BIẾN CHỨNG TIM MẠCH của BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG, PHÒNG NGỪA, CHẨN đoán và điều TRỊ (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Định nghĩa ĐTĐ týp 2 Hai đặc điểm: o Tăng đường huyết mạn kèm rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein o Khiếm khuyết tiết Insulin rối loạn tế bào bêta và kháng insulin TL: W

Định nghĩa ĐTĐ týp

2

Hai đặc điểm:

o Tăng đường huyết mạn kèm rối loạn chuyển hóa carbohydrate,

lipid và protein

o Khiếm khuyết tiết Insulin (rối loạn tế bào bêta) và kháng insulin

TL: WHO Definition, Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus and its Complications Geneva WHO 1999

ADA definition of hyperglycaemic states

Adaptedfrom ADA Diabetes Care 2004; 27: S5–10

Criteria for the diagnosis of diabetes

Symptoms of diabetes plus casual plasma glucose ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

OGTT 2-hour postload glucose

< 140 mg/dl (7.8 mmol/l) normal glucose tolerance 140–199 mg/dl (7.8–11.1 mmol/l) IGT

IFG: impaired fasting glucose IGT: impaired glucose tolerance

OGTT: oral glucose tolerance test ADA: American Diabetes Association

Zimmet P 2002.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nauru

Indigenous Australians Urban Papua New Guinea

Urban Samoans Urban Kiribati Hong Kong Singapore Cook Islands Urban Fiji, Melanesians

South Korea

Japan Malaysia Thailand China Rural Fiji, Melanesians Papua New Guinea highlands

Prevalence (%)Prevalence of diabetes mellitus in adults

in Asia and Pacific nations

Countries with the highest numbers of

estimated cases of diabetes for 2030

Adapted from Wild SHet al Diabetes Care 2004; 27: 2569–70

People with diabetes (millions)

Egypt Philippines

Japan Bangladesh

Brazil Pakistan Indonesia

USA China India

Các biến chứng mạch

máu của Đái tháo đường (ĐTĐ)

 Biến chứng vi mạch: - bệnh võng mạc

- bệnh mạch máu não

- bệnh mạch máu ngoại vi

Tầm quan trọng của bệnh tim mạch trên b/n

ĐTĐ

- Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch;

80% do xơ vữa động mạch

- 75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV,

25% do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

Gia tăng nguy cơ bệnh động

mạch vành ở b/n đái tháo đường type 2

TL: Haffner SM et al N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234

Cơ chế các bất thường

mạch máu ở b/n ĐTĐ

TL : Heart Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134

-Tăng đường máu

-Tăng Insulin máu

- Stress oxid hóa

- Rối loạn lipid máu

- Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết

- Bất thường di truyền

WB Saunders

2005, 7th ed p 1041

Postprandial hyperglycaemia and increased CVD risk

Postprandial hyperglycaemia

Honolulu Heart Program

19878

Cardiovascular mortality

CHD: coronary heart disease; CVD: cardiovascular disease; DECODA: Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in

Asia; DECODE: Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe

1 Nakagami T, et al Diabetologia 2004;47:385–94 2 DECODE Arch Intern Med 2001;161:397–405.

3 Shaw J, et al Diabetologia 1999;42:1050–54 4 Tominaga M, et al Diabetes Care 1999;22;920–24.

5 Balkau B, et al Diabetes Care 1998;21:360–67 6 Barrett-Connor E, et al Diabetes Care 1998;21:1236–39.

7 Hanefeld M, et al Diabetologia 1996;39:1577–83.

8 Donahue R Diabetes 1987;36:689–92.

DECODA

20041

Relationship between postprandial

blood glucose peaks and CHD

mortality

CVD death

IDF: International Diabetes Federation; GI: gastrointestinal

1 DECODE Study Group Diabetologia 1999;42:647–54.

2 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 www.idf.org

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists

AACE Diabetes Mellitus Clinical Proactice Guidelines Task Force Endocrine Practice vol 13 (Suppl 1);

Bệnh võng mạc mắt do

ĐTĐ (Diabetic retinopathy)

 Cả 2 thể -> mù

 Chẩn đoán: soi đáy mắt thường xuyên

Hình võng mạc mắt do

ĐTĐ

TL : Diagnostic atlas of the heart Mc Graw Hill 1996

A Võng mạc thể tăng sinh/ ĐTĐ có B Võng mạc ĐTĐ

điều trị bằng dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu laser

photocoagulation

Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh không đau

(painful and painless neuropathy)

 Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ

* đoạn chi dưới

* rối loạn cương dương

* loạn nhịp tim

giác

 Tần suất: 10 – 90%

Điều trị bệnh thần kinh

gây đau/ ĐTĐ

 Kiểm soát chặt đường huyết: giảm đau

 Thuốc giảm đau

 Thuốc chống trầm cảm

 Mexiletine: hiệu quả với đau như phỏng, như dao đâm

 Phenytoin, carbamazepine, galapentin: các thuốc chống động kinh có hiệu quả giảm đau

