CHẨN đoán và điều TRỊ hội CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp KHÔNG ST CHÊNH lên (BỆNH học nội)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN Diagnosis and treatment of non – ST segment elevation acute coronary syndromes... ESC Guidelines for the diagnosis

Trang 1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH

VÀNH CẤP KHÔNG ST

CHÊNH LÊN

(Diagnosis and treatment of non – ST segment elevation

acute coronary syndromes)

Trang 2

Dịch tễ học

 Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng giữa 2 thể bệnh (12% so với 13%)

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007

Trang 3

Sinh lý bệnh

 Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)

 Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):

- multiple sites of plaque rupture

-  various systemic markers of inflammation

-  coagulation system activation

 Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt,

cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

Trang 4

Biểu hiện lâm sàng

 Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%

 Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát

 Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia tăng),

Trang 5

Các phương tiện chẩn đoán

 Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)

(xạ ký cơ tim, MRI)

Trang 6

Các chất chỉ điểm sinh học

 Các chỉ điểm về hoạt tính viêm: hs – CRP

 Các chỉ điểm về tăng hoạt thần kinh – hormone: BNP, NT – proBNP

 Các chỉ điểm về chức năng thận: độ thanh thải creatinine,

cystatin C

Trang 7

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương cơ tim

ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non

ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007

Trang 10

Chẩn đoán phân biệt

Trang 11

Lượng định nguy cơ CĐTNKOĐ

 Nguy cơ thấp: điều trị nội khoa

Trang 12

Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

TIMI risk factor score

Risk of adverse cardiac event*

1 Age > 65

2 > 3 risk factors for CAD 0 – 1 4.7

3 Prior coronary stenosis > 50% 2 8.3

4 > 2 anginal event in past 24h 3 13.2

5 Aspirin use in past 7 d 4 19.9

7 Positive cardiac markers 6 – 7 41

Low risk = score 0 – 2; intermediate risk = score 3 – 4; high risk = score 5 – 7

* Myocardial infarction, cardiac – related death; persistent ischemia

TL: Yang EH et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 769 - 817

Trang 13

Đo lại ECG khi có triệu chứng cơ năng, hoặc 6 – 12 giờ sau (I.C)

 Đo CTnT hoặc CTnI – lập lại 6 – 12 giờ sau nếu lần đầu âm (I-A)

 Siêu âm tim: giúp chẩn đoán (+) và chẩn đoán phân biệt (I-C)

bình thường, troponin (-) (I-A)

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary

syndrome June 14, 2007

Trang 14

Qui trình chẩn đoán và điều trị HC/ĐMVC

Trang 15

Qui trình điều trị bệnh nhân HC/ĐMV cấp không ST chênh lên

(1)

** Abciximab không được

dùng trên b/n dự trù can

thiệp ngay

Depr = depression

ACEI = ace inhibitor

TL: Yang EH et al Curr Probl

Điều trị NMCT ST chênh lên ECG

Trang 16

Qui trình điều trị bệnh nhân HC/ĐMV cấp không ST chênh lên

(2)

** Abciximab không được

dùng trên b/n dự trù can

thiệp ngay

Depr = depression

ACEI = ace inhibitor

TL: Yang EH et al Curr Probl

Cardiol 2006; 31: 769 - 817

Nguy cơ cao (ST giảm và + Troponin hoặc thang điểm TIMI 5 – 7)

Nguy cơ trung bình (ST giảm hoặc + Troponin hoặc thang điểm TIMI 3

– 4)

Nguy cơ thấp (ST bình thường và Troponin hoặc thang điểm TIMI 0 – 2) Glycoprotein

2b/3a Inhibitor

Glycoprotein 2b/3a Inhibitor**, hoặc Clopidogrel

Điều trị nội

Can thiệp ĐMV Khảo sát chức năng bằng

phương tiện hình ảnh

Cĩ TMCB hoặc PXTM < 40%

Phịng ngừa thứ cấp và thay đổi yếu tố nguy cơ (Aspirin, chẹn bêta, UCMC, statin, ngưng thuốc lá, giảm cân…)

Trang 17

Validation

Response to antiangial treatment

Routine biochemistry, including troponins (on presentation and after 6- 12h), poss special markers (e.g dimers, BNP/NT-pro- BNP)

Repeat or continuous segment monitoring

ST- Risk score assessment Bleeding risk assessment Differential diagnosis exclusion:

echocardiogram, CT, MRI, nuclear imaging

Urgent

Persistent or recurrent angina with/without ST-changes (> 2mm) or deep neg T resistant

to anti-anginal treatment Clinical symptoms of heart failure or progressing haemodynamic instability Life-threatening arrhythmias (VF, VT)

Early (< 72h)

Elevated troponin levels Dynamic ST- or T-wave changes (symptomatic or silent)

Diabetes mellitus Renal dysfunction (GFR < 60ml/min/

1,73m2) Reduced left ventricular function (EF < 40%)

Early post- infarction angina Prior MI

PCI within 6 months Prior CABG

Intermediate to high GRACE risk score

No/ elective

No recurrence of chest pain No signs of heart failure No new ECG changes (arrival and at 6-2h) No elevation of troponins (arrival and at 6-12h)

Trang 18

Các biện pháp điều trị cấp thời HCĐMVC/KSTC

 Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức chế calci (nhóm non-DHP), các chất mới (trimetazidine, nicorandil)

 Điều trị chống đông

 Chống kết tập tiểu cầu

Trang 19

Điều trị ban đầu HCĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al ESC

Guidelines for the diagnosis and

treatment of non ST segment

elevation acute coronary

syndrome June 14, 2007

Trang 20

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống TMCB trên

b/n HCĐMVC/KSTC

 Chẹn bêta (I-B)

 Nitrates giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực (I-C)

 Ức chế calci, kết hợp với chẹn bêta và nitrate Hữu ích ở b/n

có CCĐ chẹn bêta (I-B)

 Nifedipine hoặc các DHPs khác, không được dùng, trừ phi

phối hợp với chẹn bêta

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute

coronary syndrome June 14, 2007

Trang 22

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa HTLPTT với

Heparin không phân đoạn (Tiêu chí: tử vong, NMCT, xuất huyết nặng)

*Khung đậm:

HTLPTT (LMWH)

*Khung trống:

heparin KPĐ (UFH)

Trang 23

Fondaparinux: chất ức chế yếu tố Xa

 Chống chỉ định: độ thanh thải creatinine < 30ml/ph

Trang 24

 Tối đa 8 ngày

với 5,8%/fondaparinux, p = 0,007)

(7,3%/fondaparinux so với 9% với enoxaparin, p < 0,001)

TL: Yusuf S et al N Engl J Med 2006; 354: 1464 - 1476

Trang 25

Các chất ức chế trực tiếp thrombin (DTI = Direct Thrombin Inhibitors)

Trang 26

Hiệu quả về tử vong, NMCT, xuất huyết nặng trong vòng

30 ngày/ so sánh giữa DTI với LMWH hoặc UFH

Trang 27

Các thuốc đối kháng vit K

khi có thêm chỉ định chống đông khác (td: có rung nhĩ, có van

cơ học)

 Phối hợp: aspirin, clopidogrel, AVKS tăng nguy cơ xuất huyết

kháng đông khác khi INR < 2

Trang 28

Khuyến cáo sử dụng kháng đông HCĐMVC/KSTC

 Kháng đông kết hợp chống kết tập tiểu cầu trên mọi bệnh nhân

 Có thể ngưng kháng đông 24 giờ sau PCI (II a – C)

Trang 31

Các nghiên cứu chứng minh vai trò của

aspirin/ NMCTC - KSTC

Trang 32

32

Trang 33

33

Trang 34

34

Trang 35

35

Trang 36

36

Trang 37

37

Trang 38

38

Trang 39

39

Trang 40

40

Trang 41

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu/

NMCTC - KSTC

 Aspirin 160 – 325mg/ngày 1 (I – A); duy trì 75 – 100mg/kg (I– A)

