Điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett là phẫu thuật một thì, tạo hình niệu đạo bằng “ vạt đảo bao qui đầu theo trục ngang có cuống mạch nuôi”.. Mô tả kỹ thuật Duckett: Cắt xơ, làm
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
CÁC BIẾN CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP
THEO KỸ THUẬT DUCKETT
Lê Công Thắng*, Lê Thanh Hùng*, Lê Tấn Sơn**
TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu các biến chứng trong điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ 1/2000-12/2002 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, có 135 bệnh
nhân lỗ tiểu thấp đã được phẫu thuật, tuổi từ 9 tháng tuổi đến 15 tuổi, trung bình 6,3 tuổi, bao gồm 62 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa (46%) và 73 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể sau (54%), 80 bệnh nhân đã được áp dụng kỹ thuật Duckett vạt úp (59,2%) và 55 bệnh nhân đã được áp dụng kỹ thuật Duckett vạt ống (40,8%) Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu
Kết quả: tỉ lệ biến chứng ngay sau mổ (sau khi rút thông tiểu) là 15,5% và sau theo dõi 5 năm là 20%,
(trong đóù, tỉ lệ dò niệu đạo ngay sau mổ là 14% và sau theo dõi là 11,1%) Các yếu tố liên quan đến biến chứng ngay sau mổ và sau theo dõi: theo thể bệnh, tỉ lệ biến chứng của thể giữa là 13% - 12,9% và thể sau là 17,8% - 26%; theo kỹ thuật mổ, tỉ lệ biến chứng của vạt úp là 11,2% - 10% và vạt ống là 21,8% - 34,5%; theo nhóm tuổi, tỉ lệ biến chứng của nhóm dưới 2 tuổi là 0% - 0% và nhóm trên 2 tuổi là 16,9% - 21,7%
Kết luận: điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett có tỉ lệ biến chứng chung là 20% (trong đó, dò
niệu đạo là 11,1%) Biến chứng của thể sau cao hơn thể giữa; của vạt ống cao hơn vạt úp; của > 2 tuổi cao hơn < 2 tuổi (p<0,05)
SUMMARY
COMPLCATIONS OF HYPOSPADIAS REPAIR USING DUCKETT’ TECHNIQES
Le Thanh Hung, Le Cong Thang, Le Tan Son,
*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 61 – 68
Purpose: to study complications of hypospadias repair using Duckett ‘s techniques
Patients and methods: from January 2000 to December 2002, at Children Hospital No.1, there were
135 patients who underwent surgical treatment for hypospadias using Duckett ‘s technique, ages from 9 months to 15 years old (mean age 6,3), including middle hypospadias in 62 (46%) and posterior hypospadias in 73 (54%); onlay flaps in 80 (59,2%) and tube flaps in 55 (40,8%) This is descriptive prospectively study
Results: the overall complication rates after operation (when catheter out) were 15,5% and after 5
years follow-up were 20% (fistula rates were 14% and 11,1%) Elements concerned with complications after operation and follow-up: according to classification, complication rates of middle hypospadias were 13% - 12,9% and of posterior hypospadias were 17,8% - 26%; to techniques, complication rates of onlay flaps were 11,2% - 10% and of tube flaps were 21,8% - 34,5%; and to ages, complication rates of under 2 years old group were 0% - 0% and of above 2 years group were 16,9% - 21,7%
Conclusions: hypospadias repair by using Duckett’s techniques had overall complication rates in
20%(fistula in 11,1%) Posterior hypospadias, tube flaps and > 2 years old group were more complication rates than middle hypospadias, onlay flaps; and < 2 years old group (P<0,05)
* Khoa Ngoại - Bệnh Viện Nhi Đồng I
Trang 2thuốc có tác dụng giảm đau và cầm máu tại chỗ của dương vật, lỗ tiểu nằm thấp so với vị trí bình
