Chất lượng giấc ngủ và yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên năm 2017

Mục tiêu: Đánh giá thực trạng chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng tại khoa

LÊ THỊ VÂN

CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH - 2017

LÊ THỊ VÂN

CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Chuyên ngành: Thạc sỹ Điều dưỡng

Mã số: 60.72.05.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Nguyễn Hoàng Long

NAM ĐỊNH - 2017

chất lượng giấc ngủ và yếu tố liên quan ở người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2017

Mục tiêu: Đánh giá thực trạng chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu

thuật và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng tại khoa Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

đã nghiên cứu trên 96 người bệnh tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu

Kết quả: Chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng ở mức

độ kém nhưng cận trung bình (249.58 ± 91.20/500) Chất lượng giấc ngủ ở người bệnh phẫu thuật mở, dùng thuốc giảm đau kém hơn người bệnh phẫu thuật nội soi, không cần dùng thuốc Đau sau phẫu thuật, lo lắng, yếu tố môi trường phòng bệnh

có tương quan nghịch và có thể giải thích được 47.5% thay đổi về chất lượng giấc ngủ vào đêm đầu tiên ở người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng (R2 =0 475, p < 0.01), 45.9% vào đêm thứ 2 (R2 = 0.459, p <0 01) và 36.7% vào đêm thứ 3 sau phẫu thuật (R2 = 0,367, p < 0.01).Yếu tố dự đoán ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng giấc ngủ người bệnh sau 3 đêm phẫu thuật là đau sau phẫu thuật Yếu tố dự đoán ảnh hưởng thứ 2 đến chất lượng giấc ngủ là yếu từ môi trường phòng bệnh

Kết luận: Thực trạng chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng

ở mức độ kém nhưng cận trung bình Chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi các yếu tố phương pháp phẫu thuật, dùng thuốc giảm đau, đau, lo lắng, và yếu tố môi trường trong phòng bệnh Trong đó, yếu tố đau sau phẫu thuật là ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh, yếu tố thứ hai ảnh hưởng là yếu tố môi trường phòng bệnh

Với lòng thành kính và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các Thầy trong Ban Giám hiệu, cô giáo chủ nhiệm, cùng các giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã hết lòng nhiệt tình truyền thụ kiến thức và luôn hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tạiTrường

Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Hoàng Long –Phó Giám Đốc Đào tạo Điều Dưỡng- Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec là người thầy đã trực tiếp dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tận tình cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy, cô trong Ban giám hiệu và khoa Điều dưỡng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã động viên, giúp đỡ, dành thời gian cho tôi học tập và nghiên cứu Chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp những cộng tác viên đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo bệnh viện và các nhân viên y tế trong khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, chồng, con đã tạo điều kiện và luôn ở bên tôi, chia sẻ những khó khăn, vướng mắc và động viên tôi trong suốt thời gian làm nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Tác giả

Lê Thị Vân

Tôi là Lê Thị vân, học viên lớp cao học Khóa 2, chuyên ngành Điều dưỡng, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:

Đây là luận văn do chính tôi trực tiếp thực hiện nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Hoàng Long – Phó Giám Đốc Đào tạo Điều Dưỡng- Bệnh viện

Đa khoa quốc tế Vinmec

Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố ở Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan Đã được đồng ý thu thập và xác nhận của cơ sở nơi mà tôi thực hiện việc thu thập số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này !

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Tác giả

Lê Thị Vân

RCSQ Richard Campell Sleep Questionnaire

NRS Nummeric Rating Scale

TÓM TẮT

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về giấc ngủ 4

1.1.1 Định nghĩa giấc ngủ 4

1.1.2 Chất lượng giấc ngủ 4

1.1.3 Các giai đoạn của giấc ngủ 5

1.1.4 Cấu trúc của giấc ngủ 6

1.1.5 Chức năng của giấc ngủ 7

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến giác ngủ của người bệnh 9

1.2.1 Yếu tố nhân khẩu học 9

1.2.2 Tình trạng bệnh 9

1.2.3 Yếu tố tâm lý 11

1.2.4 Yếu tố môi trường bệnh viện 12

1.3 Ứng dụng học thuyết 13

1.4 Tổng quan về phẫu thuật ổ bụng 16

1.5 Địa bàn Thái Nguyên 18

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 19

2.5.2 Tiến hành nghiên cứu 22

2.6 Các biến số nghiên cứu 23

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 27

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 27

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung cuả đối tượng nghiên cứu 28

3.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học 28

3.1.2 Đặc điểm về bệnh và phương pháp điều trị 29

3 2 Thực trạng các yếu tố 31

3.2.1 Chất lượng giấc ngủ của người bệnh 31

3.2.2 Mức độ đau sau phẫu thuật 32

3.2.3 Yếu tố môi trường phòng bệnh 33

3.2.4 Mức độ lo lắng sau phẫu thuật 33

3.3 Mối liên quan giữa các yếu tố với chất lượng giấc ngủ 34

3.3.1 Mối tương quan giữa các yếu tố loại phẫu thuật, thuốc giảm đau, thuốc an thần, đau, yếu tố môi trường, lo lắng với chất lượng giấc ngủ 34

3.3.2 Mối tương quan giữa các yếu tố đau sau phẫu thuật, yếu tố môi trường phòng bệnh, lo lắng với chất lượng giấc ngủ 35

3.3.3 Mức độ ảnh hưởng của các biến đau, yếu tố môi trường, lo lắng với chất lượng giấc ngủ đêm đầu tiên sau phẫu thuật 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 39

4.2 Chất lượng giấc ngủ 40

4.3 Đau sau phẫu thuật ở người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng 41

4.4 Yếu tố môi trường 42

4.5 Lo lắng sau phẫu thuật 43

giảm đau, thuốc an thần với chất lượng giấc ngủ 43 4.6.2 Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đau sau phẫu thuật, yếu tố môi trường,

lo lắng sau phẫu thuật với chất lượng giấc ngủ 44

KẾT LUẬN 49 KHUYẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học 28

Bảng 3 2 Đặc điểm về bệnh và phương pháp điều trị 29

Bảng 3 3 Chất lượng giấc ngủ của người bệnh 31

Bảng 3 4 Mức độ đau sau phẫu thuật 32

Bảng 3 5 Yếu tố môi trường phòng bệnh 33

Bảng 3 6 Mức độ lo lắng sau phẫu thuật 33

Bảng 3 7 Mối tương quan giữa các yếu tố phương pháp phẫu thuật, thuốc giảm đau, thuốc an thần với chất lượng giấc ngủ 34

Bảng 3 8 Mối tương quan giữa các yếu tố đau sau phẫu thuật, yếu tố môi trường phòng bệnh, lo lắng với chất lượng giấc ngủ 35

Bảng 3 9 Mức độ ảnh hưởng của các biến đau, yếu tố môi trường, lo lắng với chất lượng giấc ngủ đêm đầu tiên sau phẫu thuật 36

Bảng 3 10 Mức độ ảnh hưởng của các biến đau, yếu tố môi trường, lo lắng với chất lượng giấc ngủ đêm thứ 2 sau phẫu thuật 37

Bảng 3 11 Mức độ ảnh hưởng của các biến đau, yếu tố môi trường, lo lắng với chất lượng giấc ngủ đêm 3 sau phẫu thuật 38

