BỆNH KAWASAKI ở TRẺ EM (NHI KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH  Viêm mạch máu không đặc hiệu các mạch máu kích thước nhỏ đến trung bình  Tổn thương cơ tim  Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, giảm chức năng... B

TỔNG QUAN LÂM SÀNG

CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM

TỔNG QUAN BỆNH

KAWASAKI

Viêm mạch máu hệ thống không

đặc hiệu cấp tính

Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Tự giới hạn

Di chứng ĐMV rất nguy hiểm

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh không rõ,

IVGG có hiệu quả, nhưng cơ chế: chưa rõ

Tương lai là nguyên nhân chính trong

bệnh tim mắc phải ở trẻ em, thay cho thấp tim

LỊCH SỬ BỆNH

KAWASAKI

1/1961: ca đầu tiên.

1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch.

1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh

1976 Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii

1976 Melish và Kawasaki đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán

1993 AHA và CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki

1967-1999 khoảng 140 000 ca Kawasaki.

BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ

Nguyên nhân (nhiễm trùng, toxic

shock syndrome, miễn dịch…): không

rõ, không có bằng chứng.

Yếu tố dich tễ của bệnh Kawasaki?

 Tuổi: CDC: 50% < 2 tuổi, 80% < 5 tuổi và

90% < 8 tuổi nhiều nhất 6-11th 24th (Mỹ) trung bình: 2.3 tuổi.

(Nhật),18- Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), 1.5:1(Mỹ )

Lý do không rõ

 Địa dư: nước đang phát triển > phát

triển Lý do không rõ

 Chủng tộc: châu Aù (Nhật) Lý do

không rõ

Mỹ: 5 / 100.000 (chủng tộc Châu Á )

1.5 /100.000 (chủng tộc Châu Phi – Mỹ)

1 / 100.000 (chủng tộc châu Aâu )

Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia

BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ

 Mùa: mùa đông và mùa xuân Chúng tôi gặp quanh năm

Đặc điểm dịch tễ

Có những vùng xuất hiện bệnh với tần suất cao

 Có theo mùa

Có những trận dịch

Tính cấp tính và tự giới hạn Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dịch…

Không có đủ bằng chứng ủng hộ cho nguyên nhân nào.

BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC

VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO

Nhiều nghiên cứu cho kết quả rất

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC

VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ

GĐ cấp: tăng cytokines, TNF- , IL-1, IL-6, interferon-  tổn thương nội mạc

GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki

 GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE

Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố chưa rõ

Chưa đủ bằng chứng

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC

VAI TRÒ CỦA SIÊU KHÁNG NGUYÊN

Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch giống như kháng nguyên thông thường nhưng mạnh hơn rất nhiều

 Quá trình hoạt hóa hệ miễn dịch tương tự toxic shock syndrome do yếu tố TSST.

Tăng thụ thể TB lympho T V2 và V8 giai đoạn cấp

Vai trò siêu KN vẫn còn là giả thiết Một số nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng về vai trò của siêu

KN nhưng chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh sinh

PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCES

A: khởi đầu: hoạt hoá các tế bào đơn nhân, đa

nhân, tiểu cầu và tế bào nội mạc, tăng tính thấm mạch máu

B: sau đó: tổn thương lớp đệm, phá huỷ chất ngoại bào Dày lớp áo trong, tăng sinh tế bào cơ trơn

BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH

 Viêm mạch máu không đặc hiệu

các mạch máu kích thước nhỏ đến

trung bình

 Tổn thương cơ tim

 Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn

thương, giảm chức năng

BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH

 Viêm mạch máu: bằng chứng dựa trên tử thiết

-GĐ 1: GĐ cấp (0-12 ngày ): viêm cấp mạch máu ở lớp áo ngoài và trong của các TM & ĐM nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn

thương, chưa thấy dãn ĐMV.

- GĐ 2: GĐ bán cấp (từ 12- 25 ngày ):

viêm toàn mạch, tổn thương lớp cơ trơn

mạch máu, dãn ĐMV.

- GĐ 3: GĐ mãn (từ 26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng động mạch, không còn phản ứng viêm

- GĐ 4: GĐ di chứng (từ ngày thứ 40):

xơ hóa, hóa sẹo, calci hóa, tạo huyết khối, thay đổi lòng và gây hẹp lòng ĐMV.

BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH

 Tổn thương cơ tim: bằng chứng chưa rõ ràng

Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tẩm nhuận các tế bào viêm trong hệ thống dẫn truyền.