thường ở đỉnh qui đầu, gặp với tỉ lệ khoảng 1/300 ở
trẻ nam ra đời
Rạch da theo đường vẽ
Tách bao qui đầu và da dương vật ở mặt lưng khỏi cân dương vật Tách thật sâu tới gốc mu Phẫu tích thật
tỉ mỉ để tránh tổn thương mạch máu của da dương vật và bó mạch-thần kinh lưng sâu của dương vật
(7) Lỗ tiểu càng thấp, tổ chức xơ càng
nhiều làm dương vật càng cong, ngắn lại
Phẫu thuật lỗ tiểu thấp là một trong những phẫu
thuật khó, dễ hỏng hoặc để lại di chứng cần phải sửa
chữa nhiều lần gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý
của bệnh nhân
Cắt bỏ tổ chức xơ ở bụng dương vật dọc theo hai bên rãnh niệu đạo đến khi lộ ra bao trắng (trường hợp dương vật cong nhẹ, hoặc vừa); hoặc cắt ngang rãnh niệu đạo ở khấc qui đầu, lấy bỏ toàn bộ tổ chức xơ gây cong ở mặt bụng dương vật (trường hợpï dương vật cong nặng), chú ý bóc tách cẩn thận để không làm tổn thương bao trắng (nếu có tổn thương thì khâu lại)
Điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett là phẫu
thuật một thì, tạo hình niệu đạo bằng “ vạt đảo bao
qui đầu theo trục ngang có cuống mạch nuôi” Kỹ
thuật Duckett đã được thực hiện khoảng hai thập
niên trở lại đây, và đã được áp dụng nhiều nơi trên
thấp Mở rộng lỗ tiểu, cắt bỏ phần niệu đạo bị thiểu sản Bài báo cáo nhằm nghiên cứu các biến chứng
trong điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett đối
với những bệnh nhân nhập viện tại Bệnh Viện Nhi
Đồng 1 trong thời gian từ tháng1/ 2000 đến
tháng12/2002
Gây cương nhân tạo: garô gốc dương vật bằng dây cao su nhỏ, tiêm vào vật hang 5 – 10 ml nước muối sinh lý
Nếu dương vật vẫn còn cong > 30o là do thiểu sản vùng bụng củùa vật hang: thực hiện kỹ thuật TAP hoặc Nesbit để làm thẳng dương vật bằng cách dùng chỉ không tiêu 4.0 – 5.0 khâu tạo nếp gấp bao trắng vùng lưng của dương vật tại vị trí cong nhất
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu thấp
đã được điều trị phẫu thuật một thì theo kỹ thuật
Duckett và đã được theo dõi tại Khoa Ngoại Tổng Hợp
Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2000 đến 12/2002
Tách rộng hai bên qui đầu tạo thành “cánh qui đầu” (nếu dự định làm vạt úp); hoặc làm đường hầm từ khấc tới đỉnh qui đầu (nếu dự định làm vạt ống)
“Cánh qui đầu” và đường hầm phải đủ rộng để không gây hẹp niệu đạo qui đầu và lỗ tiểu
Phương phápnghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiền cứu
Mô tả kỹ thuật Duckett:
Cắt xơ, làm thẳng dương vật:
Tạo hình niệu đạo:
- Chuẩn bị vạt đảo niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang có cuống mạch:
Đo chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo hình, đo từ vị trí lỗ tiểu thấp đến đỉnh qui đầu ở tư thế dương vật thẳng Giữ dương vật: khâu một mũi chỉ căng ở mặt
ngang, chiều rộng tùy theo tuổi, khoảng 0,8 – 1,2 cm (tương ứng với chu vi ống nuôi ăn số 8 – 12)
Vẽ đường rạch da bằng mực: quanh khấc qui đầu
và dọc theo rãnh niệu đạo (nếu dương vật cong nhẹ
hoặc vừa); hoặc cắt ngang rãnh niệu đạo ở khấc qui
đầu (nếu dương vật cong nặng)
Dùng kéo tách vạt niêm mạc bao qui đầu cùng với mạch máu nuôi dưỡng ra khỏi da lưng dương vật
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Rãnh niệu đạo cũng bị cắt ngang để làm thẳng dương vật
Phẫu tích phải thật tỉ mỉ để tránh tổn thương mạch
máu Cần tách thật sâu tới gốc mu để tránh dương
vật bị xoay Vạt ống không đủ dài để tạo hình niệu đạo Tạo hình niệu đạo
- : theo kỹ thuật Duckett gồm
có 3 kỹ thuật: cuốn ống da bìu tại chỗ Tạo ống niệu đạo mới bằng hai ống: vạt ống +
