Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên nhĩ tại bệnh viện e TT

Ngà na , đ ng TLN b ng phư ng pháp phẫu thuật tim t m lấn minimall invasive cardiac surger – MICS đã không còn a lạ đối với người bệnh và gia đ nh Phẫu thuật nội soi hỗ trợ video-assiste

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi:

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Thư viện Quốc gia

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U I N QUAN ĐẾN

LU N ÁN ĐÃ C NG Ố Tạp chí quốc tế:

1 Quang-Huy Dang, Ngoc-Thanh Le, Cong-Huu Nguyen et al (2017) Totally Endoscopic Cardiac Surgery for Atrial Septal Defect Repair on Beating Heart Without Robotic Assistance in 25 Patients Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 12(6), 446–452

Các tạp chí trong nước:

1 Đặng Quang Huy, Nguyễn Công Hựu, Trần Đắc Đại và cộng sự (2017) Phẫu thuật nội soi toàn bộ không robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ ở trẻ nhỏ Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, số 17, 26-32

2 Đặng Quang Huy, Phạm Thị Kim Lan, Nguyễn Công Hựu và cộng

sự (2017) Phẫu thuật nội soi toàn bộ không robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ: kinh nghiệm ở một trung tâm Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, số 18, 28-37

3 Đặng Quang Huy, Nguyễn Minh Ngọc , Lê Ngọc Thành (2019) Rung nhĩ và nhồi máu não ở bệnh nhân sau vá thông liên nhĩ: vai trò của phẫu thuật maze Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, số 27, 63-66

GIỚI THI U LU N ÁN

1 Đặt vấn đề

Thông liên nhĩ TLN là bệnh tim b m sinh TBS thường gặp nhất, chiếm t -10% tổng số các dị tật TBS, n giới gặp nhi u h n nam giới với tỷ lệ : T lệ gặp TLN là trẻ sinh ra sống V bệnh TLN diễn biến m thầm, hầu hết bệnh nh n c bi u hiện l m sàng muộn khi đã - tuổi Mặc d vậ , nhi u trường hợp lỗ thông lớn g triệu ch ng su tim nga khi bệnh nh n còn trong độ tuổi đi học đòi hỏi phải can thiệp sớm Nh ng lỗ TLN lớn c th g nhi u biến

ch ng: su tim, hở van hai lá, hở van ba lá và đặc biệt là bệnh l mạch máu phổi

H n n m trở lại đ , tim mạch can thiệp phát tri n mạnh mẽ, nhi u loại d với nhi u h nh dáng, chất liệu đã được nghiên c u và

ng dụng đ đ ng TLN Hiệu quả, an toàn, tránh được cuộc mổ, thời gian n m viện ngắn là nh ng ưu đi m của tim mạch can thiệp

gi p người bệnh TLN c ng gia đ nh rất ên t m và tin tưởng khi

đi u trị Tu vậ , nhi u th bệnh TLN th oang tĩnh mạch, gờ mỏng, k m theo bất thường đổ v của các tĩnh mạch phổi không

l được b ng tim mạch can thiệp Thêm n a, nh ng nghiên c u theo d i dài hạn bệnh nh n b t d TLN thấ r ng: bệnh nh n c ngu c gặp nh ng biến ch ng muộn và nặng như: hu ết khối h nh thành trên dụng cụ g tắc mạch ngoại vi, lo t trong tim, rối loạn nhịp muộn V nh ng l do trên, phẫu thuật vẫn là ch định duy nhất hoặc ch định ưu tiên trong một số hoàn cảnh nhất định

