tiểu có nguồn gốc thượng thận

 Ở nữ: gây biểu hiện đặc tính sinh dục thứ phát, có thể gây ra rậm lông.

 Điều hòa bởi ACTH.

Định lượng hormon

 Máu:

 Cortisol

 DHEAS

 ACTH (hormon của tuyến yên)

 Nước tiểu 24 giờ:

 Cortisol tự do

 17-OH-CS (chất chuyển hóa của cortisol)

 17-KS (chất chuyển hóa của DHEA)

Các nghiệm pháp

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa qua đêm

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa liều thấp

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa liều cao

 Nghiệm pháp kích thích bằng CRH

 Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH (SYNACTHEN)

 Nghiệm pháp Metyrapone (ức chế tổng hợp cortisol)

 Đo nồng độ ACTH trong máu tĩnh mạch xoang đá

Các xét nghiệm động

Sơ đồ các bệnh lý gây ra hội chứng Cushing

U tuyến yên

U thượng thận

U tiết ACTH lạc chỗ

Hội chứng Cushing

 Các nguyên nhân của hội chứng Cushing:

 Tăng tiết ACTH từ tuyến yên (bệnh Cushing) (2/3)

 Tăng tiết ACTH (hoặc CRH) lạc chỗ (do u ngoài tuyến yên) (15-20%)

 Tăng sản xuất cortisol thượng thận (không do ACTH) (15%)

 Do dùng thuốc glucocorticoid (hoặc ACTH) kéo dài*

* Thường gặp nhất trên lâm sàng Không tính vào tỉ lệ cùng 3 nhóm trên

Sinh lý bệnh

 ACTH máu: có thể tăng hoặc giảm

 Tăng trong các trường hợp u tuyến yên, u lạc chỗ tiết

ACTH hoặc CRH

 Có tác dụng giống MSH: tăng cao gây ra xạm da

 Không tăng trong các bệnh lý tuyến thượng thận

Sinh lý bệnh

Cortisol máu tăng gây ra:

 Rối loạn chuyển hóa glucid.

 Dị hóa protid: teo cơ, yếu cơ, dễ bầm máu, chậm lành sẹo.

 Tái phân bố mỡ, rối loạn chuyển hóa lipid.

 Ức chế miễn dịch, giảm đề kháng

 Tác dụng giống mineralocorticoid: giữ nước và Natri, tăng thải Kali qua ống thận, hạ Kali máu, tăng huyết áp.

 Loãng xương, mất Calci qua thận

 Rối loạn tâm thần kinh: trầm cảm, hưng cảm,

Triệu chứng

 Thường phát triển từ từ, có thể trong nhiều năm.

 Mập phì:

 Chủ yếu mập phần thân

 Tụ mỡ ở các vị trí như: mặt, vùng trên đòn, sau cổ

 Teo cơ, yếu cơ:

 Cơ chân tay teo, mau mỏi

 Yếu cơ có thể nặng thêm do giảm Kali máu.

 Teo da và mô dưới da:

 Da mỏng, có vết rạn màu đỏ tím

 Dễ bị bầm, chậm lành sẹo, dễ bị nấm ngoài da.

 Rậm lông, mụn trứng cá (acne) ở nữ.

 Rối loạn sinh dục:

 Thiểu kinh hoặc vô kinh ở nữ Có thể gây vô sinh

 Suy sinh dục ở cả nam và nữ.

 Tăng huyết áp, có thể phù nhẹ ở mắt cá do giữ nước và Natri.

Triệu chứng

 Rối loạn đường huyết - đái tháo đường:

 Thường đái tháo đường gặp ở người có tiền căn gia đình hay ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

 Loãng xương:

 có thể gây xẹp thân đốt sống, gây gãy xương bệnh lý.

 Rối loạn tâm thần:

 Thay đổi cảm xúc hay cảm xúc không ổn định

 Thường gặp trầm cảm.

 Các triệu chứng khác:

 Xạm da toàn thân (trong các trường hợp có tăng ACTH máu).

 Sỏi thận (do tăng thải Canxi qua nước tiểu).

 Chậm phát triển ở trẻ em do nồng độ cortisol cao có tác dụng ức chế tác dụng hormon tăng trưởng (Growth hormon).

Hội chứng Cushing

 Kiểu hình hội

chứng Cushing

Rạn da trong hội chứng Cushing

Vệt rạn da ở bụng, đùi, cánh tay

Cận lâm sàng

 Công thức máu:

 Dung tích hồng cầu bình thường hay tăng

 Bạch cầu: tăng bạch cầu đa nhân trung tính; giảm bạch cầu đa nhân ái toan và lympho bào

 Ion đồ: Natri bình thường, Kali giảm.

