ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT áp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Khảo sát nguy cơ tim mạch toàn diện trước điều trị Mức huyết áp  Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng:  Tim: Dầy thất trái  Mạch máu: Dầy nội trung mạc ĐM cảnh CIMT Tăng độ cứng động mạc

ĐIỀU TRỊ TĂNG

HUYẾT ÁP

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng

huyết áp

Ngưỡng định nghĩa Tăng

Huyết Áp/ phương thức đo HA

* HA đo tại phòng khám dao động

* Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ tim mạch

* Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà

* Kháng trị với thuốc

* Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và người ĐTĐ

* Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ tiền sản giật

Chỉ điểm của THA thứ phát

a Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang)

b Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu

mô thận)

c Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice,

carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine,

amphetamines, steroids, kháng viêm non-steroid, erythropoietin, cyclosporin

d Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng thận)

Khám thực thể tìm THA thứ

phát, tổn thương cơ quan bia và béo phủ tạng (1)

a Dấu hiệu của hội chứng Cushing

b Vết da của đa u sợi thần kinh

(neurofibromatosis) gợi ý u tủy thượng thận

c Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang)

d Âm thổi ở bụng ((hẹp ĐM thận)

e Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C,

Khám thực thể tìm THA thứ

phát, tổn thương cơ quan bia và béo phủ tạng (2)

Triệu chứng tổn thương cơ quan

 Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc cảm giác

 Đáy mắt : bất thường võng mạc

 Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi

 Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng

 Động mạch cảnh : âm thổi

Chứng cớ béo phủ tạng

 Cân nặng

 Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm

 BMI : > 25kg/m2 > 30kg/m2 : béo phì

Khảo sát cận lâm

sàng (2)

Cận lâm sàng nên làm

 Siêu âm tim

 Siêu âm ĐM cảnh

 Định lượng protein niệu

 Chỉ số ABI

 Soi đáy mắt

 Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói <5,6mmol/l (100mg/dL))

 HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà

 Vận tốc sóng mạch

Khảo sát cận lâm

sàng (3)

Khảo sát mở rộng (chuyên gia)

 Khảo sát thêm về tổn thương não, tim, thận và mạch máu

 Tìm nguyên nhân THA : đo renin, aldosterone, corticosteroid,

catecholamine niệu, chụp mạch,

siêu âm thận và thượng thận, MSCT, MRI

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Khảo sát tổn thương dưới

lâm sàng cơ quan bia

(subclinical organ damage)

* chỉ số ABI

lượng

* Albumine niệu vi lượng

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Khảo sát nguy cơ tim mạch toàn diện trước điều trị

 Mức huyết áp

 Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng:

 Tim: Dầy thất trái

 Mạch máu: Dầy nội trung mạc ĐM cảnh (CIMT) Tăng độ cứng động mạch

 Thận:

Phát hiện tổn thương cơ

quan/ THA: cần thiết cho

chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân THA

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Tổn thương cơ quan bia:

tim

 Phát hiện dầy thất trái: ECG, siêu âm tim

 N/c LIFE*: THA kèm dầy thất trái và

blốc nhánh trái, nguy cơ tử vong tim

mạch 1.6; đột tử tim mạch 3.5

 N/c Verdeccchia và c/s**: điện thế sóng R/AVL tương quan trực tiếp biến cố tim

mạch/ THA khi không dầy thất trái (nguy

cơ tăng 9%/ mỗi 0,1 mv cao hơn ở sóng R)

Tổn thương tim / THA: siêu

âm tim

 Nghiên cứu CASE- J *: chỉ số

khối lượng TT (LVM index) ≥ 125

g/m2, tăng biến cố tim mạch 2,6 lần

 Nghiên cứu Bombelli và c/s (quần thể PAMELA)**: dầy TT/ siêu âm tim, tăng tử vong tim mạch 5 lần

