Thực trạng kiến thức phòng tái phát sỏi tiết niệu của người bệnh sỏi tiết niệu tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

Các thống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân...cho thấy người bệnh điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40 - 60% số ng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG TÁI PHÁT

SỎI TIẾT NIỆU CỦA NGƯỜI BỆNH SỎI TIẾT NIỆU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

Chủ nhiệm đề tài : ĐDCKI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG Hướng dẫn đề tài : ThS Vũ Thị Là

Nhóm nghiên cứu : CKI Phạm Thị Hằng

ThS Đinh Thị Thu Hằng CKI Hoàng Thị Vân Lan

CN Vũ Thị Én

Nam Định, tháng 12 năm 2018

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

1 Tên đề tài: Thực trạng kiến thức phòng tái phát sỏi tiết niệu của người

bệnh sỏi tiết niệu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018

2 Chủ nhiệm đề tài: ĐDCKI Nguyễn Thị Thu Hương

3 Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định

4 Cơ quan quản lý đề tài: Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định

- ĐDCKI.Hoàng Thị Vân Lan

7 Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 03 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỤC LỤC

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

2.1 Dịch tễ học bệnh sỏi tiết niệu 4

2.2 Cơ chế hình thành sỏi 5

2.2.1 Các giả thuyết giải thích quá trình tạo sỏi 5

2.2.2 Cơ chế hình thành các tinh thể trong nước tiểu 6

2.2.3 Lý thuyết tổng hợp các yếu tố tạo sỏi 7

2.3 Các loại sỏi 8

2.3.1 Sỏi canxi 8

2.3.2 Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi struvit) 11

2.3.3 Sỏi acid uric 11

2.3.4 Sỏi cystin 12

2.3.5 Một số loại sỏi hiếm gặp 13

2.4 Triệu chứng 14

2.4.1 Triệu chứng lâm sàng 14

2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16

2.4.3 Biến chứng 16

2.5 Điều trị 18

2.5.1 Điều trị nội khoa 18

2.5.2 Điều trị ngoại khoa 19

2.6 Dự phòng sỏi và dự phòng sỏi tái phát 19

2.6.1 Những người cần dự phòng sỏi 19

2.6.2 Những biện pháp dự phòng chung cho mọi loại sỏi 20

2.6.3 Các biện pháp dự phòng riêng cho từng loại sỏi 21

2.7.Can thiệp điều dưỡng 21

2.7.1 Làm giảm cơn đau bụng cấp 21

2.7.2 Sự vận động 22

2.7.3 Chăm sóc hậu phẫu 22

2.7.4 Dự phòng nhiễm trùng và tắc nghẽn 24

2.7.5 Giáo dục bệnh nhân và chăm sóc tại nhà 24

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

3.3 Thiết kế nghiên cứu 25

3.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

3.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: 26

3.6 Liệt kê biến số và định nghĩa biến số trong nghiên cứu 26

3.7 Mô tả phương pháp quan sát, đo lường và đánh giá kết quả 28

3.7.1 Mô tả phương pháp quan sát 28

3.7.2 Cách đánh giá 28

3.7.3 Xử lý và phân tích số liệu 28

3.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 29

3.9 Hạn chế của nghiên cứu 29

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

4.2 Kiến thức phòng tái phát sỏi hệ tiết niệu của người bệnh 33

4.2.1 Kiến thức về bệnh sỏi hệ tiết niệu của người bệnh 33

4.2.2 Kiến thức về chế độ ăn, uống phòng sỏi hệ tiết niệu tái phát của người bệnh 34

4.2.4 Kiến thức về phòng, theo dõi và tái khám 36

4.3 Điểm trung bình chung kiến thức 37

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức của người bệnh 37

5 BÀN LUẬN 38

5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

5.2 Kiến thức chung về bệnh sỏi hệ tiết niệu 41

5.3 Kiến thức về chế độ ăn phòng sỏi hệ tiết niệu tái phát 43

5.4 Kiến thức về chế độ uống phòng sỏi hệ tiết niệu tái phát 44

5.5 Kiến thức phương pháp điều trị và tập luyện thể dục phòng sỏi hệ tiết

niệu tái phát 44

5.6 Kiến thức về theo dõi và tái khám 45

5.7 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức của người bệnh 45

6 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 46

6.1 Kết luận 47

6.2 Khuyến nghị 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: PHIẾU ĐIỀU TRA

Phụ lục 2: BẢN ĐỒNG THUẬN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 4.1 Phân bố theo một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 4.2 Phân bố về vị trí sỏi và thời gian được chẩn đoán sỏi hệ tiết niệu 31

Bảng 4.4 Phân bố theo thông tin giáo dục sức khỏe 32

Bảng 4.5 Kiến thức về bệnh sỏi hệ tiết niệu 33

Bảng 4.6 Kiến thức về chế độ ăn phòng sỏi hệ tiết niệu tái phát 34

Bảng 4.7 Kiến thức về chế độ uống phòng sỏi hệ tiết niệu tái phát 35

Bảng 4.8 Kiến thức về điều trị và tập luyện thể dục phòng sỏi hệ tiết niệu tái phát 36

Bảng 4.9 Kiến thức về phòng, theo dõi và tái khám sỏi hệ tiết niệu tái phát 36

Bảng 4.10 Điểm trung bình kiến thức về bệnh 37

Bảng 4.11 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức của người bệnh 37

DANH MỤC BIỀU ĐỒ

Biểu đồ 4.1 Phân bố về nghề nghiệp 30Biểu đồ 4.2 Phân bố về trình độ học vấn 31

Á điển hình là Thái Lan, Ấn Độ, Indonesia [7],[8],[1] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới trong năm 2010 có khoảng 116.000 trường hợp tử vong do bệnh sỏi thận trên toàn cầu [29]

Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi tiết niệu của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao Theo số liệu niên giám Thống kê y tế từ năm 2012 đến năm 2011 số lượng NB mắc bệnh sỏi thận tăng lên nhanh chóng, từ 43.318 trường hợp lên 69.808 trường hợp [3] Các thống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân cho thấy người bệnh điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40 - 60% số người bệnh điều trị trong khoa tiết niệu [4], [7].Chăm sóc, điều trị sỏi tiết niệu và dự phòng sỏi tái phát cho người bệnh bao gồm chế độ điều trị thuốc men của bác sỹ, sự chăm sóc của điều dưỡng và đặc biệt là sự tự chăm sóc của người bệnh, bao gồm : chế độ

ăn uống, chế độ tập luyện và chế độ theo dõi, tái khám Nếu không được phát hiện

và điều trị kịp thời sỏi hệ tiết niệu có thể đưa đến nhiều biến chứng như: tiểu máu,

ứ nước thận, thận ứ mủ, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng huyết, suy thận cấp, suy thận mạn Đây đều là những biến chứng nặng nề, đặc biệt khi có suy thận mạn bệnh sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [16] Một khảo sát