Cơ tim bị ức chế do các độc tố lưu hành trong máu hoặc từ các cytokines được hoạt hoá

cytokines được hoạt hoá

Bất thường co bóp của cơ tim, RLN.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki của

AHA và CDC

(a) Sốt  5 ngày và có ít nhất 4 trong 5

tính chất sau:

(1) Viêm kết mạc mắt

(2) Thay đổi niêm mạc hô hấp trên:

viêm hầu họng; khô nứt môi; lưỡi dâu

(3) Biến đổi ở tứ chi: phù; bong vảy

quanh móng; bong vảy ở tay và chân

(4) Hồng ban đa dạng chủ yếu ở thân

mình

(5) Viêm hạch lympho ở cổ điển hình.

(b) Không nghĩ đến bệnh khác

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh kawasaki theo

tiêu chuẩn AHA

 Khả năng chẩn đoán?

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng chính Điển hình Chúng tôi Không điển hình

Sốt cao trên 5 ngày 100% 100%

Figure 1 Rash of Kawasaki disease in a

7-month-old on the 4th day of illness

Figure 2 Conjunctival injection, lip

edema, and erythema in a 2-year-old boy

on the 6th day of illness

Figure 3 Erythematous and

edematous hand of a 11/2-year-old girl on the 6th day of illness

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Khi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn

đoán Kawasaki.

Cần phân biệt với bệnh khác

Triệu chứng không đầy đủ: chẩn

đoán dựa thêm vào:

Siêu âm tim

ESR và CRP

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

dãn mạch vành

KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH KHÁC

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG KHÁC

Biểu hiện hệ TKTW 90% Viêm màng não vô trùng 50%

Viêm niệu đạo 60%

Bất thường chức năng tim 60%

Rối loạn chức năng gan 40%

Viêm khớp 30%

Đau bụng, tiêu chảy 25%

Các triệu chứng này mặc dù hay gặp với tỷ lệ cao nhưng không dùng để

chẩn đoán bệnh

CẬN LÂM SÀNG

ECG:

Giai đoạn cấp: viêm cơ tim với PR

dài, điện thế thấp, QT dài, thay đổi

ST, RLN (23-56%) Nên đánh giá ít

nhất 1 lần/ tuần.

Giai đoạn sau: TMCT, MNCT

ECHO tim :

Giai đoạn cấp: TDMNT 25%, RLCN tthu + ttrương,

Giai đoạn sau: dãn mạch vành

SA tim 2D cho kết quả chính xác 90%

80-CẬN LÂM SÀNG

BC: tăng ngày 7-12, 25%> 20.000/mm 3, 50%> 15.000 N đa số, ít khi giảm BC Tăng BC có liên quan đến tổn thương ĐMV

Hb : giảm khi sốt kéo dài và có liên quan đến tổn thương ĐMV.

TC: tăng 10-20 và kéo dài trong suốt 4

tuần.

VS : tăng tuần đầu, kéo dài trong 4-6

tuần và có liên quan đến tổn thương ĐMV

CRP : tăng cao, có liên quan đến tổn thương ĐMV

Đạm máu: giảm có liên quan đến tổn

thương ĐMV

Các kết quả CLS trên được xem là có liên quan đến nguy cơ tổn thương ĐMV

CẬN LÂM SÀNG

Bilirubin, men gan tăng trong tuần đầu

TPTNT : BC(+), protein niệu, không có

Các XN này chưa thấy có liên quan

đến tổn thương ĐMV

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Sốt tinh hồng nhiệt :hồng ban không

đa dạng, không viêm kết mạc mắt, bong vảy toàn thân, phân lập được vi trùng, đáp ứng PNC.

 Dị ứng thuốc và hội chứng Steven

Johnson : mụn mủ, mụn nước, VS thường tăng nhẹ

J RA: không có viêm kết mạc mắt;

không thay đổi ở môi; không bong vảy trong giai đoạn hồi phục.

 Sởi, Rubella, những bệnh phát ban đa

dạng khác.

Viêm hạch cổ hoặc bệnh lý hạch cổ

khác

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Kawasaki được xem là 1 hội chứng:  (+) khi đủ tiêu chuẩn

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ

Việc chẩn đoán phân biệt thường khó khăn vì các bệnh này có thể là

nguyên nhân, bệnh đi kèm…

BIẾN CHỨNG TIM

MẠCH Tổn thương mạch vành là biến chứng

quan trọng nhất

 Tổn thương mạch máu hệ thống:

thận, mạc treo… đang có nhiều nghiên cứu các tổn thương này

 Nhồi máu cơ tim, Viêm cơ tim, Xơ hóa

cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp, hở van

cấp tính.