* Vạt úp (Onlay Transverse Preputial Island Flap): Tạo hình lỗ tiểu và qui đầu:
Áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu thấp thể giữa và
thể sau, dương vật cong nhẹ đến vừa Vicryl 6.0 – 7.0 Lỗ tiểu phải ở đỉnh qui đầu và không bị Tạo hình lỗ tiểu: khâu lỗ tiểu vào qui đầu bằng chỉ
hẹp Trường hợpï lỗ tiểu chưa đạt được vị trí ở đỉnh qui đầu như mong muốn, cần làm thêm kỹ thuật tịnh tiến lỗ tiểu bằng cách rạch dọc rãnh niệu đạo qui đầu từ lỗ tiểu tới đỉnh qui đầu, di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạo tới đỉnh qui đầu bằng các mũi khâu rời Để tránh lỗ tiểu bị hẹp thì qui đầu được tạo hình không được khâu căng quá (trường hợp làm vạt úp); hoặc đường hầm qui đầu để niệu đạo chui qua không được chật quá (trường hợp làm vạt ống)
Rãnh niệu đạo còn giữ nguyên
Tạo ống niệu đạo mới: bằng cách chuyển vạt đảo
niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang có cuống
mạch ở mặt lưng xuống mặt bụng dương vật úp vào
rãnh niệu đạo (từ lỗ tiểu thấp đến đỉnh qui đầu)
Miệng nối niệu đạo được thực hiện bằng cách khâu
vạt với niệu đạo lành đạo bằng chỉ Vicryl 6.0 – 7.0,
khâu mũi rời, nút chỉ buộc vào trong ống niệu đạo
Tiếp tục khâu từng bên giữa các bờ của vạt với rãnh
niệu đạo Khâu vài mũi rời sau đó khâu vắt toàn thể
Bơm kiểm tra ống niệu đạo để phát hiện chỗ xì, dò
Khâu tăng cường chỗ xì, dò bằng mũi rời Dùng
cuống mạch máu để che các mối khâu
Tạo hình qui đầu: khâu hai “cánh qui đầu” lại với nhau hai lớp, mũi rời bằng chỉ Vycril 5.0 –6.0
Da che phủ dương vật:
Da che phủ dương vật được thực hiện theo kỹ thuật Byars: cắt dọc, giữa da lưng dương vật tới vị trí tương ứng với khấc qui đầu Dùng hai “cánh da lưng dương vật” này chuyển xuống che phủ mặt bụng dương vật Cắt bỏ phần da dư quanh khấc qui đầu Khâu da bằng chỉ Vicryl hoặc Catgut 6.0, mũi rời hoặc liên tục
* Vạt ống (Tube Transverse Preputial Island
Flap):
Áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu thấp thể giữa và
thể sau, dương vật cong nặng
Rãnh niệu đạo bị cắt ngang để làm thẳng dương
vật
Cầm máu trong phẫu thuật bằng ga rô tạm thời, khâu cầm máu, hoặc đốt điện Hạn chế đốt điện hoặc khâu cầm máu vào cuống mạch của vạt
Tạo ống niệu đạo mới: bằng cách dùng vạt đảo
niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang có cuống
mạch máu ở mặt lưng dương vật cuốn thành một cái
ống niệu đạo mới Khâu vài mũi rời sau đó khâu vắt
toàn thể bằng chỉ Vicryl 6.0 – 7.0 Chuyển ống niệu
đạo này xuống mặt bụng dương vật, cho các mối chỉ
khâu nằm ở mặt dưới, một đầu ống nối với lỗ tiểu
thấp bằng mũi rời, đầu ống còn lại kéo chui qua
đường hầm của qui đầu, tạo một lỗ tiểu mới ở đỉnh
qui đầu
Dẫn lưu nước tiểu bằng ống nuôi ăn số 8 – 12 Oáng được cố định vào qui đầu bởi sợi chỉ căng qui đầu và nối với một túi đựng nước tiểu
Bôi mỡ kháng sinh hoặc mỡ Betadin quanh dương vật, quấn gạc vô trùng, băng ép nhẹ dương vật bằng băng dính hoặc băng ngược dương vật lên phía bụng
Điều trị và ghi nhận các biến chứng sau mổ
* Vạt ống + cuốn ống da bìu tại chỗ (Tube TPIF
Áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu thấp thể sau,
dương vật cong rất nặng Nằm yên trên giường 2 – 3 ngày đầu
Trang 4mg/kg trong hai ngày Sau đó dùng Bactrim cho đến
khi rút thông tiểu
Thuốc chống co thắt trong thời gian còn ống
thông: Oxybutinine 5mg (Ditropan, Driptan) 1
viên/ngày
Thay băng sau 3 – 5 ngày
Chăm sóc ống dẫn lưu Thời gian lưu thông tiểu
từ 7 đến 10 ngày hoặc lâu hơn tùy trường hợp
- Ghi nhận các biến chứng: biến chứng sớm (sau
khi rút thông tiểu) và biến chứng muộn (sau theo dõi
