- Thay khờp háng là phẫu thuật m ang ỉại kết quả khả quan cho bệnh nhân gãy cô xương đùi mà các phương pháp điều trị khảc không thể đạt được. Gãy cể xương đùi không còn là nô[r]
Trang 1T Ó M TẮT
Chúng tôi đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực (bipolar) có xi măng trong bệnh lý gãy cổ xương đùi tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre Hồi cứu 31 trường hợp từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008, tuồi trung bình là 72, đa số là chấn thương Thời gian mổ trung bình là 90 phút Kêt quả sau 3 tháng chưa phát hiện nhiễm trùng, mòn ổ cối, trật khớp háng sau mổ Ket quả cơ năng sau mổ 3 tháng tốt 84%, trung bình là 16% So với các phương pháp khác, thay khớp háng có tỉ lệ thành công cao, người bệnh đi lại sớm, không cần người trợ giúp trong các sinh hoạt.
PR O V IN C E
Nguyen Huu Huu, Vo Thanh Thoi, Pham Van 'Em
Trình Minh Hỉep, Pham Quoc Tuan
OBJECTIVE: To observe the clinical initial results o f cemented bipolar hip hemiarthroplasty at Nguyen Dinh Chieu hospital, Ben Tre province.METHODS :We performed a retrospective review for 31 patients undergone a cemented bipolar hemiarthroplasty in a neck femur fracture from January 2007 to August 2008 RESULTS: The mean age was 72 years old , almost o f trauma The mean operating
was 90 minutes Results after 3rd month follow up 84% excellent and good, 16 %
average No patients had infection, acetabular erosion and hip dislocation CONCLUSIONS: This results show good subjective evalution o f this technique Its advantages includes less pain and earlier patient mobilization The patient can walk themselves 10th day post -operation We will increase and perfect gradually the technique in our hospital for freating hip diseases, especially in elder patient.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Người lớn tuổi thường bị loãng xương nên xương dễ gãy5 dù chỉ bị chấn thương nhẹ M ột trong những loại gãy xương thường gặp nhất là gãy cổ xương đùi Đãy là m ột loại gãy xương nặng, khó liền và thường có nhiều biến chứng Gãy cồ xương đùi nếu không điều ừị đúng có thể dẫn đến tử vong do đau đớn, bệnh nhân phải nằm m ột chỗ dễ sinh ra những biến chứng như loét vùng mông lưng, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, cần người trự giúp trong sinh hoạt.
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý này Những cách điều trị trước đây mang tính tạm bợ và tỉ lệ thất bại cao Thường là bó bột hoặc xuyên đinh qua da.
1 Bệnh viện đa khoa Bến T re
Trang 2Kỹ thuật thay khớp háng là phẫu thuật lấy bỏ chỏm xương đùi sau đó thay bằng chỏm xương đùi nhân tạo có phần thân gắn vào tủy xương đùi Kỹ thuật này được Chamley đề xuất và thực hiện từ năm I960, đến nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới với mục đích: làm cho bệnh nhân không đau, tăng tầm hoạt động của khớp và sửa chữa lại biến dạng.
Từ năm 2004, chúng tôi đã bắt đầu thay khớp háng với sự chuyển giao kỹ thuật của các bác sĩ bệnh viện Chợ Rầy và bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố
Hồ Chí Minh Đen năm 2007, chúng tôi đã tự thay khớp háng tại Bến Tre cho 31 bệnh nhân, đa số'là khớp háng bán phần lưỡng cực có xi măng Nghiên cưu này
nhằm mục tiêu đánh giá kết quả thay khớp háng từ 01/2007 đến 08/2008
2.1 Đối tượng nghiên cửu
" Tất cả bệnh nhân được thay khớp háng bán phần lưỡng cực (bipolar) có xi
măng từ tháng 01 năm 2007 đến 08 năm 2008.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh phẫu thuật:
+ Bn gãy cổ xương đùi do chấn thương còn đi lại được trước khi bị gãy.
+ Đủ các điều kiện về thể trạng để tiến hành phẫu thuật
2.2 Phư ơng p h áp nghiên cứu: Hồi cứu.
2.3 Phương pháp phẫu thuật í3]:
- Đường mổ: chúng tôi chọn đường sau bên, cắt cơ hình lê( piriformis) có đánh dấu, mở bao khớp.
" Thay bán phần bằng chỏm lưỡng cực Bipolar có xi mãng.
- Khâu ỉại bao khớp và cơ hình lê, khâu lại các lớp.
- Rút dẫn lưu sau 48 giờ.
- Chụp X quang kiểm tra sau mổ.
- Cắt chỉ sau 10 ngày.
2.4 T ập vận động sớm sau mổ
- Ngay ngày đầu tiên phải tập xoay ngoài và tập gồng cơ.
- Ngày thứ hai tập ngồi, tập vận động chủ động có trợ lực khớp háng và khớp gối.
- Ngày thứ ba tập đứng và tập chủ động các khớp với biên độ tăng dần.
" Ngày thứ tư tập đi bằng khung.