Figure 6-Coronary angiogram demonstrating hugely

dilated left anterior descending (LAD) artery with

obstruction and very dilated right coronary artery (RCA) with an area of severe narrowing in a 6-year-old boy

YẾU TỐ NGUY CƠ DÃN ĐMV

Yếu tố nào giúp tiên đoán trẻ có nguy cơ cao bị tổn thương ĐMV?

YẾU TỐ NGUY CƠ DÃN MẠCH VÀNHTIÊU CHUẨN ASAI TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ TỔN THƯƠNG

ĐMV

9 VS / CRP tăng kéo

12 Dấu hiệu thiếu

13 Viêm màng ngoài

tim

Nếu > 9 điểm: nguy cơ cao bị tổn thương ĐMV

YẾU TỐ NGUY CƠ DÃN MẠCH VÀNH

YẾU TỐ NGUY CƠ DÃN MẠCH VÀNH

Tiêu chuẩn Harada được dùng trong giai đoạn cấp để tiên đoán nguy cơ tổn

thương ĐMV để quyết định dùng IVIG

Tiêu chuẩn Asai được dùng để đánh

giá nguy cơ tổn thương ĐMV trong suốt

quá trình bệnh

Chúng tôi cũng ghi nhận có mối liên quan giữa Asai và Harada với tỷ lệ tổn thương ĐMV

1 số yếu tố khác là nguy cơ cao bị tổn thương ĐMV

Không được dùng IVIG

Không đáp ứng với IVIG

Atypic Kawasaki.

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN CẤP Mục Tiêu: Giảm phản ứng viêm ở cơ tim và động mạch.

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN MÃN

GIAI ĐOẠN MÃN

Mục tiêu: Ưùc chế ngưng tập tiểu cầu ngăn chặn huyết khối

Dùng thuốc để làm giảm nguy cơ tạo huyết khối.

Hoạt động thể lực.

Theo dõi LS và các test CLS chẩn đoán.

Can thiệp bằng thông tim, chụp mạch vành và PT

Sau đó 3-5mg/kg/ngày cho đến 6 tuần cho đến khi MV về bình thường

Khi có tổn thương ĐMV phải dùng ASA kéo dài

Chúng tôi: áp dụng giống tác giả Mỹ

cơ tim trong giai đoạn cấp.

 Cơ chế tác dụng : không rõ, chẹn các thụ thể Fc

 Cách dùng: Liều thấp: 1g/kg ,

Liều cao 400mg/kg/ngày trong 4-5 ngày Liều cao 1 lần duy nhất > 1g/kg

(2g/kg)

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Tỷ lệ tổn thương ĐMV không điều trị

IVIG: 20-25%

Tỷ lệ tổn thương ĐMV có điều trị

đúng: <5%

Phương pháp điều trị khác nhau: tỷ lệ

tổn thương ĐMV khác nhau

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp Tỷ lệ dãn ĐMV

Sau 30 ngày (n=2547) ngày(n=4151) Sau 60

(20.6-25%) 17.1%(13.6- 20.7%) ASA+IVIG 1g/kg 17.3%(14.3-

20.2%) 11.1%(8.7-13.6%) ASA+IVIG >1g/kg 10.3%(8.3-

12.3%) 4.4% (2.8-6%) ASA+IVIG >1g/kg

Tỷ lệ dãn ĐMV trong

IVIG liều cao + ASA

liều cao = IVIG liều

cao + ASA liều thấp

o IVIG (2g/ kg) = IVIG

400mg/kg/ngày 5 ngày < IVIG 1g/kg <

ASA.

IVIG liều cao + ASA liều cao = IVIG liều cao + ASA liều thấp

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Dùng IVIG ở liều cao và liều thấp sẽ

có hiệu quả hơn dùng aspirin đơn thuần

Dùng IVIG liều cao có hiệu quả vượt

trội hơn liều thấp

Khi dùng liều cao, aspirin liều cao và

liều thấp cho kết quả tương đương nhau.

liều thấp cho kết quả tương đương nhau

Chúng tôi dùng: 2g/kg 1 lần

Nếu BN có sốc tim 400mg/kg/ngày trong 4 ngày

Đáp ứng với IVIG: 90%,

Hết sốt trong 5 ngày khi dùng IVGG hoặc trong 48 (36)giờ sau liều cuối, không dãn ĐMV sau 3 tuần

Dãn mạch vành: 1.4%.

Không đáp ứng IVIG: 10%,

Còn sốt sau 6 ngày khi dùng IVGG hoặc còn sốt sau 48 giờ sau liều cuối hoặc có dãn ĐMV sau 3 tuần

Dãn mạch vành: 38.5%.