Ngà na , đ ng TLN b ng phư ng pháp phẫu thuật tim t m lấn minimall invasive cardiac surger – MICS đã không còn a lạ đối với người bệnh và gia đ nh Phẫu thuật nội soi hỗ trợ video-assisted) qua đường mở ngực nhỏ đã được tri n khai rộng khắp trên thế giới trong thập kỷ gần đ – được coi là một bước tiến dài trong đi u trị TLN giúp bệnh nhân không phải chịu một sẹo mổ dài và tránh khỏi

nh ng biến ch ng do cưa ư ng c của phẫu thuật kinh đi n Mặc dù

vậ , người bệnh vẫn phải chịu một sẹo mổ ngực dài - cm, đau nhi u sau mổ do banh ư ng sườn, và thời gian hồi phục sau mổ còn dài

Song hành c ng kỷ ngu ên của phẫu thuật nội soi tiêu h a, phẫu thuật nội soi toàn bộ đ ng TLN c hoặc không c hỗ trợ của robot đã được ng dụng ở một vài trung t m phẫu thuật tim lớn trên thế giới t đầu nh ng n m So với các đường tiếp cận trước đ , phẫu thuật nội soi toàn bộ NSTB cho thấ ưu đi m r rệt v sự hồi phục sau mổ, giảm đau và sẹo mổ th m mỹ qua đ n ng cao m c độ hài lòng của người bệnh và gia đ nh Tu nhiên v đ là một kỹ thuật ph c tạp đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, người mổ phải thành thạo kỹ n ng mổ mở cũng như nội soi, thời gian đào tạo k o dài , cho đến nay có không nhi u báo cáo v phẫu thuật NSTB trong đi u trị bệnh TLN trên thế giới Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ đ ng TLN đã được thực hiện lần đầu tiên t n m tại trung t m tim mạch, bệnh viện E

T đ đến na , nhi u trung t m tim mạch trong cả nước đã thực hiện được một cách thường qu phư ng pháp nà song chưa c c sở nào thực hiện đ ng TLN b ng phư ng pháp NSTB

uất phát t nh ng l do trên, ch ng tôi thực hiện đ tài:“Nghi n

c u ng d ng phẫu thuật n i oi to n b t ong i u t h ng li n

nh tại ệnh viện với mục tiêu:

1 Nhận xét chỉ đị h à đ đi h ậ h h h h ậ i

oi oà o đi ị h i h ỗ thứ h i h i

2 h i h h h h ậ i oi oà

o đi ị h i h ỗ thứ h i h i

2 Tính cấp thiết của đề tài

Thông liên nhĩ là một trong nh ng bệnh tim b m sinh phổ biến nhất, diễn V phư ng diện đi u trị, b t d qua da đã và đang là lựa chọn hàng đầu trong đ ng TLN với ưu đi m t đau, thời gian can thiệp

và hồi phục sớm, đặc biệt là người bệnh không phải trải qua cuộc phẫu thuật Mặc dù vậy vẫn còn nhi u lỗ thông không phù hợp với bít

d và khi đ chất lượng đi u trị của phẫu thuật được quan t m h n l c nào hết

Trên thế giới, phẫu thuật kinh đi n và các đường tiếp cận ít xâm lấn cưa n a ư ng c, mở ngực rộng, nội soi hỗ trợ đã được ng dụng nhi u trong đ ng TLN Tu nhiên, tình trạng đau và chất lượng sống của người bệnh sau mổ của các đường tiếp cận nà đã được

ch ng minh là còn rất hạn chế Phẫu thuật nội soi toàn bộ NSTB đã được thực hiện t đầu nh ng n m trong đ ng TLN, cho đến nay phư ng pháp nà đã cho thấ ưu đi m giúp rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ, sẹo mổ th m mỹ h n, người bệnh sớm trở lại với sinh hoạt b nh thường

Tại Việt Nam, chưa c một nghiên c u nào v ng dụng phẫu thuật NSTB trong đi u trị TLN Chúng tôi thực hiện nghiên c u này

nh m mục đ ch hoàn thiện quy trình phẫu thuật NSTB đ ng TLN trong đi u kiện Việt Nam, cụ th tại Bệnh viện E Rút ra nh ng nhận định v : ch định mổ, kỹ thuật, kết quả và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả t đ c nh ng khuyến cáo h u ch cho các c sở phẫu thuật tim khác trong cả nước khi bước đầu tri n khai phẫu thuật này

