Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình giảm bớt một phần do biến chứng của gãy thân hai xương cẳng chân gây ra Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặt điểm lâm sàng và kết quả tro

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN HỮU KHÁNH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN HỮU KHÁNH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này trước hết em xin gửi đến quý thầy giáo, cô giáo trong bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa trường Đại học Điều dưỡng Nam Định lời cảm ơn chân thành nhất

Em xin chân thành cảm ơn lãnh đạo khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực tiễn trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Đặc biệt, xin gửi tới thầy giáo – ThS Trần Hữu Hiếu, người đã tận tình hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này lời cảm ơn sâu sắc nhất

Em xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC HÌNH ẢNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

PHẦN I CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu xương cẳng chân 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Đặc điểm thân xương cẳng chân 3

1.1.3 Đặc điểm về phần mềm 6

1.1.4 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân 7

1.1.5 Cơ chế chấn thương 8

1.2 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày 10

1.2.1 Biến chứng toàn thân 10

1.2.2 Biến chứng tại chỗ 10

1.2.3 Các biến chứng muộn 12

1.3 Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương 12

1.3.1 Quá trình liền xương 12

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương 14

1.4 Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày 15

1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 15

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật 16

1.5.Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật gãy thân 2 xương cẳng chân 16

1.5.1 Nhận định tình trạng người bệnh 16

1.5.2 Chẩn đoán chăm sóc 17

1.5.3 Lập kế hoạch chăm sóc 18

1.5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 19

1.5.5 Đánh giá 21

1.5.6 Giáo dục sức khỏe 21

PHẦN II CƠ SỞ THỰC TIỄN 22

2.1.Tình hình nghiên cứu gãy thân hai xương cẳng chân trên Thế Giới : 22

2.2.Tình hình nghiên cứu gãy thân hai xương cẳng chân tại Việt Nam : 22

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 24

2.1.Mô hình bệnh viện và khoa phòng 24

2.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định 25

2.3 Những ưu điểm và nhược điểm và nguyên nhân chưa làm được 28

2.3.1 Ưu điểm 28

3.3.2 Nhược điểm: 29

3.3.3 Nguyên nhân chưa làm được: 29

Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 30

3.1 Đối với Bệnh viện: 30

3.2 Đối với Khoa phòng : 30

3.3 Đối với điều dưỡng viên: 31

Chương 4: KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 Giải phẫu cẳng chân 4

Hình 2 Mạch máu nuôi xương chày 6

Hình 3: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm 7

Hình 4 : Sơ đồ các khoang cẳng chân 8

Hình 5: Quá trình liền xương 13

Hình 6 : Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định 24

Hình 7 : Bệnh nhân điều trị tại khoa 25

Hình 8: Điều dưỡng đang chăm sóc vết mổ cho người bệnh 26

Hình 9: Điều dưỡng đang viết phiếu chăm sóc cho người bệnh 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân 2 xương cẳng chân khá phổ biến ở việt nam chiếm khoảng 20-30% tổng số các gãy xương tứ chi, là một tổn thương không đơn giản như nhiều người đã nghĩ Thông thường một trường hợp gãy thân 2 xương cẳng chân nếu tiến triển tốt cũng mất 3 tháng đến 4 tháng để lành xương

Hiện nay, ở nước ta cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của các phương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mô Vì vậy trong những năm gần đây

số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình ở khắp nơi trở nên quá tải Hậu quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương, trong đó gãy thân 2 xương cẳng chân chiếm một phần không nhỏ Hầu hết nạn nhân thường gặp trong độ tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân từ bảo tồn đến phẫu thuật, để trả lại chức năng bình thường cho chân Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ thao tác không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì thế, trong chăm sóc sau mổ gãy thân 2 xương cẳng chân đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có trình

độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình giảm bớt một phần do biến chứng của gãy thân hai xương cẳng chân gây ra

Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặt điểm lâm sàng và kết quả trong điều trị gãy thân hai xương cẳng chân, nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về công tác chăm sóc điều dưỡng do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam

Định Chính vì vậy, tôi tiến hành chọn đề tài: “ Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020” nhằm mục tiêu:

1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

PHẦN I CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Sơ lược giải phẫu xương cẳng chân