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Yếu tố tiên đoán 0 đáp ứng IVIG P Đặc điểm

Các yếu tố tiên đoán nguy cơ không đáp ứng với IVIG

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Khi không đáp ứng IVIG

Dùng thêm 1 liều IVIG 2g/kg và tiếp tục dùng ASA liều cao cho thấy kết quả làm giảm sốt thêm 2/3 các trẻ này

Một số tác giả khác khuyên nên

dùng liệu pháp khác thay thế hơn là

dùng thêm IVIG một lần nữa

Các bằng chứng hiện tại: dùng IVIG

liều 2 +corticoid cho kết quả tốt, giảm

triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tổn

thương ĐMV.

thương ĐMV Chúng tôi áp dụng cách

điều trị này

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Liêu pháp (n=306) Dãn ĐMV 1 tháng

Dãn ĐMV 1 năm

ASA 22% 1%

Flurbiprofen 39% 12%

Corticoid 27% 9%

Kato dùng prednisolone cho 17 BN: 65% bị

dãn ĐMV, từ đó steroid được xem là

chống chỉ định

Kan (255 BN): dãn ĐMV:17.6% (GĐ cấp),ø 6.3%(GĐ bán cấp)

Nonaka(199 BN): rút ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV:

không thay đổi

VAI TRÒ CỦA STEROID

BẰNG CHỨNG ĐIỀU

TRỊ

Shinohara (300 BN 1982 -1998) ngắn GĐ

sốt, dãn ĐMV: giảm Giảm nhanh VS,

CRP , không gây ra tác dụng phụ đáng

Chúng tôi cũng ghi nhận tương tự

VAI TRÒ CỦA STEROID

BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ LÂU

DÀI

KHUYẾN CÁO AHA

 Nhóm nguy cơ 1: Không thay đổi mạch vành

 Nhóm nguy cơ 2: Dãn mạch vành thoáng qua

 Nhóm nguy cơ 3: dãn mạch vành nhẹ đến trung bình

 Nhóm nguy cơ 4: dãn 1 or nhiều ĐMV, không tắc nghẽn

 Nhóm nguy cơ 5: Tắc ĐMV

KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN KAWASAKI CỦA

hạn sau 6-8 tuần

Đánh giá nguy cơ tim mạch, mỗi 5 năm

Không có khuyến cáo

hạn sau 6-8 tuần

Đánh giá nguy cơ tim mạch, mỗi 3-

5 năm

Không có khuyến cáo

3-5mg/kg/ngày, cho đến khi ĐMV về bình thường

Không khuyến cáo các môn thể thao cường độ cao hoặc va chạm mạnh

Siêu âm tim, ECG mỗi

năm Test gắng sức và xạ hình tim mỗi

2 năm

Chụp ĐMV khi test gắng sức (+)

dài Nếu ĐMV

8mm: nên phối hợp Warfarin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp

Tránh chơi các môn thể thao cường độ cao hoặc va chạm mạnh

Siêu âm tim, ECG mỗi 6 tháng

Test gắng sức và xạ hình tim mỗi năm

Chụp ĐMV khi test gắng sức (+) hoặc đau ngực, không hợp tác khi làm test gắng sức.

dài Nếu ĐMV

8mm: nên phối hợp Warfarin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp

Thuốc chẹn  (±)

Tránh chơi các môn thể thao cường độ cao hoặc va chạm mạnh

Siêu âm tim, ECG mỗi 6 tháng

Test gắng sức và xạ hình tim mỗi năm.

Chụp ĐMV để chọn lựa

cách can thiệp.

IVIG 2g/kg trong vòng 10-12 giờ Aspirin 80-100mg/kg/ngày chia 4 lần uống cho đến

khi hết sốt

giờ hoặc sốt tái phát trong

vòng 2 tuần

Chẩn đoán xác định Kawasaki gồm thể điển hình

và không điển hình

SA tim ở thời điểm 2 tuần

(giai đoạn bán cấp) và 6

tuần

ĐMV bình

thường

Dãn ĐMV <8mm và không hẹp

Dãn ĐMV >8mm và/hoặc hẹp

-IVIG lần 2: 2g/kg/ 10-12 giờ -Methyprednisone

Sau đó: prednisone 2mg/kg/ngày, giảm liều và ngưng trong vòng 6 tuần

-ECG, SA mỗi 6 tháng -Theo dõi suốt đời

ECG, SA mỗi 6 tháng

gắng sức -Theo dõi suốt đời