VAI TRÒ của THUỐC điều TRỊ SUY TIM (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Điều trị bằng thuốcUCMC ; lợi tiểu Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis Dãn mạch nitrates, hydralazine Tăng co cơ tim ; kháng đông Thuốc chống loạn nhịp ; oxy

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Mục tiêu bài giảng

 Hiểu biết một số khái niệm về suy tim

 Dược tính, chỉ định và chống chỉ định các thuốc điều trị suy tim

 Các thuốc có khả năng kéo dài đời sống trên b/n suy tim

Định nghĩa suy tim

 Suy tim: tình trạng lâm sàng xảy ra do bất thường co cơ tim và/hoặc rối loạn thư dãn cơ tim: hậu quả là các triệu chứng cơ năng như khó thở gắng sức, mệt.

 Tần suất: 1% - 3%/ dân chúng; tuổi cao: tới 10%/dân chúng

 Suy tim cấp và suy tim mạn

 Suy tim tâm thu ; giảm co cơ tim (phân xuất tống máu – PXTM)

 Suy tim tâm trương : rối loạn thư giãn

Tiêu chuẩn Châu Âu chẩn

đoán Suy tim

 1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức)

và

 2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

và

 3 Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

TL: Bệnh học Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223

Định nghĩa suy tim cấp

Triệu chứng cơ năng và thực thể suy thất trái xảy ra

nhanh chóng trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, trên b/n

không có bệnh sử mất bù tim

TL: Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice Churchill

Livingstone, 1996: 523 - 549

Các thể lâm sàng của

suy tim cấp

 Phù phổi cấp

 Sốc tim

 Đợt nặng của suy tim mạn (tác giả Mỹ)

NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM

TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297

(%)

Khoâng TMCB 925 (49.7) Nguyeân nhaân tìm thaáy 678 (36.4)

SINH LÝ BỆNH

➫ Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ

➫ Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone

➫ Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin

(ADH : antidiuretic hormone)

➫ Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides - ANP) tăng trong máu

➫ BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim

➫ CNP (C.Type Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu chỉ từ não

➫ Endothelin 1 (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế bào endothelium

➫ Growth Hormone : KTT tăng trưởng

➫ Tumor Necrosis Factor - α (TNF α )

Điều trị bằng thuốc

UCMC ; lợi tiểu Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis

Dãn mạch (nitrates, hydralazine) Tăng co cơ tim ; kháng đông Thuốc chống loạn nhịp ; oxy Phẫu thuật và dụng cụ

Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)

Tạo nhịp 2 buồng thất Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD) Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim

Nitrates, hydralazine Spironolactone

As substitute for K+

Digoxin Chẹn bêta

Phối hợp Lợi tiểu

UCMC

Hạn chế Natri Tránh rượu Khuyến khích làm việc.Theo dõi cân nặng

NYHA I Không TC/CN

NYHA II TC/CN nhẹ

NYHA III TC/CN vừa phải

NYHA IV TC/CN nặng

Các biện pháp không thuốc trong điều

trị Suy tim mạn

Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)

Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu

Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần)

Không uống rượu

Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày.

tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.

Hướng dẫn b/n vàCắt nghĩa về suy tim và triệu chứng.

gia đình Lý do hạn chế muối.

Các thuốc và sự tuân thủ

Cân mỗi ngày

Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed

2004, p880

- Thuốc tăng co bóp cơ tim khác

- Thuốc chống loạn nhịp

- Thuốc chống huyết khối

Các thuốc sử dụng trong điều trị

suy tim

Các loại lợi tiểu sử dụng

trong suy tim

∗ Lợi tiểu mất Kali : + Lợi tiểu quai (TD:

Hiệu quả của lợi tiểu trong

suy tim

trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp

tiểu mất Kali lâu dài

(25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim

sung huyết giúp giảm tử vong

LỢI TIỂU MẤT KALI LÂU DÀI

TĂNG TỬ VONG DO LOẠN NHỊP

của nghiên cứu SOLVD (FE < 35%) Nhóm có lợi tiểu mất Kali tử vong do loạn nhịp cao (p 0,018)

của nghiên cứu PRAISE Lợi tiểu mất Kali dẫn đến đột tử cao (p=0,023)