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

- Xác định thân xương cẳng chân: tính từ dưới lồi củ trước xương chày 1cm hay từ dưới khe khớp gối 3 khoát ngón tay, đến trên khe khớp cổ chân (khớp chày sên) 3 khoát ngón tay (của bệnh nhân)

1.1.2 Đặc điểm thân xương cẳng chân

Gồm xương chày và xương mác: xương chày là chính, xương mác phụ

- Xương chày: là một xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi, ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình chữ S Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 dưới thì chuyển thành hình tròn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương Xương chày có ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau)

• Mặt trong chỉ có da che phủ, không có gân cơ

• Mặt ngoài có các cơ khu cẳng chân trước che phủ

• Mặt sau xương chày ở 1/3 trên có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là đường bám cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào nuôi xương chày

+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương

+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngoài có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này

+ Đầu trên xương chày có hình khối vuông; có mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài (sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình O)

Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày là dây chằng bánh chè bám vào

Hình 1 Giải phẫu cẳng chân

Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vuông Mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong

* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở giữa là xương cứng

- Xương mác:

Nằm ở phía ngoài, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to Đầu trên là chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị trí này Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài bản thân xương mác chỉ chịu lực 1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền nhanh hơn xương chày Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh, đôi khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương chày

- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng của cơ thể khi đi lại dồn xuống xương chày Do đó trong điều trị gãy thân xương chày người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày

* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:

- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 trên xương chày

- Động mạch hành xương

- Động mạch màng xương từ động mạch cơ

Nói chung mạch máu nuôi xương rất nghèo; tăng khi về cuối Do đó, gãy xương chày điều trị gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày; dễ dẫn đến lộ xương, khó liền

Ba nguồn mạch có sự nối thông nhau Động mạch chính cấp máu nuôi xương chày là động mạch tách ra từ động mạch chày sau ở mặt sau:

+ Động mạch tủy xương: Là một nhánh của động mạch chày sau, đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày, chỗ tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa Khi gãy 1/3 trên xương chày, nhánh này dễ bị tổn thương Động mạch tuỷ xương cấp máu cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương cứng ở thân xương chày và có các nhánh nối thông với động mạch đầu hành xương ở hai đầu

+ Hệ thống động mạch đầu hành xương: tách từ các nhánh bên của các động mạch chày trước và chày sau, cấp máu cho đầu trên và đầu dưới xương chày, nối thông với động mạch tủy xương

+ Hệ thống động mạch màng xương: xuất phát từ các nhánh của động mạch

cơ đi vào màng xương cấp máu cho 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, ở trẻ em hệ thống mạch màng xương rất phong phú nên gãy xương trẻ em rất dễ liền Bình thường

máu được cung cấp bởi hệ thống mạch màng xương chỉ đảm bảo từ 10 - 30% lượng máu nuôi xương chày Trong những trường hợp động mạch tuỷ bị tổn thương do gãy xương hoặc đóng đinh nội tuỷ thì sau một thời gian, hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển nhiều hơn để nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình thường Lúc mới gãy xương, hai đầu gãy bị thiếu máu nuôi dưỡng nên rất dễ bị nhiễm khuẩn nếu gãy hở hoặc mổ để kết xương

Hình 2 Mạch máu nuôi xương chày

1.1.3 Đặc điểm về phần mềm

Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương

Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da không có cơ che phủ Lớp

da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên

bề mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, không có đệm ở dưới, vì thế khi gãy xương lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng Các đầu xương gãy làm căng lớp

da như căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương, viêm xương

Hình 3: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm

1.1.4 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân

Cẳng chân có 4 khoang:

- Khoang cẳng chân trước ngoài

- Khoang cẳng chân trước

- Khoang cẳng chân sau nông

- Khoang cẳng chân sau sâu

Hình 4 : Sơ đồ các khoang cẳng chân

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác) Khi gãy 2 xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang Do thành các khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến hội chứng chèn ép khoang (CEK)

1.1.5 Cơ chế chấn thương

1.1.5.1 Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác:

Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp

- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức Trong

cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn, nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là cao hơn

- Cơ chế chấn thương gián tiếp:

Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và 1/3 dưới xương chày

Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức gãy xương chày

So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị tổn thương hơn

Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng để

có thể đánh giá được mức tổn thương, trên cơ sở đó chọn phương pháp điều trị cho phù hợp Theo Chapman và cộng sự, mức độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương chày là điều phải chú ý để tiên lượng và dự phòng biến chứng

1.1.5.2 Phân loại gãy kín thân xương chày

Phân loại gãy xương có vai trò rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra Trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các phương pháp điều trị

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân xương chày đang được áp dụng

Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân:

Độ A: xương chày gãy đơn giản

• A1 : gãy chéo vát > 300

• A2 : gãy chéo vát < 300

• A3 : gãy ngang

Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:

• B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời

• B2 gãy có mảnh rời chéo vát

• B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ

Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:

• C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh

• C2: gãy 3 đoạn

• C3 : gãy vụn cả một đoạn xương

Kèm theo nếu:

• (-1 ): không gãy xương mác

• (-2 ): gãy xương mác không cùng mức

• (-3): gãy xương mác cùng mức

1.2 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày

1.2.1 Biến chứng toàn thân

Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do đau đớn và mất máu

Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/ phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg, có khi kẹt

- Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao

1.2.2 Biến chứng tại chỗ

- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở

- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày: Theo Chapmann, thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thương dây thần kinh là khó, vì có thể nhầm với tổn thương đứt các cơ làm cho bệnh nhân không thể vận động được, vì thế muốn phát hiện sớm chính xác tổn thương thần kinh trong gãy thân xương chày, phải khám cả vận động và cảm giác, thăm khám nhiều lần…

Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch cung cấp máu nuôi dưỡng đó là động mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau (2 động mạch sau

có nguồn gốc từ thân động mạch chày mác) cùng với vùng nối ở cổ chân khớp gối

Trong một số trường hợp gãy 2 xương cẳng chân có tổn thương mạch máu, giai đoạn đầu không thể xác định ngay được mạch máu nào bị tổn thương

Biến chứng chèn ép khoang (CEK)

Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả gãy kín lẫn gãy hở

Nguyên nhân của biến chứng này là: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân gồm 4 khoang mà thành của các khoang là vách xương cứng hoặc màng liên cốt, vách liên cơ kém đàn hồi Khi gãy xương, máu từ ổ gãy chảy vào trong các khoang, đặc biệt là khoang sau sâu và di lệch chồng của hai đoạn xương gãy Các

cơ bị chấn thương, phù nề sẽ làm cho thể tích các thành phần trong khoang tăng lên dần dần dẫn đến chèn ép vào bó mạch thần kinh, gây ra tình trạng thiếu máu toàn bộ các cơ vùng cẳng chân Các trường hợp gãy 2 xương cẳng chân, khi có sưng nề lớn,

bó bột quá chặt hoặc khi mổ đóng cả lớp cân sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng CEK

Vị trí hay gặp biến chứng CEK là những trường hợp gãy ở đầu trên hoặc 1/3 trên và 1/3 giữa xương chày Các gãy xương chày ở 1/3 dưới ít gặp biến chứng này Hội chứng này bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau chấn thương và đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 - 30

- Các biểu hiện CEK

+ Đau: bệnh nhân đau dữ dội tăng dần, dùng thuốc giảm đau không đỡ như

là bóp chặt lấy bàn chân, mặc dù đã nắn chỉnh cố định

+ Rối loạn cảm giác ở cẳng bàn chân: lúc đầu thấy tê bì, sau thì mất hẳn cảm giác

+ Khi kéo gấp các ngón chân bệnh nhân đau tăng

+ Sờ thấy bắp chân căng cứng, mạch mu chân và mạch ống gót yếu hơn bên lành và nếu muộn hơn thì không bắt được Bàn chân và ngón chân tím lạnh, dấu hiệu hồi lưu tuần hoàn kém hơn so với bên lành

Khi đo áp lực khoang thấy tăng, nếu > 20 mmHg là phải theo rõi, nếu tăng đến 30mmHg thì chỉ định rạch mở khoang Lúc bình thường áp lực trong khoang bằng 0 hoặc âm tính

Khi có dấu hiệu CEK gần phải theo dõi sát, nếu nghi ngờ nhiều nên can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 24 giờ kết hợp rạch tháo cân giải phóng CEK và cố định gãy xương

