ĐIỀU TRỊ NHỒI máu cơ TIM cấp, VAI TRÒ của THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Tái lưu thông ĐMV: - thuốc tiêu sợi huyết - nong ĐMV tiên phát THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI... Điều trị chống huyết khối nhằm tái lưu thông động mạch vành  Thuốc chống fibrine... Tử vong 6 t

MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

(UPDATES IN THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION: ROLE OF ANTI –

THROMBOTIC DRUGS)

Định danh các hội chứng động

mạch vành cấp

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970

Sơ đồ mô tả tiến triển của hoại tử cơ tim sau nghẽn ĐMV

TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders

2005, 7 th ed, p 1144

2005, 7 th ed, p 1153

Tái cấu trúc thất trái sau NMCT

cấp ST chênh lên

TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates London, Martin Dunitz

2003

Điều trị cấp cứu NMCT cấp có

ST chênh lên

1 Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring

2 O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%)

3 Giảm đau: morphine TM

4 TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim hoặc

NMCT + THA hoặc còn đau ngực/ NMCT trước

rộng

5 Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước)

6 Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp

7 Chẹn bêta và ức chế men chuyển

8 Tái lưu thông ĐMV:

- thuốc tiêu sợi huyết

- nong ĐMV tiên phát

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm

tử vong

Điều trị chống huyết khối nhằm tái lưu thông động mạch

vành

 Thuốc chống fibrine Td: streptokinase,

2005, 7 th ed, p 1185

Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát

(PCI) hay thuốc tiêu sợi huyết?

Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV: tùy thuộc phương

tiện

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7 th

ed, p 1169

Tử vong 6 tháng/ NMCT cấp điều trị bằng PCI so với thuốc tiêu sợi huyết (n/c phân

phối ngẫu nhiên)

TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7 th

ed, p 1229

Bảng kiểm tra trước tái tưới máu/ NMCT cấp

có ST chênh lên

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Antman

EM et al ACC/AHA Guidelines for the Manageme

nt of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

Các yếu tố làm chậm tái lưu thông ĐMV và biện pháp cải

thiện

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Cannon CP et al J Thromb Thrombolysis 1994; 1: 27

Các yếu tố thuận lợi cho sử dụng thuốc tiêu sợi huyết

 Bệnh nhân đến sớm (< 3 giờ sau khởi phát)

- không có phòng thông tim hoặc phòng TT bận

- khó chọc mạch máu

- phòng TT ít kinh nghiệm

 Chậm trễ trong chiến lược can thiệp:

- vận chuyển lâu

- “Cửa tới Bóng” > 90 phút

TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of

Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

Các yếu tố thuận lợi cho PCI

 Phòng PCI có kinh nghiệm kèm hậu thuẫn ngoại

khoa

- BS làm PCI có kinh nghiệm (> 75 trường hợp nong tiên phát/ năm)

- “Cửa tới Bóng” < 90 phút

 NMCT cấp ST chênh lên có nguy cơ cao

- Sốc tim

- Killip > 3

 Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: tăng nguy cơ xuất huyết não và chảy máu

 Đến chậm (> 3 giờ)

 Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên còn nghi ngờ

TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Chống chỉ định tuyệt đối sử dụng thuốc tiêu sợi huyết

 Tiền sử xuất huyết nội sọ

 Có tổn thương thực thể mạch máu não (td: dị dạng động tĩnh mạch)

 Có bướu ác tính trong sọ (tiên phát hoặc di căn)

 Đột quỵ TMCB trong vòng 3 tháng (ngoại trừ:

đột quỵ TMCB trong vòng 3 giờ)

 Nghi bóc tách ĐMC

 Đang xuất huyết (ngoại trừ kinh nguyệt)

 Chấn thương mặt hoặc chấn thương sọ kín

(nặng) trong vòng 3 tháng

TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta trên b/n NMCT cấp

NMCT cấp

 Tần số tim < 60/phút

 Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi

 Khoảng PR > 0,24 giây

 Đái tháo đường phụ thuộc insulin

TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart Disease, WB

Saunders 2005, 7th ed, p 1190

Hiệu quả giảm tử vong của ức chế men chuyển/ NMCT cấp: n/c

ngắn ngày

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens

CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to

Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 1999, p 84

Hiệu quả giảm tử vong của UCMC/ NMCT cấp: n/c dài ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens

CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to

Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 1999, p 84

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn thụ thể angiotensin I/ NMCT cấp: n/c VALIANT

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Pfeffer M et al N Engl J Med 2003; 349: 1893

 Thời đại tiêu sợi huyết:

- các nghiên cứu lớn: GISSI 3, ISIS 4 ->

nitrates không giảm tử vong

- nghiên cứu gộp (22 n/c): nitrates giảm tử vong 3 – 4 b/n trên 1000 b/n điều trị

TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart Disease, WB

Saunders 2005, 7th ed, p 1144

Cơ chế tác dụng của Nitrates

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart, Saunders 2005, 6 th ed, p 35

Sử dụng Nitrates/ NMCT cấp

 Nitroglycerin TTM:

- giảm đau thắt ngực

- hiệu quả dãn mạch/ NMCT suy thất trái

Thuốc chống Thrombin và thuốc chống kết tập tiểu cầu: hiệu quả điều trị và hiệu quả phòng ngừa

lâu dài/ NMCT cấp

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Cơ chế tác dụng của thuốc chống kết tập tiểu cầu và

thuốc chống huyết khối

TL: Antman EM Eur Heart Journal 2004, 6 (suppl B): B4

Vai trò của thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc ức chế

thụ thể GP IIb IIIa/ NMCT cấp

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL: Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart, Saunders 2005, 6 th ed, p 284

Thuốc chống kết tập tiểu cầu/

NMCT cấp

75 – 162mg/ các ngày kế tiếp Sử dụng lâu dài

loét tiêu hóa)

ĐMV

- aspirin + clopidogrel: tối thiểu 1 tháng/ stent thường; 6

tháng đối với stent phủ thuốc

- nghiên cứu CURE, CREDO: aspirin + clopidogrel trong 1 năm

TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST

Elevation Myocardial Infarction 2004 ACC www.acc.org

Thuốc chống huyết khối/

NMCT cấp

Chỉ định class I:

 Heparin không phân đoạn:

- TM 60U/kg – tối đa 4000U

- TTM 12U/kg/giờ, tối đa 1000U/giờ

Hoặc

 Heparin trọng lượng phân tử thấp (td: enoxaparin)

Tất cả b/n NMCT cấp nguy cơ thuyên tắc cao (NMCT rộng,

NMCT vùng trước, tiền sử thuyên tắc, huyết khối thất trái,

Enoxaparin có ưu thế hơn heparin không phân đoạn/ hội chứng

ĐMV cấp

* TIMI 11B; ESSENCE; INTERACT; A – Z trial

* tỷ số chênh về tử vong; tử vong + NMCT

và TMCB tái diễn enoxaparin

 Creatinine máu > 2.5mg/dL ở nam và > 2mg/dL

ở nữ: nên dùng heparin KPĐ

TL: Antman EM Eur Heart Journal 2004, 6 (suppl B): B4

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Thuốc kháng Vitamine K (VKAs)

Vấn đề: AVKs đơn độc hoặc AVKs + aspirin có lợi hơn aspirin đơn độc / HC ĐMV cấp?

- không khác biệt về các tiêu chí

 Nghiên cứu CHAMP (Combination Hemotherapy and Mortality Prevention)

- 5000 b/n INR 1.5 – 2.5

- không khác biệt về các tiêu chí

TL: - CARS Investigators Lancet 1997; 350: 389 – 396

- Fiore LD et al Circulation 2002; 105: 557 - 563

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Nghiên cứu WARIS – 2 (Warfarin Aspirin Reinfarction Study)

 3630 b/n (< 75 tuổi), NMCT cấp

 Warfarin (INR 2,8 – 4,2): Aspirin 160mg/ngày;

Warfarin (INR 2 – 2,5) + Aspirin (75mg/ngày)

vong + đột quỵ thuyên tắc

TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974

Kết quả n/c WARIS – 2:

Warfarin + aspirin chiếm ưu thế

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974

KẾT LUẬN

vữa (atherothrombosis)

và lâu dài

mạch: cần thiết