Hình 1.4.1: The Unpleasant symptoms Model 14 Hình 1.4.2: Khung lý thuyết 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật ổ bụng là một phẫu thuật rất phổ biến Khảo sát tại Hoa Kỳ cho thấy phẫu thuật liên quan đến hệ thống tiêu hóa là một trong ba phẫu thuật thường gặp nhất [16] Ở Việt Nam, phẫu thuật ổ bụng chiếm 30% tổng số các loại phẫu thuật tại thành phố Hồ Chí Minh, tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp chiếm 36,9% [19] Thống kê cho thấy, người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng sẽ xuất hiện các triệu chứng khó chịu như đau, buồn nôn, nôn, lo lắng, mệt mỏi…[15] Trong số các vấn

đề sau phẫu thuật đó, chất lượng giấc ngủ kém xảy ra rất phổ biến với 89% người bệnh trong giai đoạn sau phẫu thuật có rối loạn giấc ngủ [18]

Nhiều bằng chứng khoa học đã chỉ ra, trong giai đoạn sau phẫu thuật, chất lượng giấc ngủ kém có thể gây ra rất nhiều rối loạn về thể chất và tâm thần như dẫn đến mệt mỏi, mất tập trung, trầm cảm, tăng lo lắng, khó chịu, tăng đau đớn, ức chế miễn dịch, chán ăn, táo bón, và thiếu sự tỉnh táo vào ban ngày [25] [44] Như vậy có thể thấy nâng cao chất lượng giấc ngủ, phục hồi giấc ngủ tốt cho người bệnh sau phẫu thuật bụng là nhu cầu rất lớn trong chăm sóc điều dưỡng

Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của một số biến số như tuổi, giới, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, đau sau phẫu thuật, tâm lý lo lắng, các yếu tố từ môi trường bệnh phòng như nhiệt độ, ánh sáng, phòng đông người, tiếng ồn…, các hoạt động chăm sóc/điều trị được tiến hành vào buổi tối trong việc ảnh hưởng tới chất lượng giấc ngủ [31] [10] [3] [20] Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu đã công

bố cho thấy rằng chất lượng giấc ngủ cũng như mức độ liên quan của các yếu tố nêu trên với chất lượng giấc ngủ là rất khác biệt ở từng nghiên cứu, phụ thuộc nhiều vào địa điểm và đối tượng nghiên cứu cụ thể Nói cách khác, cần phải có nghiên cứu về chất lượng giấc ngủ và các yếu tố liên quan ở từng nhóm đối tượng và điều kiện cụ thể, nhằm có cơ sở xác thực và phù hợp hơn cho các nghiên cứu can thiệp tiếp theo trong tương lai

Tuy nhiên, qua tìm hiểu chúng tôi nhận thấy ở Việt Nam nói chung và khu vực miền núi phía Bắc nói riêng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng chất

lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan một cách hệ thống và toàn diện Do đó, hiểu được các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật sẽ đóng vai trò quan trọng để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, nâng cao chất lượng giấc ngủ bằng cách làm giảm các yếu tố liên quan Để đảm nhận vai trò này, người điều dưỡng cần nghiên cứu các yếu tố điển hình liên quan đến chất lượng giấc ngủ kém Càng ít yếu tố ảnh hưởng, người bệnh càng có chất lượng giấc ngủ tốt

Vì vậy, rất cần phải có một nghiên cứu sâu về vấn đề này tại Việt Nam đặc biệt là tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên để hiểu được chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật ở mức độ nào cũng như dự đoán các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ như đau sau phẫu thuật, lo lắng và yếu tố môi trường bệnh phòng Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Chất lượng giấc ngủ và yếu tố liên quan ở người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng tại khoa Ngoại Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Trung uơng Thái Nguyên năm 2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về giấc ngủ

Ngủ là một nhu cầu cơ bản cho sự sống còn của con người Giấc ngủ là điều cần thiết cho hầu hết sinh vật Nếu không có giấc ngủ cuộc sống không thể tiếp tục trong hơn một vài ngày và con người dành khoảng một phần ba cuộc sống của mình cho một giấc ngủ [45]

1.1.1 Định nghĩa giấc ngủ

Giấc ngủ có thể được định nghĩa là tình trạng hành vi đảo ngược buông thả khỏi tri giác và không đáp ứng với môi trường "Giấc ngủ là một quá trình phức tạp, hoạt động được lập trình bởi nhịp sinh học của con người" và được dựa trên một chu kỳ sáng - tối Khi ngủ, người ta thường nằm xuống, không vận động và mắt nhắm nghiền…[34]

1.1.2 Chất lượng giấc ngủ

* Khái niệm về chất lượng giấc ngủ

Khái niệm chất lượng giấc ngủ là khái niệm khá rộng và khó có thể đo lường chất lượng giấc ngủ một cách khách quan Chất lượng giấc ngủ có thể bao gồm các khía cạnh mang tính định lượng của giấc ngủ như thời gian ngủ, ngủ trễ, số lần tỉnh giấc…Chất lượng giấc ngủ cũng có thể mang tính định tính, chủ quan như độ sâu của giấc ngủ [30] Tuy nhiên, nhìn chung nhiều tác giả thống nhất rằng chất lượng giấc ngủ là sự đánh giá chủ quan của người ngủ về giấc ngủ của mình ở mức nào giữa hai mức là kém hoặc tốt

Chất lượng giấc ngủ ở những người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng thường được báo cáo là chất lượng giấc ngủ kém, chẳng hạn như khó khăn đi vào giấc ngủ, thức dậy trong khi ngủ 31% báo cáo không bao giờ hoặc hiếm khi ngủ đủ và 33% cho biết không bao giờ hoặc hiếm khi thức dậy tỉnh táo Gần đây, một số nghiên cứu chỉ

ra rằng người bệnh tự báo cáo hiệu quả giấc ngủ kém, kéo dài giấc ngủ lúc đầu và

giảm thời gian ngủ dẫn đến buồn ngủ ban ngày quá mức Trong đêm đầu tiên sau phẫu thuật, giấc ngủ đã được báo cáo là 52% người bệnh bị đánh thức trong khi

ngủ, và nó vẫn như vậy trong 44-57% người bệnh cho đến đêm thứ ba sau phẫu

thuật [47]

Một nghiên cứu gần đây được tiến hành trên 110 người bệnh trong đó có 54 người bệnh nội khoa và 56 người bệnh phẫu thuật chỉnh hình cho thấy người bệnh chỉnh hình bị rối loạn giấc ngủ hơn vào đêm ngày đầu tiên và thông qua cả ba đêm [13].Theo Chouchou et al (2014) cũng báo cáo rằng 42% người bệnh thường xuyên

phàn nàn về giấc ngủ không đạt yêu cầu sau khi phẫu thuật trong đêm đầu tiên và

nó vẫn nằm trong 23% người bệnh với chất lượng giấc ngủ kém cho ba hoặc bốn

đêm sau phẫu thuật [7] Giảm chất lượng giấc ngủ ở người bệnh sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe của họ Do đó, điều quan trọng là điều dưỡng xem xét chất lượng giấc ngủ của người bệnh và tác động vào chất lượng giấc ngủ kém ở những người bệnh sau phẫu thuật trong khi nhập viện

1.1.3 Các giai đoạn của giấc ngủ

Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kì ngày đêm Chu kì đầy đủ của giấc ngủ bao gồm 2 giai đoạn:

- Ngủ có vận động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement – REM)

- Ngủ không có vận động nhãn cầu nhanh(Non-Rapid Eye movement –NREM) [6]

* Giấc ngủ NREM

Giấc ngủ NREM được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủ trở nên sâu hơn; nhịp thở nhịp tim chậm xuống, huyến áp giảm nhẹ Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của cơ chậm xuống

