Khảo sát sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố hà tĩnh tỉnh hà tĩnh​

DANH M ỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADR: Adverse Drug Reaction Tác dụng không mong muốn do thuốc ALAT: Alanin Amino Transferase ASAT: Asp

B Ộ Y TẾ

TR ƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-  -

LÊ TH Ị HUYỀN TRANG

LU ẬN VĂN TỐT NGHIỆP DSCK CẤP I

Hà N ội - 2013

B Ộ Y TẾ

TR ƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-  -

-

LÊ TH Ị HUYỀN TRANG

LU ẬN VĂN TỐT NGHIỆP DSCK CẤP I

Chuyên ngành: T ổ chức quản lý dược

Mã s ố: CK 60.73.20 Giáo viên h ướng dẫn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Hà N ội - 2013

L ỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi không thể quên công ơn của các thầy cô giáo, cơ quan nơi tôi đang công tác, bạn bè đồng nghiệp, gia đình trong suốt quá trình học tập, công tác và làm luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành nhất đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội – những

người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học

tập tại trường

Đặc biệt, tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng tài chính kế toán, Khoa Xét nghiệm, Khoa Dược, Khoa Nội tổng hợp, phòng tư

vấn và điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ - Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh đã

tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu luận

văn

Tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ tôi, cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp 1 – CK13 Nghệ An, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong

cuộc sống và đã giành cho tôi những tình cảm, sự động viên trong suốt thời gian qua

H ỌC VIÊN

Lê Th ị Huyền Trang

M ỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CH ƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ hiện nay 5

1.1.4 Các rối loạn chuyển hóa trong bệnh ĐTĐ 6

1.1.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ 6

1.1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng 8

1.1.7 Điều trị bệnh ĐTĐ 9

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 10

1.2.1 Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống 10

1.2.2 Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm 17

1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 17

CH ƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu 23

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 23

CH ƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu 26

3.1.1 Tuổi/giới tính 26

3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh 26

3.1.3 Bệnh mắc kèm 27

3.1.4 Chỉ số huyết áp 28

3.1.5 Chỉ số khối cơ thể BMI 28

3.1.6 Các chỉ số sinh hóa máu khi bắt đầu nghiên cứu 29

3.1.6.1 Chỉ số Glucose máu 29

3.1.6.2 Các chỉ số lipid máu 30

3.1.6.3 Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận 31

3.2 Kh ảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ dạng uống .33

3.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống có tại bệnh viện 33

3.2.2 Số lượng thuốc trong đơn 34

3.2.3 Các phác đồ được sử dụng điều trị 34

3.2.4 Liều lượng các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ type 2 35

3.2.5 Chi phí tiền thuốc trong điều trị 36

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị .38

3.3.1 Chỉ số glucose máu 38

3.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ kèm theo ĐTĐ type 2 .43

3.3.2.1 Các chỉ số lipid máu 43

3.3.2.2 Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận 44

3.3.2.3 Mức độ kiểm soát huyết áp 45

3.3.2.4 Mức độ kiểm soát chỉ số khối cơ thể 46

CH ƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

4.2 BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47

4.2.1 Các đặc điểm phân bố 47

4.2.2 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49

4.3 TÌNH HÌNH S Ử DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ 50

4.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 có tại bệnh viện 50

4.3.2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 được sử dụng 51

4.3.3 Liều lượng các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 52

4.3.4 Chi phí thuốc điều trị 52

4.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ .53

4.4.1 Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu sau điều trị 53

4.4.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát các bệnh mắc kèm 57

4.4.2.1 Đánh giá mức độ kiểm soát lipid máu 57

4.4.2.2 Đánh giá mức độ kiểm soát chức năng gan thận 57

4.4.2.3 Đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết 58

CH ƯƠNG V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59

5.1 KẾT LUẬN 59

5.2 KIẾN NGHỊ 61

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

CÁC PH Ụ LỤC

DANH M ỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) ADR: Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn do thuốc)

ALAT: Alanin Amino Transferase

ASAT: Aspartat Amino Transferase

ATP: Adult Treatment Panel (Điều trị cho người lớn)

BHYT: Bảo hiểm y tế

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN: Bệnh nhân

ĐTĐ: Đái tháo đường

GLUT: Glucose Transporter (Protein vận chuyển glucose vào tế bào) HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HbA1C: Glycosylated Hemoglobin A1C (Hemoglobin gắn glucose)

HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao) IDF: International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quốc tế) IU: International Unit (Đơn vị quốc tế)

JNC: Joint National Committee (Ủy ban liên hiệp các quốc gia)

LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MAU: Microalbuminurie (Albumin niệu vi lượng)

PĐ : Phác đồ điều trị

RLLP: Rối loạn lipid máu

SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

STT: Số thứ tự

TB: Trung bình

T ½: Thời gian bán thải

THA: Tăng huyết áp

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XN: Xét nghiệm

DANH M ỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Theo IDF tiêu chuẩn phân biệt typ ĐTĐ năm 2005 4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose máu của WHO (2006) và ADA (2007) 6

Bảng 1.3 Phối hợp thuốc có thể dùng cho ĐTĐ type 2 18

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị của người bệnh ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam 24

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan thận 24

Bảng 2.3 Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO (2000) áp dụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương 24

Bảng 2.4 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2008 25

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện ĐTĐ typ 2 của bệnh nhân nghiên cứu 27

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát huyết áp khi bắt đầu nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Phân loại thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 28

Bảng 3.5 Chỉ số glucose của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 29

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói khi bắt đầu nghiên cứu 29

Bảng 3.7 Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 30

Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo các chỉ số lipid khi bắt đầu nghiên cứu 31

Bảng 3.9 Các chỉ số chức năng gan thận của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 32

Bảng 3.10 Mức độ kiểm soát chức năng gan thận khi bắt đầu nghiên cứu 32

Bảng 3.11 Danh mục các thuốc dạng uống sử dụng ĐTĐ type 2 33

Bảng 3.12 Số thuốc sử dụng cho một đợt điều trị bệnh nhân 34

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị đã sử dụng 35

Bảng 3.14 Liều sử dụng hàng ngày của các thuốc 36

Bảng 3.15 Cơ cấu và chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ trong Bệnh viện 37

