Thực trạng chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp thể can thận âm hư tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh nam định năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp là một trong những bệnh khớp mạn tính thường gặp, là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằ

NG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THOÁI HÓA KH

N ÂM HƯ TẠIBỆNH VIỆN Y HỌC C

BỘ Y TẾ

NG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐỒNG THỊ TỐ UYÊN

NG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THOÁI HÓA KH

N ÂM HƯ TẠIBỆNH VIỆN Y HỌC CỔ

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt khóa luận này cũng như toàn khóa học, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng Đào tạo Đại học, các thầy cô giáo bộ môn đã tận tình giảng dạy và truyền thụ kiến thức giúp đỡ

em vượt qua mọi khó khăn trong học tập

Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy Nguyễn Trường Sơn người

đã trực tiếp hướng dẫn em thực hiện khóa luận này.Thầy còn là người truyền đạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu và các kĩ năng cần thiết phục vụ cho công việc

Em xin trân trọng cảm ơn !

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1 Cơ sở lí luận 3

1.1 Thoái hóa khớp theo y học hiện đại 3

1.1.1 Đại cương về thoái hóa khớp 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3 Phân loại thoái hóa khớp 5

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.1.5 Chẩn đoán xác định 10

1.1.6 Các thể lâm sàng 11

1.1.7 Các phương pháp điều trị 17

1.1.8 Chăm sóc và dự phòng 21

1.2 Quan niệm y học cổ truyền về thoái hóa khớp 22

1.2.1 Khái niệm 22

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 23

1.2.3 Các thể lâm sàng 23

1.2.4 Điều trị 25

1.2.5 Chăm sóc và phòng bệnh 27

2 Cơ sở thực tiễn 28

2.1 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh 29

2.2 Quy trình chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp 34

CHƯƠNG II LIÊN HỆ THỰC TIỄN 39

1 Thực trạng chăm sóc tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Nam Định 39

1.1 Thông tin chung 39

1.2 Kết quả khảo sát 40

1.3 Thực trạng chăm sóc người bệnh tại bệnh viện 44

2 Những việc đã làm được và chưa làm được 48

2.1 Những việc đã làm được 48

2.2 Những việc chưa làm được 48

2.3 Nguyên nhân 49

CHƯƠNG III ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 50

1 Đối với bệnh viện 50

2 Đối với khoa, phòng 50

3 Đối với nhân viên điều dưỡng khoa 50

4 Đối với công tác chăm sóc người bệnh 51

KẾT LUẬN 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 57

PHỤ LỤC……… 58

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1: Hình ảnh một số dấu hiệu của khớp bình thường và khớp thoái hóa 4

Hình 2: Hình ảnh X-quang thoái hóa khớp 8

Hình 3: Hình ảnh thoái hóa khớp gối 12

Hình 4: Hình ảnh thoái hóa khớp háng 13

Hình 5: Hình ảnh thoái hóa khớp bàn ngón tay 14

Hình 6: Hình ảnh thoái hóa khớp bàn ngón chân I 14

Hình 7: Hình ảnh thoái hóa xương gót chân 15

Hình 8: Hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng 15

Hình 9: Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ 16

Hình 10: Hình ảnh bệnh viện Y học cổ truyền 36

Hình 11: Người bệnh đang đạp xe tĩnh tập vận động khớp gối 44

Hình 12: Điều dưỡng viên đang tập vận động khớp khuỷu cho người bệnh 45

Hình 13: Người bệnh đang được điện châm 46

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991 10

Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi 37

Bảng 3: Phân bố nơi cư trú 38

Bảng 4: Phân bố số người bệnh mắc bệnh kèm theo 40

Biểu đồ 1.1: Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính 37

Biểu đồ 1.2: Sự phân bố nghề nghiệp của người bệnh 38

Biểu đồ 1.3: Phân loại mức độ BMI 39

Biểu đồ 1.4: Các khớp bị thoái hóa 39

Biểu đồ 1.5: Thời gian mắc bệnh của người bệnh 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp là một trong những bệnh khớp mạn tính thường gặp, là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng các cơ cạnh khớp, và màng hoạt dịch của một hoặc nhiều khớp, các tổn thương này diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương hay gai xương và xơ xương dưới sụn [5]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh gặpở hầu hết mọi quốc gia, chủng tộc và vùngđịa lý, tỷ lệ nữ/nam ước tính xấp xỉ 2,5:1, tỷ lệ thoái hóa khớp vào khoảng từ 0,5 đến 1% dân số và 10% những người trên 60 tuổi Ở Pháp tỷ lệ người bệnh thoái hóa khớp chiếm 28,6% tổng số người bệnh mắc bệnh xương khớp[3] Tuy nhiên ở những người trên 35 tuổi thì có đến 52% có biểu hiệnít nhất một triệu chứng của thoái hóa khớp Các triệu chứngX-quang đầu tiên có thể xuất hiện trong khoảng từ 20 đến 40 tuổi song chỉ có 50% trong sốđó có biểu hiện lâm sàng[2].Ở Việt Nam thoái hóa khớp chiếm khoảng 10,4% các bệnh về xương khớp[7] Số liệu thống kê từ năm 1991 đến 2000, cho thấy tỷ lệ thoái hóa khớp chiếm 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viên Bạch Mai [3] Tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng năm 2002 là 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành thị[3], [5]