lâu dài)
Nguồn gốc số liệu
Bệnh án theo dõi kết quả điều trị
Phép kiểm thống kê
Chi bình phương, T test
KẾT QUẢ
Có 135 bệnh nhân lỗ tiểu thấp đã được mổ theo
kỹ thuật Duckett:
Tuổi
Từ 9 tháng đến 15 tuổi, trung bình là 6,3 tuổi
Thể bệnh
62 bệnh nhân thể giữa (46%) và 73 bệnh nhân
thể sau (54%)
Kỹ thuật mổ
* Kỹ thuật Duckett vạt úp
80/135 (59,2%) bệnh nhân lỗ tiểu thấp (55 thể
giữa và 25 thể sau) Kỹ thuật TAP hoặc Nesbit được
thực hiện ở 11 bệnh nhân để làm thẳng DV
* Kỹ thuật Duckett vạt ống
55/135 (40,8%) bệnh nhân lỗ tiểu thấp (7 thể
giữa và 48 thể sau) không có rãnh niệu đạo hoặc có
rãnh niệu đạo nhưng không giữ lại được vì dương vật
cong rất nặng Kỹ thuật TAP hoặc Nesbit được thực
hiện ở 21/55 bệnh nhân để làm thẳng dương vật Kỹ
thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt ống đơn thuần (1
ống) được thực hiện ở 25 bệnh nhân và vạt ống +
Gồm biến chứng trong thời gian hậu phẫu được trình bày ở bảng 3.1; biến chứng sau khi rút thông tiểu được trình bày ở các bảng 3.2, 3.3, 3.4, và liên quan biến chứng trong thời gian hậu phẫu và dò niệu đạo ở bảng 3.5
Bảng.1: Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu
Biến chứng Cộng N=135 (100%)
Nhiễm trùng Chảy máu + máu tụ Tắc,tụt thông tiểu Phù nề dương vật Hoại tử da che phủ
10(7,4%)
8(5,9%) 6(4,6%) 2(1,4%) 1(0,7%)
- Trong các biến chứng, nhiễm trùng là biến chứng hay gặp nhất, sau đó là chảy máu và máu tụ, tắc tụt thông tiểu, phù nề dương vật
Bảng 2: Biến chứng sau khi rút thông tiểu (theo thể
bệnh.)
Thể bệnh Biến chứng
Thể giữa (dương vật) n=62 (100%)
Thể sau (gốc
DV, bìu, TSM) n=73 (100%)
Cộng N=135(100
%)
Dò niệu đạo
Tụt lỗ tiểu
8(13%)
0
11(15%)
2 (2,8%)
19(14%)
2 (1,5%) Cộng 8(13%) 13(17,8%) 21(15,5%)
- Tỉ lệ biến chứng sau khi rút thông tiểu là 15,5%
- Tỉ lệ biến chứng sau khi rút thông tiểu ở thể giữa (13%) và thể sau (17,8%) không khác biệt (p>0,05)
Bảng 3: Biến chứng sau khi rút thông tiểu (theo kỹ
thuật tạo hình niệu đạo)
Kỹ thuật
Biến chứng
Duckett Vạt úp n=80 (100%)
Duckett Vạt ống n=25 (100%) n=30 (100%)
Duckett hai ống
Cộng N=135 (100%)
Dò niệu đạo 9 (11,2%) 2 (8%) 8 (26,6%) 19 (14%)
Tụt lỗ tiểu 0 1 (4%) 1 (3,4%) 2 (1,5%) Cộng 9 (11,2%) 3 (12%) 9 (30%) (15,5%)21
Trang 5Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
- Tỉ lệ biến chứng sau khi rút thông tiểu của kỹ
thuật Duckett vạt úp (11,2%) thấp hơn của 2 kỹ thuật
Duckett vạt ống (21,8%) (12/55 bệnh nhân)
(p<0,05)
Bảng 4: Biến chứng sau khi rút thông tiểu (theo tuổi)
Tuổi
Biến chứng
1- 2 tuổi
n=11
(100%)
3 – 5 t n=65 (100%)
6 – 10 t n=35 (100%)
11 – 15t n=24 (100%)
Cộng N=135 (100%)
Dò niệu
đạo 0 7(10,7%) 7(20%) 5(20,8%) 19(14%)
Tụt niệu
đạo 0 1 (1,6%) 1 (2,8%) 0 2 (1,5%)
Cộng 0% (12,3%) 8 (22,8%) 8 (20,8%) 5 (15,5%)21
- Tỉ lệ biến chứng của lứa tuổi <2 tuổi là 0%
(0/11 bệnh nhân) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của lứa
tuổi >2 tuổi (3 -15 tuổi) là 16,9% (21/124 bệnh nhân)
(p<0,05)
Bảng.5: Liên quan giữa biến chứng trong thời gian
hậu phẫu và dò niệu đạo
Biến chứng trong
thời gian hậu phẫu
Dò niệu đạo
Không dò niệu đạo
Cộng
Nhiễm trùng
Máu tụ+chảy máu
Tắc,tụt thông tiểu
Phù nề dươngvật
Hoại tử da che phủ
10
5
3
0
1
0
3
3
2
0
10
8
6
2
1
- Nhiễm trùng là biến chứng quan trọng nhất
và có tỉ lệ gây dò niệu đạo cao nhất là 100% (10/10
bệnh nhân)
- Tỉ lệ dò niệu đạo do chảy máu và máu tụ
làø62,5% (5/8 bệnh nhân), và do tắc, tụt thông tiểu
là 50% (3/6 bệnh nhân)
Biến chứng qua theo dõi lâu dài
Bảng 6: Biến chứng qua theo dõi lâu dài (theo thể
bệnh.)