Bảng 3.16 Bảng kê chi phí đơn thuốc ĐTĐ cho mộtđợt điều trị 38

Bảng 3.17 Sự thay đổi chỉ số glucose máu qua các tháng điều trị 39

Bảng 3.18 Mức độ kiểm glucose máu sau các tháng điều trị 39

Bảng 3.19 Sự thay đổi chỉ số glucose máu của các phác đồ sau 1 tháng điều trị 40

Bảng 3.20 Sự thay đổi chỉ số glucose máu của các phác đồ sau 2 tháng điều trị 41

Bảng 3.21 Sự thay đổi chỉ số glucose máu của các phác đồ sau 3 tháng điều trị 42

Bảng 3.22 Sự thay đổi chỉ số lipid máu sau ba tháng điều trị 43

Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát lipid máu sau 3 tháng điều trị 44

Bảng 3.24 Sự thay đổi chỉ số chức năng gan thận sau ba tháng 45

Bảng 3.25 Mức độ kiểm soát chức năng gan thận sau ba tháng điều trị 45

Bảng 3.26 Mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng điều trị 46

DANH M ỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống 17 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 21 Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuồi và giới tính 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa, trong

số đó bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), nhất là ĐTĐ type 2 đã và đang được xem là

một vấn đề cấp thiết của thời đại Bệnh có xu hướng tăng lên một cách nhanh chóng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như Việt Nam Tỷ lệ ĐTĐ cách đây khoảng 20 năm ở Hà Nội là 1,4%, TP Hồ Chí Minh là 2,52%, ở Huế gần 1% nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ hiện nay tăng hơn 3,5%, tại các thành phố tỷ lệ này đã lên đến 5% Điều đáng lưu ý là có hơn 50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị (Các báo cáo tại Hội nghị nội

tiết và ĐTĐ toàn quốc lần thứ VI)

ĐTĐ là một bệnh mạn tính phải điều trị liên tục Bệnh nhân ĐTĐ nếu không được điều trị và quản lý tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm, để

lại hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội Nhưng nếu được điều trị và tư vấn tốt, bệnh nhân có thể sống khỏe mạnh Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ sau chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng đồng

Để việc điều trị ĐTĐ có kết quả tốt cần có sự kết hợp của các yếu tố: Dùng thuốc, chế độ ăn uống và luyện tập Điều trị ĐTĐ là điều trị toàn diện, không

những chỉ giải quyết vấn đề hạ glucose máu mà còn phải giải quyết các yếu tố nguy cơ kèm theo Vì vậy, bên cạnh việc hoàn thiện các phương pháp chẩn đoán, việc tìm ra các biện pháp kiểm soát tối ưu các yếu tố nguy cơ, chỉ định sử

dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 cũng phải được quan tâm

Thành phố Hà Tĩnh với hơn 1.7 triệu dân, kinh tế xã hội phát triển, tốc độ

đô thị hoá nhanh dẫn đến sự thay đổi trong chế độ sinh hoạt, điều kiện kinh tế,

xã hội của người dân địa phương Trước đây do chưa có Bệnh viện chuyên khoa nội tiết nên hằng năm một lượng lớn người dân Hà Tĩnh mắc ĐTĐ phải khám và điều trị tại Bệnh viện nội tiết TW Điều này gây ra nhiều khó khăn cho

người ĐTĐ trong việc theo dõi và điều trị bệnh, tăng chi phí điều trị, gây quá

tải cho bệnh viện tuyến trên và quan trọng hơn là một lượng lớn người mắc ĐTĐ không có điều kiện không tiếp cận được với các dịch vụ chuyên khoa

giúp phát hiện, chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh Từ nhu cầu đó tháng 6/2010 Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh triển khai phòng tư vấn và điều

trị ngoại trú bệnh ĐTĐ, đó là một trong những biện pháp bước đầu giúp cho

việc quản lý bệnh ĐTĐ ở địa bàn Thành phố Hà Tĩnh tốt hơn Hiện nay Bệnh

viện đang quản lý theo dõi điều trị cho khoảng 1.500 bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu

là ĐTĐ type 2 Với mong muốn đánh giá hiệu quả ban đầu trong việc quản lý

bệnh ĐTĐ tại cơ sở, theo dõi và so sánh một cách có hệ thống các thuốc điều

trị ĐTĐ, nâng cao việc sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý tại bệnh viện nên chúng tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát sử dụng chống đái tháo đường dạng uống trên

b ệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thành ph ố Hà Tĩnh” nhằm mục tiêu:

- Khảo sát các thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú ĐTĐ type 2 tại bệnh viện

- Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng cho các bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại bệnh

viện

Từ đó góp phần xác định nhu cầu thuốc, đề xuất phương hướng xây dựng danh mục thuốc nhằm nâng cao tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 tại bệnh viện

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 B ỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu

mạn tính do giảm bài tiết insulin của tụy nội tiết hoặc hoạt động kém hiệu quả

của insulin hoặc phối hợp cả hai, kèm theo thường có rối loạn chuyển hóa lipid

và protid [28]

Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “Ủy ban chẩn đoán và phân loại

bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, đưa một định nghĩa mới về ĐTĐ “là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng

của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [30]

1.1.2 Phân loại

Dựa vào cơ chế bệnh sinh và kiểu tiến triển, WHO và ADA năm 1997 chia

bệnh ĐTĐ thành các loại chính sau đây [5], [21]

Trường hợp tế bào β của tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn

Bệnh có xu hướng nhiễm toan ceton và bệnh nhân phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa glucose

Trường hợp kháng insulin cùng với sự rối loạn về tiết insulin Bệnh không

có xu hướng ceton niệu, nồng độ insulin bình thường, giảm hoặc tăng, thường

giảm hoạt tính insulin Typ 2 được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm thừa cân chiếm 85% của ĐTĐ typ 2, thường được điều trị bằng sự

giảm trọng lượng Đa số những trường hợp này có kháng insulin ở tế bào đích

- Nhóm không thừa cân có nguyên nhân rất đa dạng, có tính chất gia đình,

có thể đột biến gen Glucokinase, biểu hiện kháng insulin, tăng glucagon huyết

B ảng 1.1 Theo IDF tiêu chuẩn phân biệt typ ĐTĐ năm 2005 [23], [26]

Tuổi Thường < 40 tuổi Thường > 40 tuổi

Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu

chứng

Chậm, thường không rõ triệu chứng

Biểu hiện lâm

sàng

- Sụt cân nhanh chóng

- Đái nhiều

- Uống nhiều

- Thể trạng béo phì

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2

- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Chứng tiêu gai đen

- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp nhất Bình thường hoặc tăng