đã cho thấy tỷ lệ sỏi hệ tiết niệu là 6,24% Thường có khoảng trên 50% là sỏi không có triệu chứng Khoảng hơn 30% bệnh nhân vào viện vì suy thận mạn giai đoạn cuối liên quan đến sỏi hệ tiết niệu [7] Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng chỉ

có 55,2% người biết dự phòng sỏi tiết niệu, thời gian phát hiện bệnh thường muộn >12 tháng chiếm 69,6%, số bệnh nhân phải phẫu thuật để lấy sỏi tiết niệu

chiếm 30%, có 28% người bệnh có biến chứng về nhiễm khuẩn đường tiết niệu [18] Nghiên cứu tại cộng đồng của người dân 16 xã thuộc 8 vùng sinh thái của Việt Nam chỉ ra rằng kiến thức, thực hành của đối tượng về phòng chống bệnh còn chưa cao 13,3% ăn mặn ; 49,8% không tập thể dục [11] Nếu như họ được chẩn đoán sớm và được điều trị hiệu quả và có những biện pháp dự phòng đúng chắc chắn sẽ làm giảm con số này

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định hàng năm tỉ lệ người bệnh bị bệnh sỏi hệ tiết niệu đến khám và điều trị khá cao (trên 1000 người bệnh trong một năm), trong số đó tỷ lệ người bệnh bị sỏi hệ tiết niệu tái phát ngày càng gia tăng, ngoài phương pháp điều trị của thầy thuốc, người bệnh cần có kiến thức về bệnh

và phòng bệnh sỏi hệ tiết niệu tái phát Mặc dù bản thân người bệnh có vai trò rất quan trọng trong công tác phòng bệnh tái phát khi họ nhận thức đúng và đủ

về các biện pháp phòng tái phát bệnh nhưng Việt Nam có rất ít nghiên cứu đánh giá kiến thức của người bệnh trong lĩnh vực này Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này góp phần trong việc xây dựng và áp dụng những chương trình giáo dục phù hợp cho người bệnh sỏi hệ tiết niệu

Nhiều người bệnh phải tái nhập viện điều trị sỏi hê tiết nệu nhiều lần Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là do người bệnh không biết cách tự chăm sóc: không có chế độ ăn uống, lao động, sinh hoạt và tuân thủ điều trị đúng Thiếu hụt kiến thức là nguyên nhân dẫn đến tình trạng người bệnh không tự chăm sóc đúng cho bản thân

o đó phải đẩy mạnh công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe đến mọi người dân, đặc biệt những người bệnh có bệnh lý sỏi hệ tiết niệu nhằm góp phần

hạ thấp tỷ lệ sỏi tiết niệu tái phát, giảm biến chứng của bệnh Từ thực tế đó

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát sỏi

tiết niệu của người bệnh sỏi tiết niệu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018” với hai mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức phòng tái phát sỏi tiết niệu của người bệnh

có sỏi tiết niệu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng tái phát sỏi tiết niệu của người bệnh có sỏi tiết niệu

2.TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Dịch tễ học bệnh sỏi tiết niệu

Sỏi hệ tiết niệu là bệnh lý đã được phát hiện từ rất lâu, các nhà khảo cổ học

đã đưa ra các bằng chứng là các viên sỏi bàng quang và sỏi thận nằm trong các xác ướp Ai cập có niên đại vào khoảng 4800 năm trước công nguyên [7] Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu và các biến chứng do sỏi gây nên Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vùng địa lý Trên thế giới, có những vùng có tỉ lệ sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi Việt Nam là nước nằm trong vùng vành đai sỏi của thế giới, tỉ lệ sỏi gặp từ 2- 12% dân

số [12] Người ta thấy tỉ lệ sỏi hệ tiết niệu tăng lên ở các nước công nghiệp phát triển, và tỉ lệ sỏi hệ tiết niệu thấp hơn ở các nước mà nền kinh tế chủ yếu là nông nghiệp Tỉ lệ sỏi hệ tiết niệu cao ở những vùng khí hậu nóng và khô [7], [21]

Khảo sát ở các nước phương tây cho thấy, thành phần và vị trí sỏi hệ tiết niệu thay đổi theo thời gian Trước những năm 1900, bệnh gặp chủ yếu là sỏi bàng quang, xảy ra ở trẻ em với thành phần chính của sỏi là ammonium acid urat, có hoặc không có oxalat canxi Sau 1900, bức tranh về sỏi tiết niệu thay đổi với biểu hiện chủ yếu là sỏi hệ tiết niệu cao (đài bể thận và niệu quản), xảy ra chủ yếu là người lớn với thành phần chủ yếu là sỏi canxi oxalat có hoặc không

có canxi phosphat Sự thay đổi này là do ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng và

vệ sinh [22], [23]

Sỏi hệ tiết niệu với thành phần magnesium ammonium phosphat thường xảy ra ở những người bị nhiễm khuẩn tiết niệu, chủ yếu thấy ở những phụ nữ bị nhiễm khuẩn tiết niệu mà loại vi khuẩn có khả năng phân hủy ure thành ammonia và carbon dioxid Ở nhiều nước, nhất là những nước chậm phát triển, đây vẫn là týp sỏi thường gặp ở trẻ em Trẻ em dưới 5 tuổi bị sỏi tiết niệu kết hợp với các bất thường hệ tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận niệu quản, bất thường van niệu quản chỗ đổ vào bàng quang gây trào ngược bàng quang niệu quản

Sỏi acid uric thường chỉ chiếm ít hơn 6% các loại sỏi Tuy nhiên, ở những nước có nền kinh thế phát triển, mức sống cao như ở trung tâm Châu

Âu, các quốc gia Vùng vịnh nhiều dầu mỏ, một phần Nam Mỹ, tỉ lệ sỏi acid uric cao tới 25% Những người ăn chế độ nhiều protein động vật (giàu purin) hoặc uống nhiều bia (có chứa nhiều purin như guanosin) có nguy cơ cao bị sỏi acid uric [12]

Ở Việt Nam, gặp chủ yếu là sỏi canxi oxalat và canxi phosphat hoặc sỏi hỗn hợp, loại sỏi này chiếm tỉ lệ 60-80% các loại sỏi Sỏi acid uric trước đây ít gặp, nhưng hiện nay do tỉ lệ bệnh gút gia tăng, nên tỉ lệ sỏi này cũng tăng lên Sỏi struvit cũng hay gặp vì tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu còn cao, nhất là ở phụ nữ

2.2 Cơ chế hình thành sỏi

Sỏi tiết niệu đa số hình thành tại thận, sau đó sỏi theo dòng nước tiểu xuống khu trú bất kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu Trong nhóm bệnh nhân sỏi hệ tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 40%, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 28%, sỏi bàng quang 26%, còn lại là sỏi niệu đạo chiếm khoảng 5% [7]

Mặc dù có nhiều nghiên cứu phục vụ cho công tác phòng và điều trị sỏi tiết niệu, nhưng tới nay nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của sỏi tiết niệu còn chưa sáng tỏ, có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hình thành sỏi tiết niệu, mỗi giả thuyết giải thích theo một khía cạnh khác nhau Tuy nhiên có một số nguyên nhân giả thuyết chung như sau [8], [21]