Thể bệnh
Biến chứng
Thể giữa (dương vật) n=62 (100%)
Thể sau (gốc DV, bìu, TSM) N=73 (100%)
Cộng N=135 (100%)
Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa niệu đạo
7(11,2%)
0
0
1 (1,7%)
0
8(11%)
4 (5,5%)
4 (5,5%)
2 (2,7%)
1 (1,3%)
15(11,1%)
4 (2,9%)
4 (2,9%)
3 (2,2%)
1 (0,9%) Cộng 8(12,9%) 19(26%) 27(20%)
- Có 27 bệnh nhân bị biến chứng, trong đó có 2 bệnh nhân bị biến chứng kết hợp dò niệu đạo và hẹp lỗ tiểu, và 1 bệnh nhân bị biến chứng kết hợp túi thừa
niệu đạo và hẹp lỗ tiểu
- Tỉ lệ biến chứng chung của các thể bệnh là 20%
- Tỉ lệ biến chứng của thể giữa (12,9%) thấp hơn
tỉ lệ biến chứng của thể sau (26%) (p<0,05)
Bảng 7: Biến chứng qua theo dõi lâu dài (theo kỹ
thuật tạo hình niệu đạo)
Kỹ thuật Biến chứng
Duckett Vạt úp n=80 (100%)
Duckett Vạt ống n=25 (100%)
Duckett hai ống n=30 (100%)
Cộng N=135 (100%)
Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa niệu đạo
7(8,7%)
0
0 1(1,3%)
0
1 (4%)
2 (8%) 3(12%)
1 (4%)
0
7(23,5%)
2 (6,6%)
1 (3,3%)
1 (3,3%)
1 (3,3%)
15(11,1%)
4 (2,9%)
4 (2,9%)
3 (2,2%)
1 (0,9%) Cộng 8(10%) 7(28%) 12(40%) 27(20%)
- Tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật Duckett vạt úp (10%)(8/80 bệnh nhân) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của
2 kỹ thuật Duckett vạt ống (34,5%) (19/55 bệnh nhân) (p<0,05)
Bảng 8: Biến chứng qua theo dõi lâu dài (theo tuổi)
Thời gian theo dõi từ 1 tháng đến 5 năm, trung
bình là 6 tháng Qua theo dõi lâu dài, một số biến
chứng sẽ mất đi và xuất hiện thêm một số biến
chứng mới Biến chứng qua theo dõi lâu dài được
trình bày qua bảng 3.6, 3.7, 3.8 và 3.9
Tuổi Biến chứng
1- 2 t n=11 (100%)
3 – 5 t n=65 (100%)
6 – 10 t n=35 (100%)
11 – 15t n=24 (100%)
Cộng N=135 (100%)
Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa NĐ
0
0
0
0
0
4(6,1%) 4(6,1%) 1(1,5%) 2(3,2%) 1(1,5%)
5(14,2%)
0
3 (8,7%)
1 (2,8%)
0
6(25%)
0
0
0
0
15 (11,1%)
4 (2,9%)
4 (2,9%)
3 (2,2%)
1 (0,9%) Cộng 0 12 (18,4%) 9(25,7%) 6(25%) 27(20%)
Trang 6tuổi >2 tuổi (3 -15 tuổi) là 21,7% (27/124 bệnh nhân)
(p<0,05)
Bảng 9: Liên quan giữa biến chứng sau khi rút thông
tiểu và biến chứng sau theo dõi
Biến chứng Sau khi rút thông tiểu Sau theo dõi
Dò niệu đạo
Hẹp lỗ tiểu
Hẹp niệu đạo
Tụt lỗ tiểu
Túi thừa niệu đạo
19
0
0
2
0
15
4
4
3
1 Cộng 21 27
- Sau theo dõi, biến chứng dò niệu đạo có chiều
hướng giảm, trong khi các biến chứng khác có chiều
hướng tăng
BÀN LUẬN
Tỉ lệ biến chứng
Để đánh giá kết quả điều trị LTT, các tác giả
thường đề cập tới biến chứng, đặc biệt là tỉ lệ dò niệu
đạo
Tỉ lệ biến chứng do chính Duckett thực hiện là
10%(9)
Theo Baskin và Duckett (1994), tỉ lệ dò niệu đạo
là 6%(3)
Perovic (1998) đã dùng kỹ thuật tháo rời dương
vật và áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo bằng
vạt da có cuống trục dọc để chữa cho 37 bệnh nhân
lỗ tiểu thấp có cong dương vật nặng, tuổi từ 9 tháng
đến 32 tuổi trong thời gian từ 1995-1997, tỉ lệ biến
chứng sau theo dõi 3–20 tháng là 24,3%, trong đó tỉ
lệ dò niệu đạo là 5,4% (2/37); túi thừa niệu đạo là
8,1% (3/37) và hẹp niệu đạo là 10,8 (4/34)(12)
Lê Anh Tuấn (1999) đã thực hiện phẫu thuật một