Giai đoạn 2: là giai đoạn ngủ nông, mắt ngừng chuyển động, các cơ bắp giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống

Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm có đặc trưng là các sóng chậm (sóng delta), huyết áp giảm, nhịp tim chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ

mơ trong giấc ngủ REM là mơ hồ và không gắn với thực tế Giấc mơ có thế xảy ra trong giấc ngủ NREM nhưng hình ảnh rõ ràng và gắn với thực tế

1.1.4 Cấu trúc của giấc ngủ[6]

Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ từ 7-9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9.5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời gian ngủ trong một ngày càng nhiều Nói chung trẻ em cần khoảng 16 giờ ngủ mỗi ngày Những yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng giờ ngủ là sự đan xen hợp

lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm Một chu kì ngủ đầy đủ bao gồm chu kì REM và NREM xem kẽ nhau 90-110 phút, được lặp lại 4-6 lần mỗi đêm

Thông thường ở người lớn, trung bình 75% thời gian ngủ là ở giai đoạn NREM Trong đó giai đoạn 1 chiếm 5%, giai đoạn 2 chiếm 45%, giai đoạn 3 chiếm 12% và giai đoạn 4 chiếm 13% Còn lại 25% là thời gian của giấc ngủ REM Giai đoạn REM đầu tiên ngắn nhất thường kéo dài không quá 10 phút; những gian đoạn sau dài hơn khoảng 15- 40 phút Hầu hết các giai đoạn REM thường xảy ra trong 1/3 cuối của đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 của giấc ngủ NREM xảy ra trong 1/3 đầu của đêm

1.1.5 Chức năng của giấc ngủ[39] [33]

Chức năng của giấc ngủ được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau Các nhà khoa học cũng như các nhà Y học, tất cả đều đồng ý rằng giấc ngủ rất quan trọng trong đời sống Giấc ngủ giúp cho cơ thể phục hồi, và bảo tồn năng lượng, giấc ngủ

cũng giúp cho tăng cường trí nhớ và phát triển khả năng học hỏi, và điều hoà thân

nhiệt, cũng như giúp cho sự phát triển của bộ não Đặc biệt đối với trẻ con trong thời gian phát triển, đang lớn thì giấc ngủ hết sức quan trọng, vì đó là thời gian giúp cho cơ thể phát triển, nhất là bộ não để bắt đầu trở thành một người trưởng thành

Giấc ngủ là một trạng thái hành vi thần kinh cơ bản có liên quan đến tình trạng sức khỏe và các chức năng nhận thức, trong đó bao gồm học tập, trí nhớ, sự chú ý, quyết định tâm trạng và chuyển hóa, miễn dịch, nội tiết, các chức năng tim mạch Các chức năng chính của giấc ngủ được đề cập trong ba học thuyết chính Các học thuyết: Học thuyết hồi phục, học thuyết bảo tồn năng lượng, học thuyết sửa chữa

và phục hồi cái mà dựa trên sự suy giảm tỷ lệ trao đổi chất xảy ra trong khi ngủ

1.1.6 Các hậu quả của chất lượng giấc ngủ kém

Chức năng của giấc ngủ là để phục hồi cơ thể trong thời gian không hoạt động để đủ chức năng sinh học được đảm bảo, chẳng hạn như để phục hồi năng lượng, để sửa chữa não và các mô cơ và trao đổi chất mà cho phép tăng tỷ lệ phân chia tế bào và tổng hợp protein mà là điều cần thiết cho chữa bệnh và phục hồi từ bệnh tật Trong kết luận, người bệnh sau khi nhận được phẫu thuật lớn báo cáo chất lượng của giấc ngủ kém, dẫn đến những hậu quả tiêu cực lớn cả tâm lý và sinh lý [41]

Về sinh lý, các tài liệu cho thấy chất lượng giấc ngủ kém tăng cường dị hóa, suy giảm tổng hợp tế bào, và giảm chức năng miễn dịch [23] Hơn nữa, chất lượng giấc ngủ kém ở người bệnh cũng góp phần quan trọng làm giảm chữa bệnh do sự gia tăng phản ứng stress và nó làm cho người bệnh dễ bị nhiễm trùng và phục hồi chậm [29] [34] Kết quả là, chất lượng giấc ngủ kém xảy ra trong các giai đoạn hậu phẫu góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và làm chậm các vết thương của quá trình chữa bệnh

Cuối cùng, một số nghiên cứu cho thấy chất lượng giấc ngủ kém cũng tăng nhạy cảm đau, sự tổn thương đến đau đớn và can thiệp quản lý và nó đã được liên kết với một khả năng yếu hơn đáng kể để thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày [7] [43] Hơn nữa, Krenk (2013) cũng nhận định rằng những người bệnh bị rối loạn giấc ngủ có khả năng giảm đi lại sau phẫu thuật do tăng giấc ngủ ban ngày [13]

Mặt khác, chất lượng giấc ngủ kém cũng ảnh hưởng đến sức khỏe tâm lý của người bệnh bao gồm cả nhận thức, thiếu hụt bộ nhớ, tâm trạng trầm cảm và ngủ không tự nguyện trong ngày [38] Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chất lượng giấc ngủ kém cũng là yếu tố tích cực kết hợp với trầm cảm (r = 0,31, p

<0,001) và đóng góp cho sự phát triển của suy giảm chức năng nhận thức ở người

ngủ kém gây giảm sinh lực và tăng cảm giác chủ quan của buồn ngủ [42]

Kết luận, chất lượng giấc ngủ kém là một triệu chứng khó chịu mà người bệnh thường phàn nàn sau ca phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện, đặc biệt là trong giai đoạn hậu phẫu sớm khi họ gặp khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ, tăng thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ, không có khả năng quay trở lại giấc ngủ, không có hiệu quả giấc ngủ, giảm tổng thời gian ngủ, và cảm giác buồn ngủ sau khi thức dậy trong buổi sáng [7] [13] [4] Chất lượng giấc ngủ kém được cho là có tác dụng tăng cường sinh lý và cả tâm lý về sự hồi phục từ cuộc phẫu thuật lớn bao gồm: mệt mỏi, trầm cảm, căng thẳng, sự chậm trễ trong việc chữa lành vết thương và tăng nỗi đau mà góp phần nhiều vào khó khăn trong các hoạt động hàng ngày của người bệnh [25]

Do đó, chất lượng của giấc ngủ được xem là một triệu chứng quan trọng để khảo sát trong nghiên cứu này Nó quan trọng đối với Điều dưỡng để bước đầu xác định chất lượng của giấc ngủ và các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến chất lượng giấc ngủ kém nhằm cải thiện chất lượng giấc ngủ, để ngăn chặn biến chứng và để rút ngắn thời gian phục hồi cũng như đưa ra các giải pháp can thiệp giúp nâng cao chất lượng giấc ngủ cho người bệnh

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến giác ngủ của người bệnh

1.2.1 Yếu tố nhân khẩu học

- Tuổi: theo tổ chức quốc gia về giấc ngủ (National Sleep Foundation), ở từng độ tuổi khác nhau thì nhu cầu về giấc ngủ cũng khác nhau, trong đó trẻ nhỏ cần thời gian ngủ nhiều hơn so với người lớn Thời gian ngủ trung bình được khuyến cáo là 7 - 9giờ/ngày Tuy nhiên, tuổi càng cao thì hiệu quả giấc ngủ cũng giảm đáng kể Những người trên 60 tuổi thường xuyên thức giấc hơn nhiều người trong độ tuổi 70 ngủ ít hơn 6 tiếng đồng hồ mỗi ngày [31]