2.2.1 Các giả thuyết giải thích quá trình tạo sỏi

Quá trình tạo sỏi như thế nào cho đến nay vẫn chưa rõ Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích quá trình tạo thành sỏi ở tiết niệu, nhưng chưa có giả thuyết nào giải thích được một cách thỏa đáng mọi trường hợp bị sỏi [12] Người ta thống nhất là sỏi được hình thành và được giữ lại ở hệ thống tiết niệu bắt nguồn từ một số nhân được tạo ra ban đầu Các nhân ban đầu này lớn dần lên

do quá trình gắn kết các tinh thể, và sỏi lớn dần lên cho đến khi gây ra các triệu chứng lâm sàng Có hai thuyết chính được đưa ra để giải thích quá trình hình thành nhân sỏi, đó là thuyết “hạt tự do” (free partical) và thuyết “hạt cố định”

(fixed partical) Thuyết “hạt tự do” giải thích quá trình sỏi hình thành ở ngoài tế bào (trong lòng ống thận) Thuyết “hạt cố định” giải thích khởi đầu tạo sỏi từ nhu mô thận (trong tế bào hoặc mô kẽ thận) Cả hai thuyết đều chấp nhận, khởi đầu của quá trình tạo sỏi là hiện tượng sinh hóa liên quan đến việc tạo thành các tinh thể của các muối trong nước tiểu, trong những điều kiện thích hợp Mỗi thuyết nhấn mạnh đến vị trí và cơ chế khởi đầu của quá trình tạo sỏi [12]

Thuyết “hạt tự do” cho rằng do hiện tượng tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu tới mức bão hòa, làm chúng kết tinh thành các tinh thể Các tinh thể hình thành trong đường tiết niệu kết dính với nhau để tạo thành nhân, và to dần lên do sự kết dính tiếp tục các tinh thể để trở thành các hạt lớn hơn Các sạn sỏi này trôi theo dòng nước tiểu và bị “bẫy” lại ở các vị trí hẹp của hệ tiết niệu Tại các vị trí này, chúng tiếp tục lớn lên để tạo thành sỏi Thuyết “hạt cố định” cho rằng, khởi đầu là sự lắng đọng các muối ở trong mô kẽ thận hoặc trong tế bào ống thận Các tế bào và các mô vùng này bị phá hủy làm bộc lộ các tinh thể

ra hệ tiết niệu và chúng trở thành nhân gắn với một vị trí ở ống thận hoặc mô thận Các nhân này lớn dần lên do sự kết dính tiếp tục các tinh thể, rồi sau đó bong ra hệ tiết niệu Các sạn sỏi này bị bẫy lại ở các vị trí hẹp của hệ tiết niệu và tiếp tục lớn để trở thành sỏi

2.2.2 Cơ chế hình thành các tinh thể trong nước tiểu

Các tinh thể hình thành trong nước tiểu có liên quan với tình trạng bão hòa các chất hòa tan trong nước tiểu, và nồng độ các chất hoạt hóa hoặc ức chế quá trình kết tinh [12]

+ Tăng nồng độ các chất hoạt hóa quá trình kết tinh để tạo thành các tinh thể: sự có mặt của một số chất, có tác dụng làm tăng hiện tượng ngưng kết các chất khoáng và hình thành các nhân, được gọi là các chất hoạt hóa hay kích hoạt quá trình kết tinh Các chất có tác dụng hoạt hóa quá trình kết tinh để tạo thành các tinh thể trong nước tiểu đã được phát hiện là: các phức hợp protein-carbonhydrat (mucoprotein), dạng polyme của protein Tamm-Horsfall, các phức hợp polyme hóa tương tự như protein-polysaccharid, các protein acid có chứa

aspartic và glutamic acid, gama-carboxyglutamic acid Các chất hoạt hóa gây tích lũy các tinh thể và hấp thu các phân tử lớn trong nước tiểu lên bề mặt nhân làm sỏi lớn lên

+ Giảm bài tiết các chất ức chế tạo tinh thể: trái với thuyết hoạt hóa, lý thuyết này giải thích các tinh thể được hình thành do thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể Các chất có trong nước tiểu có tác dụng ức chế sự kết tinh để tạo thành các tinh thể đã được biết là: hydrophilic colloid, phosphopeptid, peptid acid, glycosaminoglycal, protein Tamm-Horsfall không polyme, glucoprotein acid, và gama-carboxyglutamic acid có trong glucoprotein được gọi là nephrocalcin Các polyanion cũng được coi là các chất ức chế kết tinh muối calci bao gồm: pyrophosphat, citrat, nucleosid polyphosphat và phosphocitrat Một số các cation bao gồm magne, các kim loại như thiếc, chì, vanadium Các chất được coi là chất ức chế kết tinh gồm

ba ion (magnesium, pyrophosphat và citrat), và bốn polyanion (RNA, glycosaminoglycan, protein Tamm-Horsfall không polyme, và nephrocalcin)

đã được chiết xuất từ nước tiểu trong những năm gần đây, và người ta thấy nồng độ của chúng trong nước tiểu ở người bị sỏi thấp hơn so với người bình thường [12]

Các chất ức chế tạo sỏi canxi phosphat gồm: magne, citrat, fluorid, phosphat, sulphat, kim loại dạng vết, pyrophosphat, phosphocitrat, nucleotid, chondroitin-4-sulphat, mucoprotein Tamm-Horsfall dạng không polyme, chất giống heparin, glucosaminoglycan

Các chất ức chế tạo sỏi canxi oxalat gồm: magne, citrat, phosphat, sulfat, kim loại dạng vết, pyrophosphat, chondroitin - 4 - sulphat, mucoprotein Tamm - Horsfall không polyme, RNA, glucoprotein, nephrocalcin, chất giống heparin, glycosaminoglycan

2.2.3 Lý thuyết tổng hợp các yếu tố tạo sỏi

Các tác giả theo lý thuyết này đã kết hợp các yếu tố có vai trò hình thành sỏi để giải thích quá trình tạo sỏi như: tình trạng bão hòa các chất hòa tan trong

nước tiểu, tăng nồng độ các chất hoạt hóa và/hoặc giảm nồng độ các chất ức chế kết tinh để tạo thành các tinh thể trong nước tiểu, thể tích nước tiểu giảm, pH nước tiểu kiềm hoặc acid Các yếu tố trên được coi là các yếu tố nguy cơ tạo sỏi [8]

2.3 Các loại sỏi

Sỏi tiết niệu được phân thành 5 loại chính dựa theo bệnh sinh của sỏi và đặc điểm lâm sàng Đó là: sỏi canxi, sỏi nhiễm khuẩn (magnesium ammonium phosphat), sỏi acid uric, sỏi cystin và một số sỏi hiếm khác [10], [12], [14]

2.3.1 Sỏi canxi

Sỏi canxi là bệnh sỏi thường gặp nhất, chiếm 80% các loại sỏi Sỏi canxi bao gồm hai loại: calci oxalat và canxi phosphat Sỏi canxi oxalat có thành phần chính là canxi oxalat Sỏi canxi oxalat có màu nâu đen, nhiều gai, rất rắn, cản quang rõ, gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới [1] Ở nước ta hay gặp loại sỏi này Sỏi canxi phosphat dưới dạng brusbit hay apatit, có màu trắng ngà, có nhiều lớp đồng tâm, bở dễ vỡ, thường có kích thước lớn, cản quang rõ, tỉ lệ gặp ở nam và

nữ như nhau Ở nước ta cũng hay gặp loại sỏi này [12]

