HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT (BỆNH học NGOẠI)

Xuất huyết hay mất máu nặng sẽ gây sốc mất máu... Máu được tập trung về các cơ quan quan trọng..  Khám lồng ngực bằng nghe và gõ để tìm tràn máu màng phổi...  Khí máu động m

Xuất huyết hay mất máu nặng sẽ gây sốc mất máu Sốc mất máu: cơ chế

o GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN

o GIẢM KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN OXY.

Nguyên nhân: thường gặp nhất trên lâm sàng là:

o Chấn thương hoặc vết thương

o Xuất huyết tiêu hóa

o Xuất huyết do nguyên nhân sản phụ khoa

Cơ thể có khả năng bù trừ cho một lượng máu mất đáng kể

thông qua các cơ chế về thần kinh và hormon

Máu được tập trung về các cơ quan quan trọng Chảy máu cấp gây ra giảm cung lượng tim và giảm huyết áp

Cường giao cảm đối với tim và các cơ quan khác  tăng nhịp tim, co mạch và giảm tưới máu ở các cơ quan ít quan trọng

Đáp ứng về hormon: Corticotropin–releasing hormon được phóng thích  glucocorticoid và beta–

endorphin phóng thích

Vasopressin từ hậu yên phóng thích  giữ nước ở ống thận xa

Renin  tăng aldosterone và làm giữ muối và nước

Đáp ứng đặc hiệu của cơ quan: Não bộ, Thận, Ruột non

Tuổi: Trẻ con và người già  mất bù sớm sau khi mất máu

 Chảy máu chấn thương ra ngoài: rách da đầu, gãy hở

nhiều xương.

 Khám thực thể:

 Khám thực thể cần theo TRÌNH TỰ Chẩn đoán cần phải

tiến hành cùng lúc với việc điều trị.

 Mục đích: định vị nơi chảy máu & đánh giá độ trầm trọng của sự mất máu Cần phân biệt bệnh nhân nội

khoa # bệnh nhân chấn thương

 tìm nguồn gốc và khoảng thời gian mất máu.

 Vẻ mặt:da niêm xanh, tái nhợt, vã mồ hôi Tri giác

có thể lú lẫn, kích xúc hoặc hôn mê

 Mạch lúc đầu nhanh, nhẹ Huyết áp giảm.

 Khám mũi, họng tìm dấu chảy máu.

 Khám lồng ngực bằng nghe và gõ để tìm tràn máu

màng phổi

 Khám bụng tìm dấu hiệu xuất huyết ổ bụng:

chướng, đau khi ấn, gõ đục vùng thấp Chú ý dấu bầm tụ máu bên hông  máu tụ sau phúc mạc Vỡ túi phình ĐM chủ  sờ thấy một khối u đập ở vùng bụng

 Khám trực tràng: chú ý tìm trĩ nội, trĩ ngoại (tăng

áp TM cửa)

 Ra huyết âm đạo  khám kỹ vùng chậu Xét

nghiệm thai GEU

 Nguyên tắc THĂM KHÁM BAN ĐẦU VÀ THĂM KHÁM KỸ SAU ĐÓ

 Khám ban đầu gồm những thủ thuật nhanh chóng để

tìm các vấn đề dọa tính mạng:

 Đánh giá đường thở: hỏi tên bệnh nhân  rõ ràng:

đường thở tốt

 Khám hầu họng tìm dấu chảy máu hay dị vật.

 Khám cổ tìm dấu máu tụ hoặc dấu lệch khí quản.

 Khám ngực: nghe và gõ tìm tràn khí, tràn máu màng

 Khám thần kinh phân ra: bệnh nhân tỉnh, bệnh có

đáp ứng với lời nói, bệnh có đáp ứng với đau và

bệnh nhân không đáp ứng

 Khám lại sau đó: là khám cẩn thận từ đầu tới chân,

mục đích để tìm tất cả tổn thương.

 Tìm dấu chảy máu da đầu.

 Khám họng và hầu tìm máu.

 Nhìn và sờ bụng: chảy máu trong ở bụng.

 Khám khung chậu: dấu hiệu gãy xương chậu  đe

doạ tính mạng

 Khám các xương dài: Gãy xương đùi cần đặc biệt

chú ý do lượng máu mất lớn và nên được bất động ngay với nẹp

 Í́t giá trị trong xuất huyết cấp vì các trị số không thay

đổi cho đến khi có sự tái phân phối dịch kẽ vào trong

huyết tương sau mất máu khoảng 8 – 12 giờ Điều trị cũng ảnh hưởng đến xét nghiệm.

