HÔN mê (môn THẦN KINH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

 Tăng thân nhiệt: say nóng, trạng thái động kinh, ngộ độc anticholinergic, xuất huyết cầu não, thương tổn dưới đồi... TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀUTụ máu dưới màng cứng  Lớn tuổi

HÔN MÊ

Mục tiêu

 ĐN hôn mê và cơ sở giải phẫu học N hôn mê và cơ sở giải phẫu học

của hôn mê.

 Cách tiếp cận chẩn đoán hôn mê.

 Cách xử trí cơ bản trước một bệnh

nhân hôn mê.

ĐẠI CƯƠNG

o ĐỊNH NGHĨA

o CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA HÔN MÊ

Trạng thái thực vật: tình trạng thức tỉnh

nhưng hoàn toàn mất nhận thức.

CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA HÔN MÊ

o Tổn thương cả hai bán cầu đại não

o Tổn thương một bán cầu chèn ép thân não

o Tổn thương thân não, chèn ép hệ thống lưới kích hoạt lên

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

 Khởi phát ?

 Độät ngột or TT khu trú 1 bán cầu tiến triển nhanh → mạch máu

 Kéo dài hơn (≥vài ngày) → hôn mê → u

não, áp xe não, tụ máu dưới màng cứng mạn tính

 Trước hôn mê có lú lẫn, mê sảng,

kích động và không có các dấu hiệu

hoặc triệu chứng một bên → rối loạn chuyển hóa

KHÁM TỔNG QUÁT

Những dấu hiệu chấn thương?

 Khám vùng đầu:

mắt, dấu Battle, tai, mũi, xương sọ, mô mềm…

KHÁM TỔNG QUÁT

Huyết áp?

 Đánh giá xem HA tăng từ trước hoặc sau

Nhiệt độ?

 Hạ thân nhiệt: ngộ độc rượu, thuốc an thần,

hạ đường máu, bệnh não Wernicke, bệnh

não gan

 Tăng thân nhiệt: say nóng, trạng thái động

kinh, ngộ độc anticholinergic, xuất huyết cầu não, thương tổn dưới đồi

KHÁM TỔNG QUÁT

Dấu hiệu kích thích màng não?

 Nhiễm trùng, xuất huyết dưới nhện

Đáy mắt?

 Hình ảnh phù gai thị, xuất huyết võng mạc

→THA mạn tính, cấp tính,TALNS

 Xuất huyết dịch kính → XHDN

KHÁM THẦN KINH

Đồng tử

 Đồng tử đồi thị: nhỏ,

PXAS không đáng kể

(4-5mm), không PXAS:

Tổn thương cuống não.

cầu não, quá liều thuốc phiện, nhiễm độc phospho hữu cơ.

KHÁM THẦN KINH

nặng nề hệ TKTW

→ khó hồi phục.

KHÁM THẦN KINH

 Nếu mất phản xạ mắt búp bê và mất phản xạ

nghiệm pháp kích thích nhiệt → TT thân não.

KHÁM THẦN KINH

KHÁM THẦN KINH

Đáp ứng vận động với kích thích đau

 Khi mất chức năng não vừa phải → có thể đáp ứng cử

động với bên kích thích.

 Phản ứng kiểu mất vỏ → thương tổn ảnh hưởng trực tiếp

tới đồi thị hoặc khối u lớn ở bán cầu não gây chèn ép đồi thị

 Phản ứng kiểu mất não→ TT não giữa

 Mất cử động đối xứng hai bên → TT hai bán cầu or

chuyển hóa.

 Mất cử động 1 bên → TT bán cầu or thân não đối bên.

 TT cầu và hành não: thường không đáp ứng với kích

thích đau, nhưng thỉnh thoảng có vài phản xạ gối được ghi nhận.

Các dấu hiệu thần kinh trong hôn mê với thoát vị qua lều

Phân biệt tổn thương

Thương tổn trên lều Thương tổn dưới lều Bệnh não lan tỏa/viêm

PXAS.

- > 7mm và không PXAS sau khi thoát vị qua lều.

-KTTB(5mm) &không đáp ứng khi thương tổn não giữa -Nhỏ như đinh ghim và không PXAS khi thương tổn

cầu não

-KT bình thường & PXAS -Như đinh ghim & đôi lúc không PXAS khi ngộ độc

Bình thường -Aûnh hưởng đưa mắt vào

trong khi tổn thương não

giữa.

-Aûnh hưởng đưa mắt vào trong và ra ngoài khi tổn thương cầu não.

-Thường bình thường -Suy giảm với thuốc ngủ hoặc bệnh não Wernicke.