Khoảng 15-20% số bệnh nhân bị sỏi canxi có bệnh nền dễ tạo sỏi, đó là bệnh cường chức năng tuyến cận giáp nguyên phát, tăng oxalat niệu, oxalat niệu bẩm sinh, nhiễm acid ống thận, hội chứng Cushing, điều trị steroid kéo dài, nhiễm độc vitamin D, bất động kéo dài, hội chứng sữa-kiềm Bệnh sỏi canxi loại này được gọi là bệnh sỏi calci thứ phát [12]

Khoảng 80-85% bệnh nhân bị sỏi canxi không có bệnh nền dễ tạo sỏi và được gọi là bệnh sỏi canxi nguyên phát Sỏi canxi nguyên phát được tạo thành

do nhiều yếu tố phối hợp, các tác nhân nguy cơ có tầm quan trọng Trong khi sỏi cystin và sỏi acid uric có sự khác biệt hoàn toàn giữa người có nguy cơ tạo sỏi

và người không có nguy cơ tạo sỏi, thì sỏi canxi xảy ra ở cả người bình thường

và người có yếu tố nguy cơ Phân biệt các cá nhân có yếu tố nguy cơ và không

có yếu tố nguy cơ tạo sỏi, người ta chia hai loại sỏi là sỏi canxi thứ phát và sỏi canxi nguyên phát Những người bị bệnh sỏi canxi mà không xác định được yếu

tố nguy cơ tạo sỏi, được gọi là sỏi canxi nguyên phát Những người bị bệnh sỏi canxi mà xác định rỏ yếu tố nguy cơ tạo sỏi được gọi là sỏi canxi thứ phát [12]

Một số nghiên cứu cho thấy, sỏi hay gặp ở những người có tiền sử gia đình (cha hoặc mẹ) bị sỏi, điều này gợi ý vai trò của gen liên quan đến tạo sỏi canxi Phần lớn sỏi gặp ở những người không có tiền sử gia đình bị bệnh sỏi, gợi

ý vai trò của yếu tố môi trường Có những vùng địa lý, có tỷ lệ bệnh sỏi cao hơn những vùng khác Một số yếu tố như chế độ ăn, nguồn nước, thành phần các chất hòa tan trong nước tiểu, yếu tố khí hậu, có thể ảnh hưởng đến việc hình thành sỏi Các yếu tố nguy cơ tạo thành sỏi bao gồm:

+ Thể tích nước tiểu thấp: lượng nước tiểu chỉ khoảng 1lít/ngày do mất cân bằng giữa lượng nước vào thấp hơn lượng nước ra khỏi cơ thể, có thể do môi trường khí hậu nóng, khô, điều kiện làm việc nóng, mất nước qua đường tiêu hóa Thể tích nước tiểu thấp làm nước tiểu cô đặc, đồng thời làm dòng nước tiểu chậm là một nguy cơ tạo sỏi do tăng khả năng bảo hòa các chất hòa tan trong nước tiểu [12]

+ Tăng oxalat niệu nhẹ: lượng canxi trong chế độ ăn tăng sẽ gây tăng hấp thu oxalat do canxi gắng với oxalat Tăng nhẹ oxalat niệu là nguyên nhân chính gây ra sỏi canxi nguyên phát Chế độ ăn có lẽ có vai trò chính trong tăng oxalat niệu

+ Tăng nồng độ canxi niệu: người ta thấy những người bị sỏi canxi thường có tăng canxi niệu Năm yếu tố chính gây tăng canxi niệu đó là: hấp thu canxi từ ruột, tăng thải canxi của thận, chế độ ăn nhiều canxi, vai trò của ruột, vai trò của hệ thống xương [12]

+ pH nước tiểu: pH nước tiểu kiềm (> 6,2) làm tăng nguy cơ tạo sỏi canxi phosphat

- Sỏi canxi thứ phát: cường chức năng tuyến cận giáp nguyên phát, nhiễm acid do ống thận, tăng oxalat niệu di truyền, bệnh tủy thận bọt biển [12]

+ Tăng oxalat niệu thứ phát: tăng bài tiết oxalat ra nước tiểu, trường hợp này xảy ra ở một số bệnh đường ruột, không phải do rối loạn chuyển hóa oxalat,

cũng không phải do ăn nhiều oxalat Tăng oxalat niệu xảy ra sau phẫu thuật nối tắt ruột non để điều trị béo phì, bệnh Crohn, nhồi máu ruột non, tăng hấp thu oxalat ở đại tràng do một số tác nhân như tăng acid mật làm tăng tính thấm của đại tràng với oxalat, tăng hấp thu acid béo

Mặc dù tăng oxalat niệu là nguy cơ tạo sỏi chính trong nhóm bệnh này, thêm vào còn có giảm thể tích nước tiểu, giảm bài tiết citrat và magne, làm tăng thêm nguy cơ tạo sỏi

+ Các bệnh không thường gặp khác gây sỏi canxi thứ phát:

- Bệnh cushing và điều trị corticoid kéo dài: có tỉ lệ cao bệnh nhân bị bệnh cushing và những bệnh nhân được điều trị corticoid kéo dài bị sỏi đường tiết niệu Tác nhân nguy cơ tạo sỏi tiết niệu ở những bệnh nhân này là nước tiểu kiềm do giảm kali, tăng canxi niệu do bị loãng xương, làm tăng nguy cơ tạo sỏi canxi phosphat

- Bất động kéo dài: tình trạng bất động kéo dài, đặc biệt ở những người trẻ, gây loãng xương và tăng canxi niệu Tỉ lệ sỏi canxi tăng ở những bệnh nhân này, nhưng sỏi do nhiễm khuẩn (magnesium ammonium phosphat) thường gặp hơn, đặc biệt ở bệnh nhân liệt hai chân do phải đặt catheter bàng quang [12]

- Nhiễm độc vitamin D: uống vitamin D hoặc các thuốc làm tăng hấp thu canxi từ ruột như rocaltrol, calcitriol, miacalcic kéo dài, làm tăng canxi máu và tăng hấp thu oxalat ở đại tràng, dẫn tới tăng canxi niệu và tăng oxalat niệu, gây canxi hóa thận và tạo sỏi canxi

- Bệnh sarcoidosis: thường gặp là sỏi canxi oxalat, đôi khi hỗn hợp với canxi phosphat Tăng canxi niệu và tăng canxi máu nhẹ thường gặp ở những bệnh nhân này Canxi hóa tủy thận, đặc biệt nhú thận cũng thường gặp và cần phải phân biệt với bệnh nhân bị bệnh tủy thận bọt biển, nhiễm độc vitamin D, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát

- Hội chứng sữa - kiềm: những bệnh nhân được điều trị loét dạ dày, tá tràng bằng uống sữa và các muối kiềm kéo dài, đôi khi dẫn tới sỏi canxi hệ tiết

niệu, có lẽ do pH nước tiểu tăng và tăng canxi niệu Phương pháp điều trị này hiện nay ít được sử dụng [12], [19]

2.3.2 Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi struvit)

Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi magnesium ammonium phosphat), còn gọi là sỏi struvit (MgNH4PO4.6H2O), chiếm từ 5-15% các loại sỏi Sỏi thường có kích thước to, hình san hô, màu trắng ngà, rắn, cản quang.Tỉ lệ bệnh gặp ở nữ gấp hai lần nam giới, tương ứng với tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nữ gấp hai lần nam giới.Không phải tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu đều có nguy

cơ tạo sỏi Chỉ một số vi khuẩn có khả năng phân hủy ure để tạo ra ammonium, bicarbonat, và ion hydroxyl, cùng với kiềm hóa nước tiểu, mới có nguy cơ tạo sỏi Các vi khuẩn đó là: Escherichia Coli, Proteus, Krebsiella, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas [12]

Sỏi do nhiễm khuẩn thường là magnesium ammonium phosphat có hoặc không có canxi phosphat, carbonat apatit, canxi carbonat và ammonium hydrogen urat thêm vào Canxi carbonat chỉ hình thành khi pH nước tiểu trên giải ure và acid uric niệu cao.Các chất nền mucoid thường gặp trong nhiễm khuẩn có thể có vai trò tạo sỏi và làm sỏi to lên nhanh

2.3.3 Sỏi acid uric

Sỏi acid uric chiếm khoảng 1-20% các loại sỏi Thành phần hóa học gồm hai loại:

Acid uric: C5H4O3N4

Amonium urat: NH4C5H3O3N4H

Sỏi có màu nâu sẫm, rắn, thường tròn đều, nhẵn như viên đá cuội, không cản quang.Sỏi acid uric hay kết hợp với oxalat canxi, thường gặp ở nam giới cao tuổi.Các nước Châu Âu và các nước có nền công nghiệp phát triển, mức sống cao, gặp tỉ lệ sỏi acid uric cao hơn các nước Châu Á và các nước có nền kinh tế chậm phát triển, có mức sống thấp [12]

Có khoảng 20% bệnh nhân bị bệnh gút nguyên phát, 40% bệnh nhân bị bệnh gút thứ phát có sỏi acid uric ở đường tiết niệu Yếu tố nguy cơ tạo sỏi acid

uric là tăng acid uric niệu, pH nước tiểu thấp, thể tích nước tiểu thấp Nguyên nhân gây tăng acid uric máu mạn tính dẫn tới tăng acid uric niệu là:

Ở người bình thường, không có tăng acid uric máu, không tăng acid uric niệu, mà có sỏi acid uric thì được gọi là sỏi acid uric nguyên phát Những người này thường có pH nước tiểu thấp (trung bình 5,3 trong khi người bình thường

pH nước tiểu 5,9-6,1) Người bị bệnh tiểu tràng, cắt đoạn ruột, làm thiếu hụt bicarbonat và thể tích nước tiểu thấp, cũng gặp tỉ lệ sỏi acid uric cao hơn người

có chức năng tiểu tràng bình thường [12],[15]

2.3.4 Sỏi cystin

Sỏi cystin chỉ chiếm 1-2% các loại sỏi Thành phần hóa học là CH(NH2)-COOH Sỏi có màu vàng nhạt hoặc trắng ngà, rắn, ít cản quang.Sỏi cystin thường kết hợp với sỏi canxi phosphat (apatit), hay gặp ở người trẻ

Bệnh là hậu quả của rối loạn chuyển hóa amino acid di truyền [18], liên quan không chỉ với cystin mà còn lysin, arginin, và ornithin Biểu hiện lâm sàng là cystin niệu Tác nhân nguy cơ tạo sỏi cystin chủ yếu là nồng độ cystin niệu cao, cũng có vai trò của pH nước tiểu thấp và thể tích nước tiểu thấp ảnh hưởng tới mức độ hòa tan của cystin trong nước tiểu Khi nước tiểu kiềm (pH >8,0) và thể tích nước tiểu tăng (>3 lít/ngày) có thể phòng được tạo sỏi mới, mặc dù nồng độ cystin trong nước tiểu vẫn cao, trong một số trường hợp còn thấy tan được sỏi cystin đã có Nếu có nhiễm khuẩn thứ phát, có thể thấy phosphat canxi và/hoặc magnesium ammonium phosphat liên kết với sỏi cystin

Bình thường cystin được bài xuất ở mức thấp trong nước tiểu 100mcmol/l), nhưng tăng lên 200-600 mcmol/l ở người bị bệnh cystin niệu, và 1400-4200 mcmol/l ở người đồng hợp tử Giới hạn hoà tan của cystin ở nước tiểu có pH bình thường (5-7) là khoảng 1250 mcmol/l Vì vậy, nước tiểu của người bình thường và người có cystin niệu vẫn dưới mức bão hòa và không tạo sỏi Nước tiểu của người cystin niệu đồng hợp tử là vượt quá mức bão hòa và có nguy cơ tạo sỏi cao Trong mẫu thực nghiệm tạo sỏi cystin, người ta thấy cystin

(10-ở mức bão hòa sẽ tạo ra sỏi mà không cần vai trò của các chất hoạt hóa hay ức chế tạo sỏi [12], [13]

2.3.5 Một số loại sỏi hiếm gặp

Có một số bệnh sỏi hiếm gặp là hậu quả của một số bệnh chuyển hóa hiếm, hoặc là do dùng thuốc, hoặc là do chế độ ăn Hình thành sỏi trong các trường hợp này, có liên quan tới tình trạng không hòa tan của các sản phẩm được bài tiết vào nước tiểu

2.3.5.1 Sỏi xanthin

Sỏi xanthin là một bệnh hiếm gặp, ở Mỹ gặp với tỉ lệ 4/10 000 người bị bệnh sỏi, ở vùng Đông Đức gặp với tỉ lệ 1/17 000 người bị bệnh sỏi Tăng bài tiết xanthin vào nước tiểu gặp do bệnh di truyền theo gen lặn, đặc trưng bởi thiếu hụt enzym xanthine oxydase gây tăng xanthin và hypoxanthin trong huyết thanh và nước tiểu, đồng thời giảm acid uric trong huyết thanh và nước tiểu

Bệnh sỏi xanthin gặp ở đàn ông và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi Một số trường hợp khác có thể gặp do điều trị bằng allopurinol kéo dài

2.3.5.2 Sỏi 2,8 - Dihydroxyadenin

Đây là một bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hiếm gặp, do thiếu enzym adenine phosphoribosyltransferase, gây rối loạn chuyển hóa adenin và tạo ra 2,8-Dihydroxyadenin trong mô và tăng bài tiết vào nước tiểu Sỏi gặp ở trẻ em

và dễ nhầm với sỏi acid uric vì phản ứng hóa học của chúng tương tự nhau.Cho đến 1985 mới chỉ có 20 bệnh nhân được báo cáo, dường như chủ yếu ở Nhật [12]

2.3.5.3 Sỏi Silica

Một số bệnh nhân uống kéo dài muối magnesium trisilicat để điều trị loét

dạ dày, tá tràng, thấy xuất hiện sỏi silica ở hệ tiết niệu Khi acid dạ dày phản ứng với silicat, một phần silica tạo thành dạng kết tủa như một chất gel và phần còn lại hòa tan để tạo thành colloid Sản phẩm tiếp tục được phân hủy trong đường ruột để tạo ra silicic acid hòa tan Silicic acid được hấp thu và bài tiết ra nước tiểu, sau khi được cô đặc ở ống lượn xa và ống góp, silica có thể kết tủa và tạo thành sỏi [12]