Thoái hóa khớp không chỉ gây nên những cơn đau nhức, hạn chế vận động khớp mà còn khiến người bệnh phải đối diện với nguy cơ biến dạng khớp, biến dạng chi gây tàn phế làmảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và sinh hoạt thường ngày, làm tăng gánh nặng chi phíđiều trị của cá nhân và xã hội

Thoái hóa khớp thuộc phạm vi của chứng tý của Y học cổ truyền có nguyên nhân do bên trong cơ thể hư suy, hai kinh can thận bị suy yếu khiến cho tinh huyết giảm không nuôi dưỡng được gân xương, tà khí thừa cơ xâm nhập vào cơ thể mà gây nên bệnh[7]

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu theo Y học hiệnđại, Y học cổ truyền, kết hợp Y học hiệnđại với Y học cổ truyền trong điều trị bệnh thoái hóa khớp Tuy nhiên, lại có rấtít các nghiên cứu về công tác chăm sócđiều dưỡng cho người bệnh thoái hóa khớp trong thời gian điều trị tại bệnh viện và chăm sócdự phòng tại gia đình

Với mong muốn tìm hiểu thực trạng chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp tại bệnh viện nhằm hướng đến nâng cao chất lượng công tác chăm sócđiều dưỡng cho người bệnh thoái hóa khớp; góp phần giảm nhẹ tình trạng bệnh tật, chi phíđiều trị, hạn chế tình trạng tàn phế từđó giúpnâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

thoái hóa khớp,… Chúng tôi tiến hànhkhảo sát“Thực trạng chăm sóc người bệnh

thoái hóa khớp thể can thận âm hư tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Nam Định năm 2018” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng công tácchăm sóc người bệnh thoái hóa khớp thể can thận âm hư

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp thể can thận âm hư

Chương I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Thoái hóa khớp theo Y học hiệnđại

1.1.1 Đại cương về thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp (THK) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Là tình trạng thoái triển của khớp, đặc trưng bởi tình trạng loétở sụn khớp, quá sản của tổ chức xương

ở bờ khớp tạo thành các gai xương, tình trạng xơ xương dưới sụn và các biến đổi về hóa sinh và hình thái của màng hoạt dịch và bao khớp[3], [6]

Thoái hóa khớp được phân làm hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát và thoái hóa khớp thứ phát tùy thuộc vào nguyên nhân và các yếu tố tồn tại từ trước, tuy nhiên cả hai loại đều có các biến đổi tương tự về tổ chức sụn khớp[3]

Thoái hóa khớp gặpở mọi chủng tộc, quốc gia, tần số mắc bệnh tăng theo tuổi, nữ giới bị bệnh nhiều hơn nam, ước tính xấp xỉ 2,5:1 [6], [7]

Hình 1: Hình ảnh mô tả một số dấu hiệu của khớp bình thường và khớp thoái hóa

(Nguồn: bacsynoitru.vn)

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh[5], [6]

Có nhiều yếu tốảnh hưởng đến sự xuất hiện và tiến triển của thoái hóa khớp, bao gồm tuổi, vị trí của khớp, tình trạng quá cân nặng, yếu tố di truyền, bất thường

về giải phẫu, tình trạng chấn thương, giới tính[3]

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn

có nhiềuý kiến khác nhau, tuy nhiên có 2 giả thuyết được nhiều tác giảủng hộ[5], [6]:

- Thuyết cơ học: dướiảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gẫy xương

do suy yếu cácđám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan (PG) trong

tổ chức của sụn khớp

- Thuyết tế bào: các tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các

enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản trong tổ chức sụn

- Các yếu tố khác: di truyền (cơđịa già sớm), mãn kinh, đái tháo đường,

loãng xương, bệnh goutte [7]

- Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoái hóa

khớp: tổ chức chính bị tổn thương trong thoái hóa khớp là sụn khớp, khi thoái hóa

sụn khớp sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tínhđàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ, giai đoạn cuối xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương) [5]

- Quá trình viêm trong thoái hóa khớp: viêm diễn ra thành từng đợt trong

thoái hóa khớp, biểu hiện bằngđau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kínđáo

về tổ chức học Nguyên nhân có thể do phảnứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị bong ra [5]

- Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp: do sụn khớp không có hệ thần kinh

nên đau có thể do các cơ chế sau:

+ Viêm màng hoạt dịch phảnứng

+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phảnứngđau

+ Gai xương tại các vị trí tỳđè gây kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương

+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mấtổnđịnh và bản thân tình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng Đây là nguyên nhân gây mấtổnđịnh trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn

+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp + Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng

- Về cơ chế bệnh sinh: có 3 nhóm yếu tố chính:

+ Vai trò của các cytokines tiền viêm: interleukin-1β (IL-1β) và các yếu tố hoại tử u (TNFα) là những cytokin tiền viêm chủ yếu gây nên quá trình dị hóa trong thoái hóa khớp IL-1β là yếu tố chủ yếu trong việc phá hủy sụn khớp kích hoạt các enzym trong khi đó TNFα gây quá trình viêm [6]

+ Vai trò của nitric ocid (NO): các gốc tự do tham gia quá trình dị hóa sụn

NO được tổng hợp từ L-arginin dưới tác động của men nitric oxid synthase cảmứng (NOS) các men này được tổng hợp nhanh sau khi các tế bào bị kích thích do một cytokin nhấtđịnh Trong thoái hóa khớp, sụn khớp tiết nhiều NO so với sụn bình thường NO thúc đẩy IL-1β gây THK chủ yếu bằng cáchức chế tổng hợp các chất căn bản sợi collagen và tăng hoạt tính của metalloprotease [6]

+ Thay đổi sinh hóa học và cơ học lớp xương dưới sụn: các proteoglycan chất căn bản bị mất dần và các lưới sợi collagen bị thoái hóa làm tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức, làm tăng bất thường các enzym proteolytic đặc biệt là metalloprofease (MMPs) Bề mặt sụn bị bào mòn dần và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch khớp và bị các tế bàođại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thức đẩy quá trình viêm [6]

1.1.3 Phân loại thoái hóa khớp[5]

Theo nguyên nhân chia 2 loại THK là: thoái hóa nguyên phát và thoái hóa thứ phát[2]

- Thoái hóa khớp nguyên phát gồm THK khu trú và THK lan tỏa (bao gồm 3

vị trí trở lên):

+ Sự lão hóa: là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thườngở người sau 60 tuổi, tổn thương nhiều vị trí, tiến triển chậm, mứcđộ không nặng

+ Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp PG của sụn được mang tính di truyền Mớiđây đã phát hiện sựđa dạng về hìnhthể của gen collagen typ 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái hóa khớpở giai đoạn sớm

+ Yếu tố nội tiết và chuyển hóa: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết

-Thoái hóa khớp thứ phát: phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, bệnh phát

sinh do các rối loạn làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại bề mặt khớp Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40 tuổi), khu trú một vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh

+ Tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, cal lệch, đứt dây chằng (khớp vai…), tổn thương sụn chêm hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp (khớp bàn tay, khớp vai của các võ sĩ quyền anh; khớp khuỷu của công nhân vận hành với máy; khớp gối của vận động viên bóng rổ hoặc cử tạ; khớp cổ chân của diễn viên bale; cột sống của thợ mỏ than)…

+ Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và trật khớp háng bẩm sinh, lồi ổ cối

+ Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm…

+ Tiền sử bệnh xương: bệnh Paget hoặc hoại tử xương

+ Rối loạn chảy máu: 90% bệnh nhân Hemophilie có tràn máu khớp gặp ở khớp gối, cổ chân, khuỷu tay Tràn máu tái phát gây tăng sinh màn hoạt dịch, thúc đẩy sự tiến triển thoái hóa khớp thứ phát

+ Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa:

 Bệnh to đầu chi: Tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày lên, mất tính đàn hồi chịu lực

 Bệnh Cushing và sử dụng Corticosteroid: Corticosteroid ức chế chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động của hủy cốt bào và làm tăng quá trình hủy xương dưới sụn

 Các tinh thể lắng đọng trong dịch khớp: tinh thể urat(bệnh gout), calciumpyrophosphate( CPPD)

 Bệnh da xạm nâu hay Alcapton niệu: do một enzim bị khiếm khuyết dẫn tới tích tụ sắc tố trong sụn gây thoái hóa tế báo sụn

 Bệnh nhiễm sắc tố: có sự lắng đọng sắt trong sụn khớp và màng hoạt dịch

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng [6],[7]

1.1.4.1.Triệu chứng lâm sàng[7]:

- Đau khớp: là triệu chứng thường gặp nhất

+ Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa

+ Đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi

+ Đau tại chỗ ít khi đau lan(trừ trường hợp thoái hóa cột sống gây chèn ép rễ

do mọc các gai xương, lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch

+ Đối với các ngón tay: khi bị THK, các gai xương tạo nên hình hạt lồi lên ở khớp ngón xa, còn gọi là hạt Heberden hoặc hạt lồi ở khớp ngón gần còn gọi là hạt Bouchard

+ Đối với cột sống thoái hóa khớp có thể gây biến dạng gù, vẹo cột sống

+ Tràn dịch khớp: có thể gặp ở khớp gối do phản ứng xung huyết và tiết dịch của màng hoạt dịch

+ Thường không có biểu hiện toàn thân

1.1.4.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán[6]:

- X-quang quy ước:

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

+ Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều

+ Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn

+ Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp

Tiêu chuẩn chẩn đoán THK trên X- quang của Kellgren và Lawrence

+ Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

+ Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ

+ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

+ Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

Hình 2 Hình ảnh X-quang thoái hóa khớp (benhvien108.vn)