NGUYÊN NHÂN

o TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

o TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

o BỆNH NÃO LAN TỎA

o CƠN CO GIẬT HOẶC TRẠNG THÁI SAU CƠN KÉO DÀI

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

Tụ máu dưới màng cứng

 Lớn tuổi, sau một chấn thương

đầu 25% trường hợp không có tiền

sử chấn thương.

 TC thường gặp:Đau đầu và RLYT.

 TC có thể gặp: nôn, lú lẫn, co giật

 Dấu thần kinh định vị: yếu ½ người, giãn đồng tử…

 CLS: CT Scan sọ não hay MRI.

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

Tu ïmáu ngoài màng cứng

 Sau chấn thương đầu

 Thường có khoảng tỉnh

 TC có thể gặp như: Đau đầu, co giật, lú lẫn, và các dấu hiệu

thần kinh cục bộ.

 CLS: CT Scan sọ não hay MRI.

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

Dập não.

 Sau chấn thương đầu.

 Lúc đầu BN mất ý thức nhưng sau đó bệnh nhân tỉnh lại.

 Có thể thay đổi ý thức dao động và có thể có co

giật

 Dấu hiệu thần kinh cục bộ.

 Chẩn đoán xác định: CT Scan sọ não hay MRI

Xuất huyết trong não; Nhồi máu não

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

 Dấu hiệu thần kinh định vị.

 Rối loạn ý thức.

 ∆ (+): angioraphy thấy có một khối không có mạch máu, hoặc chụp CT-Scan hay MRI tăng quang viền.

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

U não

 Hôn mê chỉ xảy ra giai đoạn muộn

 Dấu thần kinh định vị

 Rối loạn ý thức

 CLS: CT-Scan hay MRI não,XQ ngực

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

Tắt động mạch thân nền

 Lâm sàng tương ứng với mạch máu bị tắt

 Có tiền sử THA, xơ vữa mạch máu, TIAs

 50% bệnh nhân hôn mê khi khám lần đầu

 Các bất thường về đồng tử hay vận nhản tùy theo vị trí thương tổn

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

Xuất huyết cầu não

 Hôn mê thường xảy ra sớm và đột ngột

 Lâm sàng gần giống như nhồi máu động mạch nền, nhưng không gặp các cơn

TIAs trước đó

 Gợi ý tổn thương cầu não: nhãn cầu lắc lư, đồng tử nhỏ như đinh ghim, mất vận động nhản cầu ra bên ngoài, tăng thân nhiệt

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

Nhồi máu hay xuất huyết tiểu não

 Hôn mê đột ngột và tiến triển nhanh tới tử vong (vài giờ tới vài ngày)

 CLS: MRI và CT Scan

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

Xuất huyết DMC và NMC hố sau

 Chấn thương vùng chẩm xảy ra trước khi

xuất hiện thương tổn thân não vài giờ tới vài tuần

 Có dấu hiệu của tổn thương vùng thân não.

 Cứng gáy, phù gai thị có thể gặp trong

nhiều trường hợp mạn

 CLS: CT Scan sọ thấy có những đường rạn sọ ngang qua các xoang

BỆNH NÃO LAN TỎA

Kích thích màng não

 Viêm màng não & não

 Xuất huyết dưới nhện

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ đường máu

 Do: Qúa liều thuốc hạ đường máu, nghiện rượu, bệnh gan nặng, u đảo tụy, khối u lớn sau màng bụng

 TC tăng hoạt động quá mức của hệ thống thần kinh giao cảm: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, lo âu → sắp xảy ra hạ Glucose máu

 Co giật, dấu thần kinh cục bộ thay đổi các bên, mê sảng, lơ mơ

 Hạ thân nhiệt tiến triển phổ biến trong lúc hôn mê

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ đường máu

 CLS: Không có sự tương quan rõ ràng tương ứng giữa Glucose máu và các triệu chứng.

 Xử trí: có thể dung nạp trong 60-90 phút, nhưng một khi giai đoạn mềm nhũn và giảm phản xạ, thì Glucose phải được cho trong khoảng 15 phút khi đó mới có thể

hy vọng phục hồi.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Thiếu máu não toàn bộ

 Thường xảy ra sau ngưng tim

 Bệnh nhân không đáp ứng đồng tử trong khoảng 1 ngày hay ý thức không trở lại

trong 4 ngày → tiên lượng xấu về phục hồi chức năng

BỆNH NÃO LAN TỎA

Ngộ độc thuốc

Thuốc an thần-thuốc ngủ

 Trước hôn mê: nystagmus mọi hướng,

BỆNH NÃO LAN TỎA

Ethanol

 Giãn mạch ngoại biên là nổi bật, gây ra nhịp

nhanh, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt

 Sửng sờ : nồng độ rượu trong máu là

250-300 mg/dL

 Hôn mê: 300-400mg/dL.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Thuốc gây nghiện

 Co đồng tử như xuất huyết cầu não

 Chẩn đoán: giãn đồng tử nhanh và tỉnh giấc sau khi truyền tĩnh mạch 0,4-1,2 mg Naloxone

BỆNH NÃO LAN TỎA

Bệnh lý não gan

Lâm sàng

 Bệnh lý gan trước đó.