2.4 Triệu chứng

2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Sỏi hình thành và to dần lên ở hệ tiết niệu, không gây ra triệu chứng lâm sàng cho đến khi xuất hiện các biến chứng như: tắc nghẽn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đái ra máu đại thể Nhiều trường hợp tình cờ phát hiện sỏi hệ tiết niệu khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh do khám sức khỏe thường kỳ, hoặc khám khi có một bệnh khác Triệu chứng lâm sàng của sỏi

hệ tiết niệu rất thay đổi, có thể rầm rộ như cơn đau quặn thận, hoặc âm thầm cho đến khi suy thận [12], [13]

+ Đau vùng hố thắt lưng: có thể đau âm ỉ một bên hoặc cả hai bên, vỗ hố lưng đau, điểm sườn thắt lưng đau Đau thường xuất hiện sau khi vận động.Đau

xảy ra khi sỏi ở đài thận, ở bể thận, hoặc sỏi ở niệu quản gây bán tắc đường tiết niệu Cũng có thể đau do biến chứng viêm thận - bể thận cấp hoặc mạn tính

+ Cơn đau quặn thận: cơn đau quặn thận có thể là điển hình hoặc không điển hình Cơn đau thường xuất hiện khi vận động, nhưng cũng có thể xuất hiện

tự nhiên Thường đau từ một bên hố thắt lưng, lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh dục Cơn đau thường kéo dài vài giờ, có khi 1-2 ngày Đau có thể hết do điều trị hoặc hết đau tự nhiên Trong cơn đau có thể kèm theo chướng bụng, buồn nôn hoặc nôn Sau cơn đau bệnh nhân thường đái ra máu Cơn đau thường tái phát nhiều lần [7], [12].Có một số trường hợp không có cơn đau mà chỉ tình cờ phát hiện ra sỏi) [1]

+ Đái ra máu đại thể: đái ra máu toàn bãi Làm nghiệm pháp ba cốc thấy

cả ba cốc có màu đỏ tương tự nhau Đái ra máu đại thể thường xảy ra sau cơn đau quặn thận, hoặc sau khi vận động mạnh, giảm khi nằm nghỉ Đái ra máu là

do sỏi di chuyển gây tổn thương đường tiết niệu

+ Đái buốt, đái rắt: đái buốt, đái rắt, là biểu hiện của tổn thương đường tiết niệu Sỏi bàng quang thường gây ra đái buốt, đái rắt, sỏi càng nhỏ thì đái buốt đái rắt càng nặng [13]

+ Đái đục: đái đục là biểu hiện đái ra mủ, xảy ra khi có viêm bàng quang nặng hoặc ứ mủ thận Đái đục thường kèm theo đái buốt, đái rắt Có thể không

có sốt mà chỉ có đái đục, nhưng cũng có thể sốt cao rét run, đau vùng hố thắt lưng

+ Đái tắc: khi có sỏi bàng quang có thể có triệu chứng đái tắc Bệnh nhân đang đái, dòng nước tiểu ngừng đột ngột, kèm theo buốt vùng tầng sinh môn, do sỏi di chuyển gây tắc

+ Bí đái: có thể bí đái do sỏi bàng quang hoặc sỏi niệu đạo Bệnh nhân bí đái, cầu bàng quang căng [7]

+ Thận to: dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính Nếu thận

to nhiều có thể nhìn thấy hố thắt lưng đầy, thành bụng vùng mạn sườn nổi vồng,

sờ thấy khối thận căng.Thận to thường gặp khi có ứ nước, ứ mủ thận

+ Tăng huyết áp: khi chưa có suy thận, tăng huyết áp gặp khoảng 10-20% bệnh nhân bị sỏi đài bể thận Khi có suy thận, tăng huyết áp gặp 60-80% người bệnh [12]

+ Suy thận: có thể gặp suy thận cấp hoặc suy thận mạn Người bệnh có triệu chứng của hội chứng ure máu cao.người bệnh thường không có phù, chỉ phù khi suy thận nặng hoặc có suy tim

2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

2.4.2.1 Các xét nghiệm máu và nước tiểu

+ Xét nghiệm nước tiểu: Có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn

+ Đo pH nước tiểu: xét nghiệm pH nước tiểu để phát hiện nước tiểu kiềm hoặc toan [7], [12]

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: khi có suy thận thấy ure và creatinin trong máu tăng

+ Các xét nghiệm phát hiện bệnh nguyên: nồng độ canxi máu, nhất là canxi ion hóa Định lượng hormon tuyến cận giáp (PTH) trong máu.Xét nghiệm acid uric máu, acid uric niệu.Định lượng cystin máu, cystin niệu [12]

2.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang

- Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang (UIV) phát hiện được sỏi,

đánh giá được chức năng thận

- Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng đế phát hiện sỏi không cản quang

2.4.3.1 Ứ nước thận

Ứ nước thận xảy ra khi có sỏi gây tắc nghẽn ở bể thận hoặc niệu quản.Đài

bể thận giãn to, nhu mô thận mỏng do bị đè ép dẫn tới suy giảm hoặc mất chức năng.Khám thấy thận to, siêu âm thấy đài bể thận giãn, có khi không còn phát hiện được ranh giới thận Nếu không giải phóng tắc nghẽn hoặc dẫn lưu bể thận,

sẽ gây mất chức năng thận [5],[9],[12]

2.4.3.2 Bí đái:

Bí đái xảy ra khi sỏi bàng quang gây bít tắc lỗ niệu đạo hoặc sỏi ở niệu đạo Nước tiểu từ thận vẫn xuống bàng quang và tích lũy ở bàng quang, làm bàng quang giãn to, bệnh nhân không đái được [12]

2.4.3.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu

Sỏi tiết niệu là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn hệ tiết niệu phát triển.Biểu hiện đái rắt, đái buốt, đau hố thắt lưng, có thể sốt có cơn rét run hoặc gai rét Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, protein niệu, vi khuẩn niệu

2.4.3.4 Ứ mủ thận

Hố thắt lưng đầy, thận to, đau hố thắt lưng, điểm sườn thắt lưng đau, vỗ

hố lưng đau Có mủ niệu, vi khuẩn niệu dương tính Toàn thân có sốt, bạch cầu trong máu tăng.Siêu âm thấy giãn đài bể thận, dịch trong đài bể thận tăng âm không đồng nhất

2.4.3.5 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

Đây là biến chứng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân Biểu hiện sốt có cơn rét run, bạch cầu trong máu tăng, cấy máu dương tính cùng loại vi khuẩn với cấy nước tiểu

2.4.3.6 Viêm thận bể thận cấp

Đau vùng hố thắt lưng một hoặc hai bên, gai rét có thể rét run Bạch cầu trong máu tăng, bạch cầu niệu nhiều có thể có mủ niệu, đái rắt, đái buốt, vi khuẩn niệu dương tính [5],[9],[12]