- Giới: từ một nghiên cứu được thực hiện với 150 người bệnh tại bệnh viện Đại học Cumhuriyet, Thổ Nhĩ Kỳ, các nhà khoa học đã kết luận rằng, nam giới có chất lượng giấc ngủ tốt hơn so với phụ nữ Lý do được đưa ra là phụ nữ hay phải lo lắng nhiều về các công việc thường ngày như chăm sóc con cái và gia đình trong thời gian ở viện Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự: phụ nữ thức giấc nhiều lần hơn, tổng thời gian tỉnh giấc trong đêm nhiều hơn và chất lượng giấc ngủ kém hơn so với nam giới [25]

- Nghề nghiệp: nghề nghiệp có ảnh hưởng đến thói quen giấc ngủ từng người Đối với hầu hết người lao động, ngày làm việc có giấc ngủ ngắn hơn những ngày nghỉ Nghiên cứu trên nhóm người lao động làm việc theo ca tại Canada, các nhà khoa học đưa ra kết luận: người lao động làm việc theo ca không bao giờ có giấc ngủ đủ, rất ít trong số họ thực sự có được giấc ngủ 8 giờ như họ cần Giấc ngủ

ở những người lao động nặng (như người nông dân hay thợ xây ) cũng sẽ khác với giấc ngủ của những nhân viên văn phòng, cảnh sát, hoặc bác sĩ

1.2.2 Tình trạng bệnh

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật theo chương trình, phẫu thuật

mở, mổ phiên Loại phẫu thuật có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng giấc ngủ đặc biệt trên những người bệnh thực hiện đại phẫu cho thấy chất lượng giấc ngủ kém [14] [48]

- Thời gian phẫu thuật: Về mặt lý thuyết, thời gian phẫu thuật kéo dài đi kèm cùng với thời gian gây mê, các mô bị hư hỏng nặng hơn Nó có thể đại diện cho mức độ nghiêm trọng của phẫu thuật Vì vậy, nó có thể được giả định rằng chiều dài

của thủ tục phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến triệu chứng sau phẫu thuật Kotzer (2000) đã chứng minh rằng thời gian phẫu thuật chiếm 13% điểm số đau vào ngày thứ ba sau khi phẫu thuật [5]

- Đau: 50 – 70% người bệnh với chứng đau mạn tính than phiền về chất lượng giấc ngủ Cảm giác đau tăng cường các kích thích đến vỏ não, gây gián đoạn giấc ngủ Mặt khác, tình trạng thiếu ngủ lại làm tăng nhạy cảm đau do ức chế tổng hợp các chất giảm đau nội sinh [37]

Đau sau phẫu thuật được xác định là yếu tố vật lý, liên quan đến tổn thương

mô sau phẫu thuật Đau sẽ kích động hóa và kích thích thần kinh ở các cơ quan cũng như các cấp độ hệ thống, từ đó kích thích cảm giác khó chịu của đau đớn Đau vào ban đêm đặc biệt là có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ của người bệnh, chẳng hạn như khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ, thức dậy trong khi ngủ hoặc không có khả năng quay trở lại giấc ngủ Bằng chứng cho thấy đau sau phẫu thuật đã được tìm thấy là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhất đến giấc ngủ người bệnh trong

những ngày đầu sau phẫu thuật [22] [32] [47] Với các người bệnh phẫu thuật, đau

là điều không thể tránh khỏi, do vậy ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng giấc ngủ Những đêm đầu sau phẫu thuật, đau làm cho phần lớn người bệnh thức trắng đêm hay giấc ngủ chập chờn Để cải thiện sức khỏe và tình trạng thiếu ngủ, ngoài việc sử dụng các loại thuốc giảm đau, nhiều người bệnh phải cần đến thuốc ngủ Khi đau giảm, giấc ngủ đến một cách tự nhiên, người bệnh ngủ đủ giấc và tình trạng sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt: vết phẫu thuật tiến triển tốt, tinh thần thỏa mái, vẻ mặt tươi tỉnh và như vậy dự đoán sẽ có những giấc ngủ ngon vào đêm sau

- Bệnh lý khác: rối loạn giấc ngủ như hội chứng ngừng thở khi ngủ và nhiều bệnh lý khác có thể có tác động qua lại đến giấc ngủ Các tình trạng gây gián đoạn giấc ngủ bao gồm: suy tim sung huyết, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh tim mạch, rối loạn tuyến giáp, bệnh thận và gan nặng Các nguyên nhân trên gặp khoảng 24% ở nam giới và 9% ở phụ nữ Hoa Kỳ, trong đó chứng ngừng thở khi ngủ là rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất Các yếu tố nguy

cơ của chứng ngừng thở khi ngủ bao gồm: béo phì, suy giáp hay do cấu trúc bất

thường ở vùng hầu họng trong các bệnh như bệnh to cực, hàm nhỏ Rối loạn giấc ngủ tắc nghẽn được đặc trưng bởi sự cản trở một phần hay toàn bộ đường thở trong khi ngủ gây ra ngáy, giảm độ bão hòa oxy máu và dẫn đến xuất hiện cơn ngừng thở [17]

- Thuốc và các chất: một số thuốc dùng để điều trị bệnh lý thực thể và bệnh tâm thần gây ảnh hưởng đến giấc ngủ sinh lý Các thuốc hay gặp bao gồm thuốc chống động kinh, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng histamin và corticosteroid

Nhóm chẹn beta giao cảm có thể làm tăng thời gian thức giấc, giảm giấc ngủ REM và tăng nguy cơ xuất hiện cơn ác mộng Hormon tổng hợp và thuốc giãn phế quản loại beta-agonist có thể gây ra rối loạn lo âu, mất ngủ và thậm trí rối loạn tâm thần Các tác nhân co mạch như Dopamine có thể gây kích hoạt vỏ não và giảm giấc ngủ sóng chậm [40]

Bên cạnh các thuốc có tác dụng điều trị, việc sử dụng các chất kích thích như rượu, caffein, nicotine cũng ảnh hưởng nhiều đến giấc ngủ người bệnh

1.2.3 Yếu tố tâm lý [26] [42]

Lo lắng được xác định là một trong những yếu tố tâm lý liên quan đến các người bệnh cảm giác căng thẳng về an toàn, lo lắng về kết quả của điều trị, hoặc kinh tế hậu quả ở những người bệnh sau khi được phẫu thuật ổ bụng Lo lắng được tìm thấy là một yếu tố gây gián đoạn giấc ngủ của người bệnh do những khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ Ở những người bệnh sau phẫu thuật, bằng chứng cho thấy sự lo lắng có được liên kết với một chất lượng kém của giấc ngủ

Lo lắng là một trong những nhân tố chính ảnh hưởng đến giấc ngủ của người bệnh Một số lo lắng hay gặp ở người bệnh nội trú như: lo về kết quả hoặc những tiên lượng xấu về bệnh tật, lo lắng về chi phí điều trị, về người thân, gia đình và công việc khi họ phải nằm viện Lo lắng làm tăng lượng noradrenaline do tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm Điều này dẫn tới giảm giai đoạn thứ 4 của giấc ngủ NREM, khiến họ khó đi vào giấc ngủ, thức giấc nhiều lần cũng như dễ gặp