3 Những đóng góp mới của luận án:

 Đ là nghiên c u lần đầu tiên ng dụng phẫu thuật NSTB trong

đ ng TLN tại Việt Nam Dựa trên nh ng ngu ên l c bản và đ c r t kết quả của các nghiên c u trước đ , ch ng tôi hoàn thiện quy trình

kỹ thuật có nh ng nét riêng biệt, không hoàn toàn giống hay bắt trước quy trình của một nghiên c u nào trước đ

 Cho thấy loại ch định chính trong phẫu thuật NSTB đ ng TLN

 Cho thấ ưu đi m của phư ng pháp phẫu thuật NSTB so với đường mổ kinh đi n và các đường tiếp cận ít xâm lấn trước đ : lượng máu mất sau mổ, thời gian n m viện sau mổ, m c độ đau tại thời

đi m ra viện, thời gian trở lại với sinh hoạt hàng ngày sớm h n

4 Bố cục của luận án

Luận án dày 139 trang khổ giấ A , được ph n ra chư ng, trong

đ : đặt vấn đ 02 trang, tổng quan: 39 trang, đối tượng và phư ng pháp nghiên c u: 23 trang, kết quả nghiên c u: 29 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận và kiến nghị: 3 trang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật kinh điển

Cưa toàn bộ ư ng c là đường tiếp cận tiêu chu n trong phẫu thuật đ ng thông liên nhĩ TLN Đường tiếp cận này cho phẫu trường rộng, phẫu thuật viên có th ki m soát và x lý dễ dàng các tổn

thư ng trong tim Mặc dù vậ , đường tiếp cận này có nhi u nhược

đi m: gây sang chấn nhi u cho người bệnh, ngu c viêm và chảy máu ư ng c, đau nhi u sau mổ đòi hỏi phải dùng nhi u thuốc giảm đau, thời gian n m viện và thời gian trở lại sinh hoạt hàng ngày kéo dài 6-8 tuần sau mổ

1.2 Phẫu thuật tim ít xâm lấn

Phẫu thuật tim t m lấn minimall invasive cardiac surger - MICS là nh ng phẫu thuật tim thông qua nh ng đường mở nhỏ Phẫu thuật tim ít xâm lấn được chia thành 4 cấp độ dựa trên kích thước của các vết mổ và cách quan sát tổn thư ng Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Các cấp độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn

Cấp độ I Quan sát trực tiếp qua vết mổ

vậ , các đường tiếp cận này vẫn còn nhi u nhược đi m như: phẫu trường hẹp, kh thao tác, còn đau nhi u sau mổ, ngu c mất cân đối hai ngực, sẹo mổ kém th m mỹ và chất lượng sống sau mổ không cải thiện nhi u so với phẫu thuật kinh đi n

1.2.2 Cấp độ II

Phẫu thuật s dụng đường mở ngực trước bên dài 4-6cm có dùng dụng cụ banh sườn, quan sát trực tiếp qua vết mổ kết hợp qua màn hình nội soi Đường tiếp cận nà được ng dụng khá phổ biến do không phải cưa ư ng c, vết mổ có tính th m mỹ tư ng đối cao và

gi p người bệnh trở lại sinh hoạt sớm h n so với phẫu thuật kinh

đi n Tuy nhiên, tình trạng đau nhi u sau mổ, ngu c chảy máu t đường mở ngực và ngu c mất c n đối hai bên tuyến vú là nh ng hạn chế khá nhi u của phư ng pháp nà