thì sử dụng vạt da lưng dương vật có cuống mạch
theo trục dọc cho 120 bệnh nhân lỗ tiểu thấp từ
1997-1999, tỉ lệ biến chứng chung là 18,1%, trong đó
dò niệu đạo là 7,3%(2)
Qua nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân
mổ lỗ tiểu thấp có biến chứng cần phải can thiệp
phẫu thuật chiếm tỉ lệ 20% (27/135 bệnh nhân) Biến
chứng dò niệu đạo chiếm đa số với tỉ lệ là 11,1%, sau
3.8)
So với các tác giả, tỉ lệ biến chứng của chúng tôi có khác biệt không đáng kể (Bảng 10)
Bảng 10: Tỉ lệ dò niệu đạo và biến chung chung so
với các tác giả
Dò niệu đạo Biến chứng
LC.THANG 11.1% 20% DUCKETT 6% 10% PEROVIC 5.4% 24.3% LA.TUAN 7.3% 18.1%
Các yếu tố liên quan biến chứng
Liên quan giữa biến chứng và thể bệnh
Liên quan giữa biến chứng và thể bệnh được thể hiện ở bảng 3.2 và 3.6
Ngay sau mổ, tỉ lệ biến chứng của thể giữa (13%) của thể sau (17,8%) không khác biệt (p>0,05) Nhưng sau theo dõi lâu dài, tỉ lệ biến chứng của thể giữa (12,9%) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của thể sau (26%) (p<0,05)(Bảng 11)
Bảng 11: Liên quan giữa biến chứng và thể bệnh
BC sớm BC muộn
Thể giữa 13 2.9 Thể sau 17.8 26
(3) Lỗ tiểu càng thấp biến chứng càng nhiều MacGillivray (2002) đã mổ 24 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể nặng theo kỹ thuật Duckett cải tiến từ
1993-2000, kết quả biến chứng là 42%(11) Nguyễn Danh Tình và Nguyễn Thanh Liêm (2001) đã mổ 114 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể bìu và tầng sinh môn từ 1995-2000, tỉ lệ biến chứng là 21,8%(1)
Theo Lê Anh Tuấn, tỉ lệ biến chứng của thể bìu, và tầng sinh môn cao hơn so với thể dương vật (52,6% và 10,1%) (p<0,05)(2)
Theo chúng tôi, kết quả không bao giờ như mong muốn đối với lỗ tiểu thấp thể sau Tỉ lệ biến chứng của lỗ tiểu thấp thể sau bao giờ cũng cao hơn so với lỗ tiểu thấp thể giữa bởi vì bóc tách, chảy máu nhiều ; chiều dài niệu đạo tạo hình dài, là những yếu tố nguy
Trang 7Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Tạo hình niệu đạo bằng vạt úp đã được nhiều tác giả sử dụng từ lâu như Mathieu, Barcat, Hogdson Mặc dù cho rằng tạo hình niệu đạo bằng vạt úp có nhiều ưu điểm nhưng nhiều tác giả chỉ áp dụng kỹ thuật này cho các trường hợp lỗ tiểu thấp ở thể dương vật xa với dương vật thẳng Theo Duckett, Mollard, Wierner kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt úp có nhiều thuận lợi vì tạo được niệu đạo bình thường hơn Các tác giả này cũng cho rằng tạo hình niệu đạo bằng vạt úp ưu điểm hơn tạo hình niệu đạo bằng vạt ghép tự do vì không có nguy cơ hẹp và kết quả tốt hơn so với các phương pháp tạo hình niệu đạo bằng vạt ống
cơ dẫn đến biến chứng nhiều hơn
Liên quan giữa biến chứng và các kỹ
thuật tạo hình niệu đạo
Liên quan giữa biến chứng và các kỹ thuật tạo
hình niệu đạo được thể hiện ở bảng 3.3 và3.7
Ngay sau mổ tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật
Duckett vạt úp (11,2%) thấp hơn so với tỉ lệ biến
chứng của 2 kỹ thuật Duckett vạt ống (21,8%) (12/55
bệnh nhân) (p<0,05)
Sau theo dõi lâu dài, tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật
Duckett vạt úp là 10% (8/80 bệnh nhân) thấp hơn so