 Hôn mê có thể xảy ra bởi đợt cấp, đặc biệt có XHTH.

 kích thích, lú lẩn, mê sảng

 Asterisis.

 Trương lực cơ tăng.

 Tăng phản xạ gân cơ.

 Co giật có thể xảy ra.

Cận lâm sàng:

 Khí máu: Kiềm hô hấp.

 Dịch não tuỷ: DNT màu vàng, glutamin tăng.

 EEG, CN gan, Echo gan….

Điều trị: xem bài hôn mê gan

BỆNH NÃO LAN TỎA

Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu

 Thường có tiền sử tiểu đường type II

 Thường kèm theo tình trạng co giật

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ natri máu

 Hạn chế nước hay chuyền natri ưu trương

 Tuỳ T/h có thể kết hợp với furosemide.

 Khi điều chỉnh ước lượng tăng không quá 8 mmol/L/ngày.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ thân nhiệt

Lâm sàng

 Do: hypoglycemia, nhiễm độc thuốc an

thần kinh, bệnh não Wernicke, phơi trần.

 Tất cả các bệnh nhân hôn mê khi thân

nhiệt hạ thấp dưới 260C.

 Thân nhiệt giảm, không phản ứng với

kích thích đau, tăng trương lực cơ toàn

thân, phản xạ đồng tử với ánh sáng chậm hoặc mất phản xạ.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Cận lâm sàng

 ECG: nhịp tim chậm, PR,QRS, QT kéo dài

 SHM: CPK tăng, amylase tăng

Điều trị

 PP tốt nhất và tốc độ làm ấm còn đang bàn cãi, nhưng làm ấm thụ động với chăn trong một căn phòng ấm là một điều trị hữu hiệu

 Rung thất có thể xảy ra trong lúc ấm trở lại.

 Do ấm gây ra giãn mạch dẫn tới hạ huyết áp → có thể cần truyền dịch cho bệnh nhân.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Tăng thân nhiệt

Lâm sàng

 Nguyên nhân: phơi trần, status epilepticus,

anticholinergic, thương tổn vùng hypothalamic.

 Khi nhiệt độ cơ thể trên 42-43 0 C → tăng chuyển hóa của hệ thống TKTW và cơ thể không cung cấp cho sự đòi hỏi của gia tăng nhiệt lượng → hôn mê

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Hội chứng khoá trong

 liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp.

 Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh (tổn thương phần bụng cầu não hai bên do đột quị, viêm não).

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Chứng lặng thinh bất động

không thể cử động nhưng hoàn toàn tỉnh táo (thường do tổn thương thuỳ trán hai bên).

ĐIỀU TRỊ

XỬ TRÍ KHẨN CẤP CHUNG

1 Bảo đảm đường khí đạo thông thoáng (patency of the airway) và tuần hoàn đầy đủ,

thông khí bệnh nhân được đảm bảo

2 Đặt một catheter tỉnh mạch và rút máu làm những xét nghiệm

Glucose, ion đồ, thời gian prothrombin, thời gian throboplastin, công thức máu, khí máu và

pH máu

ĐIỀU TRỊ

XỬ TRÍ KHẨN CẤP CHUNG

3.Kh i ởi đầu bằng một đường truyền TM và xem đầu bằng một đường truyền TM và xem u b ng m t ằng một đường truyền TM và xem ột đường truyền TM và xem đường truyền TM và xem ng truy n TM và xem ền TM và xem xét dùng dextrose, thiamine, and naloxone

4.Tiến hành điều trị những cơn co giật nếu xảy

ra Khi có những cơn co giật liên tục trên bệnh nhân hôn mê cần phải nghĩ là status epilepticus và phải xử trí thích hợp

Câu hỏi?

1. Thế nào là hôn mê?

2. Những tổn tổn thương nào gây hôn

mê?

3. Cách tiếp cận khám BN hôn mê?

4. Cách xử trí cơ bản trước BN hôn mê?

5. Các nguyên nhân gây hôn mê trên

lều, dưới lều, lan toả?

TÓM LẠI

cầu or TT hệ thống kích hoạt lưới thân não.

hôn mê thường gặp: ổ tổn thương lớn, bệnh não do rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng não và xuất huyết dưới nhện.

TÓM LẠI

ngắn gọn:

 Phản xạ của đồng tử với ánh sáng

 Vận động nhản cầu

 Đáp ứng vận động của bệnh nhân với kích

thích đau

 Dấu hiệu kích thích màng não.

đường máu.

là hôn mê.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý!