VAI TRÒ của THUỐC ức CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Chỉ định điều trị của các ức chế calci 1  Bệnh tim mạch  Bệnh nội khoa khác : * Migraine nhức 1/2 bên đầu * Hiện tượng Raynaud * Bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường THA TL : Murphy

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH

(Rôle of calcium antagonists in

cardiovascular diseases)

Các kênh Calci

- L-type channels = ức chế bởi UC calci; tăng hoạt bởi catécholamine

- T-type channels = chưa có thuốc tác dụng trên kênh này

Phương thức tác động của các ức chế calci

 Nifedipine (dẫn chất của Dihydropyridine) = “Bít”

kênh calci : hiệu quả tùy thuộc liều lượng

 Verapamil (dẫn chất của Diphenylalkylamine) =

Thay đổi hoạt tính của các kênh chậm(Làm chậm cả sự kích hoạt lẫn sự phục hồi từ bất kích hoạt)

 Diltiazem (dẫn chất của Benzothiazepine) = Ức

chế calci vào tế bào qua cả hai loại kênh

Hiệu quả tim mạch của các ức chế calci nhóm

dihydropyridine (DHP) và nhóm không

dihydropyridine (non-DHP)

TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed

2000, p 2000

-  Chronotropy : giảm tần số tim

-  dromotropy : giảm dẫn truyền

-  inotropy : giảm

co bóp

- vasodilation : dãn mạch

Hiệu quả của thuốc ức chế calci đối với

chức năng thất trái, tần số xoang, điện tâm đồ bề mặt và điện tâm đồ trong tim

Hiệu quả lâm sàng

ECG ECG trong tim Ức chế calci Co Dãn mạch Tần số PR QRS QT AH HV

tâm thất xoang

Các thuốc ức chế calci sử dụng ở Việt Nam

Chỉ định điều trị của các ức chế calci (1)

 Bệnh tim mạch

 Bệnh nội khoa khác :

* Migraine (nhức 1/2 bên đầu)

* Hiện tượng Raynaud

* Bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường THA

TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed

2000, p 1233

Chỉ định điều trị của các ức chế calci (2)

 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

* CĐTN ổn định

* TMCT yên lặng

* CĐTN do co mạch

 Tăng áp ĐMP tiên phát (chọn lựa thứ 2)

 Rối loạn chức năng tâm trương tâm thất

 Bệnh cơ tim phì đại (chọn lựa thứ 2)

 Co mạch não sau xuất huyết dưới màng nhện (nimodipine)

 Loạn nhịp tim

TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed

2000, p 1233

Thuốc ức chế calci trong điều trị bệnh THA : THA đơn độc hoặc THA có bệnh nội khoa đi kèm

Hiệu quả của ức chế calci trong điều trị bệnh THA

 Hữu hiệu trong điều trị bệnh THA và cơn cao HA

 Giảm áp lực tâm thu và tâm trương

 Rất ít tác dụng phụ ; không tác động lên biến dưỡng

 Hiệu quả kháng giao cảm và lợi niệu

 Hữu hiệu cả người già và người trẻ

 Không làm giảm áp lực ở người có HA bình thường

TL : Frishman WH, Sonnenblick EH : The Heart 8th ed 1994, p 1291-1304

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ THA

Thay đổi lối sống

Không đạt mục tiêu (< 140/90 hoặc 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Lựa chọn thuốc đầu tiên

THA gđ1: Lợi tiểu / hầu

hết trường hợp (có thể

dùng UCMC, chẹn thụ

thể AGII, chẹn bêta, ức

chế calci hoặc phối hợp)

THA gđ2: phối hợp 2 thuốc trong hầu hết trường hợp (thường là lợi tiểu với 1 thuốc khác)

Các thuốc cho chỉ định bắt buộc

Không đạt mục tiêu HA Tăng liều hoặc thêm thuốc/ mục tiêu Tham khảo chuyên viên THA

TL: JAMA 2003; 289:

2560 - 2572

PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ THA / TMCB/ CT

THA không TMCB/ CT

Ức chế men chuyển Chẹn bêta

Ức chế Calci Lợi tiểu

THA / TMCB/ CT

Ức chế Calci

Nitrates + ASA

Phối hợp thuốc trong điều trị THA: n/c ASCOT (Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)

 Mục tiêu: kiểm chứng giả thuyết amlodipine + perindopril hiệu quả

hơn atenolol + thiazide/ phòng ngừa biến cố ĐMV tiên phát/ THA

 Nam hoặc nữ; 40 – 79 tuổi

 HA tth > 160mmHg hoặc HA ttr > 100mmHg (chưa điều trị)

 HA tth > 140mmHg hoặc HA ttr > 90mmHg (đang điều trị)

 Kèm 3/ YTNC sau:

- tuổi > 55; nam; hút thuốc lá: ĐTĐ2

- bệnh mạch ngoại vi; cholest tp/HDL – C > 6

- tiền sử đột quỵ; BĐMV; phì đại TTr

- bất thường ECG; microalbuminuria/ proteinuria; bệnh sử gia đình

BĐMV

TL: Plulter NR et al Lancet 2005 ; 366 : 907-913

Nghiên cứu ASCOT: tiêu chí chính

 NMCT không tử vong + tử vong BĐMV

 Tử vong mọi nguyên nhân

 Đột quỵ (tử vong và không tử vong)

 Suy tim (tử vong và không tử vong)

 Thiếu máu cơ tim (yên lặng, CĐTN ổn định, CĐTNKÔĐ)

TL: Plulter NR et al Lancet 2005 ; 366 : 907-913

Kết quả nghiên cứu ASCOT

 Số bệnh nhân tham gia: 19257

 Ngưng sớm (12/2004) vì giảm tử vong chung rõ rệt ở

nhóm amlodipine + perindopril

TL: Plulter NR et al Lancet 2005 ; 366 : 907-913

Kết quả nghiên cứu ASCOT

 Điều trị THA: amlodipine + perindopril > atenolol +

thiazide

 Giảm tử vong mọi nguyên nhân

 Giảm tử vong tim mạch

 Giảm biến cố tim mạch, giảm số thủ thuật cần thiết

 Giảm đột quỵ

 Giảm tiêu chí về BĐMV

 Giảm ĐTĐ mới xuất hiện

TL: Plulter NR et al Lancet 2005 ; 366 : 907-913

Ức chế calci ở người cao tuổi bị THA

 Đặc điểm bệnh THA ở người cao tuổi :

* THA tâm thu nhiều hơn THA tâm trương

* Nguy cơ hạ HA tư thế đứng

 Lợi tiểu và ức chế calci : rất hiệu quả

 Khởi đầu liều thấp

Chống chỉ định sử dụng Dihydropyridine

Ức chế calci trên b/n THA có bệnh ĐMV

 Cơn đau thắt ngực :

* Ức chế bêta và ức chế calci : thuốc đầu tiên

* Cảnh giác khi phối hợp ức chế bêta với

Diltiazem

* Chống chỉ định : phối hợp ức chế bêta với

Verapamil

 Sau nhồi máu cơ tim :

* Chỉ Verapamil và Diltiazem có hiệu quả bảo

vệ tim

Ức chế calci trên b/n THA có kèm

Suy thận mạn

 Người THA có kèm Suy thận mạn :

* Giảm HA tới < 130/80 mmHg

* Khẩu phần ít protein (40-50 g/ngày)

* Hạn chế muối Natri

 Ức chế calci, ức chế men chuyển và lợi tiểu quai :

thuốc đầu tiên

 Cũng hữu ích : bêta - blockers, alpha 1 blockers,

alpha 2 blockers, methyl-dopa

Nghiên cứu ALLHAT (Antihypertensive and

Lipid-Lowering Treatment

to Prevent Heart Attack Trial)

 33357 bệnh nhân THA (tuổi > 55) có kèm ít nhất 1

YTNC bệnh ĐMV ; 623 trung tâm ở Mỹ và Canada

 Tiền cứu ; mù đôi

 So sánh 4 thuốc : chlorthalidone, amlodipine,

lisinopril, doxazosin

 Theo dõi : 4,9 năm

TL : JAMA 2002 ; 288: 2981-2997

Mục tiêu nghiên cứu

 Tiêu chí chính : tần suất phối hợp về BĐMV gây tử vong và NMCT không tử vong

 Tiêu chí phụ :

* Tử vong* đột quỵ

* BĐMV * bệnh tim mạch (đột quỵ BĐMV, bệnh mạch máu ngoại vi

* dầy thất trái (ECG)

* suy thận giai đoạn cuối

* Ung thư * Xuất huyết tiêu hóa cần nhập viện

* chất lượng cuộc sống (liên quan đến sức khoẻ)

* Chi phí y tế

TL : JAMA 2002 ; 288: 2981-2997

Kết quả

 Doxazosin : ngưng sớm, vì tử vong cao

 Không khác biệt giữa amlodipine, lisinopril và

chlorthalidone về tiêu chí chính

 Hiệu quả hạ HA tâm thu của chlorthalidone mạnh

nhất

 Hiệu quả hạ HA tâm trương của amlodipine mạnh

nhất

TL : JAMA 2002 ; 288: 2981-2997

Vai trò quan trọng của thuốc ức chế calci trong điều trị Thiếu máu cục bộ mạn tính cơ tim (CĐTN ổn định, TMCT

yên lặng, CĐTN do co mạch)

Hiệu quả chống đau thắt ngực của

ức chế calci

 DHPs : tăng lưu lượng ĐMV

 Không DHPs (diltiazem, verapamil) :