ác mộng

Lo lắng tạo nên một vòng luẩn quẩn: lo lắng dẫn đến mất ngủ, khi mất ngủ

BN lại lo lắng về giấc ngủ kém, lo lắng về cảm giác mệt mỏi trong những ngày tiếp theo Đó có lẽ là lý do khiến cho vấn đề càng trở nên tồi tệ

1.2.4 Yếu tố môi trường bệnh viện

Yếu tố môi trường có liên quan chặt chẽ đến sự gián đoạn của giấc ngủ với

hệ số 0,795 [14] Tiếng ồn, các hoạt động chăm sóc và điều trị trong khi ngủ, ánh sáng ban đêm, nhiệt độ…có ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật [48] [11]

Tiếng ồn: mức tiếng ồn cao trong các bệnh viện là một tác nhân gây rối loạn

giấc ngủ Nó chiếm khoảng 30% nguyên nhân gây thức tỉnh ở người bệnh nội trú, nhất là trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tiếng ồn ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt có âm thanh trung bình trong khoảng 150 – 200 dB, cao nhất vào các buổi tối, trên 80 dB lúc nửa đêm và 6 giờ sáng Tiếng ồn do nói chuyện của hay của người nhà vào thăm, do âm thanh phát ra từ máy móc theo dõi đều có thể làm cho người bệnh khó đi vào giấc ngủ và làm giấc ngủ bị gián đoạn [48] [3]

Ánh sáng: ngủ trong điều kiện ánh sáng không phù hợp cũng ảnh hưởng đến

chất lượng giấc ngủ Nhiều nghiên cứu cho thấy ánh sáng trong lúc ngủ kéo dài thời gian đi vào giấc ngủ, giảm chất lượng giấc ngủ và tác động tiêu cực đến tình trạng sức khỏe sau giấc ngủ Theo nghiên cứu của Da Costa và M.F Ceolim, ánh áng quá mức làm phiền đến giấc ngủ của 34,2% trong tổng số 117 người bệnh tại một bệnh viện ở Brazil Nghiên cứu của các nhà khoa học Mỹ tập trung vào những người thợ, công nhân làm việc theo ca trong các công xưởng cũng chỉ ra sự ảnh hưởng của ánh sáng ban đêm đến tình trạng sức khoẻ Ánh sáng vào ban đêm làm cho giấc ngủ không được sâu, đầu óc căng thẳng và mỏi mệt Kết quả là cân nặng của những người này giảm sút rất đáng kể Các nghiên cứu khác về ánh sáng với giấc ngủ của người bệnh cũng cho kết quả tương tự [24] [48]

Nhiệt độ: nhiệt độ phòng bệnh cũng là yếu tố ảnh hưởng không hề nhỏ đến

giấc ngủ của người bệnh Người bệnh thường bị thức dậy trong đêm do quá nóng hoặc quá lạnh [3]

Hoạt động chăm sóc điều dưỡng: những nghiên cứu trong thập kỉ qua cho

thấy các hoạt động chăm sóc ảnh hưởng đến giấc ngủ của người bệnh hơn là tác động từ môi trường xung quanh Các công việc như đo dấu hiệu sinh tồn, chăm sóc

vệ sinh, thực hiện thuốc đôi khi khiến người bệnh khó đi vào giấc ngủ hoặc bị thức tỉnh giữa đêm

Tuy nhiên, để đo lường một cách khách quan các yếu tố như tiếng ồn, ánh sáng,… đòi hỏi phải có máy móc, phương tiện đo cho một nghiên cứu kỹ lưỡng Vì vậy trong một số nghiên cứu, các yếu tố này được đánh giá dựa trên ý kiến chủ quan của người bệnh

1.3 Ứng dụng học thuyết: The Unpleasant Symptom Model [35]

* Cơ sở lý thuyết: The Unpleasant Symptom Model

Học thuyết The Unpleasant Symptom Model được phát triển bởi Lenz và các

cộng sự lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1995, các phiên bản cập nhật sau đó được trình bày lần thứ hai vào năm 1997, bản sửa đổi này cung cấp một mô tả chính xác hơn về tính phức tạp và tương tác về trải nghiệm của người bệnh với triệu chứng

Học thuyết này bao gồm ba phần: trải nghiệm của người bệnh với triệu chứng, các yếu tố ảnh hưởng, và tác động đầu ra của triệu chứng (hay hiệu suất của triệu chứng)

- Trải nghiệm của người bệnh với triệu chứng là nhận thức chủ quan của người bệnh về mức độ nặng, mức độ ảnh hưởng, thời gian kéo dài và các đặc điểm chất lượng khác của một triêu triệu chứng, cũng như kiểm tra các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến triệu chứng này

- Các yếu tố ảnh hưởng được chia làm ba loại:

+ Các yếu tố sinh lý bao gồm chức năng bình thường của cơ thể, mức năng lượng và các vấn đề bệnh lý, chấn thương

+ Các yếu tố tâm lý bao gồm các trạng thái tinh thần của người bệnh, phản ứng với bệnh tật hoặc mức độ không chắc chắn, mơ hồ về triệu chứng/bệnh của người bệnh

+ Các yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố bên ngoài như xã hội, tình trạng kinh tế, hôn nhân và tình trạng gia đình, nhiệt độ, tiếng ồn, ánh sáng, quy trình điều dưỡng và các loại điều trị

- Tác động đầu ra của triệu chứng là kết quả trải nghiệm của người bệnh với triệu chứng bao gồm chức năng và hoạt động nhận thức, hay nói cách khác là hiệu quả của triệu chứng

Hình 1.4.1: The Unpleasant symptoms Model

Lenz khẳng định: ba thành phần này có liên quan và mối liên quan có thể là đối ứng Yếu tố ảnh hưởng quyết định đến trải nghiệm của người bệnh với triệu chứng, triệu chứng sau đó thay đổi tác động đầu ra của triệu chứng mà bao gồm sự thay đổi về thể chất, tâm lý, xã hội Ngược lại, tác động đầu ra của triệu chứng cũng

có thể ngược lại ảnh hưởng đến trải nghiệm của người bệnh với triệu chứng và các yếu tố liên quan

Dựa trên nền tảng của học thuyết đó, thì đau sau phẫu thuật, loại phẫu thuật có thể được xác định tương đương với khái niệm yếu tố sinh lý, lo lắng tương đương với yếu tố tâm lý, các yếu tố môi trường bệnh phòng tương đương với yếu tố môi trường mà thuyết nói là yếu tố sinh lý, tâm lý và môi trường ảnh hưởng tới triệu chứng Do đó có thể có cơ sở để khẳng định được là tuổi, giới, đau, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lo lắng, yếu tố môi trường phòng bệnh có liên quan đến tình trạng giấc ngủ của người bệnh giai đoạn hậu phẫu

* Cơ sở khoa học

Các kết quả từ các nghiên cứu đã công bố cho thấy việc giả thuyết về mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, đau sau phẫu thuật, lo lắng, các yếu tố từ môi trường phòng bệnh và chất lượng giấc ngủ là hoàn toàn có cơ sở.[11] [3] [48] [32] …