 Thoa thuốc mỡ có chứa capsicin

TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2nd ed

2001, p 45

Điều trị bệnh thần kinh

không đau/ ĐTĐ

 Không điều trị đặc hiệu

 Kiểm soát chặt đường huyết

 Vớ và giày bảo vệ bàn chân

 Bôi kem làm ẩm da; gỡ bỏ

cục chai ở cơ sở y tế

 Quan sát bàn chân mỗi ngày

Loét ngón chân do giầy (hình 1), loét bàn chân do sức nặng (hình 2) ở b/n bệnh thần kinh do ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và giầy rất sâu

(chân trái) giúp phòng

ngừa và điều trị loét bàn

Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp của suy

thận mạn

Bệnh thận

 THA và ĐTĐ: hai nguyên nhân

thường gặp nhất ở bệnh

thận giai đoạn cuối cần lọc

thận (ESRD)

 ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2: nguy

cơ suy thận cần lọc thận tương

đương

Bệnh thận do ĐTĐ (BT/ĐTĐ)

 BT/ĐTĐ thường không triệu chứng cho đến khi khá nặng

(creatinine máu 400 – 500 micromol/L) mới xuất hiện thiếu máu, ứ nước và suy tim

 Cần tìm thường xuyên protein niệu (> 0,5g ngày hoặc 2+

ở que nhúng) hoặc albumine niệu vi lượng (30 – 300mg/ngày)

 Nếu có: nguy cơ cao bệnh thận và bệnh mạch máu lớn

 TL : Diabetologia 1999; 42: 263 - 285

Điều trị bệnh thận do

ĐTĐ

Microalbumin niệu Tiểu Protein Tăng creatinine máu

creatinine máu bình thường creatinine máu bình thường

Kiểm soát tốt HA Kiểm soát chặt HA Kiểm soát chặt hơn HA

Sử dụng UCMC Sử dụng UCMC Sử dụng UCMC nhưng theo

dõi creatinine và kali máu

thường xuyên

Điều trị rối loạn lipid máu Điều trị tích cực rối loạn Điều trị tích cực rối loạn lipid máu lipid máu

Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra

thường xuyên độ

creatinine mỗi năm creatinine mỗi năm thanh thải creatinine Chế độ ăn giảm ứ phosphate

Cẩn thận khi sử dụng thuốc cản quang

TL: Diabetes in old ages; Wiley and Sons, 2001 2nd ed, p 46

Biến chứng mạch máu

lớn / ĐTĐ

* bệnh mạch máu não

* bệnh động mạch ngoại vi

 Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ

 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ: giảm triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV

 N/c UKPDS: rung nhĩ thường gặp ở b/n ĐTĐ – hậu quả nguy

cơ đột quỵ tăng gấp 8 lần

Chỉ định trắc nghiệm tìm

BĐMV/ĐTĐ

 Tất cả b/n ĐTĐ > 5 năm: cần làm trắc nghiệm gắng sức

 TNGS cần làm ở b/n ĐTĐ < 5 năm trong các điều kiện sau*: + triệu chứng cơ năng về tim điển hình hay không điển hình + ECG lúc nghỉ gợi ý TMCT hay NMCT

+ bệnh mạch máu tắc nghẽn ở động mạch cảnh hay động mạch ngoại vi

+ ít vận động, > 35 tuổi và dự định tập luyện thể lực

+ > 2 YTNC sau, ngoài ĐTĐ

- cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL

- HA > 140/90 mmHg

- thuốc lá

- tiền sử gia đình có BĐMV sớm

- có albumine niệu vi lượng

 TL: Diabetes care 1998; 21: 1551 - 1568

- Body mass index < 25kg/m2

- ACE Inhibitors, insulin sensitizers

- Heart healthy diet and exercise program

- Smoking cessation

Chứng cớ TMCB/ cơ tim

Triệu chứng CĐTN hoặc tương

đương

Có dấu TMCB trên:

1 Myocardial perfusion imaging

2 Stress echocardiography

3 Stress electrocardiography

TL: Cardiovascular Therapeutics; WB Saunders 2 nd ed 2002, p 906

Bắc cầu ĐMV

Giải phẫu không

phù hợp BCĐMV hoặc CT/ĐMV Điều trị nội:

-Chẹn bêta, ức chế calci, nitrates

-Aspirin + clopidogrel -Laser xuyên cơ tim khi CĐTN kháng trị

Khô

ng

Tiếp tục điều trị tích cực YTNC

TL: Cardiovascular Therapeutics; WB Saunders 2 nd ed 2002, p 906

Đái tháo đường: gia tăng

nguy cơ suy tim

Yếu tố nguy cơ của suy tim

theo nghiên cứu

Framingham

TL: Levy et al JAMA 1996; 275: 1557

Suy tim tăng cao ở bệnh

nhân ĐTĐ dù có hay không bệnh tim mạch

TL: Malmberg K et al Circulation 2000 ; 102 : 1014

Phòng ngừa suy tim

trên bệnh nhân ĐTĐ

 Điều trị hiệu quả tăng huyết áp (<

- UCMC, chẹn thụ thể AGII

- đối kháng aldosterone: eplerenone, opironolactone

Các bệnh động mạch ngoại vi do huyết khối xơ

vữa

 Mạch máu thận

 Mạch máu các cơ quan trong bụng: ruột, tụy

 Mạch máu chi dưới

Hẹp động mạch thận do huyết

khối xơ vữa

TL: Baumgartner I et al Radiology 2000; 216: 498 - 505

Các vị trí thường hẹp động

mạch chi dưới do huyết khối xơ vữa

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p116

Chỉ số cổ chân – cánh tay:

phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p123

ABI < 0.9: bệnh động mạch chi dưới

0.9 < ABI < 1.5: bình thường ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa

Các phương tiện chẩn

đoán bệnh động mạch chi dưới

 CE – MRA (contrast- enhanced magnetic resonance angiography) +++

 MSCT có cản quang

Điều trị chống xơ vữa

động mạch trên b/n

ĐTĐ

TL: Beckman JA et al In Brawwald’s Heart Disease WB Saunders 2008, 8th ed p 1103

Phòng ngừa biến chứng tim mạch từ giai đọan tiền đái tháo đường (FPG 5.6- 6.9 mmol/L)

(100 – 125 mg/dL)

individuals with IGT

• Double-blind, placebo-controlled randomised trial

• Multiple centres across Europe and Canada

• 1,429 individuals with IGT

• Mean follow-up of 3.3 years

reducing the progression of IGT to diabetes

reducing the incidence of cardiovascular events

STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; IGT: impaired

glucose tolerance

Chiasson JL, et al JAMA 2003;290:486–94.

Glucobay® reduces the risk of progression

from prediabetes to type 2 diabetes

Time (years after randomisation)

Adapted from Chiasson J-L, Josse RG, et al Lancet 2002;359:2072–7.

OGTT: oral glucose tolerance test

p = 0.0003 vs placebo (based on 2 OGTTs)

Reduction in the incidence of type 2 diabetes

Increase in the reversion

to normal glucose tolerance

vs 31% with placebo,

p<0.0001

OGTT: oral glucose tolerance test

Chiasson JL, Josse RG, et al Lancet 2002; 359:2072–7.

reduces the risk of progression from prediabetes to type 2 diabetes

Glucobay®

IGT: impaired glucose tolerance; ns: not significant

Yang WY, et al Chin J Endocrinol Metab 2001;17:131–6.

the risk of progression from prediabetes to type 2

diabetes

3-year decrease in risk of diabetes vs control

to prevent the onset of type 2 diabetes when lifestyle modification alone has not reached the

desired weight loss and/or improved glucose

tolerance goals

IDF: International Diabetes Federation

Alberti KGGM, et al Diabet Med 2007;24:451–63

therapeutic strategies.

Cost effectiveness analyses:

studies demonstrate that acarbose can result in net cost savings per life year gained.

AACE consensus statement

on the diagnosis and management of prediabetes

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists

www.aace.org, 23 July 2008

Any cardiovascular event

MeRIA: patients with diabetes2

Clinical MI 64% p = 0.012

Clinical MI 91% p = 0.02 STOP-NIDDM: individuals with IGT1

Glucobay® reduces the risk of cardiovascular events throughout the hyperglycaemia disease continuum

MI: myocardial infarction; STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus;

MeRIA: Meta-analysis of Risk Improvement under Acarbose; IGT: impaired glucose tolerance

1 Chiasson JL, et al JAMA 2003;290:486–94.

2 Hanefeld M, et al Eur Heart J 2004;25:10–16.

Relative risk reduction

• Chủng tộc (Phi Châu, Á Châu…)

• Trước kia có rối lọan dung nạp đường*

* Các YTNC can thiệp được

TL: Powers AC, Diabetes Mellitus – In Harrison’s Principles of Internal

Medicine- McGraw Hill, 2008, 17th ed, p 2275- 2304

Ngòai Acarbose hoặc Metformin ở giai đọan tiền ĐTĐ; phòng ngừa

các yếu tố nguy cơ can thiệp

quả

Kết luận

• Phòng ngừa biến chứng tim mạch của ĐTĐ

– Điều trị không thuốc – Thuốc: acarbose, metformin từ giai đoạn tiền ĐTĐ

• Chẩn đoán: cần phát hiện sớm

• Điều trị:

– Nội khoa – Can thiệp – Phẫu thuật