Kháng thể - ICA dương tính

- Anti-GAD dương tính

Cần phân biệt người bệnh ĐTĐ mang thai và ĐTĐ thai kỳ [26]

- Người bệnh ĐTĐ mang thai chiếm khoảng từ 2 - 4‰ phụ nữ mang thai,

đa số là ĐTĐ type 1, type 2 thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hoặc béo phì

- ĐTĐ thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu khi mang thai Khởi phát do quá trình phát triển của thai, khi đó nhu cầu

năng lượng và insulin của sản phụ tăng

Người được chẩn đoán giảm dung nạp glucose là người có nồng độ glucose huyết thấp hơn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, nhưng nồng độ glucose huyết đáp ứng nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống khoảng giữa tiêu chuẩn bình thường và người ĐTĐ [26]

Được chẩn đoán bởi nồng độ glucose huyết khi đói khoảng giữa mức độ bình thường và bệnh ĐTĐ [26]

ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi được gọi là thể MODY Thể MODY gồm

6 type, khác nhau ở vùng đột biến trên nhiễm sắc thể [26]

1.1.3 Tiêu chu ẩn chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ hiện nay

Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ được ADA kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO công nhận vào năm 1998, được tuyên bố áp dụng vào năm 1999 đến nay, gồm một trong ba tiêu chí sau [23], [26]

- Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở một thời điểm

bất kỳ, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường

- Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dl) (tiến hành xét nghiệm 2 lần)

- Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75gam đường

B ảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose

máu của WHO (2006) và ADA (2007) [23], [26]

Chẩn đoán Glucose

lúc đói (mmol/L)

Glucose sau ăn

2h (mmol/L)

Glucose lúc đói (mmol/L)

Glucose sau

ăn 2h (mmol/L) Đái tháo đường ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 7,0 ≥ 11,1

Rối loạn dung nạp

1.1.4 Các rối loạn chuyển hóa trong bệnh ĐTĐ

- Rối loạn chuyển hóa glucid

- Rối loạn chuyển hóa lipid

- Rối loạn chuyển hóa protein

Tăng glucose huyết gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm Có các biến

Nhi ễm toan ceton: Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn

chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu > 20 mmol/L, pH

< 7,2 đồng thời tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức

T ăng áp lực thẩm thấu: Hội chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình

trạng rối loạn chuyển hóa glucid nặng, có đặc điểm là đường huyết tăng cao ≥ 33,3 mmol/L (6 g/L), áp lực thẩm thấu huyết tương > 320 - 350 mosmol/kg, gây mất nước toàn thể rất nặng và dẫn đến rối loạn ý thức

Nhi ễm toan acid lactic: Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển

hóa nặng Nguyên nhân là do thiếu oxy tổ chức, do không đủ insulin, các hormon TSH, catecholamin tiết quá nhiều sẽ hoạt hóa quá trình phân hủy glucose theo đường yếm khí tạo thành acid lactic

H ạ glucose máu: Hạ glucose huyết (2,7 - 3,3 mmol/L) là một trong những

biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở bệnh nhân ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời

Các b ệnh nhiễm khuẩn cấp: Khi glucose máu tăng cao và kéo dài làm

cho hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ đáp ứng chậm hơn, do đó dễ bị nhiễm khuẩn hơn so với người bình thường

Biến chứng mạch máu được chia thành hai nhóm lớn là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn [27]

B ệnh lý mạch máu lớn: Cả hai typ ĐTĐ đều dẫn đến hậu quả thúc đẩy

quá trình vữa xơ động mạch và tăng hiện tượng tắc mạch do huyết khối Biểu

hiện lâm sàng của bệnh tim mạch được chia làm 3 nhóm

- Bệnh mạch vành như đau thắt ngực, suy tim xung huyết

- Bệnh mạch máu não như chảy máu não, huyết khối

- Bệnh mạch máu ngoại vi, chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới

B ệnh lý mạch máu nhỏ

- Biến chứng mắt: Tổn thương mạch máu võng mạc mắt

- Biến chứng thận: Bắt đầu là microalbumin niệu và cuối cùng là suy thận

- Bệnh lý thần kinh: Biểu hiện ở các tổn thương thần kinh ngoại vi

B ệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu

B ệnh lý bàn chân: Các tổn thương chân là hậu quả của nhiều nguyên nhân như

tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm khuẩn

Cuối cùng dẫn tới loét, biến dạng, nhiễm khuẩn và hoại tử

1.1.6 Các xét nghi ệm cận lâm sàng

Đối với bệnh nhân ĐTĐ, các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết vì ngoài giá trị giúp cho chẩn đoán và phân loại bệnh, còn có giá trị trong quá trình theo dõi và tiên lượng bệnh [30]

- Glucose máu: Xét nghiệm glucose máu khi đói, glucose máu ngẫu nhiên

hoặc dùng nghiệm pháp gây tăng glucose máu, so sánh kết quả với bảng tiêu chuẩn chẩn đoán

- Glucose niệu: Trong nước tiểu không có glucose, ngưỡng glucose của

thận từ 160 - 180 mg/dl (8,9 - 10 mmol/L), khi vượt quá ngưỡng thận glucose

sẽ xuất hiện trong nước tiểu

- Xác định tỷ lệ HbA1c: Ở người bình thường HbA1c < 5,8% Xác định tỷ

lệ HbA1c trong hồng cầu có thể biết được mức glucose máu trước đó từ 1 - 2 tháng Tuy nhiên không cần thiết phải định lượng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, mà chủ yếu là theo dõi điều trị, cách 3 – 4 tháng xét nghiệm một lần [30]

- Fructosamin: Có giá trị đánh giá hồi cứu nồng độ glucose huyết trước đó khoảng 2 - 3 tuần và đánh giá kết quả thuốc điều trị So với HbA1C, fructosamin

thăm dò kết quả sớm hơn [19]

- Microalbumin niệu (MAU): Dương tính khi nồng độ MAU ≥ 30mg/24h,

âm tính khi nồng độ MAU < 30mg/24h (< 20 mg/L) MAU được xem là dấu ấn quan trọng trong phát hiện sớm bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ [19]