Cụ thể: Tuổi càng cao thì chất lượng giấc ngủ cũng giảm đáng kể Những

người trên 60 tuổi thường xuyên thức giấc hơn [31] Phụ nữ có chất lượng giấc ngủ kém hơn nam giới Loại phẫu thuật có ảnh hưởng tiêu cức đến chất lượng giấc ngủ đặc biệt trên những người bệnh đại phẫu cho thấy chất lượng giấc ngủ kém [14] Thời gian phẫu thuật liên quan đến chất lượng giấc ngủ, nó làm cản trở giấc ngủ [8] Đau sau phẫu thuật là một nguyên nhân phổ biến gây ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh trong những ngày đầu sau phẫu thuật (50-83%) [22] [32] [47] Lo lắng cũng được khẳng định là một trong những yếu tố tâm lý liên quan đến chất lượng của giấc ngủ ở người bệnh sau phẫu thuật [26] [27] [42] [44] Các yếu tố

từ môi trường phòng bệnh như tiếng ồn từ nói chuyện, tiếng ồn từ các thiết bị, phòng ánh sáng và các hoạt động điều dưỡng đã được tìm thấy như là một phổ biến

nguyên nhân của chất lượng giấc ngủ kém (72 - 93%) [48] [28]

KHUNG LÝ THUYẾT

Các yếu tố liên quan Triệu chứng

Yếu tố sinh lý

- Nhân khẩu học

- Đau sau phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

Yếu tố tâm lý

- Lo lắng sau phẫu thuật

Yếu tố môi trường

- Các yếu tố môi trường

phòng bệnh

- Thuốc

Hình 1.4.2: Khung lý thuyết

1.4 Tổng quan về phẫu thuật ổ bụng

Phẫu thuật ổ bụng là một loại phẫu thuật phổ biến nhất bao gồm cả phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật theo chương trình (mổ phiên) [9] Tỷ lệ hoạt động phẫu thuật

ổ bụng tăng theo tuổi từ 13,4% ở người bệnh dưới 21 tuổi lên 43,8% ở những người bệnh trên 60 tuổi Đặc biệt là tỷ lệ phẫu thuật ở bụng ở phụ nữ cao hơn nam giới đáng kể [16]

Tương tự như các nước khác, Việt Nam có tỉ lệ phẫu thuật ổ bụng rất cao, chiếm 30% của tất cả các người bệnh phẫu thuật tại thành phố Hồ Chí Minh Một cuộc khảo sát 30.453 người bệnh trải qua phẫu thuật từ 2003 – 2007 tại bệnh viện

đa khoa Đồng Tháp báo cáo, phẫu thuật ổ bụng là các phẫu thuật phổ biến nhất Phẫu thuật ổ bụng chiếm 36,9% trong khi các phẫu thuật khác như chấn thương được xếp thứ hai chiếm 10,3% dân số [19]

Chất lượng giấc ngủ

Phẫu thuật ổ bụng bao gồm các phẫu thuật liên quan đến các cơ quan trong ổ bụng như gan, tụy, đường tiêu hóa, mật, lá lách… [21]

 Phân loại phẫu thuật ổ bụng: Phẫu thuật ổ bụng được phân loại dựa trên

nhiều cách khác nhau Các tiêu chí phân loại thay đổi dựa trên các tác giả

* Phân loại dựa trên tầm quan trọng của phẫu thuật:

- Đại phẫu là loại phẫu thuật phức tạp, động chạm đến những bộ phần quan trọng nằm bên trong cơ thể Ví dụ mổ cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng…Nó có thể được phân loại dựa trên các điều kiện của người bệnh như mức độ khó, thời gian phẫu thuật kéo dài, tạo thành một mối nguy hiểm tới tính mạng cũng như chức năng của một cơ quan.[12] Mặt khác, tất cả các phẫu thuật đòi hỏi phải gây mê được coi

là đại phẫu

- Ngược lại, trung phẫu là loại phẫu thuật loại vừa, không đòi hỏi các kĩ thuật phức tạp và được tiến hành trong khoảng thời gian tương đối ngắn ví dụ mổ cắt ruột thừa viêm Tiểu phẫu là quá trình phẫu thuật được thực hiện trong một khoảng thời gian ngắn, thường ít hơn 1 giờ với gây tê tại chỗ, những thủ thuật không cần gây

mê, không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng ít tới cuộc sống hoặc chức năng của cơ quan [12] Phẫu thuật có thể được phân loại bởi liệu phúc mạc có bị phá vỡ không [21]?

* Phân loại dựa trên tính chất phẫu thuật:

Phẫu thuật ổ bụng cũng có thể được phân loại như phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật dựa trên chương trình, kế hoạch (phẫu thuật chương trình):

- Phẫu thuật cấp cứu: chấn thương bụng vỡ gan, vỡ lách, viêm ruột thừa, thủng

dạ dày…là những ví dụ về phẫu thuật cấp cứu

- Phẫu thuật chương trình bao gồm phẫu thuật thăm dò cho mục đích điều trị, những thủ thuật liên quan đến phẫu thuật điều trị, người bệnh đã được chẩn đoán rõ, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức như áp xe gan, sỏi mật, viêm tụy mạn, mổ cắt đại tràng do u… [21]

* Phân loại dựa trên cách thức phẫu thuật:

- Phẫu thuật phẫu thuật mở: Bác sĩ tạo một đường rạch lớn trên bụng của người bệnh để quan sát các cơ quan nội tạng bên trong và sửa chữa hoặc loại bỏ các

mô Ví dụ phẫu thuật cắt dạ dày, phẫu thuật mở lấy sỏi ống mật chủ, phẫu thuật mở cắt gan, lách…

- Phẫu thuật nội soi: Tạo một vết mổ rất nhỏ, sau đó chèn dụng cụ nội soi có gắn nguồn sáng và camera vào một khu vực nhất định ví dụ như ổ bụng để quan sát các cơ quan nội tạng bên trong và sửa chữa hoặc loại bỏ các mô

Phẫu thuật nôi soi thường áp dụng để:

+ Loại bỏ các cơ quan mắc bệnh như túi mật hoặc ruột thừa

+ Loại bỏ hoặc sửa chữa các phần có vấn đề của đại tràng hoặc dạ dày…

1.5 Địa bàn Thái Nguyên

Khoa Ngoại Tổng hợp của bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên có 6 bác sĩ phẫu thuật, 11 điều dưỡng chính thức không tính hợp đồng và 9 phòng bệnh Điều dưỡng sẽ chịu trách nhiệm chăm sóc trực tiếp trên người bệnh, mỗi điều dưỡng phụ trách 2 phòng bệnh, các phòng cấp cứu, hậu phẫu, điều trị có 10 giường, các phòng yêu cầu có 4 giường bệnh Thời gian thăm người bệnh: sáng từ 10h – 13h, chiều từ 16h – 22h Thân nhân được ở lại với những người bệnh trong thời gian nằm viện, người bệnh nặng cần hai người nhà, người bệnh khỏe hơn cần một người nhà chăm sóc

Ngoại Tổng hợp còn là nơi để các sinh viên học tập thực hành, trực tại khoa,

và cùng các bác sĩ, điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh

Theo báo cáo của bệnh viện năm 2015, người bệnh nhập khoa khoảng hơn nghìn người bệnh, trong số những trường hợp có phẫu thuật ổ bụng ước tính khoảng 400 trường hợp, mỗi tháng ước tính số lượng phẫu thuật khoảng 25 – 35 người bệnh

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng nằm tại khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

* Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Người bệnh >= 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Người bệnh sau phẫu thuật 3 ngày đầu (24h, 48h, 72h sau phẫu thuật) được theo dõi và điều trị tại khoa

+ Không có tiền sử rối loạn thần kinh hoặc tâm thần

+ Có khả năng giao tiếp, đọc và hiểu tiếng Việt và sẵn sàng tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Người bệnh có chấn thương sọ não kèm theo

+ Sau phẫu thuật bất tỉnh, hôn mê hoặc mê sảng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: tháng 02/2017 – 06/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

* Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ

2

2 2 /

) 1 (

d

p p

p = 0,478 (tỷ lệ người bệnh có chất lượng giấc ngủ kém theo nghiên cứu về

“những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh phẫu thuật bụng

trong giai đoạn hậu phẫu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương của Nguyễn Thị Trường Xuân, 2013)

d: là sai số cho phép, chọn tỉ lệ này là 10%

Cỡ mẫu trong nghiên cứu: n = 96 người bệnh

* Phuơng pháp chọn mẫu : Vì lưu lượng người bệnh phẫu thuật ổ bụng tại khoa

khoảng 25 - 35 người bệnh/tháng Do đó, để đủ mẫu chúng tôi sẽ chọn mẫu thuận tiện Thực tế, chúng tôi thu thập được 102 người bệnh, nhưng trong quá trình nghiên cứu có một số người bệnh được chuyển khoa nên loại bỏ mẫu Cuối cùng, chúng tôi lấy đủ 96 người bệnh để tiến hành nghiên cứu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu :

Công cụ thu thập số liệu trong nghiên cứu này gồm các bộ sau :

* Phiếu thông tin người bệnh được phát triển bởi nghiên cứu viên Bao gồm

tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân và các dữ liệu lâm sàng bao gồm loại phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, chẩn đoán, tiền sử phẫu thuật, tình trạng giấc ngủ người bệnh trước khi nhập viện, thời gian phẫu thuật, thuốc giảm đau / thuốc ngủ sử dụng trong những ngày sau khi phẫu thuật…

* Bộ công cụ đánh giá chất lượng giấc ngủ Richard-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) được phát triển bởi Richards (1987a) Chất lượng bộ công

cụ này rất tốt và được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở những người bệnh chăm sóc đặc biệt cũng như phẫu thuật, có độ tin cậy và tính giá trị cao Phiên bản Tiếng Việt của bộ công cụ này đã được sử dụng

để đánh giá những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh phẫu thuật bụng trong giai đoạn hậu phẫu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương [3] Mặt khác, bộ này ngắn gọn và dễ sử dụng nên được dùng trong nghiên cứu này Bộ công cụ này gồm 5 mục câu hỏi ngắn dùng để đánh giá độ sâu của giấc ngủ (câu hỏi

số 1), độ trễ của giấc ngủ hoặc thời gian để ngủ (câu hỏi số 2), số lần thức giấc (câu hỏi số 3), hiệu quả giấc ngủ hoặc mức độ ngủ trở lại sau thức giấc (câu hỏi số 4), chất lượng giấc ngủ (câu hỏi số 5) Mỗi câu hỏi trong RCSQ được tính trên thang

điểm 100mm Điểm trung bình của 5 câu hỏi được gọi là "tổng số điểm, đại diện cho chất lượng giấc ngủ nói chung 0 là giấc ngủ kém nhất và 500 là giấc ngủ tối ưu hay giấc ngủ rất tốt, số điểm mà ít hơn 250 là giấc ngủ kém

* Bộ công cụ đánh giá đau

Thang Nummeric Rating Scale (NRS) để đo đau là phổ biến và hữu ích trong đánh giá cường độ đau ở người bệnh phẫu thuật Thang NRS là thanh nằm ngang (hoặc nằm dọc) gồm 11 mức với điểm số từ 0 (không đau) đến 10 (đau nhất có thể) Người bệnh được yêu cầu để xác định 3 mức độ đau, tương ứng với đau nhẹ hoặc không đau, đau vừa và đau nhất có thể [46]

* Thang đo lo âu (HADS-A) được phát triển bởi Zigmond và Snaith (1983)

HADS gồm 14 câu hỏi và được chia thành 2 phần: 7 hạng mục đo lo âu (HADS-A)

và 7 mặt hàng đo lường trầm cảm (HADS-D)

Bởi vì nghiên cứu này tập trung vào mức độ lo lắng của người bệnh, do đó chỉ

có các HADS-A đã được sử dụng Phiên bản Việt của HADS - A đã được sử dụng

để đo lường sự lo lắng ở người bệnh phẫu thuật ổ bụng ở Hà Nội, Việt Nam [2] Để đánh giá mức độ lo lắng, những người tham gia được hỏi để trả lời 7 câu trong bộ câu hỏi Điểm số lo lắng là tổng số điểm cho tất cả 7 câu hỏi của HADS – A (0 - 21) Cách tính điểm như sau:

 0: Không lo lắng

 1 -7: Lo lắng nhẹ

 8-14: Lo lắng đến trung bình

 15-21: Lo lắng nặng

* Bộ câu hỏi về các yếu tố môi trường bệnh phòng được phát triển bởi

(Nguyễn Thị Trường Xuân, 2013) Những ảnh hưởng của yếu tố quấy nhiễu từ môi trường bệnh phòng về sự gián đoạn giấc ngủ được đo trên một thanh ngang bao gồm 10 đơn vị cho thấy các mức độ rối loạn: 0 là không có quấy nhiễu và 10 là sự quấy nhiễu đáng kể nhất Các yếu tố được đánh giá bao gồm cả tiếng ồn của các hoạt động điều dưỡng (Thay đổi vị trí của người bệnh, lấy dấu hiệu sinh tồn, tiêm truyền và dùng thuốc); ánh sáng bật trong đêm; tiếng ồn từ các thiết bị (chuông điện

thoại, ti vi, di chuyển xe đẩy); và tiếng ồn từ nói chuyện của các nhân viên, người bệnh, hoặc người chăm sóc [3] Tổng số điểm cho tất cả các câu hỏi nằm trong khoảng 0 - 120 với:

 0: Không Quấy nhiễu

 1 - 39: Quấy nhiễu nhẹ

 40 - 79: Quấy nhiễu vừa

 80 - 120: Quấy nhiễu nặng

2.5.2 Tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các dữ liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn người bệnh (nhà nghiên cứu sẽ đọc các câu hỏi, hướng dẫn, giải thích rõ ràng để giúp người bệnh lựa chọn câu trả lời) và tham khảo hồ sơ bệnh án sau khi được sự chấp thuận của bệnh viện

- Những người tham gia được chọn lựa vào nghiên cứu, nhà nghiên cứu liên lạc với người tham gia và thu thập số liệu Ở lần đầu tiên, nhà nghiên cứu giới thiệu

và tạo mối quan hệ với người bệnh, sau đó nhà nghiên cứu thông báo cho người bệnh về mục đích, phương pháp và quy trình nghiên cứu

- Vào sáng (8h – 11h) hẫu phẫu ngày thứ 2, 3, 4 gặp người bệnh để thu thập số liệu bao gồm chất lượng giấc ngủ, tình trạng đau, lo lắng, các yếu tố môi trường bệnh phòng Người nghiên cứu sẽ phỏng vấn người bệnh và giải thích làm thế nào

để họ có thể hoàn thành tất cả các mục trong bảng câu hỏi Các bộ câu hỏi được hoàn thành bởi người tham gia tại giường của họ và thu thập bởi nhà nghiên cứu sau khi hoàn thành

Trường hợp người bệnh phẫu thuật về phòng bệnh lúc 23h trở đi thì người nghiên cứu đo chất lượng giấc ngủ và các biến đau, yếu tố môi trường, lo lắng ở đêm kế tiếp

- Các thông tin cần thiết khác như chẩn đoán, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật… lấy từ hồ sơ bệnh án của người bệnh vào 8h-10h ngày thứ hai sau phẫu thuật