1.3 Phẫu thuật nội soi toàn bộ

Phẫu thuật nội soi toàn bộ (NSTB) là phẫu thuật s dụng các vết

mổ nhỏ có chi u dài 1-2,5cm, không s dụng dụng cụ banh sườn, và

s dụng hệ thống nội soi đ quan sát phẫu trường Phẫu thuật NSTB

có th có sự hỗ trợ của hệ thống robot hoặc không

1.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn bộ: Tất cả các th TLN

(TLN lỗ th phát, TLN lỗ tiên phát, TLN th oang tĩnh mạch, TMP lạc chỗ

1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ: (1) cân nặng ≥ , kg hoặc 20kg tùy

theo t ng nghiên c u, (2) bệnh lý phổi: phẫu thuật phổi phải, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sinh thiết màng phổi phải , và bệnh lý mạch máu: v a động mạch chủ ĐMC , động mạch ĐM chậu

ngoài và ĐM đ i chung g hẹp lòng mạch

1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Cho đến nay trên thế giới có 20 báo cáo (không bao gồm các báo cáo ca bệnh) v phẫu thuật NSTB đ ng TLN, gồm 9 báo cáo v NSTB không robot hỗ trợ và 11 báo cáo v NSTB có robot hỗ trợ Trong đ , các tác giả Trung Quốc chiếm phần lớn v số lượng báo cáo và số lượng BN trong nghiên c u

a Quy trình k thuậ đ ợc sử dụng phổ bi n

 Thông khí chọn lọc phổi trái được s dụng phổ biến, tuy nhiên không thực hiện được ở trẻ nhỏ và có tỷ lệ xẹp phổi cao h n so với thông khí 2 phổi

 Thiết lập ống thông ĐM đ i trực tiếp và thiết lập ống thông tĩnh mạch đ i tầng

 NSTB không robot hỗ trợ s dụng 3 cổng (25-35mm), mỗi cổng cho phép s dụng cùng lúc nhi u dụng cụ Tổng chi u dài vết mổ trên thành ngực là 48,44±6,14mm

 Bảo vệ c tim chủ yếu b ng phư ng pháp liệt tim Có 3 báo cáo

v phẫu thuật trong đi u kiện tim đập Không ghi nhận biến ch ng thần kinh khi phòng tắc mạch khí b ng CO2 hoặc hút kim gốc ĐMC

b K t qu ph u thuật

Biến ch ng nặng gặp với t lệ 0-5% tùy t ng nghiên c u, gồm:

mổ lại do chảy máu và TLN tổn lưu lớn, biến ch ng mạch đ i l c

ĐM đ i, hội ch ng khoang cẳng chân )

Thất bại của phẫu thuật: chuy n cưa toàn bộ ư ng c 0,29%, mở rộng vết mổ ngực 0,39%

1.3.4 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Cho đến thời đi m chúng tôi thực hiện đ tài nghiên c u này, chưa c nh m nghiên c u nào khác báo cáo v đ tài phẫu thuật NSTB đ ng TLN tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N C U

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên c u gồm 92 BN TLN lỗ th phát được phẫu thuật NSTB tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E trong khoảng thời gian t tháng đến tháng 4/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Không phân biệt tuổi và giới tính, có cân nặng ≥ kg

 Được ch n đoán TLN lỗ th phát b ng SA tim qua thành ngực

 Có gờ lỗ thông không phù hợp bít dù qua da, hoặc TMP lạc chỗ, hoặc hở VBL nhi u, hoặc lỗ thông lớn đường kính > 36mm)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các th TLN khác ngoài TLN lỗ th phát, gồm: TLN lỗ tiên phát, TLN th oang tĩnh mạch, và TLN th xoang vành

 TLN lỗ th phát kèm theo các bệnh lý khác trong tim cần phẫu thuật, như: hở van hai lá, hẹp đường ra thất phải, thông liên thất

 T ng áp lực ĐMP cố định (HC Eissenmenger)

 Bệnh lý phổi: phẫu thuật phổi phải, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sinh thiết màng phổi phải