với 2 kỹ thuật Duckett vạt ống là 34,5% (19/55 bệnh
nhân) (p<0,05) (Bảng 12)
(5,8,14) Theo chúng tôi, tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật Duckett vạt úp tốt hơn kỹ thuật Duckett vạt ống là do bảo tồn được rãnh niệu đạo cho nên việc nuôi dưỡng ống niệu đạo tốt hơn; ngoài ra việc phẫu tích, chảy máu và chiều dài của ống niệu đạo trong kỹ thuật Duckett vạt úp ít hơn so với kỹ thuật Duckett vạt ống cho nên nguy cơ biến chứng cũng ít hơn
Bảng 12: Liên quan giữa biến chứng và kỹ thuật mổ
BC sớm BC muộn
Vạt úp 11.2 10
Vạt ống 21.8 34.5
Theo Lê Anh Tuấn (1999), tỉ lệ biến chứng giữa
các kỹ thuật vạt ống (17,1%) và vạt úp (16,3%) khác
nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)(2)
Liên quan giữa biến chứng và tuổi:
Theo Wierner và cộng sự (1997), 132 bệnh nhân
lỗ tiểu thấp có lỗ tiểu từ qui đầu đến gốc dương vật đã
được phẫu thuật, trong đó 74 bệnh nhân được tạo
hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt ống và 58
bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật
Duckett vạt úp, tỉ lệ biến chứng không có gì khác biệt
(36% và 30%) (p>0,05)
Liên quan giữa biến chứng và tuổi được thể hiện
ở bảng 3.4 và 3.8
Ngay sau mổ, tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ sớm (< 2 tuổi) là 0% (0/11 bệnh nhân) khác biệt rất đáng kể so với nhóm mổ muộn (>2 tuổi) là 16,9% (21/124 bệnh nhân) (p<0,05)
(14)
Qua theo dõi lâu dài, tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ sớm (< 2 tuổi) là 0% (0/11 bệnh nhân) khác biệt rất đáng kể so với nhóm mổ muộn (>2 tuổi) là 21,7% (27/124 bệnh nhân) (p<0,05) (Biểu đồ 4.4)
Theo Castanón(2000), 80 bệnh nhân lỗ tiểu thấp
đã được phẫu thuật từ 1994 đến 1998, trong đó 42
bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật
Duckett vạt ống và 38 bệnh nhân được tạo hình niệu
đạo theo kỹ thuật Duckett vạt úp, tỉ lệ biến chứng
chung không có gì khác biệt (38% và 32%)
(p>0,05)
Bảng 13: Liên quan giữa biến chứng và lứa tuổi
BC SỚM BC MUỘN
< 2 TUỔI 0 0
> 2 TUỔI 17 21
(6)
Theo Gali (1999), đã mổ 148 bệnh nhân lỗ tiểu
thấp được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt
ống và 42 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ
thuật Duckett vạt úp, tỉ lệ biến chứng khác biệt đáng
kể (32% và 7%) (p<0,05)
Theo Ghali (1999), tỉ lệ biến chứng khác biệt không đáng kể ở những bệnh nhân đã được mổ lỗ tiểu thấp ở lứa tuổi <2 tuổi và >2 tuổi(10)
Sauvage (1992) đã mổ 300 bệnh nhân tiểu thấp thể nặng tuổi từ 8 tháng-18 tháng tuổi trong thời gian 1984-1990 Kết quả tỉ lệ biến chứng 17,7%, trong đó dò niệu đạo là 4,8%
(10) Theo Duckett, vạt úp có kết quả tốt hơn so với vạt
ống hoặc vạt ghép tự do bằng các chất liệu khác(8) (13)
Trang 8
thực hiện ở lứa tuổi 1 tuổi, tỉ lệ biến chứng là 10%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Theo chúng tôi, càng mổ sớm khả năng thành
công càng cao hơn vì:
1 Nguyễn Danh Tình, Nguyễn Thanh Liêm: Điều trị lỗ tiểu
lệch thấp thể bìu và tầng sinh môn Tài liệu hội thảo về
tiết niệu tại Viện Nhi 5/2001: 52 – 55
- Dây xơ dễ bóc tách hơn do còn tương đối mềm
mại
2 Lê Anh Tuấn: Điều trị dị tật lỗ tiểu thấp bằng phẫu thuật
