THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH lý TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCHANTITHROMBOTIC DRUGS IN CARDIOVASCULAR DISEASE... SỰ QUÂN BÌNH GIỮA CÁC CHẤT CHỐNG HUYẾT KHỐI VÀ CHẤT TẠO HUYẾT KHỐI TIẾT BỞI NỘI MẠC LÝ TI

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH

(ANTITHROMBOTIC DRUGS

IN CARDIOVASCULAR DISEASE)

 Bệnh ĐMV

 Bệnh van tim

 Thuyên tắc phổi

 Antithrombotic : Thuốc chống huyết

khối

 Antithrombin : thuốc chống Thrombin

 Antiplatelet : thuốc chống tiểu cầu

 Fibrinolytic : thuốc tiêu sợi huyết

LÝ TIM MẠCH

TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH CỦA

HỆ THỐNG CẦM MÁU

Thành mạch

Tiểu cầu

Proteins huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu sợi huyết)

SỰ QUÂN BÌNH GIỮA CÁC CHẤT

CHỐNG HUYẾT KHỐI VÀ CHẤT TẠO HUYẾT KHỐI TIẾT BỞI NỘI MẠC

LÝ TIM MẠCH

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2100

Điều hòa cầm máu bởi nội mạc

Chất chống đông máu

HAI ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH

VÀ NGOẠI SINH

TF = Tissue factor : yếu tố mô

PK = Prekallikrein HMWK = High molecular weight kininogen

PL = Phospholipid

PT = Prothrombin

Th = Thrombin

TL : Heart Disease, WB Saunder 6th ed 2001,

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA 4 ĐƯỜNG

CHỐNG HUYẾT KHỐI SINH LÝ : AT III, TFPI, PROTEIN C VÀ

PROTEIN S

LÝ TIM MẠCH

AT III = Antithrombin III TFPI = Tissue factor pathway inhibitor

PA = Plasminogen activator

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA

HEPARIN

TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p 507-542

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN VÀ HEPARIN TLPT THẤP (LMWH) :

LMWH CHỈ BẤT HOẠT YẾU TỐ Xa

LÝ TIM MẠCH

Heparin không phân đoạn đủ dài để gắn vào

AT và Thrombin ; trong khi LMWH chỉ gắn được vào AT, do đó chỉ ức chế Xa

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2109

CHU KỲ HOẠT ĐỘNG VIT K VÀ SỰ ỨC

CHẾ BỞI WARFARIN

Vit K H2 là đồng yếu tố kích hoạt các yếu

tố II, VII, IX, X

Warfarin ngăn

TL : Blood 75 :

1753-1762, 1990

CÁC THUỐC CHỐNG

HUYẾT KHỐI

- Đối kháng

GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal

antibody), Etifibatide (peptide antagonist)

Tirofiban (non-peptide mimetic)

APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex

LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN

PHÁT BCTTM/CỤC BỘ

3 nghiên cứu lớn

- The United States Physicians’ Health Study :

THUỐC CHỐNG THROMBIN

TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN

PHÒNG NGỪA THỨ CẤP

BCT TM/CB

 The 1994 Antiplatelet Trialists’ Collaboration :

* N/c phân tích tổng hợp 70.000 bênh nhân

PHÒNG NGỪA THỨ CẤP

BCT TM/CB BẰNG CLOPIDOGEL VÀ

WARFARIN

 N/c CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in

Patients at Risk of Ischemic Events)

 Các n/c GAMIS, EPSIM, WARIS : sử dụng

thuốc kháng vit K so sánh với Aspirin

LÝ TIM MẠCH

NGHIÊN CỨU CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic

Events)

 Tiền cứu, mù đôi, quốc tế nhiều

trung tâm

 Tiêu chí chính : đột quỵ TMCB _ NMCT _

tử vong mạch máu trên b/n đã có

tiền sử 1

trong các bệnh trên

 19185 b/n –thu thập 3 năm

 Theo dõi (trung bình) : 1,91 năm

TL : The Lancet 1996 ; 348 : 1329-1339

NGHIÊN CỨU CURE

(Effects of clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without

ST-segment Elevation)

 Tiền cứu, mù đôi, có nhóm chứng

giả dược

 Tiêu chí chính : tử vong tim mạch +

NMCT không tử vong + đột quỵ/bệnh nhân HCĐMV cấp không ST chênh lên

 12562 b/n, theo dõi 12 tháng

 Liều lượng Clopidogrel : 300 mg ngày 1,

sau đó 75 mg/ngày

TL : N Engl J Med 2001 ; 345 : 494-452

WARFARIN ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI BỆNH

NHÂN SAU NMCT

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG PHÒNG NGỪA THỨ CẤP BCT

TM/CB

NMCT hoặc Aspirin + Clopidogrel (n/c CURE)

* Suy tim sung huyết

* Huyết khối trong tim

* Thuyên tắc phổi/hệ thống

TL: Heart Disease, WB Saunders Co, 6th ed 2001, p.2120

N Engl J Med 2001 ; 35 : 494-452

LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI/TÁI TẠO ĐMV QUA

TMCB (huyết khối trong ĐMV, sau NMCT,

thương tổn không thuận lợi)

* Aspirin + Clopidogrel : 4 tuần hoặc Aspirin + Clopidogrel/9-12 tháng (n/c CURE, n/c CREDO)