 Bệnh lý mạch máu: v a ĐMC, ĐM chậu ngoài và ĐM đ i chung gây hẹp lòng mạch

 BN hoặc gia đ nh không đồng ý tham gia nghiên c u

 BN không đủ thông tin, hồ s bệnh án không đầ đủ d liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên c u mô tả cắt ngang, bao gồm hồi c u và tiến c u Nghiên c u được thực hiện tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E, các

BN được phẫu thuật trong khoảng thời gian t tháng đến tháng 4/2019

 Cỡ mẫu nghiên c u: Áp dụng công th c tính cỡ mẫu trong nghiên c u mô tả với tỷ lệ các biến cố sau mổ:

n ≥ Z d ×p× -p) n: Cỡ mẫu Z: M c c nghĩa thống kê, lấ độ tin cậy 95% thì Z=1,96 d: Sai số cho phép = 0,05 p: Tỷ lệ các biến ch ng nặng sau

mổ Trong nghiên c u của Cheng, tỷ lệ này 5% Áp dụng công th c trên chúng tôi có cỡ mẫu tối thi u là 73 BN

2.2.2 Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật NSTB đ ng TLN:

thông khí 2 phổi, đặt ống thông ĐM đ i gián tiếp qua đoạn mạch nhân tạo có s dụng đường giảm áp khi áp lực đường ĐM cao, đặt 04 trocar nhỏ (5-12mm), phẫu thuật nội soi 2D hoặc D trong đi u kiện tim đập, phòng tắc mạch khí b ng CO2 không hút gốc ĐMC

2.2.3 Các tham số và biến số nghiên cứu

+ Đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim, điện tim trước mổ + Một số đặc đi m được thu thập trong mổ

+ Một số đặc đi m được thu thập sau mổ (hồi s c, bệnh phòng) + Lấy các tham số ở lần khám lại cuối cùng

2.2.4 Xử lý số liệu: phần m m SPSS statistics 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN C U 3.1 Đặc điểm trước mổ

3.2 Kết quả trong mổ

Bảng 3.4: Cách thức thiết lập ống thông động mạch (n=92) Đùi phải Đùi trái n (%) Tuổi < 16

Bảng 3.6: Liên quan giữa thiết lập đường động mạch giảm áp lực

và thời gian thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể

áp lực (n=22)

Không sử dụng đường ĐM giảm

áp lực (n=26)

p

Thời gian thiết lập

THNCT (phút) 48,6 ± 15,8 47,2 ± 14,7 0,753 Thời gian phẫu

thuật (phút) 231,3 ± 43,3 217,6 ± 51,7 0,329 Trong nghiên c u c BN được thiết lập đường ĐM giảm áp lực (t BN th đến BN th 65) Đ đánh giá việc đặt thêm đường

ĐM nà c làm t ng thời gian thiết lập THNCT hay không, chúng tôi lựa chọn: (1) tất cả nh ng BN t BN th đến BN th 65 và (2)

c ng được phẫu thuật bởi 1 PTV Kết quả c BN, trong đ BN phải đặt đường ĐM giảm áp

Bảng 3.7: Vai trò của phẫu thuật nội soi 3D trong việc rút ngắn

thời gian mổ

(n=9)

Nội soi 3D (n=7) p

Trong nghiên c u c 7 BN được phẫu thuật nội soi 3D Đ so sánh, chúng tôi lựa chọn tất cả BN trong khoảng thời gian t ca mổ nội soi D đầu tiên (BN th 77 đến ca mổ nội soi 3D cuối cùng (BN th 92) Kết quả có 16

BN, gồm: 7 BN mổ nội soi 3D và 9 BN mổ nội soi 2D

Bảng 3.8: Kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim (n=92) Cách thức đóng T N (n=92)

Biểu đồ 3.1: Đường cong huấn luyện về thời gian tuần hoàn ngoài

cơ thể và thời gian phẫu thuật (n=92)