 Hemoglobin và hematocrit: nên truyền máu khi Hb < 7mg/dL.

 Khí máu động mạch rất quan trọng trên bệnh nhân sốc nặng.

 Toan chuyển hóa là một dấu hiệu của thiếu cung cấp

hoặc tiêu thụ oxy và nên được điều trị hồi sức tích cực.

 Các xét nghiệm đông máu thường có kết quả bình thường.

 Xét nghiệm điện giải thường không hữu ích trong giai đoạn cấp

 Creatinin và ure nitrogen: thường trong giới hạn bình thường.

 Nhóm máu và phản ứng chéo: cần làm ngay khi BN nhập viện

 X quang ngực.

 Chẩn đoán tràn máu màng phổi

 X quang bụng: thường

không giúp ích gì nhiều.

 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan):

Nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán chảy máu sau phúc mạc, trong ổ bụng

và trong lồng ngực 

là xét nghiệm được lựa chọn.

 Siêu âm chẩn đoán xuất

huyết trong các khoang lớn của cơ thể, nhưng bị giới hạn trong đánh giá khoang sau phúc mạc

(thuộc phạm vi của CT scan).

  giúp thay thế chẩn

đoán bằng chọc dò màng bụng nhằm xác định

chảy máu ổ bụng.

 Nội soi TQ– dạ dày–tá tràng:

Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá cấp: cung cấp chẩn đoán xác định và có

điều trị tạm thời  chích cầm máu bằng

adrenalin hoặc đốt bằng đầu lưỡng cực.

 Nội soi đại tràng: Dùng

chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá dưới, khó thực hiện trong giai đoạn cấp

và có thể không xác

định được chính xác

chỗ chảy máu trong các trường hợp chảy máu nhanh.

• Chụp động mạch: giúp chẩn

đoán chảy máu cấp do: Xuất huyết tiêu hoá dưới, chảy máu do gãy xương chậu, tổn

thương gan nặng,ho ra máu

chưa rõ nguyên nhân.

 Chọc rửa khoang phúc mạc để chẩn đoán tại

giường, dùng một đường mở bụng nhỏ đường

giữa và cho một catheter vào khoang phúc mạc Kỹ thuật chọc kim qua

da cũng có thể dùng, tuy nhiên nguy cơ gây tổn thương cho các cơ quan bên dưới nhiều hơn.

Nội khoa: hồi sức nên thực hiện trước hoặc đồng thời với các xét nghiệm chẩn đoán.

Dung dịch tinh thể: thì thể tích phục hồi là 3:1

Dung dịch keo thì thể tích phục hồi là 1:1

Truyền máu Khi truyền dịch, truyền máu nên cho qua

dụng cụ làm ấm dịch truyền.

Nếu bệnh nhân được truyền máu nhiều  rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh

Phẫu thuật: một số nguyên tắc chung như sau:

Chảy máu cấp tính trong ổ bụng hoặc khoang màng phổi đe

dọa tính mạng bệnh nhân  phẫu thuật.

Chảy máu sau phúc mạc nên điều trị không phẫu thuật.

Xuất huyết tiêu hoá trên: nội soi  cầm máu bằng đốt hoặc chích adrenalin Khi xử trí nội soi thất bại thì có chỉ định phẫu thuật.

Xuất huyết âm đạo nặng: Thai ngoài tử cung, Nhau bong non là một tình trạng khẩn và cần mổ ngay.

Chăm sóc bệnh nhân nội viện:

Sốc mất máu  nguy cơ hoại tử ống thận cấp, tổn thương phổi cấp, các tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu, nhiễm trùng và hội chứng suy đa cơ quan, với nguy

cơ tử vong cao

Sử dụng erythropoietin (40,000 U/tuần) + sắt và vitamin C.

nhân chảy máu: kiểm soát được máu chảy và phục hồi được sốc cấp tính, có thể được chuyển lên tuyến chuyên khoa điều trị tiếp những tổn thương kèm

theo

o Tử vong.

o Sự suy đa cơ quan có thể là hậu quả của việc hồi

sức sốc mất máu

o Đợt của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic

inflammatory response syndrome – SIRS)