- Insulin: Do tế bào β của đảo tụy Langerhans tiết ra, đảm bảo duy trì sự bài tiết glucose của gan [19]

- Peptid C: Có tác dụng phân biệt giữa ĐTĐ typ 1 và 2, nồng độ peptid C huyết cho biết lượng insulin trong máu là nội sinh hay ngoại sinh [19]

- Ceton niệu: Được hình thành trong cơ thể do tăng phân hủy lipid tạo ra,

thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 [19]

1.1.7 Điều trị bệnh ĐTĐ

Nguyên t ắc: Để việc điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả phải có sự kết hợp

giữa các liệu pháp như chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và dùng thuốc hạ glucose máu

M ục tiêu: Đây là một bệnh cho tới nay chưa có phương pháp điều trị khỏi

hẳn, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất của điều trị ĐTĐ là đưa glucose máu trở

về mức bình thường và ổn định kéo dài, kiểm soát các chỉ số lipid máu, quản lý

số đo huyết áp, làm chậm sự xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Điều trị bằng chế độ ăn: Là một nguyên tắc cơ bản trong điều trị Việc

phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng và cần thiết vì tránh được tai biến hạ glucose máu ban đêm và hiệu ứng somogyi vào buổi sáng hôm sau [26]

Điều trị bằng chế độ luyện tập: Là một biện pháp điều trị, phải được

thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn Luyện tập phải phù hợp

với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe, tình trạng bệnh lý tim mạch, mức độ tổn

thương của hệ thống thần kinh và sở thích cá nhân [26]

Ki ểm soát glucose máu chặt chẽ: Biến chứng của bệnh ĐTĐ phụ thuộc

vào thời gian mắc bệnh, đặc biệt là mức glucose máu trung bình Do vậy bệnh nhân phải tự đo mức glucose máu Với những bệnh nhân đã dùng thuốc uống

cần kiểm tra thêm cả glucose máu sau ăn [26]

Giáo d ục bệnh nhân: Mỗi người bệnh phải được các bác sĩ chuyên khoa áp

dụng một phương pháp điều trị thích hợp Để đạt được mục tiêu điều trị, người

bệnh phải được tư vấn đầy đủ các vấn đề về chế độ ăn, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc, cách phòng, phát hiện sớm, điều trị biến chứng một cách chi tiết [26]

Khám định kỳ: Khám định kỳ theo dõi các biến chứng, hiệu chỉnh liệu

lượng thuốc và phác đồ điều trị thích hợp [26]

S ử dụng thuốc :

Với ĐTĐ typ 1 việc điều trị bằng insulin là bắt buộc có tính liên tục, đều đặn và vĩnh viễn Liều lượng, phân liều và dạng insulin được lựa chọn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh [23], [26]

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được khuyên thực hiện chế độ ăn và luyện tập

trước, nếu không kiểm soát được glucose máu mới chuyển sang dùng thuốc Theo quan điểm hiện nay là thực hiện phối hợp các thuốc hạ glucose máu sớm, đồng thời điều chỉnh các rối loạn lipid máu, duy trì số đo huyết áp hợp lý sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng và biến chứng của bệnh [23], [26]

1.2 THU ỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Nhóm thuốc dạng uống: Biguanid, Sulfonylurea, ức chế men glucosidase, Glinid, Thiazolidinedion (Glitazon - TZD)

α Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin

1.2.1 Nhóm thu ốc điều trị ĐTĐ dạng uống

Thuốc uống điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành 3 nhóm chính

- Nhóm thuốc kích thích tiết insulin ở tế bào  tụy: Sulfonylurea, Glinid

- Nhóm thuốc tăng nhạy cảm với insulin ở nơi sử dụng: Biguanid, Glitazon

- Nhóm thuốc làm chậm sự hấp thu glucose ở dạ dày và ruột: ức chế men glucosidase

α-1.2.1.1 Biguanid [1]

Ngu ồn gốc: Các Biguanid được phát hiện từ năm 1918 Hiện nay chỉ còn

metformin là thuốc duy nhất thuộc nhóm này được sử dụng, các thuốc khác đã

bị đình chỉ lưu hành do gây nhiễm toan acid lactic

D ược động học: Metformin hấp thu kém qua đường tiêu hóa, sinh khả

dụng khoảng 50 -60%, không có sự tỷ lệ với liều khi tăng liều, không gắn với

protein huyết tương, không bị chuyển hóa, thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng không biến đổi Thời gian bán thải khoảng 1,5 - 4,5 giờ Thời gian tác dụng khoảng 6 - 8 giờ

C ơ chế tác dụng:

- Tăng tác dụng của insulin tại thụ thể và hậu thụ thể, làm tăng sử dụng glucose ở mô ngoại biên nên giảm kháng insulin

- Giảm sản xuất glucose ở gan khi có insulin nên tăng nhạy cảm insulin

- Giảm sự hấp thu glucose tại ruột và tăng sử dụng glucose tại cơ

Ch ỉ định: ĐTĐ typ 2, ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân thừa cân béo phì (chỉ

số BMI ≥ 23), phối hợp với sulfonylurea và/ hoặc ức chế men α-glucosidase

Ch ống chỉ định: ĐTĐ type 1, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân có

creatinin huyết thanh > 135 μmol/L (1,5 mg/dl) ở nam và > 110 μmol/L (1,2 mg/dl) ở nữ, chức năng gan bất bình thường, nhiễm toan cấp hoặc mạn tính, thiếu oxy đến mô cục bộ hoặc toàn thân, nghiện rượu, người bệnh cao tuổi (>

80 tuổi)

Tác d ụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhất là tiêu chảy (30%), miệng có vị

kim loại (20%), khoảng 5% bệnh nhân phải ngưng thuốc Giảm acid folic và vitamin B12 khi dùng dài ngày

Ứng dụng lâm sàng

- Uống Metformin khi ăn để làm giảm biến chứng tiêu hóa, bắt đầu bằng

liều thấp vào buổi chiều, tăng liều sau 2 tuần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị

- Metformin có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc Sulfonylurea Sự phối hợp với thuốc ức chế men α-glucosidase thường khó vì

tăng khả năng rối loạn tiêu hóa Metformin dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

- Metformin cũng có thể dùng kết hợp với insulin trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kháng thuốc thứ phát phải chuyển sang dùng insulin