- Chụp cộng hưởng từ - CHT (MRI)

Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đày đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch

+ Cộng hưởng từ đánh giá màng hoạt dịch (MHD)

Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp chuỗi T1, có thể nhận biết được tình trạng bệnh lí của MHD, MHD viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau:

 Độ 0: màng hoạt dịch không dày

 Độ 1: màng hoạt dịch dày dưới 2mm

 Độ 2: độ dày từ 2-4mm

+ Đánh giá thương tổn sụn

Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2-4)

 Độ 1: có bất thường về cấu trúc trong của sụn, những bất thướng xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong khi phần khoang trên bề mặt không có sự biến dạng nào

 Độ 2: có nét không đều của bề mặt khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dưới 50% độ cao sụn

 Độ 3: có sự bất thường về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày trên 4mm và/hoặc mất trên 50%

 Độ 4: tương ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ phần xương dưới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xương tua vách

+ Đánh giá tổn thương xương dưới sụn

Những vết phù xương được thể hiện trên T2, là nguyên nhân gây nên những vết nứt, loét của xương dưới sụn

- Nội soi khớp (Athroscopy)

+ Nội soi khớp (NSK) là một thủ thuật cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp nhờ hệ thống thấu kính với nguồn sáng lạnh qua một ống dẫn nhỏ, bằng cách quan sát trực tiếp bằng mắt trên 1 màn hình vô tuyến màu, cho phép đánh giá rất chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… các tổn thương không thể phát hiện được trên X-quang thông thường

+ Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hóa, miễn dịch cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lí trong khớp

- Siêu âm khớp: Có thể phát hiện được:

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Phát hiện các tổn thương của sụn khớp, tuy nhiên không thấy rõ tổn thương của màng hoạt dịch

- Chụp xạ hình xương (Scintigraphie)

Hình ảnh tăng hấp thu phóng xạ tại xương dưới sụn ở khớp bị thoái hóa

- Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp: Hiện ít được dùng

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

2 Tốc độ máu lắng

<20mm ở giờ thứ nhất

3 X-quang chỏm xương đùi và/hoặc ổ cối có gai xương

4 Hẹp khe khớp háng

1 Đau và/hoặc cứng bàn tay trong các tháng trước đó

2 Kết hợp xương tối thiểu 2 trong 10 khớp

đã được lựa chọn

3 Sưng tối thiểu 2 khớp bàn ngón

a – Kết đặc xương tối thiểu một khớp ngón xa

b – Biến dạng tối thiểu

1.1.6.1 Thoái hóa khớp ngoại vi [6]:

* Thoái hóa khớp gối: nữ chiếm 80% trường hợp

- Nguyên nhân:

+ Các dị tật của trục khớp gối

+ Khớp gối quay ra ngoài (genu valgum)

+ Khớp gối quay vào trong (genu varum)

+ Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum)

+ Các di chứng của bệnh khớp gối: di chứng chấn thương, vi chấn thương do nghề nghiệp Di chứng viêm (viêm khớp dạng thấp, lao khớp, viêm mủ…) Chảy máu trong khớp (hemophilie)…

- Triệu chứng lâm sàng

+ Đau khớp gối (khi nghỉ và ban đêm)

+ Cứng khớp khi không vận động ( buổi sáng dưới 30 phút)

+ Giảm khả năng vận động (khó khăn với một vài động tác)

Hình3 Hình ảnh thoái hóa khớp gối ( Nguồn: Yduoclh.com)

* Thoái hóa khớp háng: Nam thường mắc nhiều hơn nữ, châu Á ít gặp THK

hơn châu Âu

- Nguyên nhân:

Thoái hóa khớp háng thứ phát chiếm 50% trường hợp, thường do những nguyên nhân sau:

+ Loạn sản và trật khớp háng bẩm sinh

+ Chỏm khớp dẹt: là hậu quả của loạn sản sụn chỏm xương đùi

+ Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi do viêm tắc động mạch nuôi dưỡng đầu xương đùi…

+ Lồi ổ cối bẩm sinh

Hạn chế vận động: lúc đầu khó làm một số động tác (ngồi xổm, lên xe đạp, bước lên bậc cao…), về sau hạn chế nhiều, đi khập khiễng, phải chống gậy

+ Thực thể:

Có các mặt đau trước khớp và phần trên mông Đo thấy chân người bệnh ngắn hơn chân lành trong một số trường hợp

Hạn chế vận động một số động tác: lúc đầu là duỗi cố và quay, về sau hạn chế các động tác khác nhất là gấp

+ X-quang:

Hẹp khe khớp: thường hẹp ở phần ngoài

Đặc xương dưới sụn: thấy ở chỏm xương đùi, ổ cối, xương chậu, lỗ dây chằng tròn… trong phần xương đặc thường có các hốc xương to mở thông vào ổ khớp

Mọc gai xương: mọc ở nhiều vị trí trên ổ cối, chỏm xương đùi, lỗ dây chằng tròn…

Hình 4:Hình ảnh thoái hóa khớp háng (Nguồn: khopnu.vn)