* Aspirin : suốt đời

TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p 2125

JAMA 2002 ; 288 : 2411-2420

NGHIÊN CỨU CREDO

(Clopidogrel for the Reduction of Events During

Observation)

 Tiền cứu, mù đôi, có nhóm chứng

giả dược

 Tiêu chí chính : tử vong + NMCT + đột

quỵ trên b/n đã được nong ĐMV chọn lọc

 Nong ĐMV -> clopidogrel kèm aspirin/28

ngày -> 2 nhóm : nhóm aspirin và nhóm aspirin + clopidogrel

 Theo dõi 1 năm

 2116 b/n BĐMV cần nong ĐMV

TL : JAMA 2002 ; 288 : 2411-2420

LÝ TIM MẠCH

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CREDO

THUỐC CHỐNG TIỂU CẦU/BỆNH

NHÂN BẮC CẦU ĐMV

 Không aspirin trước phẫu thuật

 Aspirin 100-325mg ngay sau phẫu thuật

(trong

24-48 giờ đầu)

 Suốt đời

 Không dùng được Aspirin-> Clopidogrel

75mg/ngày x 48 giờ sau phẫu thuật

TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p 2127

LÝ TIM MẠCH

VÀ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT/NMCT CẤP

 Thuốc tiêu sợi huyết :

+ Streptokinase + Urokinase

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT/NMCT CẤP

PXTM thấp, NMCT vùng trước, blốc nhánh, ST chênh cao nhiều, tiểu đường, TS tim > 100/ph, HA<100 mmHg

cao : t-PA

xuất huyết não cao : Streptokinase

TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p 1155

LÝ TIM MẠCH

CÁC N/C CHỨNG MINH HIỆU QUẢ CỦA HEPARIN ttd/NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

NGHIÊN CỨU ASSENT - 3

- 6095 b/n NMCT cấp < 6 giờ

- Ba nhóm:

* Tenecplase (liều đủ) + Enoxaparin/7 ngày

* Tenecplase (1/2 liều) + Aciximab/ 12 giờ + Heparin

không phân đoạn TTM

* Tenecplase (liều đủ) + Heparin không phân đoạn/TTT 48 giờ

- Tiêu chí chính: tử vong trong 30 ngày + tái

NMCT trong BV + đau ngực kháng trị trong BV

TL: Lancet 2001; 358: 605 - 613

LÝ TIM MẠCH

KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN

CỨU ASSENT-3

TL: Lancet 2001; 358:605-613

nhân có RN và cục máu đông

 Van nhân tạo

LÝ TIM MẠCH

PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI

THUYÊN TẮC/

VAN NHÂN TẠO

 Van sinh học :

+ Thuốc kháng Vit K 3 tháng INR 2.5

(2-> 3)

+ Sau 3 tháng Aspirin 162 mg/ngày

TL: Heart Disease, WB Saunders Co, 6th ed 2001, p 2122

PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI

THUYÊN TẮC/

VAN NHÂN TẠO

* van đĩa (1,2 đĩa) :

TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p.2122

LÝ TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC

PHỔI

 Điều trị bằng kháng đông (Heparin,

kháng Vit K, Dextran)

 Thuốc tan cục máu

 Điều trị phòng ngừa bằng màng

lọc ở TMC dưới

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC

PHỔI

Lượng định nguy cơ

TTP nhẹ hay vừa ;

chức năng TP bình

thường

Huyết áp thấp và/hoặc giảm động thất trái

Chỉ dùng kháng

đông *

Kháng đôngThuốc tan cục máu

Can thiệp cơ học

Lọc trong TMC dướiGỡ bỏ cục máu thuyên tắc

* Catheter

* Phẫu thuật

LÝ TIM MẠCH

Kháng đông : Heparin trọng lượng

phân tử thấp và thuốc kháng

vitamin K

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC

KHÁNG ĐÔNG/TTP

 Thử thời gian Prothrombine (PT) mỗi ngày, chỉnh liều

Warfarin để giữ INR ở khoảng 2-3

 Sử dụng Heparin ít nhất 5 ngày, chỉ ngưng khi INR trong

mức điều trị ít nhất 2 ngày liên tiếp

 Tiếp tục sử dụng Warfarin trong 3 tháng, thử INR mỗi

ngày tới mức điều trị, sau đó 3 lần trong tuần lễ đầu tiên, 2 lần mỗi tuần trong 2 tuần kế tiếp ; khi liều điều trị đã ổn định, thử mỗi 2 tuần

 Trước điều trị, đo nồng độ hemoglobin, tiểu cầu, PT hoặc INR và aPTT Đếm tiểu cầu mỗi ngày cho tới khi ngưng Heparin

TL : Circulation 93 : 2212-2245, 1996

HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP (LMWH) TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU VÀ TTP)

1998 FDA đồng ý :

Bệnh lý Kháng đông

-Warfarin từ ngày 1 (INR : 2-3)

Enoxaparin hoặc

Enoxaparin 1,5 mg/kg/12h

LÝ TIM MẠCH

KẾT LUẬN

 Vai trò quan trọng của thuốc chống

huyết khối trong BĐMV, bệnh van tim, Thuyên tắc phổi …

 Heparin TLPTT thay thế dần Heparin

không phân đoạn

 Aspirin liều thấp và Clopidogrel : hiệu

quả cao trong BĐMV (n/c CURE, n/c CREDO)