2.4.3.7 Viêm thận bể thận mạn

Có từng đợt bùng phát, cũng có thể tiến triển thầm lặng.Bạch cầu niệu

dương tính trong đợt bùng phát, protein niệu thường trên dưới 1g/24 giờ.Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm.Nhiều trường hợp đã loại trừ được sỏi tiết niệu, không có sỏi tái phát, nhưng viêm thận bể thận mạn vẫn tiến triển

2.4.3.9 Suy thận mạn

Nếu không loại trừ được sỏi, tắc nghẽn kéo dài gây ứ nước thận, làm nhu

mô thận mỏng do bị chèn ép, dẫn tới suy thận mạn Thường gặp hơn là do viêm thận bể thận mạn dẫn tới suy thận mạn Biểu hiện là ure và creatinin trong máu tăng kéo dài trên 3 tháng, mức lọc cầu thận giảm trên 3 tháng, giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận nặng [12]

2.4.3.10 Tăng huyết áp do nguyên nhân thận xuất hiện trên các bệnh nhân bị

sỏi hệ tiết niệu ở đây có thể là một bệnh lý riêng biệt kèm theo, nhưng cũng có thể đây là một triệu chứng của biến chứng bệnh thận mạn do sỏi hệ tiết niệu gây nên và

nó có thể thúc đẩy nhanh quá trình suy thận làm cho bệnh tiến triển nặng hơn

2.5 Điều trị

2.5.1 Điều trị nội khoa

+ Đối với sỏi có đường kính nhỏ hơn 0,5- 0,8 cm, nhẵn, có khả năng lọt qua được đường tiết niệu, có thể điều trị nội khoa Sử dụng thuốc giảm đau, giãn

cơ trơn, uống nhiều nước có thể tống được sỏi xuống bàng quang và đái ra ngoài [14]

+ Sử dụng một số thuốc khác có tác dụng tống sỏi như: rowatinex, kim tiền thảo

+ Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác như: kiểm soát huyết áp, điều trị suy thận cấp, điều trị suy thận mạn [12]

2.5.2 Điều trị ngoại khoa

- Dẫn lưu bể thận qua da

- Dẫn lưu bể thận qua niệu quản

- Lấy sỏi qua nội soi bàng quang niệu quản

- Tán sỏi ngoài cơ thể

+ Tiền sử gia đình có người bị sỏi đường tiết niệu

+ Người mà trong tiền sử đã có sỏi hệ tiết niệu (đái ra sỏi hoặc đã phẫu thuật lấy sỏi)

+ Người sống ở vùng có tỉ lệ sỏi tiết niệu cao

+ Người sống ở các vùng có khí hậu khô nóng

+Người phải thường xuyên lao động trong điều kiện nóng do nghề nghiệp

+ Người có nồng độ canxi trong nước tiểu thường xuyên cao (cường calci niệu)

+ Người có bệnh cường chức năng tuyến cận giáp

+ Những người uống kéo dài thuốc có calci, hoặc vitamin D, hoặc các chất chuyển hóa của vitamin D như calcitriol

+ Người uống kéo dài corticoid để điều trị các bệnh khớp, bệnh

hệ thống

+ Người phải bất động kéo dài

+ Người bị bệnh gút nguyên phát [12]

+ Người bị nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính

2.6.2 Những biện pháp dự phòng chung cho mọi loại sỏi

+ Uống nhiều nước, đặc biệt lưu ý ở những vùng khí hậu nóng, khô, hoặc lao động trong điều kiện nóng bức Không để cơ thể trong tình trạng thiếu nước, làm nước tiểu bị cô đặc, các thành phần hòa tan trong nước tiểu dễ đạt tới tình trạng bão hòa Cần uống trên 2 lít nước mỗi ngày, đảm bảo lượng nước tiểu trên 1,5 lít/ngày [12] Nên chia đều trong ngày để uống, để duy trì dòng nước tiểu đều đặn trong ngày

+ Uống hoặc ăn các thực phẩm có nhiều chất ức chế tạo sỏi như citrat, pyrophosphat, magne Citric acid có nhiều trong các trái cây họ cam quít, trong trái chanh hàm lượng acid citric rất cao Pyrophosphat có nhiều trong cám gạo, men bia, gạo lứt (gạo xay không giã) Magne có nhiều trong các quả màu xanh, gạo lứt, lúa mì, hạt điều, hạt hạnh nhân, hạt lạc, hạt hướng dương

+ Uống một số dược thảo có tác dụng bài sỏi như nước lá kim tiền thảo, nước nụ vối

+ Ăn giảm thịt, tăng rau xanh và trái cây

+ Không nhịn tiểu, cần đi tiểu hết bãi, tránh để nước tiểu tồn lưu trong bàng quang [12]

+ Hạn chế bất động lâu, nếu phải bất động lâu cần có biện pháp tập chủ động những vùng không cần bất động cho bệnh nhân tại giường Bất động lâu làm tăng phân hủy xương, tăng canxi máu và canxi niệu, đồng thời bất động lâu

dễ gây ứ đọng nước tiểu hoặc làm dòng nước tiểu chậm, tạo điều kiện cho sỏi hình thành

+ Rất hạn chế dùng thủ thật thông đường tiểu để tránh gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và làm tổn thương niêm mạc đường tiết niệu

+ Phẫu thuật sửa chữa các dị tật tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận niệu quản, sửa chữa van niệu quản bàng quang, giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu

+ Phát hiện nguyên nhân gây sỏi và điều trị nguyên nhân như: cường chức năng tuyến cận giáp có thể phải cắt bỏ tuyến cận giáp, điều chỉnh chế độ ăn, dùng allopurinol trong bệnh gút để làm giảm acid uric máu và acid uric niệu [12]

2.6.3 Các biện pháp dự phòng riêng cho từng loại sỏi

+ Sỏi canxi: nước tiểu của những bệnh nhân này thường có nồng độ cao canxi (cường canxi niệu), oxalat, acid uric, nhưng lại có nồng độ thấp citrat (chất ức chế tạo sỏi) Dự phòng sỏi canxi bao gồm hạn chế các nguồn thức ăn có nhiều canxi và oxalat Canxi có nhiều trong tôm, cua, xương và thịt động vật, sữa Oxalat có nhiều trong rau dền, chocolat, trà, rau mùi tây, củ cải đường, quả dâu tây, bột mỳ, hạt tiêu, cacao

+ Sỏi struvit (hay sỏi do nhiễm khuẩn, hay sỏi magnesium ammonium phosphat):loại sỏi này được hình thành do nhiễm khuẩn đường tiết niệu với các

vi khuẩn có enzym urease phân giải ure, vì vậy dự phòng chủ yếu là dự phòng

và điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Sỏi acid uric: Điều chỉnh chế độ ăn gồm ăn ít thức ăn có purin như lòng heo, lòng bò, thịt cá khô như mực khô, tôm khô, lạp sườn, hạn chế uống bia vì thịt cá trong quá trình lên men các nhân tế bào bị phân hủy tạo ra purin

+ Sỏi cystin: kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonat [12]