 Clopidogrel 300mg/ngày 1; duy trì 75mg/ngày (I- A)

Sử dụng clopidogrel tối thiểu 1 năm, trừ phi có xuất huyết nặng (I–

Trang 42

Khuyến cáo về sự đề kháng với thuốc chống kết tập

tiểu cầu

chọn lọc): không dùng phối hợp với aspirin hoặc clopidogrel

(III – C)

 Có thể dùng chung clopidogrel với tất cả các statin (I – B)

 Có thể phối hợp aspirin, clopidogrel và thuốc kháng vit K nếu

có chỉ định INR nên giữ ở mức thấp nhất có hiệu quả

Trang 43

Sử dụng liều kép chống kết tập tiểu cầu/ HCĐMVC

– KSTC trong bao lâu dù điều trị nội?

Trang 44

- khi nào cần can thiệp ĐMV?

Trang 45

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của PCI với

điều trị bảo tồn: tử vong hoặc NMCT

Trang 46

Lợi điểm về giảm tử vong so sánh giữa PCI

với điều trị bảo tồn

Trang 47

 Chụp ĐMV sớm (< 72 giờ) kèm tái lưu thông ĐMV: b/n nguy cơ cao hay trung bình (I-A)

(I-C)

Trang 48

Điều trị lâu dài

 Thay đổi lối sống

 Kiểm soát tốt huyết áp

 Điều trị ĐTĐ: HbA1C < 6,5%

 Điều trị rối loạn lipid máu: LDL – C < 70mg/dL (IIa-B)

 Chống kết tập tiểu cầu và kháng đông

 Chẹn bêta: trên tất cả b/n rối loạn chức năng thất trái (I-A)

 Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II

Trang 49

Ức chế men chuyển/ HCĐMVC - KSTC

 Điều trị lâu dài trên tất cả b/n có kèm: PXTM < 40%, ĐTĐ, THA, bệnh thận mạn (I-A)

Trang 50

Bệnh nhân rất cao tuổi (> 75t) bị HCĐMVC –

KSTC: có nên can thiệp ĐMV

Trang 51

Lợi điểm của PCI trên b/n rất cao tuổi (1)

Trang 52

Lợi điểm của PCI trên b/n rất cao tuổi (2)

Trang 53

Khuyến cáo về điều trị HCĐMVC – KSTC

trên b/n đái tháo đường

 Một số bệnh nhân cần TTM Insulin lúc nhập viện vì đường huyết quá cao (IIa-C)

 Cần sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa (IIa-B)

Trang 55

 Có thể dùng ức chế GP IIb/IIIa / suy thận Nếu dùng eptifibatide

và tirofiban nên chỉnh liều (I-B)

 B/n có CrCl < 60ml/phút/1,73m2 có nguy cơ biến cố TMCB cao;

do đó cần lượng định tái lưu thông ĐMV (IIa-B)

Trang 57

Chụp ĐMV “bình thường” trên b/n

HCĐMVC-KSTC (15% b/n)

 Đau thắt ngực Prinzmetal (thường vào giữa đêm hay 8 giờ sáng)

TL: * Glagov S et al N Engl J Med 1987; 316: 1371 – 1375

** Prizel KQ et al Ann Intern Med 1978; 88: 155 - 161

Trang 58

Sử dụng chống kết tập tiểu cầu lâu dài như

thế nào/HCĐMVC – KSTC?

Trang 59

TL : ACC/AHA 2007 : Guidelines for the Management of patients with unstable angina/non ST-elevation

myocardial infarction Circulation on line Aug 6, 2007

Trang 60

Kết luận

dài nặng hơn

 Can thiệp hay không can thiệp: đã được chuẩn hóa

 Điều trị nội dù không stent: aspirin + clopidogrel 1 năm

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	5,79 MB