* Thoái hóa khớp bàn tay

Thoái hóa khớp bàn tay thường gặp ở khớp bàn ngón xa (hạt Heberden), hoặc khớp ngón gần (hạt bouchard), hoặc ở khớp bàn ngón tay cái

- Triệu chứng lâm sàng: thường đau ít, hạn chế vận động khớp

- Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp bàn tay theo ACR

1991 (bảng 1)

Hình 5: Hình ảnh thoái hóa khớp bàn ngón tay ( Nguồn: thoaihoakhop.com.vn)

* Thoái hóa khớp bàn ngón chân I

- Lâm sàng: đau, viêm khớp bàn ngón I do viêm bao khớp

- X-quang: có gai xương

Hình 6 Hình ảnh thoái hóa khớp bàn ngón chân I ( Nguồn: hoadavietnam.com)

Hình 7 Hình ảnh thoái hóa xương gót chân ( Ngu

- Đau lưng cấp (lumbago):

hoái hóa xương gót chân ( Nguồn: hoadavietnam.com)

p cột sống[5]:

ống thắt lưng

nh thoái hóa cột sống thắt lưng ( Nguồn: dailungcotsong.com)

ể lâm sàng của thoái hóa cột sống thắt lưng, tùy thu

+ Thường do thoát v

thể di chuyển “ra” và “vào” ( thoát v

thường)

+ Thường gặp ở nam gi

+ Thường xuất hiệ

thế của cột sống thắt lưng (bưng v

hiệu Lasegue , điểm đau Valleix, d

thương, phản xạ gân xương (g

* Thoái hóa cột số

Hình 9 Hình ảnh thoái hóa

ng do thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng ở giai đo

n “ra” và “vào” ( thoát vị ra khỏi vị trí của đĩa đệm và tr

nam giới, tuổi 30-40

ện sau một động tác vận động quá mức, đột ng

t lưng (bưng vật nặng, vác, đẩy, ngã…) Có thể kèm co c

c đĩa đệm có thoát vị (tư thế giảm đau)

ắt lưng mạn tính (lombagie):

n thương đĩa đệm (hẹp khe liên đốt) kết hợp với t

ại lỗ liên hợp)

nh nhân trên 40 tuổi

vùng thắt lưng, không lan Đau tăng khi vận động nhi

ển nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ ngơi C

n và hạn chế một số động tác

ng thắt lưng – thần kinh tọa (lombo – sciatique):

ần kinh tọa một hoặc hai bên

ng thấy cột sống vẹo sang bên đau (tư thế

m đau Valleix, dấu hiệu giật dây chuông bên thầngân xương (gối hoặc gót) có thể giảm, teo cơ tứ đầu đùi…

ống cổ

nh thoái hóa cột sống cổ ( Nguồn: thoaihoacotsong.vn)

giai đoạn đĩa đệm có

m và trở lại vị trí bình

t ngột và trái tư kèm co cứng cơ

Có thể tổn thương ở tất cả các đốt sống cổ nhưng thường gặp ở C5-6 hoặc C6-7 Nếu có thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng rõ ràng hơn, song hội chứng chàn ép

ít điển hình như với thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng

- Hội chứng đau rễ thần kinh cổ - cánh tay do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: hội chứng này gặp ở 70% số bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ

+ Vị trí đau là đặc điểm quan trọng nhất: đau một bên, vị trí rất hằng định.Vị trí đau trên da tương ứng với vị trí thoát vị đĩa đệm

+ Rối loạn cảm giác có đặc điểm của rễ Đau tăng khi gắng sức, ho song không rõ như trường hợp đau dây thần kinh tọa Khi nằm ngửa, do áp lực dịch não tủy tăng lên, đau tăng, thậm chí nhiều khi bệnh nhân không chịu đựng nổi

+ Bệnh có thể biểu hiện các rối loạn vận mạch (kiểu rối loạn thần kinh giao cảm), rối loạn dinh dưỡng (hiếm gặp, có thể teo ô mô cái), rối loạn phản xạ (tùy theo vị trí tổn thương: giảm phản xạ gân cơ tam đầu – tổn thương C7;giảm phản xạ gân cơ nhị đầu – tổn thương C6 )

- Hội chứng chèn ép tủy cổ:

+ Gặp ở một số trường hợp có gai xương ở phía sau thân đốt chèn ép vào phần trước tủy, bệnh nhân có dấu hiệu liệt cứng nửa người hoặc liệt cứng tứ chi tăng dần

+ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh X-quang cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ đoạn cột sống cổ

- Hội chứng giao cảm cổ Barre – Lieou: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt,

mờ mắt Loạn cảm thành sau họng nuốt vướng

1.1.7 Các phương pháp điều trị [6]

1.1.7.1.Mục tiêu điều trị:

- Giảm đau

- Duy trì và tăng khả năng vận động

- Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp

- Tránh các tác dụng phụ của thuốc

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

1.1.7.2 Điều trị nội khoa

- Giáo dục bệnh nhân: tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhên béo phì Sửa chữa các tư thế xấu gây lệch trục khớp