 Kiềm chuyển hóa: dự trữ kiềm tăng, thường gặp trong hội chứng cận ung thư.

Chẩn đoán hội chứng Cushing

1. Chẩn đoán xác định có hội chứng Cushing

2. Chẩn đoán nhóm nguyên nhân:

1. Tăng ACTH: tuyến yên, u tiết ACTH lạc chỗ

2. Không phụ thuộc ACTH

3. Định vị tổn thương:

1. Tuyến yên

2. Thượng thận

3. U vị trí khác

Các bước chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định có hội chứng Cushing:

1 Test ức chế dexamethasone qua đêm hoặc test ức chế bằng

Dexamethasone liều thấp.

2 Đo lượng bài tiết trong nước tiểu 24 giờ: cortisol và 17-OHCS.

2. Chẩn đoán nhóm nguyên nhân (tuỳ thuộc ACTH hay không

phụ thuộc ACTH):

1 Đo nồng độ ACTH máu

2 Test ức chế bằng Dexamethasone liều cao

3 Test kích thích bằng CRH

3. Định vị tổn thương:

1 CT hoặc MRI tuyến thượng thận

2 MRI tuyến yên

3 Đo ACTH tĩnh mạch xoang đá dưới

Định lượng hormon

 Máu:

 Cortisol: tăng (ít giá trị chẩn đoán)

 DHEAS: tăng trong carcinoma thượng thận, bệnh Cushing,

u tiết ACTH lạc chỗ

 ACTH: tăng trong bệnh Cushing, u tiết ACTH lạc chỗ

 Nước tiểu 24 giờ:

 Cortisol tự do: tăng

 17-OH-CS (chất chuyển hóa của cortisol): tăng

 17-KS (chất chuyển hóa của DHEA): tăng trong carcinoma thượng thận, bệnh Cushing, u tiết ACTH lạc chỗ

Các nghiệm pháp

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa qua đêm

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa liều thấp

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa liều cao

 Nghiệm pháp kích thích bằng CRH

 Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH

 Nghiệm pháp Metyrapone (ức chế tổng hợp cortisol)

 Đo nồng độ ACTH trong máu tĩnh mạch xoang đá

Chẩn đoán hình ảnh

 Tuyến yên:

 MRI

 CT scan

 X quang hố yên

 Tuyến thượng thận:

 MRI

 CT scan

 Siêu âm

 Xạ hình

 Các khối u tiết ACTH (hoặc CRH) lạc chỗ:

 Tuỳ trường hợp: CT lồng ngực, bụng,

Bệnh Cushing

 Tuyến yên tăng tiết ACTH: thường do u

 Đa số trường hợp u < 1cm, có thể không phát hiện được

bằng chẩn đoán hình ảnh

 Gặp nhiều ở nữ (tỷ lệ nữ: nam = 8:1) thường ở độ tuổi 20-40

 Tuyến thượng thận hai bên tăng sản do tăng ACTH

Lâm sàng:

 Hội chứng Cushing điển hình

 Xạm da thường không rõ

 Triệu chứng tại chỗ của u tuyến yên: hội chứng tăng áp lực nội sọ, bán manh, mờ mắt

Bệnh Cushing: chẩn đoán

 Chẩn đoán hội chứng:

 Tăng nồng độ các chất trong máu và nước tiểu (cortisol, 17-OHCS)

 Mất chu kỳ ngày đêm (cortisol máu)

 Không ức chế bằng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp.

 Chẩn đoán nguyên nhân:

 Đáp ứng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao

 ACTH máu tăng

 X quang sọ: hố yên lớn, bị bào mòn, biến dạng

 CT scan não, MRI não (magnetic resonance imaging): có hình ảnh u tuyến yên

 Siêu âm bụng: hai tuyến thượng thận phì đại

Bệnh Cushing: điều trị

 Phẫu thuật cắt u tuyến yên qua xoang bướm hay qua đường xương trán

 Xạ trị ngoài tuyến yên.

 Điều trị nội khoa: uống Bromocryptine.

 Phẫu thuật cắt hai tuyến thượng thận.

 Dùng thuốc ức chế sản xuất và bài tiết cortisol tại tuyến thượng thận:

 Ketoconazol (Nizoral)

 Metyrapone

 Op' DDD (Mitotan)

Hội chứng Cushing do

Adenoma thượng thận

 Thường u một bên

 Hội chứng Cushing điển hình, không có xạm da

 Chẩn đoán hội chứng: (giống như các trường hợp khác)

 Tăng nồng độ các chất trong máu và nước tiểu

 Mất chu kỳ ngày đêm

 Không đáp ứng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp.