TL : * Circulation 1997 ; 96 Suppl I : I 711

** Circulation 1998 ; 98 Suppl, I : I 300

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

- Có hiệu quả trong mọi giai đoạn của suy tim

- UCMC trong điều trị suy tim nặng (NYHA IV)

+ Nghiên cứu Consensus (N Engl J Med 1987 ; 316 : 1429-1435)

- UCMC trong điều trị suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III)

+ Nghiên cứu SOLVD (N Engl J Med 1991 ; 325 : 293-302)

+ Nghiên cứu Perindopril (Am J Cardiol 1993 ; 71 : 617-880)

- UCMC trong điều trị rối loạn chức năng thất trái đơn thuần

+ Nghiên cứu SOLVD phòng ngừa (N Engl J Med 1992 ; 327: 685 - 691)

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY

TIM

 Bắt đầu liều thấp (3 - 7 ngày)

6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày) 2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày)

hoặc 2 mg Perindopril (1 lần / ngày)

 Ngưng lợi tiểu 24 giờ trước khi bắt đầu ức chế men chuyển (HA thấp)

 Theo dõi huyết áp

 Thử uré hay créatinine máu sau 2 tuần

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN CÓ NGĂN

CHẶN HOÀN TOÀN ANGIOTENSIN II VÀ

ALDOSTERONE

 Nghiên cứu của Mac Fadyen RJ et al How

often are Angiotensin II and aldosterone

concentrations raised during chronic ACE inhibitor treatment in cardiac failure ? (Heart 1999 Jul ;

82 : 57-61)

 Dù điều trị UCMC (Enalapril, Lisinopril,

Captopril, Perindopril) liều “điều trị” không

ức chế hoàn toàn AGII và aldosterone

 Vai trò của Spironolactone (Nghiên cứu

RALES)

trong điều trị suy tim hoặc rối loạn

chức năng tâm thu TT (các nghiên cứu lớn, có kiểm

soát)

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Nghiên cứu về tử vong Thuốc Liều mục tiêu

Liều trung bình/

ngày

Nghiên cứu trên suy tim

Group, 1987

daily

N/c trên RLCN thất trái kèm hay không kèm suy tim/NMCT

available)

Phương thức khởi đầu điều trị UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG II/suy tim

 Tránh liều cao lợi tiểu trước UCMC Có thể giảm hoặc ngưng lợi tiểu 24 giờ

 Có thể bắt đầu buổi chiều tối

 Khởi đầu liều thấp Nâng dần đến liều điều trị

 Tránh lợi tiểu giữ kali/khởi đầu UCMC

 Tránh kháng viêm không steroid hoặc ức chế cox-2

 Kiểm tra huyết áp, chức năng thận và điện giải đồ 1-2 tuần sau mới tăng liều ; vào tháng thứ 3; sau đó mỗi 6 tháng

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II TRONG ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

Captopril

quả hơn Candesartan hoặc Enalapril đơn thuần

không dung nạp được UCMC

TL : Heart Disease ; WB Saunders Co 6th ed 2001, p 584

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension

II/Suy tim

Thuốc Liều lượng (mg/ngày)

Đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả/tật bệnh, tử vong

Candesartan cilexetil 4-32 Valsartan 80-320

Có thể dùng

Eprosartan 400-300 Losartan 50-100 Irbesartan 150-300 Telmisartan 40-80

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Các thuốc đối kháng aldosterone

trong điều trị Suy tim mạn

nghiên cứu lớn

Spironolactone 25mg q24h 25mg q24h RALES *: ↑ sống còn, ↓

nhập viện do suy tim

Eplerenone 50mg q24h 50-100mg EPHESUS **: ↓ 17% tử q24h vong b/n sau NMCT có EF < 40% và suy tim.