- Nếu người tham gia cảm thấy khó chịu hoặc không sẵn sàng để trả lời các câu hỏi, nhà nghiên cứu sẽ chờ cho đến khi người tham gia cảm thấy bình tĩnh và sẵn sàng tham gia

- Sau khi có toàn bộ thông tin, nhà nghiên cứu sẽ kiểm tra toàn bộ dữ liệu, các

số liệu được mã hóa, nhập vào một bảng tính và máy tính chuẩn bị cho việc phân tích dữ liệu

2.6 Các biến số nghiên cứu

- Thông tin nhân khẩu học: Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp…

- Thông tin về phương pháp điều trị và chăm sóc: Chẩn đoán, tình trạng giấc ngủ trước khi phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, dùng thuốc giảm đau, thuốc ngủ…

- Chất lượng giấc ngủ sau phẫu thuật

- Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ:

+ Phương pháp phẫu thuật

+ Thuốc (Thuốc giảm đau, thuốc an thần)

+ Đau sau phẫu thuật

+ Lo lắng

+ Các yếu tố môi trường

1 Tuổi Độ tuổi tính bằng năm của

đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm phỏng vấn

Biến định danh Biến liên tục

2 Giới Giới tính của người bệnh Định danh

3 Nghề nghiệp Nghề của đối tượng nghiên

cứu làm trước khi bị bệnh

Định danh

4 Tình trạng hôn nhân Tình trạng hôn nhân hiện

tại của đối tượng nghiên cứu như Kết hôn, chưa kết

Định danh

hôn, Ly hôn

5 Trình độ văn hóa Trình đọ học vấn của đối

tượng nghiên cứu tại thời điểm phỏng vấn

Thứ tự

6 Chẩn đoán Chẩn đoán hiện tại của

người bệnh dựa vào nơi được phẫu thuật

Định danh

7 Tình trạng giấc ngủ

trước khi vào viện

Tình trạng giấc ngủ của người bệnh trước khi nhập viện được đánh giá theo chủ quan của người bệnh như tốt, trung bình, kém…

Thứ tự

8 Tiền sử phẫu thuật Tiền sử phẫu thuật trước

đây của người bệnh

Thứ tự

9 Loại phẫu thuật Được xác định dựa trên

tính chất phẫu thuật như phẫu thuật cấp cứu hay phẩu thuật theo chương trình

Nhị phân

10 Phương pháp phẫu thuật Là cách thức thực hiện

phẫu thuật như phẫu thuật

mở hay phẫu thuật nội soi

Nhị phân

11 Thời gian phẫu thuật Là thời gian diễn ra cuộc

phẫu thuật kéo dài bao lâu được tính bằng giờ

Nhị phân

13 Chất lượng giấc ngủ Là chất lượng giấc ngủ của Định lượng

người bệnh tính trung bình qua 3 đêm sau phẫu thuật

Liên tục

14 Đau sau phẫu thuật Là tình trạng đau của người

bệnh được tính theo thang Nummeric Rating Scale ở 3 mức độ

Định lượng Liên tục

15 Các yếu tố môi trường Là các yếu tố từ môi trường

như ánh sang, tiếng ồn, hoạt động điều dưỡng…

Định lượng Liên tục

16 Lo lắng sau phẫu thuật Là tình trạng tâm lý của

người bệnh sau phẫu thuật

Định lượng Liên tục

1 Yếu tố môi trường

- Yếu tố môi trường

- Thuốc

Bộ câu hỏi Phỏng vấn người bệnh

Hồ sơ bệnh án

2 Yếu tố tâm lý

- Lo lắng sau phẫu thuật

Bộ câu hỏi Phỏng vấn người bệnh

3 Yếu tố sinh lý

- Mức độ đau sau phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

Bộ câu hỏi Phỏng vấn người bệnh

Hồ sơ bệnh án

Sơ đồ nghiên cứu

Chất lượng giấc ngủ của

người bệnh

Mức độ ngủ say

Bắt đầu đi vào giấc ngủ

Thức giấc trong đêm

Tình trạng ngủ lại sau khi

thức giấc

Tự đánh giá CLGN

Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ

Yếu tố môi trường Yếu tố tâm lý Yếu tố sinh lý

Mối liên quan giữa các yếu

tố đến CLGN

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

2.7 Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được nhập và phân tích bằng cách sử

dụng phần mềm phân tích dữ liệu SPSS 18.0

Thống kê được sử dụng để phân tích dữ liệu với mức alpha có ý nghĩa là 0.05 Các số liệu thống kê mô tả được sử dụng để mô tả đặc điểm của người bệnh, thông tin về điều trị và chăm sóc, mức độ chất lượng giấc ngủ, đau sau phẫu thuật,

lo lắng sau phẫu thuật và yếu tố môi trường

Trong đó: chất lượng giấc ngủ, đau sau phẫu thuật, mức độ lo lắng sau phẫu thuật và yếu tố môi trường được mô tả sử dụng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (tức là trung bình cộng của 3 đêm sau phẫu thuật)

So sánh dữ liệu để đánh giá xem có sự khác biệt giữa nhóm dùng thuốc hay không dung thuốc, giữa nhóm phẩu thuật mở và phẫu thuật nội soi với chất lượng giấc ngủ hay không bằng phép kiểm định T – test

Hệ số hồi quy đa biến được sử dụng để kiểm tra mối tương quan dự đoán yếu

tố ảnh hưởng tới chất lượng giấc ngủ của các yếu tố đau sau phẫu thuật, lo lắng sau phẫu thuật và yếu tố môi trường

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Xây dựng bản đồng thuận

Nghiên cứu được tiến hành sau khi được hội đồng đạo đức của bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên thông qua Đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và có quyền dừng tham gia nghiên cứu hoặc từ chối trả lời bất cứ câu hỏi nào mà không cần giải thích Nghiên cứu viên không tiến hành bất kỳ can thiệp nào trên người tham gia nghiên cứu Thông tin thu được chỉ phục vụ cho mục

đích của nghiên cứu và được giữ bí mật

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Có những sai số có thể gặp phải trong quá trình tiến hành nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu khác nhau, ở trình độ khác nhau nên có thể không hiểu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học (n =96)

Bảng 1 cho thấy độ tuổi trung bình ở người bệnh phẫu thuật ổ bụng gặp nhiều ở độ tuổi trung niên (48.15 ± 17.94), không có sự chênh lệch nhiều giữa các nhóm tuổi:

18 – 35 chiếm 30.1%, độ tuổi 36 – 55 chiếm 31.1 %, độ tuổi > 55 chiếm 32% Nam giới chiếm 55.2% gặp nhiều hơn nữ giới (chiếm 44.8%) Về nghề nghiệp, tự do chiếm nhiều nhất 40.6%, tiếp theo là nông dân chiếm 37.5% Về trình độ văn hóa, 82.3% người bệnh hoàn thành giáo dục phổ thông Phần lớn người bệnh đã kết hôn chiếm 88.5%

3.1.2 Đặc điểm về bệnh và phương pháp điều trị

Bảng 3 2 Đặc điểm về bệnh và phương pháp điều trị (n=96)

Đặc điểm về bệnh và phương pháp

điều trị

Tần suất (n)

Tỷ lệ (%)

Nơi phẫu thuật

Phẫu thuật đường ruột 65 67.7

Phẫu thuật gan, mật 16 16.7

Phẫu thuật dạ dày – tá tràng 12 12.5

Tình trạng giấc ngủ trước khi vào viện

Tiền sử phẫu thuật

Phẫu thuật >=2 lần 2 2.1

Loại phẫu thuật