- Vật lí trị liệu: có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều tri các đau gân và cơ kết hợp

- Nhiệt điều trị: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao

* Thuốc điều trị triệu chứng

- Thuốc giảm đau

+ Paracetamol ( acetaminophen): được khuyến cáo sử dụng đầu tay trong THK do nhóm này ít độc với dạ dày và thận so với thuốc chống viêm không steroid (CVKS)

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

+ Các thuốc CVKS mới, dựa trên cơ chế ức chế chọn lọc men đồng dạng COX – 2 giảm thiểu tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa, dung nạp tốt cho người có tuổi: Mobic (meloxicam) 7,5-15mg/ngày, Clebrex (celecocib) 200mg/ngày

+ Thuốc CVKS khác: Felden, Brexin (Piroxixam), Votaren…

+ Thuốc bôi ngoài da: Các loại gel: Voltaren Emugel, Profenid gel, Gelden… có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra tác dụng phụ như dùng đường toàn thân Bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày

- Corticosteroid

+ Đường toàn thân không có chỉ định

+ Đường nội khớp: có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ năng của THK

 Hydrocortison acetat: mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt

 Các chế phẩm chậm: DepoMedrol (Methyl presnisolon acetate), Diprospan (betamethasone dipropionate) tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần Tuy nhiên thuốc có thể làm tổn thương sụn khớp nên không tiêm quá 3 đợt 1 năm

* Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Đây là một nhóm thuốc điều trị mới, không đạt hiệu quả tức thì mà sau một thời gian dài (trung bình 1 tháng) và hiệu quả này được duy trì cả ngay sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng) Dung nạp thuốc tốt, không có tác dụng phụ Nhóm này gồm một số loại có tác dụng kích thích tế bào sụn, tăng tổng hợp

PG, ức chế các men… hoặc thay đổi chất nhày (dịch khớp nhân tạo)

- Glucosomin sulfat

+ Chế phẩm: sử dụng đường uống hoặc tiêm, Viartril-S: 250mg, 6 viên/1 ngày x 6-8 tuần, Viartril-S 400mg(ống) tiêm bắp 3 ống/1 tuần x 4-6 tuần, Bosamin 500mg, 3 lần/ 1 ngày

- Chondroitin sulfat: bao gồm các thành phần của Glucosaminoglycan có gắn thêm các phân tử đường, có nguồn gốc từ sụn bò, thường dùng đường uống, thuộc nhóm thuốc đáp ứng chậm

- Những chế phẩm kết hợp glucosamin sulphat và chodroitin

* Thuốc ức chế cytokin

+ Chế phẩm Diacerhein, một dẫn xuất của anthraquinon làm kìm hãm

NF-kB, có thể ngăn chặn sản xuất IL-1β, kìm hãm sự sản xuất của nitric oxid (NO) Diacerhein (Artrodar -50mg) 1-3 viên/ngày

- Yếu tố tăng trưởng: IGF-1

- Điều trị gen: hiện đang được nghiên cứu áp dụng

* Bổ sung chất nhày dịch khớp

- Acid hyaluronic (HA) dưới dạng hyaluronate de sodium

(Adant, Arthurum H, BioHy, Durolane, Fermathron, Go-On, Hyalan G-F 20 (Synvisc Hylan G-F 20),NRD-101, Orthivisc, Ostenil, Replasyn, SLM-10)

Trong bệnh THK nồng độ của HA giảm xuống làm cho độ nhớt của dịch khớp cũng bị giảm do đó ảnh hưởng đến tính đàn hồi của sụn khớp không được bảo

vệ và bị hủy hoại Vì vậy tiêm HA nội khớp có tác dụng:

+ Ngăn chặn tác dụng của cytokin và ngăn sinh tổng hợp PGE2

+ Giảm sinh tổng hợp Branikinin và ức chế cảm thụ đau

+ Bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp

Acid hyaluronic được áp dụng trong tiêm nội khớp đều được triết xuất từ mào gà, từ cuống rốn của động vật có vú, từ sự lên men của vi khuẩn (steptococcucs zoepidicus,steptococcucs equisimilis…) hoặc do tổng hợp

* Nhóm bisphosphonates (Alendronat, Risedronat, Pamidronat…)

Nhóm bisphosphonates hiện đạng được dùng để điều trị bệnh loãng xương Theo cơ chế bệnh sinh, mô xương ở dưới sụn khớp có thể bị hủy trong THK, do đó các thuốc có tác dụng kháng hủy xương và giảm tiêu xương

Cơ chế:

- Kích thích tăng trưởng các tế bào sụn, thay đổi trực tiếp chuyển hóa sụn

- Tăng tổng hợp collagen và proteoglycan

- Ngăn cản tế bào chết theo chương trình, bảo vệ sụn

1.1.7.3 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định khi hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với các phương thức điều trị nội khoa

* Điều trị bằng nội soi khớp (NSK)