TL: * Pitt B et al.N Engl J Med 1999; 341: 709- 717

** Pitt B et al.N Engl J Med 2003; 348: 1309 - 1321

Sử dụng thuốc đối kháng

aldosterone/suy tim

 Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù

UCMC và lợi tiểu

 Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu <

250micromol/L

 Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc

eplerenone 25mg/ngày

 Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày

 K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng

aldosterone

 Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali

máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày,

kiểm tra K+ sau 1 tuần

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Các thuốc tăng co cơ tim

 Digitalis: digoxin, digitoxin

 Các thuốc tăng hoạt giao cảm: nor – epinephrine, epinephrine, dobutamine,

dopamine, isoproterenol

 Các chất tăng nhậy cảm calci: levosimendan

 Các thuốc tăng co cơ tim kèm tác dụng dãn mạch

* các chất ức chế phosphodiesterase III: milrione, enoximone

Dược tính của digoxin

 Hoạt tính tăng co cơ tim: yếu

 Làm chậm tần số tim; chủ yếu trên b/n rung nhĩ

 Giảm hoạt tính giao cảm

 Hiệu quả trong suy tim mạn

 Cơ chế: ức chế bơm natri (Na/K- AT Pase) -> ↑ natri nội bào -> ↑ calci vào tế

bào

Hiệu quả của digoxin trên thần kinh

và cơ tim

TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005,

6 th ed, p152

Dược động học về digoxin

 Thời gian bán hủy 1,5 ngày

 1/3 đào thải mỗi ngày, nguyên dạng, qua thận

 Liều uống: hấp thu 75% Khoảng 10% bệnh nhân, vi trùng trong ruột chuyển

digoxin thành dạng không hoạt tính (dihydrodigoxin)

 Lưu thông trong máu, không gắn vào protein huyết tương Nồng độ điều trị 0,5 – 1,5mg/ml

 Gắn kết vào thụ thể mô cơ tim và bắp thịt

 Tan trong mỡ, thâm nhập não

 Bệnh nhân suy thận mạn: cần giảm liều

 Bệnh nhân gầy ốm: cần giảm liều

* giảm kali máu nặng (< 3mEq/l)

* tương tác thuốc tim khác (quinidine, verapamil, amiodarone)

* giảm tưới máu thận (suy tim, chẹn bêta)

* giảm độ lọc cầu thận (cao tuổi, bệnh thận)

* thuốc chống loạn nhịp (quinidine, verapamil, amiodarone,

propafenone)

* ức chế calci (verapamil)

Một số bệnh nhân, kháng sinh có thể ức chế chuyển

đổi digoxin sang dạng không hoạt tính (erythromycin,

tetracycline)

Dấu hiệu ngộ độc digoxin

Cơ quan Triệu chứng cơ năng và thực thể

Tiêu hóa Ăn kém ngon, buồn nôn, mửa, tiêu chảy

Thần kinh Cơn mệt, mệt mỏi, lẫn lộn, đau mặt, mất ngủ,

trầm cảm, chóng mặt, ảo giác nhìn (quầng xanh hoặc vàng qua ánh sáng)

Tim Hồi hộp, loạn nhịp, ngất

Máu Nồng độ digoxin máu cao; có thể nồng độ bình

thường kèm kali máu thấp; kiểm tra magnésium urée và creatinine máu

Các thuốc loạn nhịp không

tương tác với digoxin

 Nhóm IA: procainamide, disopepamide

 Nhóm IB: lidocaine, phenytoin, tocainide, mexiletine

 Nhóm II: chẹn bêta (trừ phi dòng máu đến thận giảm nặng)

 Nhóm III: sotalol, ibutilide, dofetilide

 Nhóm IV: diltiazem (tăng nhẹ so với verapamil)

Các thuốc tăng co cơ tim giúp

điều trị suy tim cấp

Dược tính của các thuốc tăng co cơ tim giống

giao cảm sử dụng điều trị suy tim cấp (1)

Epinephrine

trên thận

Hiệu quả trên

Tác dụng lợi tiểu

TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p162

Dược tính của các thuốc tăng co cơ tim giống

giao cảm sử dụng điều trị suy tim cấp (2)