1.2.1.2 Sulfonylurea (SU) [1]

Sulfonylurea là thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay, là lựa chọn đầu tiên và là loại thuốc nền tảng trong phương pháp điều trị phối hợp

Ngu ồn gốc: Các sulfonylurea hạ đường huyết được phát hiện tình cờ vào

năm 1942, trong khi sử dụng để điều trị bệnh thương hàn Năm 1954 Franke và Fuch lần đầu tiên áp dụng sulfonylurea để điều trị ĐTĐ Ngày nay các sulfonylurea hạ đường huyết được dùng rất phổ biến đối với ĐTĐ typ 2 Các sulfonylurea được phân thành 3 nhóm chính

- Các sulfonylurea thế hệ 1: Tolbutamid, Carbutamid, Chloropamid, các thuốc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với gan, thận

- Các sulfonylurea thế hệ 2: Gliclazid, Glipizid, Glibenclamid, các thuốc nhóm này hiện nay có tác dụng hạ đường huyết tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1

- Các sulfonylurea thế hệ 3: Glimeprid, thuốc hiện nay đang được sử dụng nhiều, có tác dụng hạ đường huyết tốt

D ược động học: Các sulfonylurea được hấp thu nhanh qua đường tiêu

hóa, liên kết với protein huyết tương cao, khoảng 90 - 99%, chuyển hóa ở gan

và thải trừ chủ yếu qua thận

C ơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào các thụ thể trên tế bào β tụy làm đóng

kênh kali phụ thuộc ATP và mở kênh calci từ đó kích thích tế bào β tụy tiết insulin

Ch ỉ định: ĐTĐ typ 2 là thông dụng nhất, có biến chứng thận nhưng chưa

có suy thận

Ch ống chỉ định: ĐTĐ typ 1, các biến chứng cấp tính do ĐTĐ, phụ nữ có

thai, cho con bú, suy thận và suy gan nặng, mất bù chuyển hóa cấp

Tác d ụng phụ: Hạ glucose huyết quá mức, da hồng ban đa dạng, rối loạn

tiêu hóa, tăng men gan, tăng cân

Ứng dụng lâm sàng: Thuốc nên uống trước bữa ăn khoảng 30 phút, các

sulfonylurea có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với Metformin

Ngu ồn gốc: Hiện tại nhóm này có Acarbose, Miglitol, Voglibose

Thế hệ thứ nhất của nhóm thuốc này là Acarbose, đây là thuốc được sử

dụng thông dụng nhất, thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa cơ hội, đầy bụng Miglitol là một dẫn chất desoxynojirimycin được dùng từ năm 1996

Voglibose là thuốc thế hệ thứ 2 chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đường đôi nên ít tác dụng phụ hơn

D ược động học: Acarbose hấp thu rất ít ở ruột (1 – 2%), thuốc thoái hóa ở

ruột nhờ vi khuẩn đường ruột và đào thải qua phân Ngược lại Miglitol hấp thu

gần như hoàn toàn, không bị chuyển hóa và thải trừ qua thận ở dạng nguyên

vẹn Thời gian bán thải ở những người có chức năng thận bình thường khoảng

2 giờ

C ơ chế tác dụng: Ức chế α-amylase và α-glucosidase trong ống tiêu hóa

nên làm chậm biến đổi carbohydrat thành glucose, chậm sự hấp thu glucose

Ch ỉ định: ĐTĐ typ 1 và typ 2, thường được dùng phối hợp với các thuốc

hạ đường huyết khác và/ hoặc insulin

Ch ống chỉ định: Bệnh nhân có Creatinin huyết thanh > 170 µmol/L

(2,0mg/dl), tăng men gan, rối loạn chức năng gan, bệnh viêm đường ruột

Tác dụng phụ: Gây sình bụng, đầy hơi, đau bụng, phân mềm, tiêu chảy

Ứng dụng lâm sàng: Uống thuốc 3 lần/ ngày ngay trước hoặc vào đầu

bữa ăn, không gây hạ đường huyết, có thể dùng đơn độc hay dùng phối hợp với sulfonylurea

1.2.1.4 Glinid [1]

Ngu ồn gốc: Các thuốc nhóm này gồm có Rapeglinid, Nateglinid Trong

đó Repeglinid là dẫn xuất của acid benzoic được sử dụng tại Mỹ năm 1998, còn Nateglinid là dẫn xuất của D-phenylalanin được sử dụng năm 2000

Dược động học: Hấp thu nhanh chóng sau khi uống Nồng độ tối đa trong

huyết thanh đạt đượ 50 phút sau khi uống và thời gian bán hủy của thuốc từ 0,5 – 1 giờ Đặc điểm này cho phép thuốc nhanh chóng điều hòa nồng độ đượng huyết sau bữa ăn và không kích thích tiết insulin khi đói như đa số các sulfonylurea Thuốc được chuyển hóa tại gan qua phản ứng oxy hóa và kết hợp

với acid glucuronic Thuốc được thải trừ chủ yếu qua đường mật và chỉ có 0,1% được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng chưa chuyển hóa Vì vậy có thể

sử dụng trên những bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ và vừa nhưng tránh dùng

đối với những trường hợp suy thận nặng

Cơ chế tác dụng: Các glinid có cơ chế tác dụng tương tự các

sulfonylurea, do gắn vào receptor đặc hiệu ở tế bào β của tụy làm chẹn kênh kali nhạy cảm với ATP, gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thích phóng thích insulin Do thuốc có đặc điểm gắn nhanh và tách nhanh khỏi receptor đặc hiệu nên kích thích bài tiết insulin nhanh, nên sớm kiểm soát được đường huyết sau khi ăn Cũng do thuốc tách ra khỏi receptor đặc hiệu làm rút

ngắn giai đoạn kích thích bài tiết insulin, làm giảm nguy cơ hạ đường huyết quá

mức và sự suy kiệt tế bào β của tụy

Ch ỉ định: ĐTĐ typ 2, ưu tiên trên những bệnh nhân có chế độ ăn không

cố định Thuốc có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với các thuốc chống ĐTĐ

uống khác không theo cơ chế kích thích bài tiết insulin

Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, suy gan, suy thận, phụ nữ có thai, cho con bú

Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, viêm nhiễm hô hấp trên, nhức đầu