một thì dùng vạt da lưng dương vật có cuống mạch theo trục dọc Luận án tiến sĩ y học Hà Nội, 1999
- Sự biến dạng dương vật chưa nhiều, ít phải sử
dụng thủ thuật Nesbit hơn
Snyder H M.: Changing concepts of hypospadias
curvature lead to more onlay island flap procedures J
Urol.1994; 151: 191-196
- Hiện tượng cong lại do xơ hóa sau khi bóc tách
rộng sẽ ít có hơn 4 Baskin LS and Duckett JW.: Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature J Urol.1994; 151:
1668 – 1671
- Lỗ tiểu ít khi hẹp 5 Baskin LS.: The urethral plate Dialogues in Pediatric
Urology 1996; Vol 19:No 8
- Việc sử dụng vạt da ở trẻ nhỏ có nhiều khả năng
thành công hơn vì khả năng lành da ở trẻ tốt hơn
người lớn
6 Castanón M., Munoz E, Carrasco R., Rodó J., Morales L.:
Treatment of proximal hypospadias with tubularised island flap urethroplasty and the onlay technique: a comparative study J.Pediatr Surg 2000;
35(10):1453-1455
- Sau khi mổ, không cần phải sử dụng những
biện pháp tránh cương dương vật như ở người lớn 7 Duckett JW and Baskin LS.: Hypospadias In
Gillenwater JY., Grayhack JT., Howards SS., Duckett
JW (Eds.): Adult and Pediatric Urology, ed 3, part II St Louis, Missouri: Mosby- Yearbook, Inc.; 1996: 2549 -
2590
Tuy nhiên, việc mổ tạo hình ở trẻ em cũng gặp
một số khó khăn hơn vì:
- Vùng phẫu thuật rất nhỏ, đòi hỏi phẫu thuật
viên phải có tay nghề cao, có năng khiếu về vi phẫu,
và phải có những phương tiện, dụng cụ thích hợp
8 Duckett JW and Baskin LS.: Hypospadias In O’ Neil
JA., Rowe MI., Grosfeld JL., (Eds.): Pediatric surgery, ed.5, part VIII St.Louis, Missouri: Mosby- Yearbook, Inc.; 1998:1761-1781
9 Duckett JW.: Transverse preputial island flap techniqye
for repair of severe hypospadias 1980 J.Urol 2002;
167(2Pt2): 1179-1183
- Trẻ em chịu đau kém hơn người lớn, lại không
có ý thức giữ gìn ống thông tiểu
10 Ghali: Hypospadias repair by skin flaps: a comparison
onlay preputial island flaps with either Mathieu’ meatal-based or Duckett’ tubularizied preputial flaps BJU 1999;
83(9):1032
Thời điểm mổ LTT thích hợp nhất theo chúng tôi
là < 2 tuổi
Management of severe hypospadias using Glassberg’s modification of the Duckett repair BJU 2002;
89:101-102
Qua nghiên cứu 135 bệnh nhân lỗ tiểu thấp đã
được phẫu thuật theo kỹ thuật Duckett tại Bệnh
Viện Nhi Đồng 1 từ 2000 – 2002 cho thấy tỉ lệ biến
chứng chung là 20% (trong đó dò niệu đạo là
11,1%)
12 Perovic, Vukadinovic, Djorjevic and Djakovic: The penile
disassembly technique in hypospadias repair BJU 1998;
81:479 – 487
13 Sauvage P., Becmeur F., Geiss S., and Fath C.:
Transverse mucosal preputial flap for repair of severe hypospadias: a 350-case experience Journal of pediatric
surgery 1993; 28 (3): 435-438
Tỉ lệ biến chứng của thể sau cao hơn thể giữa;
của kỹ thuật Duckett vạt ống cao hơn kỹ thuật
Duckett vạt úp; và của lứa tuổi đi học (>2 tuổi) cao
hơn lứa tuổi trước khi đi học (<2 tuổi)
14 Wierner JS., Sutherland RW., Roth DR., Gonzales ET.: Comparision of onlay and tubularized island flap
of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias J Urol 1997; 158 (3): 1172-1174