Thuốc và các thụ thể Isoproterenol Milrinone Phenylephrine trung gian β 1> β 2 ức chế PDE trợ α

Liều TTM 0.01 – 0.1 Bolus 50-70 0.2-0.3

µ g/kg/min (10min)

Drip 0.375 – 0.75

Thời gian bán hủy 2.0 150 20

Hiệu quả co cơ ↑↑↑ ↑ 0

Dãn động mạch ↑ ↑↑ ↓

Co mạch 0 0 ↑ ↑↑

Hiệu quả trên tần số tim ↑ ↑ ↑ 0 0

Tác dụng trên HA ↑ ↓ ↑ ↑ ↑

Tác dụng lợi tiểu (trực tiếp) 0 0 ↓

Nguy cơ loạn nhịp ↑ ↑ ↑ ↑ 0

↑ : tăng; 0: không thay đổi; ↓ : giảm PDE : phosphodiesterase

TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p162

Dopamine

 Chất giống catecholamine, sử dụng điều trị suy tim nặng và sốc tim

 Kích hoạt tim qua thụ thể giao cảm alpha và bêta; tác dụng dãn mạch qua

thụ thể dopamine

 Liều cao, tác dụng co mạch qua thụ thể alpha

 Liều lượng: càng thấp mà có hiệu quả càng tốt

 Có thể phối hợp với dobutamine

Dobutamine

 Chất tổng hợp, đồng vận của dopamine; hoạt tính bêta 1 > bêta 2 > alpha

 Có thể làm hạ huyết áp qua kích hoạt bêta 2

 Chỉ định: suy tim mạn kháng trị, suy tim nặng do NMCT cấp, sốc tim, dùng

quá liều chẹn bêta

 Ít làm tim nhanh hơn dopamine

Các thuốc có hiệu quả đồng

thời tăng co cơ tim và dãn

mạch (inotropic dilators)

 Bao gồm các chất ức chế phosphodiesterase III (PDE)

 Cơ chế: ức chế sự phá hủy AMP vòng (cAMP) ở tim và cơ tim mạch ngoại vi; do đó tăng co cơ tim và dãn ĐM – TM

 Hiệu quả:

* trong suy tim cấp

* sử dụng trong suy tim mạn: nguy cơ loạn nhịp tim

cheá PDE

PDE : phosphodiesteraseAMP : adenosine monophosphate

TL: Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p169

Các thuốc dãn mạch giúp

giảm tải cơ tim

 Các chất dãn động mạch (giảm hậu tải):

Phương thức sử dụng chẹn bêta/

điều trị suy tim

(mg)

succinate CR

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Phương thức khởi đầu chẹn

bêta/

điều trị suy tim

 Tất cả b/n đang điều trị bằng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi tiểu +

digitalis

 Không dưới tình trạng cần TTM thuốc co cơ tim

 Khởi đầu liều rất thấp

 Kiểm tra thường xuyên triệu chứng : suy tim, ứ dịch, hạ HA, tim chậm có

triệu chứng

* Nếu triệu chứng cơ năng nặng hơn : tăng lợi tiểu

hoặc UCMC, giảm tạm thời liều lượng chẹn bêta

nếu cần

* Luôn luôn tìm cách cho lại hoặc tăng liều chẹn bêta

khi tình trạng bệnh nhân ổn định

Tóm tắt

 Điều trị suy tim dựa theo sinh lý bệnh

 Sự hiểu biết về sinh lý bệnh giúp phát hiện thuốc điều trị suy tim

 Ngoài điều trị nguyên nhân, 3 phương thức trong điều trị suy tim: tăng co

cơ tim, giảm hậu tải, giảm tiền tải

 Điều trị không thuốc rất cần thiết

 Các thuốc kéo dài đời sống trong suy tim :

- Ức chế men chuyển

- Chẹn thụ thể AGII

- Chẹn bêta

- Spironolactone, eplerenone