 Chẩn đoán nguyên nhân:

 Không đáp ứng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao

 ACTH giảm

 Không tăng hay tăng nhẹ 17-ketosteroid niệu (do u bài tiết Cortisol là chính, ít bài tiết hormon sinh dục)

Adenoma thượng thận

 Chẩn đoán tổn thương:

 CT Scan bụng để phát hiện khối u

 Thường u có vỏ bao, u nhỏ đường kính khoảng 2 - 6 cm

 Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận có u

 Cần chuẩn bị bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

bằng điều trị hormon thay thế vì nguy cơ suy thượng thận do tuyến thượng thận còn lại bị teo.

Hội chứng Cushing do

Carcinoma thượng thận

 Bướu thượng thận phát triển nhanh nên thường phát hiện được khi khám bụng

 Bướu xâm lấn và có di căn gan, phổi, xương

 Hội chứng Cushing không điển hình

 Có triệu chứng nam hoá và mất kinh ở nữ do u thường tăng bài tiết androgen

 Triệu chứng vú to nam giới (gynecomastia) do tăng bài tiết Androstenedione, chất này chuyển hoá tạo ra Estradiol và Estrogen

 20% carcinoma thượng thận không đi kèm triệu chứng rối loạn về nội tiết

Carcinoma thượng thận

 Chẩn đoán hội chứng: (giống như các trường hợp khác)

 tăng nồng độ các chất trong máu và nước tiểu

 mất chu kỳ ngày đêm

 không đáp ứng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp.

 Chẩn đoán nguyên nhân:

 ACTH máu giảm

 không đáp ứng với nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao

 17-ketosteroids trong nước tiểu và DHEA Sulfat trong máu tăng cao

 CT Scan bụng thường bướu lớn, hiếm khi nhỏ hơn 3cm

 Xạ hình cho hình ảnh u một bên, bắt xạ kém với iodocholesterol.

Carcinoma thượng thận

 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận có bướu

 Điều trị nội khoa:

 khi không có chỉ định phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật

 thuốc ức chế sản xuất và bài tiết cortisol tại tuyến thượng thận: 0p’ DDD, ketoconazol… hoặc 5FU

Tăng sinh dạng hột hai tuyến thượng thận

 Thường kèm với tăng ACTH máu.

 CT scan, xạ hình:

 Tuyến thượng thận lớn hai bên

 Điều trị:

 Phẫu thuật cắt hai tuyến thượng thận

 Sau phẫu thuật, xạ trị tuyến yên với Cobalt để ngừa hội chứng Nelson.

Hội chứng Cushing do

U tiết ACTH lạc chỗ

 Bệnh thường tiến triển nhanh

 Đa số nguyên nhân là u ác tính và có di căn trước khi được chẩn đoán cường cortisol

Lâm sàng:

 Không có các triệu chứng điển hình của hội chứng Cushing

 Bệnh nhân gầy, suy kiệt do ung thư

 Xạm da (triệu chứng quan trọng để chẩn đoán)

 Hạ kali máu, kiềm hóa máu rõ

 Triệu chứng của ung thư tiềm ẩn (phổi, tuyến ức)

U tiết ACTH lạc chỗ

Chẩn đoán:

 ACTH tăng cao trong máu

 Không đáp ứng với nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao

 Cần chẩn đoán loại trừ u tuyến yên

Điều trị:

 Phẫu thuật cắt khối u tiết ACTH (thường khó thực hiện)

 Phẫu thuật cắt hai tuyến thượng thận

 Nội khoa: nếu tình trạng bệnh nhân nặng hay có di căn,

dùng thuốc ức chế thượng thận, điều chỉnh hạ Kali máu

Tiên lượng xấu

Tác dụng phụ corticoids

• Tùy thuộc liều dùng (liều và thời gian)

• Trạng thái vui vẻ (đôi khi trầm cảm, rối loạn tâm thần, cảm xúc không ổn định)

 Suy tuyến yên.

Cận lâm sàng:

 ACTH tăng cao

 U tuyến yên thường lớn hơn 1cm (CT Scan hố yên, MRI)

Hội chứng Nelson

 Phẫu thuật tuyến yên:

 Thường ít có kết quả do u lớn.

 Xạ trị tuyến yên:

 U nằm trong hố yên

 U lớn sau khi đã phẫu thuật.

 Nội khoa:

 Thuốc ức chế bài tiết ACTH

 Hiệu quả kém, có chỉ định khi những điều trị khác không kết quả

Phòng ngừa:

 Xạ trị hố yên bằng Cobalt sau khi phẫu thuật cắt hai tuyến thượng thận

SUY THƯỢNG THẬN MẠN

Suy thượng thận

 Các nguyên nhân suy thượng thận

Suy thượng thận mạn

 Suy thượng thận là tình trạng giảm sản xuất

glucocorticoid hay mineralocorticoid hay cả hai.