1.2.3 Các biến chứng muộn

- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị gãy kín 1/3 dưới thân xương chày bằng phương pháp bó bột

- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch

- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương

1.3 Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

1.3.1 Quá trình liền xương

Quá trình liền xương chia 4 giai đoạn

- Giai đoạn đầu hoặc pha viêm:

Khi mới bị chấn thương, chảy máu ở đầu xương gãy và tổ chức phần mềm xung quanh đã tạo ra một ổ máu tụ tại ổ gãy Một phản ứng viêm cấp tính tại ổ gãy xảy ra, đã biến ổ máu tụ dần dần trở thành tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài khoảng 3 tuần

Tầm quan trọng của khối máu tụ trong quá trình liền xương ổ gãy đã được biết từ lâu (Hans 1930) Phẫu thuật kết xương mở đã làm mất khối máu tụ hoặc sử dụng thuốc chống đông cũng làm chậm đáng kể quá trình hình thành can xương Các chất hoá học trung gian, các tế bào tiền biệt hoá tại ổ gãy có vai trò rất quan trọng trong giai đoạn đầu của quá trình liền xương

- Giai đoạn hình thành can xương

Can xương được hình thành từ tổ chức hạt qua 2 giai đoạn:

Can xương kỳ đầu (can mềm): Bao gồm các nguyên bào xương, nguyên bào sụn, các chất collagen Ở giai đoạn này các chất collagen xếp hỗn độn, can xương mềm yếu dễ gãy

Can xương cứng: các chất dạng xương dần được khoáng hoá (ngấm can xi) trở thành xương trưởng thành Hiện tượng này bắt đầu ở chỗ tiếp nối hai đầu gãy, tuần tự từ đầu này đến đầu kia Sự khoáng hoá hình thành trung bình trong vòng 16

tuần Quá trình này xảy ra ở xương xốp nhanh hơn xương cứng, ở người trẻ nhanh hơn ở người già

- Giai đoạn sửa chữa hình thể can:

Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa về mặt vi thể Các lá xương lúc đầu sắp xếp theo hướng của mạch máu sau được xếp lại theo hướng tác động của lực cơ học Sự sửa chữa hình thể can xương được thực hiện nhờ các BMU (Bone Modefing Unid) Trong đó 1 BMU có các huỷ và tạo cốt bào, sự tiêu mòn và tái tạo diễn ra đồng thời lặp đi lặp lại gọi là ARF (Activatrin Resortrin Fermatrin)

- Giai đoạn sửa chỉnh hình thể xương:

Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa chỉnh thể chung của xương giúp cho xương dần trở lại hình thể ban đầu của chúng

Giai đoạn này ống tuỷ được thành lập và khơi thông, những chỗ lồi lõm trên

bề mặt được chỉnh sửa, giai đoạn này được diễn ra trong nhiều năm

Hình 5: Quá trình liền xương

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

1.3.2.1 Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền hơn người già

- Những người đang mặc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân: bệnh lao, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, xơ gan hoặc phụ nữ đang thời kỳ con bú, người ăn uống thiếu chất đạm làm chậm quá trình liền xương

1.3.2.2 Yếu tố tại chỗ:

• Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được nuôi dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại Gãy xương kín có tỉ lệ liền xương nhanh và tốt hơn gãy xương hở

• Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp cho người bệnh tập vận động tì nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá chình liền xương Nếu bất động không tốt sẽ gây cử động ổ gãy, làm tổn thương mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử nhỏ làm chậm quá trình liền xương Cử động của ổ gãy làm tăng khối lượng sụn trong can xương Chính sụn sẽ làm cho quá trình liền xương lâu hơn

• Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng ra những sản phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá hủy, chít tắc mạch nuôi dưỡng dần tới hoại tử xương và xương chết.Mủ ngăn không cho tạo tổ chức can sợi đầy đủ tại chỗ gãy Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn

• Vai trò của phẫu thuật: Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế quá trình liền xương Việc bóc tách dập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng như phải bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại ổ gãy sẽ ảnh hưởng đến quá trình hình thành can xương

• Việc sử dụng kim loại làm kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến quá trình liền xương Nên kim loại sử dụng để kết xương phải là những kim loại không rỉ ở ngoài trời cũng như ở trong cơ thể; không gây dòng điện hoặc phản ứng có hại cho xương