Ứng dụng lâm sàng: Dùng ngay trước bữa ăn hay 15 - 30 phút trước bữa

ăn, có thể kết hợp với Metformin hay Glitazon

1.2.1.5 Thiazolidinedion (TZD) [1]

Ngu ồn gốc: Các thuốc nhóm này bao gồm có Trosiglitazon, Pioglitazon,

Rosiglitazon Trong đó Trosiglitazon là chất đầu tiên được đưa ra thị trường

nhưng do gây hủy hoại nghiêm trọng tế bào gan nên bị rút khỏi thị trường vào tháng 3 năm 2000 Hiện tại chỉ sử dụng Pioglitazon, Rosiglitazon

D ược động học: Các Glitazon hấp thu tốt theo đường uống, thức ăn không

ảnh hưởng đến hấp thu Cả hai thuốc đều liên kết cao với protein (> 99%)

C ơ chế tác dụng

- Giảm tân tạo glucose ở gan, tăng thu nhận và sử dụng glucose ở cơ, giảm phóng thích acid béo từ mô mỡ

- Tăng độ nhạy cảm với insulin, giảm đề kháng insulin, phụ thuộc vào sự

hiện diện của insulin để hoạt động

Chỉ định: ĐTĐ typ 2, dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc chống

ĐTĐ uống khác hoặc insulin

Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, trẻ em, phụ nữ có thai, suy tim độ III và IV

Tác dụng phụ: Phù nề, có thể đưa đến suy tim sung huyết, giảm tạo

glucose ở gan, tăng cân, giảm dung tích hồng cầu và huyết sắc tố, tăng men gan

Ứng dụng lâm sàng

- Dùng 1 lần/ ngày, trong hoặc sau bữa ăn, chế độ ăn, tập thể lực và đơn trị liệu

- Phối hợp với Sulfonylurea khi chế độ ăn, tập thể lực không hiệu quả

- Phối hợp với Metformin khi chế độ ăn, tập thể lực, Metformin không

hiệu quả

*Thu ốc ức chế enzym phân hủy Incretin (Sitagliptin)

Thuốc thuộc nhóm ức chế enzym dipeptidyl peptidase – 4 (DPP-4) dùng

để điều trị ĐTĐ type 2

C ơ chế tác dụng: Hai hormon nội tiết Glucagon like peptid-1 (GLP-1) và

polypeptid kích thích insulin phụ thuộc glucose (GIP), được giải phóng từ đường tiêu hóa liên tục trong ngày và tăng lên sau bữa ăn, là một phần của hệ

thống điều hòa sinh lý ổn định glucose của cơ thể GLP-1 và GIP sẽ làm tăng quá trình tổng hợp và giải phóng Insulin từ tế bào beta của tụy bằng cách kích

hoạt AMP vòng trong tế bào GLP-1 còn làm giảm tiết glucagon từ tế bào beta

tụy dẫn đến làm giảm sản xuất glucose ở gan Tuy nhiên 2 enzym này nhanh chóng bị bất hoạt bởi enzym DPP-4 Sitagliptin ức chế enzym DPP- 4, do đó Sitagliptin làm tăng giải phóng insulin và giảm glucagon trong tuần hoàn Sitagliptin cải thiện đáng kể mức HbA1C, thuốc có thể dùng đơn độc hoặc

phối hợp với Metformin hoặc Thiazolidinedion Thuốc không có hiệu quả trên

bệnh nhân ĐTĐ type 1 và ĐTĐ nhiễm toan ceton

*Thu ốc tăng cường hoặc bắt chước incretin

Năm 1995, Exenatid là thuốc tổng hợp đầu tiên thuộc nhóm này được đưa

ra thị trường để điều trị ĐTĐ type2 theo cơ chế giống như GLP-1 và bền vững

với tác dụng phân hủy của DPP-4 Exenatid còn được gọi là chất chủ vận

GLP-1 có cấu trúc tương tự GLP-1, là một polypeptid gồm 39 acid amin

Nhược điểm của thuốc này là chỉ dùng bằng đường tiêm Exenatid được dùng tiêm dưới da trước ăn 1 giờ, với liều 10cmg thuốc đạt nồng độ tối đa sau 1,2 giờ và có t1/2=2,4 giờ

Hình 1.1 Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

1.2.2 Nhóm thu ốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm [1]: Insulin

Ngu ồn gốc: Năm 1922 hai bác sĩ của trường đại học Toronto (Canada) là

Federick Banting và Charles Best đã khám phá ra insulin Từ đó tạo ra một

bước ngoặc trong điều trị ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2

Dược động học: Insulin được dùng theo đường tiêm vì khi uống bị các

enzym tiêu hóa phân giải làm mất tác dụng Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào nguồn gốc, vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm dưới dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm

C ơ chế tác dụng: Ức chế sản sinh glucose ở gan, tăng vận chuyển glucose

vào tế bào rồi dự trữ dạng glycogen và ức chế tân tạo đường từ acid amin

Chỉ định: Bệnh nhân ĐTĐ typ 1, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chỉ dùng khi đã

thay đổi chế độ ăn, luyện tập và dùng các th

uốc điều trị dạng uống không có hiệu quả

Tác dụng phụ: Dị ứng, hạ đường huyết, phản ứng tại chỗ tiêm

1.2.3 Ph ối hợp các thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

- Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm

- Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại

- Thường phối hợp tối đa 3 loại thuốc, không nên phối hợp 4 loại Nếu sự

phối hợp 3 loại thuốc không hiệu quả nên chuyển sang tiêm insulin

- Phải theo dõi đường huyết cẩn thận

- Tôn trọng đúng chỉ định và chống chỉ định

- Metformin + Sulfonylurea: Phối hợp phổ biến nhất, làm hạ cả glucose máu và lipid máu, hiện có dạng phối hợp Metformin + Glibenclamid…

- Metformin + TZD: phối hợp này giúp giảm HbA1C, ưu điểm của phối

hợp này là Metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác

dụng hiệp đồng làm giảm Triglycerid, tăng HDL-C

- Metformin + Repaglinid: làm giảm HbA1C khoảng 1,4% hơn hẳn so với hai thuốc khi dùng đơn độc, tuy nhiên tăng nguy cơ hạ đường huyết

- Sulfonylurea + TZD: Phối hợp này làm giảm HbA1C từ 1,2 - 1,4%

- Metformin + Sulfonylurea + TZD

B ảng 1.3 Phối hợp thuốc có thể dùng cho ĐTĐ typ 2 [17], [21]