 Suy tuyến thượng thận mạn có thể do:

 Bệnh lý tại tuyến thượng thâïn (suy thượng thận nguyên phát) = bệnh Addison

 Tuyến yên giảm tiết ACTH(suy thượng thận thứ phát)

Bệnh Addison

 Tương đối hiếm gặp: 4-6/100.000 người

 Bệnh gặp mọi lứa tuổi

 Tỷ lệ nam: nữ tương đương nhau

 Nguyên nhân thường gặp:

 Tự miễn

 Lao thượng thận: hay gặp ở các nước đang phát triển

 Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

 Sau điều trị: cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên, dùng thuốc Mitotane (op’DDD) trong điều trị hội chứng Cushing

Bệnh Addison

Các nguyên nhân hiếm gặp:

 Nhiễm nấm toàn thân, giang mai

 Xuất huyết:

 nhiễm trùng huyết rối loạn đông máu

 điều trị bằng thuốc kháng đông

 chấn thương, phẫu thuật, nhồi máu thượng thận hai bên do huyết tắc

 Các bệnh thoái biến dạng bột (amyloidosis), sarcoidosis,

bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis)

 Thoái triển thượng thận bẩm sinh

 Rối loạn có tính gia đình xảy ra ở trẻ em trai và vị thành

niên

Sinh lý bệnh

Thiếu glucocorticorticoid:

 Giảm đường huyết

 Giảm bạch cầu, giảm khả năng đề kháng của cơ thể

 Cảm thấy yếu cơ do giảm glycogen trong cơ

Thiếu mineralocorticoid:

 Giảm bài tiết Kali, tăng thải Natri

 Giảm dịch ngoại bào, giảm thể tích huyết tương

 Giảm huyết áp, giảm cung lượng tim, dễ hạ áp ở tư thế đứng

Thiếu androgen:

 Ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng

 Có thể góp phần suy nhược toàn thân bệnh nhân

Triệu chứng lâm sàng

 Chỉ xảy ra khi hơn 90% vỏ thượng thận bị phá hủy

 Triệu chứng xuất hiện từ từ, với 5 triệu chứng chính sau:

 Suy nhược cơ thể

 Xạm da niêm

 Gầy

 Rối loạn tiêu hóa

 Hạ huyết áp

 Các triệu chứng lâm sàng khác:

 Hạ đường huyết, chóng mặt, co cứng cơ, dễ bị vọp bẻ

Cận lâm sàng

 Công thức máu: thường gặp là thiếu máu nhược sắc.

 Hct tăng: do cô đặc máu

 Bạch cầu giảm: neutrophil giảm, tăng lymphocyte tương đối,

 Đường huyết khi đói thấp: 60-65 mg/dL.

 BUN tăng, Creatinin/máu tăng do giảm thể tích huyết tương.

 Nhiễm toan, CO2-content giảm, HCO3- giảm

Xét nghiệm chẩn đoán

Định lượng tĩnh hormon:

 Cortisol huyết tương lúc 8 giờ: giảm

 17-OH corticosteroid trong nước tiểu: giảm < 3 mg/24 giờ

 17-Ketosteroid trong nước tiểu: giảm < 5mg/ nước tiểu 24 giờ ở nam,

< 3mg/ nước tiểu 24 giờø ở nữ

 ACTH máu:

 Suy thượng thận nguyên phát : ACTH tăng > 250pg/ml

 Suy thượng thận thứ phát: ACTH giảm 0-50pg/ml

 Trong một số các trường hợp các kết quả đo lượng hormon không có sự thay đổi rõ rệt nên cần có các nghiệm pháp

động để đánh giá khả năng dự trữ của tuyến thượng thận

Các nghiệm pháp

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa qua đêm

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa liều thấp

 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexa liều cao

 Nghiệm pháp kích thích bằng CRH

 Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH

 Nghiệm pháp Metyrapone (ức chế tổng hợp cortisol)

 Đo nồng độ ACTH trong máu tĩnh mạch xoang đá

Suy thượng thận

 Các nguyên nhân suy thượng thận

Suy thượng thận

 Đáp ứng với test kích thích bằng ACTH

Các nghiệm pháp động

Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH:

không đáp ứng.

Nghiệm pháp Metyrapon:

 Bình thường: Nồng độ 17-OHCS tăng gấp hai trong nước tiểu 24 giờ ở ngày thứ hai và ngày thứ ba

Test Robinson: Giúp phát hiện sự giảm khả năng thải nước

tự do