- Trước đây thủ thuật mở khớp được coi là biện pháp hữu hiệu trong điều trị các tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp, tuy nhiên có nguy cơ cứng khớp hoặc nhiễm trùng và chi phí cao Gần đây nhờ vào sự phát triển của khoa học kĩ thuật, NSK được áp dụng điều trị thoái hóa khớp gối tiến triển, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi hoặc không có điều kiện thay khớp vì nhiều lí do khác nhau

* Phương pháp đục xương chỉnh trục (osteotomy)

Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp và cải biến điểm tỳ của khớp, di chuyển trục chịu tải để khớp ít bị phá hủy nhất, được áp dụng trên những bệnh nhân bị lệch trục khớp như: khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài Đau

có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt hơn Phương pháp này vừa

là dự phòng, vừa để điều trị THK gối

- Cấy tế bào sụn tự thân – ghép sụn (autologous chondrocyte implantation – ACI) qua nội soi khớp là hướng đi nuôi trong điều trị THK Có thể sử dụng 2 phương pháp:

+ Cấy ghép sụn tự thân (Autograft): lấy chính sụn bệnh nhân để ghép cho chính họ

+ Cấy ghép sụn đồng loại (Allograft): lấy sụn của người khác cấy ghép cho bệnh nhân

* Phương pháp vi gãy (Micro-Fracture)

Đây là kĩ thuật làm sạch những vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép sụn bình thường theo phương thẳng đứng Qua dụng cụ nội soi tạo nhiều lỗ nhỏ tại vùng sụn tổn thương được lấp đầy bởi khối tụ máu tạo ra môi trường cho những tế bào tủy xương biến hóa thành tổ chức sơ sụn

* Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

+ Thay khớp nhân tạo từng phần hoặc toàn phần: chỉ định ở các thể nặng tiến triển, giảm nhiều chức năng vận động, và khi các phương pháp điều trị trên không cải thiện phục hồi chức năng khớp

+ Được chỉ định ở tuổi trên 50, trong trường hợp cần thiết vẫn có thể thay khớp ở người trẻ, tuy nhiên do lối sống và hoạt động của người trẻ, khớp nhân tạo phải chịu những sang chấn nên phải đòi hỏi thay lại trong vòng 15 năm sau

1.1.8 Chăm sóc và dự phòng bệnh thoái hóa khớp[4],[7]

Để điều dưỡng và dự phòng tốt bệnh THK ở người cao tuổi, nhân viên y tế cần hướng dẫn người bệnh thực hiện các chế độ luyện tập và dinh dưỡng như sau:

- Luyện tập thể dục thể thao hợp lí Người cao tuổi bị thoái hóa khớp nên tập thể dục nhẹ nhàng như: thể dục buổi sáng, đi bộ 20-30 phút/ ngày, bơi Không tập các môn thể thao nặng với thời gia dài như: đi bộ hàng giờ, chạy, tennis

- Đảm bảo sự cân bằng giữa những lúc vận động với giai đoạn nghỉ ngơi thư giãn, động viên người bệnh tham gia các hoạt động thể lực với mức độ tăng dần để tăng khả năng chịu đựng của cơ thể như đi bộ, đạp xe đạp

- Hạn chế mang vác nặng, tránh gây tổn thương khớp

-Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng của người bệnh, trên cơ sở đó hướng dẫn người bệnh về chế độ dinh dưỡng phù hợp như chế độ ăn giảm calo và chất béo giúp duy trì cân nặng, giảm cân (đối với người bệnh thừa cân béo phì) hay chế độ

ăn bổ sung năng lượng và dinh dưỡng nếu cơ thể gầy và ăn uống không đảm bảo Các tác dụng phụ trên dạ dày,ruột của các thuốc điều trị bệnh làm giảm sự ngon miệng gây rối loạn tiêu hóa và mệt, cần đánh giá cụ thể và có biện pháp thích hợp

để làm giảm những khó chịu này giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng và mệt nhọc cho người bệnh

- Xem xét tình trạng giấc ngủ của người bệnh trên cơ sở đó có biện pháp cải thiện giấc ngủ như tạo môi trường yên tĩnh, tập thư giãn trước khi đi ngủ,tránh sử dụng các chất kích thích gây khó ngủ như rượu, bia, chè, cà phê, Có thể sử dụng thêm các thực phẩm có tác dụng an thần như: chè tâm sen, hoa hòe, long nhãn, hoặc sử dụng thuốc an thần đã được chỉ định

- Thực hiện công tác tư vấn thường xuyên để người cao tuổi kiểm tra sức khỏe định kì nhằm phát hiện và điều trị sớm các biểu hiện của THK, hạn chế tốc độ tiến triển của bệnh

1.2 Quan niệm y học cổ truyền về thoái hóa khớp

1.2.1 Khái niệm

Thoái hóa khớp thuộc phạm vi chứng tý của y học cổ truyền [7]