TL: * Yasuno S et al J Hypertens 2009; 27: 1705-1712

** Bombelli M et al J Hypertens 2009 (Epub ahead of print)

Tổn thương cơ quan/ THA:

mạch máu

mạch

động mạch cảnh): n/c ELSA*

cứu Copenhagen county population**-

PWV > 12 m/s, tăng 50% biến cố tim mạch

Tổn thương cơ quan / THA: thận

 Độ lọc cầu thận ước lượng ( cGFR);

albumine niệu vi lượng

 Nghiên cứu ADVANCE*: giảm mỗi 50%

cGFR từ mức ban đầu (baseline), tăng

biến cố tim mạch 2.2, tử vong tim mạch 3.6

 Nghiên cứu Copenhagen County**: đạm

niệu vi lượng tăng biến cố tim mạch 3.1 lần

TL: * Ninomiya T et al J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813- 1821

** Sehestedt T et al J Hypertens 2009; 27: 1165- 1171

Tổn thương cơ quan dưới

lâm sàng: chỉ điểm nguy

cơ cao tim mạch

 Nghiên cứu Framingham: dầy thất trái/ siêu âm tim, tăng biến cố tim mạch > 20% trong 10 năm, ở nam

 Nghiên cứu Cardiovascular Health Study: IMT động mạch cảnh chung ≥ 1.06 mm,

biến cố tim mạch > 20% trong 10 năm

 Vận tốc sóng mạch cao (≥ 16.3 m/s), ABI thấp, microalbumine niệu (+): tăng biến cố tim mạch

Tóm tắt: tổn thương cơ quan dưới lâm sàng/ khảo sát nguy cơ tim mạch toàn diện

 Khảo sát nguy cơ tim mạch toàn diện: cần thiết để tối ưu quyết định điều trị (khởi đầu, mục

tiêu)/ THA

 Lượng định nguy cơ tim mạch toàn diện: bao gồm khảo sát tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

 Có tổn thương cơ quan dưới lâm sàng: nhóm

nguy cơ tim mạch cao

 Albumine niệu vi lượng, c GFR (công thức MDRD), ECG, siêu âm tim, siêu âm mạch máu: trắc

nghiệm thường qui/ THA

 Khảo sát tổn thương cơ quan dưới lâm sàng:

trước và trong điều trị THA

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Khởi đầu điều trị

 THA độ 1: (HA TTh 140-159 mmHg

hoặc HA TTr 90-99 mmHg), nguy cơ

thấp hay vừa phải: điều trị bằng thuốc sau thay đổi lối sống

 THA độ 1 + nguy cơ cao: sử dụng

thuốc ngay

 Điều trị sớm, trước tổn thương cơ

quan

Nguy cơ tim mạch cao

 Có nhiều YTNC

Mục tiêu huyết áp/ điều

trị bệnh nhân THA

 HA TTh < 140 mmHg và HA TTr < 90 mmHg

 Người cao tuổi:

 Chưa có nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên

 HA < 140 mmHG

 Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ: HATTh < 130 mmHg (chưa có nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên)

 Bệnh nhân THA kèm tiền sử biến cố tim

mạch: HATTh< 130 mmHg (nghiên cứu kết quả trái ngược)

 THA kèm bệnh ĐM do xơ vữa nặng : HATTr # 75 mmHg (tránh đường cong J)

Lựa chọn thuốc điều trị THA

 Nghiên cứu gộp: lợi tiểu, UCMC,

đối kháng calci, chẹn thụ thể AG II, chẹn bêta không khác biệt về

hiệu quả giảm HA

 Lựa chọn thuốc: theo người bệnh, bệnh nội khoa kèm theo

 Thuốc ức chế trực tiếp renin:

nhóm mới

Thay đổi lối sống

 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết

áp bình thường cao và có kèm YTNC

 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ

 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở

định kỳ

Các thuốc hạ huyết áp ưu

tiên theo tình trạng bệnh

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh

Điều trị một thuốc so với điều trị phối hợp

 Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp

 Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao

 Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng

tuân thủ điều trị

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện

Đường đậm: ưu tiên phối hợp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Chẹn bêta/ điều trị THA

 Chẹn bêta giảm áp lực trung

tâm kém áp lực ngoại vi?

 Chẹn bêta giảm biến cố tim

mạch kém các thuốc hạ áp

khác (TD: UCMC)?

 Chẹn bêta là nhóm thuốc

thuần nhất?

Huyết áp trung tâm và chẹn bêta

tâm cao trên bệnh nhân THA điều trị chẹn bêta so với thuốc khác

giữa huyết áp trung tâm và HA

ngoại vi **

TL: * Williams B et al Circulation 2006; 113: 1213-1225

** Dart AM Hypertension 2007; 49: 1242-1247

Mitchell GF et al Hypertension 2008; 51: 105-111

Chẹn bêta giảm biến cố

tim mạch không kém UCMC

 Nghiên cứu gợp 147 n/c ngẫu nhiên*:

 Chẹn bêta giảm đột quỵ 17%, so với 29%/ thuốc khác

 Chẹn bêta giảm biến cố mạch vành và suy tim tương đương thuốc khác; phòng

ngừa biến cố ĐMV tái phát tốt hơn

 Nghiên cứu UKPDS 20 năm **:

 Atenolol # captopril kết cục tim mạch

 Atenolol > captopril/ tử vong tim mạch

 Nebivolol:

 Ít chậm nhịp tim hơn atenolol

 Hiệu quả áp lực trung tâm hơn atenolol

 Tăng nhạy cảm insulin

 Carvedilol: ít tác dụng xấu trên HbA1c,

cholesterol và triglyceride hơn metoprolol

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Ưùc chế men chuyển và

chẹn thụ thể AG II / THA

tiếp UCMC (Ramipril) với chẹn thụ thể

AG II (Telmisartan)

đột quỵ

thể AG II / phòng ngừa NMCT

Ưùc chế calci

 Không tăng biến cố ĐMV*

 Có giảm suy tim (19% so với 24% các thuốc khác): n/c gộp của

Law và c/s **

TL: * The ALLHAT officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group JAMA

2002; 288: 2981- 2997

** Law MR et al BMJ 2009; 359: 1565- 1576

Thuốc hạ áp mới:

aliskiren

 Dùng đơn độc: hạ HATTh, HATTr*

 Phối hợp UCMC: bảo vệ cơ quan dưới lâm sàng**

 Phối hợp chẹn thụ thể AG II:

giảm protein niệu, giảm BNP ***

TL: * Stanton A Am J Cardiovase Drugs 2003; 3: 389-394

 Tất cả nhóm thuốc hạ HA: có

ưu và có nhược điểm

 Cơ chế chính của lợi điểm của thuốc hạ HA: giảm mức huyết áp

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (1)

 UCMC + lợi tiểu:

 n/c PROGRESS

 n/c ADVANCE

 n/c HYVET (người cao tuổi)

 UCMC + đối kháng calci

 n/c Syst- Eur, Syst- china

 HOT, INVEST

 ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)

 ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine >

benazepril + hydro chlorothiazid)

bêta

calci+ lợi tiểu)

Tiếp cận điều trị THA trên các trường hợp đặc biệt

(td: cao tuổi, ĐTĐ…)

Điều trị THA/ người cao

tuổi

 Nghiên cứu HYVET *:

 3845 bệnh nhân, ≥ 80 tuổi

 Lựa chọn thuốc theo bệnh lý kèm theo,

không theo tuổi.**

TL: * Beckett NS et al N Eng J Med 2008; 358: 1887- 1898

** Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

THA/ đái tháo

đường

 Nghiên cứu ADVANCE: indapamiede + perindopril giảm có ý nghĩa 14% tử vong chung, 21% biến cố thận

 Khởi đầu điều trị HA ≥ 140/90 mmHg

 Mục tiêu < 130/80 mmHg : có ít chứng cứ

 Tất cả các nhóm thuốc : giảm biến cố tim mạch

 Cần phối hợp thuốc; trong đó có thuốc tác động hệ renin – angiotensin

 HbA1c nên ở mức 6.5%

Điều trị Tăng huyết áp/ Rối

loạn chức năng thận

 Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein

niệu nếu > 1g/ngày

 Thường cần phối hợp thuốc

 UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu

 Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống

kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao.

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị Tăng huyết áp/

bệnh mạch máu não

 Điều trị THA giúp ngăn ngừa đột quỵ tái phát/ b/n tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.

 Mục tiêu < 130/80mmHg

 Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên

cứu PROGRESS (UCMC + lợi tiểu)

 Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai

đoạn đột quỵ cấp.

 Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến cố (tình trạng post – stroke đã ổn định)

Tăng huyết áp/ thai kỳ

 Điều trị không thuốc + theo dõi sát + hạn chế vận động: cần thiết khi HA tth 140 – 149mmHg, HA ttr 90 – 95 mmHg

 Điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg

 HA tth > 170 hoặc HA ttr > 110: cần nhập viện.

 Có thể sử dụng: methyldopa, labetalol, đối kháng calci, chẹn bêta.

 Tiền sản giật kèm phù phổi: thuốc hàng đầu: nitroglycerine Không lợi tiểu

 Khẩn cấp: labetalol TTM, methyldopa uống, nifedipine uống,

nifedipine ngậm Không dùng hydralazine, nguy cơ cho kỳchu sinh.

 Aspirin liều thấp: dùng phòng ngừa khi phụ nữ có tiền sử tiền sản giật

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa

 Tích cực thay đổi lối sống

 Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, đối kháng calci, thiazide liều thấp

 Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và ĐTĐ

 TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11,

* b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10%

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt

ngực ổn định

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối loạn chức năng thất trái

 Chẹn bêta: tiền sử NMCT

 UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ,

RLCN TTr

 Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG, lợi tiểu

 Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, statins

Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

 Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)

 Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem

 Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

angiotensin, lợi tiểu

 Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị Tăng huyết áp/ NMCT có ST

Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do

TMCB

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg

 Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone

 Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan,

Nguyên nhân THA kháng trị

 Khơng tuân thủ điều trị

 Khơng thay đổi lối sống :

 Tăng cân

 Uống nhiều rượu

 Dùng các thuốc làm THA (TD : cam thảo, cocaine, glucocorticoids, kháng viêm khơng steroid,…)

 Hội chứng ngưng thở khi ngủ

Các trường hợp THA khẩn cấp (Hypertensive

Emergencies)

 Bệnh não do THA

 Suy thất tráido THA

 THA kèm NMCT

 THA kèm CĐTNKOĐ

 THA và bóc tách ĐMC

 THA nặng kèm xuất huyết dưới màng nhện

hoặc đột quỵ

 Cơn THA do u tủy thượng thận

 Sử dụng thuốc như amphetamine, LSD, cocaine,

ecstasy

 THA chu phẫu

 Tiền sản giật nặng hoặc sản giật

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị YTNC phối hợp: lipid

 THA kèm bệnh tim mạch hoặc ĐTĐ2:

statin nhằm LDL –C < 2,5 mmol/L (100

mg/dL) và cholesterol < 4,5 mmol/L (175 mg/dL)

 THA có nguy cơ tim mạch cao (> 20%

nguy cơ biến cố/ 10 năm): statin dù

cholesterol và LDL – C bình thường

Điều trị YTNC phối hợp:

chống tiểu cầu

 Chống kết tập tiểu cầu (td: aspirin liều

thấp): THA kèm tiền sử biến cố tim mạch

 Aspirin liều thấp: b/n THA > 50 tuổi kèm

tăng nhẹ creatinine hoặc có nguy cơ tim

mạch cao

 Chỉ sử dụng chống kết tập tiểu cầu khi huyết áp ổn định

Điều trị YTNC phối hợp: kiểm soát đường máu

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11,

Tầm soát và điều trị

Tăng huyết áp có

nguyên nhân

Bệnh nhu mô thận

 Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát

 Siêu âm thận: đã thay thế chụp

thận cản quang (UIV)

 Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, ít nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận

< 0,8: nong có hiệu quả

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

U tủy thượng thận

(Pheochromocytoma)

 Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA

 Annual Incidence: 2 – 8/ 1 triệu dân

 Di truyền hoặc mắc phải

 Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm hàng đầu

 Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 –

100%), MRI (độ nhậy cao, độ đặc hiệu 50%)

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11,

 Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật

 Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Cường aldosterone

nguyên phát

 30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia

 Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid

Chẩn đoán THA do cường

aldosterone tiên phát

 Tỷ lệ PA (ng/dL)/PRA ng/mL/h)>20

 Trắc nghiệm truyền natri 4 giờ : đo PA trước và sau truyền natri (PA còn > 10ng/dL)

 CT scan hoặc MRI tìm adenoma (độ nhậy

60-70%)

PA : plasma aldosterone PRA : plasma renin

activity