Sulfonylurea Metformin, TZD, Acarbose

Metformin Sulfonyurea, Repaglinid, TZD

Thiazolidindion (TZD) Sulfonylurea và/ hoặc Metformin

Repaglinid Metformin Acarbose Sulfonylurea

B ước 1: Điều trị không dùng thuốc

- Thay đổi lối sống

- Nếu không đạt glucose mục tiêu thì chuyển sang bước 2

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng rõ rệt, có thai, tăng glucose máu nặng hay

Bước 2: Đơn trị liệu

- Bệnh nhân béo phì: Metformin hoặc TZD

- Bệnh nhân không béo phì: SU hoặc không SU (thay thế: Metformin)

- Nếu không đạt glucose mục tiêu: chuyển sang bước 3

Bước 3: Điều trị phối hợp

- SU + Metformin

- Thay thế: thêm TZD vào bước 2

- Nếu đạt glucose máu mục tiêu lúc đói nhưng tăng glucose máu sau bữa

ăn thêm chất ức chế α-glucosidase

- Nếu không đạt glucose máu mục tiêu: chuyển sang bước 4

Bước 4: Insulin

- Metformin + Insulin NPH

CH ƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án ngoại trú của các Bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị tại phòng tư vấn và điều trị ngoại trú bệnh Đái tháo đường- Bệnh

viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh, tỉnh Hà Tĩnh từ tháng 6/2010 đến 6/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn của WHO [23], [26]

- Bệnh nhân mới được phát hiện hoặc đã điều trị bằng thuốc đái tháo đường, đang được quản lý bởi phòng tư vấn và điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ-

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh

- Bệnh nhân tuân thủ điều trị liên tục 3 tháng, có phác đồ điều trị ĐTĐ không thay đổi trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm Glucose, Cholesterol, HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, Triglycerid, Urea, Creatinin, AST, ALT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không điều trị liên tục 3 tháng

- Bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị

- Bệnh nhân được chỉ định Insulin

- Bệnh nhân không tuân thủ các biện pháp điều trị đã được hướng dẫn

- Bệnh nhân không có đơn thuốc hoặc các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

- Bệnh nhân đang được theo dõi tại phòng tư vấn và điều trị ngoại trú ĐTĐ

nhưng giữa chừng phải nhập viện điều trị nội trú

2.2 PH ƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thi ết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp

Thu thập thông tin trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân ở các thời điểm

C ỡ mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2012 đến 11/2012, chúng tôi lựa

chọn được 200 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Quy trình nghiên c ứu: Theo sơ đồ 2.1 như sau:

Bệnh nhân đái tháo đường type 2

Đạt tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Phân tích đánh giá hiệu quả điều trị

- Chỉ số glucose máu: kết quả hàng tháng

- Các chỉ số xét nghiệm khác: kết quả sau 3 tháng

Chỉ định sử dụng thuốc điều trị

Xét nghiệm cận lâm sàng (T0, T1, T2, T3)

- Glucose

- Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid

Thông tin khám lâm sàng (T0 và T3)

- Huyết áp

- Chiều cao

- Cân nặng

Qui ước:

T0: Lần khám thứ nhất (bắt đầu tiến hành nghiên cứu)

T1: Lần khám thứ hai (sau một tháng điều trị)

T2: Lần khám thứ ba (sau hai tháng điều trị)

T3: Lần khám thứ tư (sau ba tháng điều trị)

2.2.2 N ội dung nghiên cứu

Tu ổi/ Giới tính: Khảo sát bệnh theo từng độ tuổi khác nhau, bệnh nhân

được phân làm 3 nhóm tuổi là dưới 40 tuổi, từ 40 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi

Từ đó xác định yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 trên từng độ tuổi theo

giới tính của nhóm đối tượng nghiên cứu

Th ời gian mắc bệnh: Khảo sát bệnh theo từng khoảng thời gian mắc bệnh

khác nhau, bệnh nhân được phân làm 4 nhóm thời gian là dưới 5 năm, từ 5 đến

dưới 10 năm, từ 10 đến dưới 15 năm và từ 15 năm trở lên Từ đó xác định khoảng thời gian được phát hiện bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu

+ Đánh giá chỉ số khối cơ thể ở các đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn

của WHO - 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương

Ch ỉ số huyết áp: Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội

tim mạch Việt Nam

Các ch ỉ số hóa sinh: Glucose, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid,

Urea, Creatinin, ASAT, ALAT của máu tĩnh mạch lúc đói vào buổi sáng (10 -

12 giờ sau ăn)

- Danh mục các thuốc điều trị ngoại trú ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu

- Thuốc điều trị các bệnh mắc kèm ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu

- Chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trong năm nghiên cứu

- Chi phí thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc để kiểm soát glucose máu dựa theo mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam

- Sự thay đổi mức glucose máu:

+ Sau một tháng

+ Sau 2 tháng

+ Sau 3 tháng

- Sự thay đổi mức lipid máu, chỉ số chức năng thận, gan: sau ba tháng

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu [8], [16]

- Lập phiếu thông tin của từng bệnh nhân (phụ lục 1)

+ Các chỉ số Glucose, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid, Urea, Creatinin, ASAT, ALAT ghi lại hàng tháng

+ Các chỉ số huyết áp, chiều cao, cân nặng ghi lại tại thời điểm bắt đầu nghiên

cứu

+ Các thuốc đã sử dụng điều trị cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Lập danh sách bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu (phụ lục 2)

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

- Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu

- Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu/ chức năng thận, gan

- Đánh giá tình trạng kiểm soát huyết áp/ thể trạng BMI

B ảng 2.1 Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam

B ảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan thận [19], [24]

Cao > 120 > 110 > 7,5 > 37 > 40

B ảng 2.3 Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO năm

2000 áp d ụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [23], [40]

B ảng 2.4 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim

mạch Việt Nam năm 2008 [5], [11]

Phân độ tăng huyết áp Huy ết áp tâm thu

THA tâm thu đơn độc > 140 < 90

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu [10], [13]

- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học

- Phân tích xử lý các số liệu với Excel 2007, SRSS 19.0

- So sánh khác biệt giữa hai giá trị trung bình bằng t-test, giữa hai tỉ lệ

bằng χ2

- Chọn độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05

CH ƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi/ Giới tính

Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu được chia thành 3 lớp tuổi theo đặc tính

của bệnh ĐTĐ type 2 Kết quả được trình bày ở bảng 3.1 như sau:

B ảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mẫu nghiên cứu

- Tuổi trung bình: 60,17 ± 11,03, thấp nhất: 35 tuổi, cao nhất: 86 tuổi

- Nhóm tuổi < 40 có tỷ lệ rất thấp (2%), điều này là phù hợp với đặc điểm

của bệnh ĐTĐ typ 2 thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi (99%) trong đó nhóm

tuổi từ 40 ≤ 60 tuổi (45%), nhóm tuổi ≥ 60 (53%)

- Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 93 nam (46.5%) và 107 nữ (53.5%)

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 giới (P > 0,05), cho thấy không

có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 theo giới tính ở tuổi trưởng thành

3.1.2 Th ời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu được phân thành 4 lớp theo

nấc thang 5 tuổi Kết quả được trình bày ở bảng 3.2 như sau:

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 của bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân có thời gian phát hiện mắc bệnh dưới 5 năm có tỷ lệ cao nhất

là 51,5%, từ 5 đến dưới 10 năm là 31,5%, từ 10 đến dưới 15 năm có tỷ lệ

13,5% và trên 15 năm có tỷ lệ thấp nhất là 3,5%

- Thời gian phát hiện mắc bệnh của bệnh nhân ĐTĐ type 2 đa số dưới 5

năm

3.1.3 Bệnh mắc kèm

Các yếu tố nguy cơ tim mạch là tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là

những bệnh thường hay kèm theo với bệnh ĐTĐ type 2 Trong phạm vi đề tài,

chúng tôi có tiến hành khảo sát thêm tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 có mắc kèm

theo hai bệnh này Kết quả khảo sát được trình bày ở hình 3.1 như sau:

THA RLLP THA+ RLLP

Nh ận xét:

Số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm cả hai bệnh THA và RLLP tại thời điểm

bắt đầu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (26,0%) so với bệnh nhân chỉ THA (17,0%)

và bệnh nhân chỉ tăng RLLP (22,5%) Nếu tính riêng cho từng bệnh mắc kèm

thì trong mẫu nghiên cứu có 87 bệnh nhân tương ứng với 43,5% ĐTĐ có tăng

huyết áp và 98 bệnh nhân chiếm 49,0% ĐTĐ có RL lipid máu

3.1.4 Chỉ số huyết áp

Phân loại mức độ tăng huyết của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu theo

khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam Kết quả như sau:

B ảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát HA khi bắt đầu

nghiên cứu

M ức độ

Bình th ường (<130/80 mmHg)

Nguy c ơ ( ≥130/80- 140/90 mmHg) ( ≥140/90 mmHg) T ăng huyết áp

Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)

K ết quả

44 22,0 69 34,5 87 43,5

Nh ận xét:

- Chỉ số huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chiếm tỷ

lệ ở mức bình thường là (22,0%), nguy cơ (34,5%) và tăng huyết áp (43,5%)

3.1.5 Ch ỉ số khối cơ thể (BMI)

Thể trạng của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu được đo cân nặng và

chiều cao để tính chỉ số khối cơ thể Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 như sau:

B ảng 3.4 Phân loại thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu

Nh ận xét:

- Chỉ số khối cơ thể trung bình: (20,05 ± 2,95) Kg/m2

, thấp nhất: 19,54 Kg/m2, cao nhất: 27,52 Kg/m2

- Bệnh nhân có thể trạng gầy (0,50%) có tỷ lệ thấp nhất, béo phì (5,50%),

thừa cân (32,50%) và bình thường (62,0%) có tỷ lệ cao nhất

- Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu đa số

có thể trạng bình thường

3.1.6 Ch ỉ số sinh hóa khi bắt đầu nghiên cứu

3.1.6.1 Glucose máu

Ch ỉ số glucose máu lúc đói

Các bệnh nhân nghiên cứu được chỉ định xét nghiệm các chỉ số glucose máu lúc đói khi bắt đầu nghiên cứu Kết quả được trình bày ở bảng 3.5 như sau:

B ảng 3.5 Chỉ số glucose c ủa bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu

M ức độ kiểm soát Glucose máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu:

B ảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói

khi b ắt đầu nghiên cứu

BN

Tỷ lệ (%)

Số

BN

Tỷ lệ (%)

Số

BN

Tỷ lệ (%) Glucose/ máu lúc đói 27 13,5 23 11,5 150 75,0

Nh ận xét:

- Chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên

cứu chiếm tỷ lệ ở mức tốt (13,5%), chấp nhận (11,5%) và kém (75,0%) Trong

mẫu nghiên cứu số lượng bệnh nhân chưa kiểm soát đường huyết

3.1.6.2 Lipid máu

Ch ỉ số lipid máu

Các bệnh nhân nghiên cứu được chỉ định xét nghiệm thêm các chỉ số lipid máu có liên quan đến đái tháo đường lúc bắt đầu nghiên cứu Kết quả được trình bày ở bảng 3.7 như sau:

B ảng 3.7 Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu

Giá tr ị các chỉ số Các ch ỉ số Đơn vị

Nh ỏ nhất Lớn nhất TB ± SD

Cholesterol tp (mmol/L) 2,40 9,60 5,13 ± 0,13 Triglycerid (%) 0,57 6,30 1,71 ± 0,11 HDL-C (mmol/L) 0,75 2,20 1,37 ± 0,03 LDL-C (mmol/L) 0,75 4,10 2,15 ± 0,30

Nh ận xét:

- Các chỉ số lipid máu trung bình của bệnh nhân nghiên cứu:

+ Cholesterol toàn phần trung bình (5,13 ± 0,13) mmol/L nằm trong giới

hạn bình thường (< 5,2 mmol/L), tuy nhiên ở mức cao

+ Triglycerid trung bình (1,71 ± 0,11) mmol/L trong giới hạn bình thường (1,5 - 2,2 mmol/L)

+ HDL-C trung bình (1,37 ± 0,03) mmol/L trong giới hạn cao (> 1,1 mmol/L)

+ LDL-C trung bình (2,15 ± 0,30) mmol/L trong gi ới hạn bình thường (< 3,4 mmol/L).

M ức độ kiểm soát chỉ số lipid máu

Số lượng các bệnh nhân này được thể hiện qua bảng phân loại mức độ

kiểm soát các chỉ số lipid máu như bảng 3.8 sau