Tý nghĩa là tắc, ngăn lấp không thông Khí huyết bình thường lưu thông trong các kinh mạch đi nuôi dưỡng toàn thân trong đó huyết sinh ra khí còn khí thúc đẩy huyết, nhưng nay vì một nguyên nhân nào đó gây bế tắc kinh mạch làm khí huyết không lưu thông được mà gây ra chứng tý

Sách “ Hoàng đế Nội kinh của Tố Vân, Tý luận” viết: “Phong hàn thấp tam khí tạp chí, hợp nhi vi tý dã…Dĩ đông ngộ thử giả vi cốt tý, dĩ xuân ngộ thử giả vi cân tý, dĩ hạ ngộ thử giả thử giả vi mạch tý, dĩ chs âm ngộ thử giả vi cơ tý, dĩ thu ngộ thử giả vi bì tý” dịch nghĩa: “ Ba thứ tà khí phong, hàn, thấp cùng xâm nhập, hỗn hợp nhau mà thành Trong đó có phong nặng hơn thì gọi là hành tý, hàn nặng hơn thì gọi là thống tý, thấp nặng hơn thì gọi là trước tý… Mùa đông bị bệnh thì gọi

là cốt tý, mùa xuân bị bệnh thì gọi là cân tý, mùa hạ bị bệnh thì gọi là mạch tý, cuối

hạ bị bệnh thì gọi là cơ tý, mùa thu bị bệnh thì gọi là bì tý.”

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh[7]

- Do tuổi cao, thận khí hư, vệ khí hư yếu Vệ ngoại bất cố làm cho tà khí (phong, hàn, thấp, nhiệt) xâm nhập vào cơ thể, tà khí ứ lại ở cơ nhục, cân mạch, kinh lạc làm khí huyết không thông mà gây nên chứng “tý”

- Do tuổi cao, chức năng của các tạng hư suy, hoặc do ốm đau lâu ngày, hoặc

do bẩm tố cơ thể tiên thiên bất túc, hoặc do phòng dục quá độ khiến cho thận tinh hao tổn, thận hư không nuôi dưỡng được can âm mà gây nên chứng “tý”

- Do lao động nặng nhọc, gánh vác lâu ngày; hoặc do tuổi cao, cơ nhục yếu, lại thêm vận động sai tư thế; hoặc do ngã, va đập… làm tổn thương kinh mạch Kinh mạch bị tổn thương dẫn tới đường đi của khí huyết không thông, khí huyết ứ lại mà gây chứng “tý”

-Tiểu tiện nhiều lần

-Lưỡi bè to,rêu lưỡi trắng mỏng

-Mạch trầm tế

*Biện chứng:

-Do tuổi cao, thận khí hư, vệ khí hư yếu Vệ ngoại bất cố làm cho tà khí xâm nhập vào cơ thể gây bệnh, tà khí ứ lại ở cơ nhục, cân mạch làm khí huyết không thông mà gây nên chứng tý Vệ ngoại bất cố làm cho tà khí (phong, hàn, thấp, nhiệt) xâm nhập vào cơ thể, tà khí ứ lại ở cơ nhục, cân mạch, kinh lạc làm khí huyết không thông gây ra cảm giác đau nhức các khớp xương, đặc biệt là vùng lưng, gối, hạn chế vận động các khớp Thận khí hư, dương khí của cơ thể giảm sút gây mệt mỏi, thở ngắn, mạch trầm tế Thận khí hư, lực vận hành của khí kém nên không vận chuyển được ra ngoài cơ biểu, tứ chi để ôn ấm nuôi dưỡng huyết mạch nên bệnh nhân sợ lạnh, chi lạnh Thận khí hư không khí hoá được bàng quang nên tiểu tiện nhiều lần

Thận hư không khí hoá được thuỷ dịch, thuỷ thấp ứ đọng trong cơ thể ngấm ngầm

ra lưỡi nên lưỡi bè to, rêu lưỡi trắng mỏng

1.2.3.2 Thể can thận âm hư

* Chứng hậu:

- Lưng, cổ và tứ chi đau mỏi, hạn chế vận động

- Chân tay tê bì

- Đau đầu âm ỉ, ù tai

hư không chủ được cốt tủy, can huyết hư không nuôi dưỡng được cân mà gây nên chứng tý Thận hư không nuôi dưỡng cốt gây ra lưng, cổ và tứ chi đau mỏi Can huyết hư không nuôi dưỡng được cân mà gây ra hạn chế vận động,chân tay tê bì, rêu lưỡi mỏng Can âm hư, âm không đủ để tiềm dương làm cho can dương vượng lên che lấp khiếu trên gây hoa mắt chóng mặt, mạch huyền Tinh huyết bất túc, não kém được nuôi dưỡng nên đầu đau âm ỉ Thận khai khiếu ra tai, thận tinh hao tổn nên tai ù Can không tàng huyết nên người bệnh ngủ ít Can thận âm hư sinh nội nhiệt nên lưỡi hồng, mạch tế sác

1.2.3.3 Thể khí trệ huyết ứ

* Chứng hậu:

- Khớp xương đau nhức, không lan, hạn chế vận động

- Chân tay tê bì