2.7 Can thiệp điều dưỡng[15]

2.7.1 Làm giảm cơn đau bụng cấp

Sự chẩn đoán cơn đau bụng cấp liên quan đến cơn đau quặn thận, viêm, chấn thương chủ mô thận, biểu hiện là đau dữ dội ở hố hông lan xuống bẹn, bìu

Mục đích là làm NB giảm đau.Chống đau là một yếu tố quan trọng đối với NB bị sỏi thận.Nếu đau không giảm thì phải báo cáo cho bác sĩ biết.Những biện pháp điều dưỡng cung cấp thêm và làm yên lòng có thể giúp làm dịu nỗi lo lắng của NB và tham gia vào đối phó những khó chịu

- Giảm đau tức thì, những cơn đau quặn thận dữ dội qua sử dụng thuốc giảm đau theo chỉ định Vì cơn đau thường là dữ dội và đột ngột, nên dùng giảm đau theo đường tĩnh mạch là tốt nhất

- Phòng và chống sốc do đau bằng các thuốc tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch

- Chườm nóng, lạnh ở vùng hông cũng có tác dụng giảm đau phần nào

- Đặt NB trong một tư thế giảm đau Nếu NB đi lại có thể giảm đau thì giúp cho NB di chuyển

- Cơn đau của NB được theo dõi sát, nếu tăng lên thì báo ngay bác sĩ để

có khả năng vận động, thay đổi tư thế tại giường cần được đặt ra NB được động viên đi vào phòng tắm, phòng vệ sinh 2 giờ/lần Nếu NB dùng nhiều nước, thì sẽ kích đi lại nhiều hơn

2.7.3.Chăm sóc hậu phẫu

NB sau phẫu thuật mổ lấy sỏi, được đánh giá thường xuyên chảy máu sau

mổ, nhất là mổ cơ quan nhiều mạch máu như thận Máu mất nhiều có thể ảnh hướng đến luồng máu đến thận, hậu quả là giảm số lượng nước tiểu, và có thể suy thận Cần thiết thì phải theo dõi các dấu hiệu sống, ống dẫn lưu và nước tiểu Các ống dẫn lưu cần phải có dây nối riêng rẽ Mỗi ống có dán nhãn rõ ràng để tất cả điều dưỡng viên chăm sóc NB biết Điều này rất quan trọng khi nước tiểu

được dẫn ra nhiều hơn một ống dẫn lưu Điều dưỡng viên nên đo lường các dịch dẫn lưu ra, đề phòng dịch chảy ngược trở vào trong ống lại Túi dịch đặt thấp hơn mức bàng quang.Các ống nên cố định vào giường tránh bị rối.Trong vòng

48 giờ đầu nước tiểu hồng, nhưng màu đỏ thì báo cáo với bác sĩ Băng vết thương cũng được xem và thay luôn

Ống dẫn lưu thặn đặt trong bể thận để dẫn lưu nước tiểu, súc rửa bể thận, lấy sỏi, hoặc dẫn lưu áp xe Từ ống dẫn lưu điều dưỡng viên phải đánh giá cẩn thận NB có dấu hiệu sốc không?Trong 48 giờ đầu tiên, nước tiểu dẫn lưu có màu hồng rồi vàng trong Chảy máu rõ ràng thì báo ngay với bác sĩ Đau đột ngột với

sự giảm lượng nước tiểu ra cũng nên báo Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng và thực hiện các kỹ thuật vô trùng chặt chẽ để phòng ngừa lây nhiễm Vệ sinh quanh chân ống 1-2 lần mỗi ngày Cố định ống sond bằng mũi khâu, khi chăm sóc ống phải giữ ống ngay mép da, không kéo hoặc đẩy ống

Điều quan trọng đặt ống có mục đích làm giảm áp lực trong bể thận.Chỗ thắt nút và chỗ nối của ống phải được kiểm tra thường xuyên, các ống nối được sắp xếp gọn gàng.Khi rò nước tiểu quanh chân ống dẫn lưu là báo hiệu tắc ống.Điều này nên báo bác sĩ Nếu ống bị bít tắc, thì phải súc rửa vô trùng theo lệnh của bác sĩ, tránh làm tăng áp lực trong bể thận, nên bơm 4-6 ml nước muối

vô trùng

Súc rửa thận có thể được thực hiện sau mổ để đẩy các mảnh sỏi ra Súc rửa với dung dịch như renacidin có thể được dùng như một phương pháp nội khoa để hòa tan sỏi Khi theo dõi NB phát hiện các triệu chứng đau vùng hông, sốt, buồn nôn, nôn mửa báo hiệu có sự tắc sonde hay nhiễm trùng huyết Nếu dịch renacidin được dùng để rửa thì theo dõi tăng magnesi máu biểu hiện yếu

cơ, giảm phản xạ gân sâu

Lượng giá: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận bình thường khi lượng nước tiểu đo được 1000ml/ 24giờ hay hơn, urê, creatinin, máu trong giới hạn bình thường

2.7.4 Dự phòng nhiễm trùng và tắc nghẽn

NB nghi ngờ bị sỏi hệ tiết niệu có nguy cơ nhiễm trùng và tắc nghẽn đường tiểu cao Sự giảm lượng nước tiểu, hay nước tiểu có máu, tiểu đục thì phải nghi ngờ Theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu.Uống nhiều nước để dự phòng sự mất nước và làm lợi tiểu có thể tống sỏi ra ngoài Nếu NB không thể uống được nhiều nước thì có thể truyền dịch NB đi bộ để có thể sỏi được tống ra

Phải quan sát kỹ NB để phát hiện sỏi được thải ra theo đường tự nhiên Nước tiểu được lọc qua gạc, khi sỏi acid uric có thể bị vỡ vụn

2.7.5.Giáo dục bệnh nhân và chăm sóc tại nhà

Khi phát hiện NB bị sỏi hệ tiết niệu lần đầu thì nguy cơ tái phát cao, nên

họ cần có một chế độ sinh hoạt để phòng ngừa sỏi tái phát.Một trong những cách

dự phòng tốt nhất là uống nhiều nước, tôn trọng chế độ kiêng khem, nên tránh nơi nhiệt độ cao đột ngột là nguyên nhân gây tiểu ít Một số nghề và chơi thể thao làm ra mồ hôi nhiều gây nên thiếu nước tạm thời, vì vậy cần phải tăng cường uống nước nhiều hơn, uống đủ nước vào buổi tối để đề phòng nước tiểu

bị cô đặc Cấy nước tiểu mỗi 1-2 tháng trong năm đầu.Sự nhiễm trùng đường tiết niệu phải được điều trị triệt để

Khi bất động chi kéo dài sẽ làm cản trở bài tiết nước tiểu và trao đổi calci, nên khuyên bệnh nhân vận động bất kỳ ở đâu có thể được.Ngoài ra nên hạn chế một vài loại vitamin, đặc biệt là vitamin D

Nếu cho NB dùng các thuốc dự phòng sỏi tái phát thì phải giải thích rõ ràng NB cũng được chỉ dẫn theo dõi PH nước tiểu và giải thích kết quả vì nguy

cơ tái phát của sỏi cao, NB phải được hướng dẫn các dấu hiệu của sự hình thành sỏi, sự tắc nghẽn và nhiễm trùng