* tăng lưu lượng ĐMV

* giảm nhu cầu oxy cơ tim

[Không sử dụng ức chế calci ở b/n NMCT cấp]

Ưùc chế calci trong điều trị CĐTN ổn định

 Lựa chọn DHPs hay không DHPs tùy theo :

* loạn nhịp tim đi kèm

TD : có blốc NT -> chọn DHPs

* suy tim : amlodipine

 Ức chế calci trong CĐTN ổn định có kèm bệnh nội

khoa

TD : bệnh phổi mạn tắc nghẽn : ức chế calci > bêta

So sánh hiệu quả của chẹn bêta đối với ức chế calci trong CĐTN ổn định

 Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial)*

 Nghiên cứu APSIS (Angina Prognosis Study in

Stockholm)**

=> Ức chế calci và chẹn bêta có hiệu quả tương đương về

giảm cơn đau và giảm biến cố tim mạch

TL : * Tibet study group Eur Heart J 1996 ; 17 : 96-103

** Rehnquist N et al Eur Heart J 1966 ; 17 : 76-81

CĐTN Prinzmetal

 Ức chế calci : thuốc chọn lựa đầu tiên trong CĐTN

thay đổi Prinzmetal

Khả năng giảm xơ vữa động mạch của

ức chế calci?

N/c PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of

Vascular Effects of Norvasc Trial)

 825 b/n, có bệnh ĐMV (chụp ĐMV)

* nhóm có amlodipine

 Tiền cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhóm chứng có

kiểm soát

 Thời gian nghiên cứu : 36 tháng

TL : Circulation 2000 ; 102

Kết quả n/c PREVENT

 Amlodipine không ngăn được tiến triển của xơ vữa

ĐM (chụp ĐMV, siêu âm ĐM cảnh)

 Biến cố tim mạch chính không khác biệt giữa 2

nhóm

 Nhóm Amlodipine giảm được CĐTN không ổn

định, suy tim và tái tưới máu cơ tim

TL : Circulation 2000 ; 102

 Chụp ĐMV, siêu âm động mạch cảnh: không

đủ nhậy cảm lượng định tiến triển XVĐM

 Cần n/c sử dụng siêu âm trong ĐMV (IVUS)

Comparison of Amlodipine vs Enalapril

to Limit Ischemic Occurrences of Thrombosis

Norvasc ® (amlodipine besylate)

10 mg

Norvasc ® (amlodipine besylate)

10 mg Enalapril 20 mg Placebo

PTCA &

Angiogram

Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter

End Points: CHD Death, Resuscitated Arrest, Nonfatal MI, Stroke, TIA,

CABG, Revascularization, Hospitalization for Unstable Angina, Hospitalized CHF

Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter

End Points: CHD Death, Resuscitated Arrest, Nonfatal MI, Stroke, TIA,

CABG, Revascularization, Hospitalization for Unstable Angina, Hospitalized CHF

QCA

24 Months

100 Sites

1991 Patients 1991

Patients

PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.

CAMELOT Primary Composite End Point

15% Risk Reduction for Enalapril vs Placebo (P=.16)

*CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest, coronary revascularization, hospitalization for angina, hospitalization for CHF, fatal/nonfatal stroke or TIA, any new diagnosis of PVD.

for angina, hospitalization for CHF, fatal/nonfatal stroke or TIA, any new diagnosis of PVD

Nissen et al, for the CAMELOT investigators JAMA 2004;292:2217-2226.

Placebo Enalapril Norvasc

23.1%

20.2%

16.6%

NOrvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic

Lesions Intravascular Sonographic Evaluation

PTCA &

Angiogram Patients Patients 431 431

IVUS & QCA

End PointsChange of atheroma volume by intravascular ultrasound

End PointsChange of atheroma volume by intravascular ultrasound

Repeat IVUS & QCA:

274 Patients

Enalapril 20 mg Placebo

24 Months

Norvasc ® (amlodipine besylate)

10 mg Norvasc ® (amlodipine besylate)

10 mg

NORMALISE: Primary Intravascular

Ultrasound End Point

Image courtesy of Steven E Nissen, MD.

Nissen et al, for the CAMELOT investigators JAMA 2004;292:2217-2226.

Atheroma Area

∑n EEMarea-LCSarea

EEMarea(Month 24)

and IVUS Progression

Patients With Baseline Systolic BP > Mean

Data on file, Pfizer Inc.

Placebo Enalapril Norvasc

Kết luận

 Chỉ định chính của thuốc ức chế calci trong bệnh tim mạch

* Tăng HA

* Suy ĐMV mạn : CĐTN ổn định, CĐTN

Prinzmetal, TMCT yên lặng

* Loạn nhịp tim

 Lựa chọn nhóm ức chế calci (DHPs hoặc không DHPs) tùy

theo bệnh nội khoa hoặc loạn nhịp tim đi kèm.

 Ức chế calci có hiệu quả giảm XVĐM