2.5 Tiêu chuẩn đ án h giá của C harnley
*Cơ năng:
- Rất tốt: khớp háng không đau, biên độ vận động bình thường, đi lại bĩnh thường, không đi nạng.
- Tốt: khớp háng không đau, biên độ vận động 50%, đi lại bình thường, đi lâu phải hỗ trợ một nạng.
Trang 3“ Trung bình: khớp háng đau nhẹ, biên độ vận động ít, khập khiễng nhẹ s đi hai nạng.
“ Xấu: khớp háng đau, biên độ vận động hạn chế, khập khiễng nhiều , đi hai nạng
* x quang:
- Tốt: kiểm tra Xquang định kỳ thấy vị trí của thân (stem) tốt, không bị di lệch, không loãng xương, không bị trật khớp.
- Trung bình: X quang cho thấy có dấu hiệu chỏm kim loại bào mòn ổ cối nhẹ trong thay bán phần hoặc ồ cối hay bị thụt lên cao, lún vào khung chậu trong thay khớp toàn phần.
- Xấu: X quang cho thấy có gãy cồ xương đùi hoặc gãy 1/3 trên, trật khớp, ồ cối
bị nong rộng trong thay bán phần hay ồ cối bị thụt sâu vào trong tiêu khung, lỏng trật thân khỏi vị trí, chỏm lún xuống thân xương đùi
3.1 Tuổi
- < 60 tuổi :05
- 60 tuổi đến 70 tuổi :07
- Trên 70 tuồi :19
“ Độ tuổi trung bình :72
3.4 Thời gian mổ tru n g bình:
Trung bình 90 phút, nhanh nhất 75 phút, lâu nhất 130 phút
3.5 Bệnh phối hợp
Trong đó, có 07ca suy tim, 25 ca cao huyết áp, 05 ca có gãy xương kèm theo,
02 ca tiếu đường ( trong đó 8 trường hợp có 2 bệnh phôi hợp trở lên)
3.6 Tai biến và biến chửng sau mổ :
3.7 K ết quả sớm sau mổ 3 tháng
Trang 4T r u n g b ì n h 0 5 1 6
3 8 K ê t q u ả X q u a n g :
4 B À N L U Ậ N
Đ a s ố b ệ n h n h â n l à p h ụ n ữ d o t ỉ l ệ p h ụ n ữ b ị l o ã n g x ư ơ n g c a o v à n g u y ê n n h â n
c h í n h l à c h ấ n t h ư ơ n g C á c n g u y ê n n h â n k h á c n h ư h o ạ i t ừ c h ỏ m v ô t r ù n g , t h o á i h ó a
k h ớ p c ò n í t V ì l ư ợ n g b ệ n h n h â n đ ế n k h á m v à đ i ề u t r ị b ệ n h l ý n à y c h ư a n h i ề u
B ệ n h n h â n t h ư ờ n g ỉ ớ n t u ổ i , t u ổ i t r u n g b ì n h l à 7 2 C ó n h i ề u b ệ n h đ i k è m , c h ủ
y ế u l à b ệ n h l ý t i m m ạ c h K h i t i ế n h à n h p h ẫ u t h u ậ t p h ả i c ó s ự p h ố i h ợ p đ i ề u t r ị c ủ a
c á c c h u y ê n k h o a k h á c m ộ t t h ờ i g i a n đ ể c á c b ệ n h đ i k è m ổ n đ ị n h n h ư t i m m ạ c h , n ộ i
t i ế t C ô n g t á c c h u ẩ n b ị t r ư ớ c m ổ v à t h e o d õ i s a u m ổ r ấ t q u a n t r ọ n g , b ệ n h n h â n
v ẫ n c ầ n s ự t h e o d õ i c h ặ t c h ẽ g i ữ a b á c s ĩ p h ẫ u t h u ậ t , g â y m ê v à c á c c h u y ê n k h o a l i ê n
q u a n N ă m 2 0 0 6 k h i k ỹ t h u ậ t n à y ừ o n g g i a i đ o ạ n c h u y ể n g i a o , c ó m ộ t c a t ử v o n g
t r o n g l ú c m ổ , k h i k i ể m t h ả o , c h o t h ấ y c h ủ y ế u l à d o b ệ n h l ý t i m m ạ c h
N h i ễ m t r ù n g l à b i ế n c h ứ n g đ á n g s ợ t r o n g p h ẫ u t h u ậ t k ế t h ợ p x ư ơ n g , đ ặ c b i ệ t
t r o n g p h ẫ u t h u ậ t t h a y k h ớ p k h i đ ó b ệ n h n h â n đ i ề u t r ị t ố n k é m , k é o d à i v à í t n h i ề u đ ể
l ạ i d i c h ứ n g C á c t á c g i ả t r o n g n ư ớ c đ ã t h ô n g b á o t ỉ l ệ n h i ễ m t r ù n g n h ư Đ ỗ H ữ u
T h ắ n g ( B v C T C H T p H C M ) l à 0 3 % ( 1 / 2 5 8 ) [2], H u ỳ n h P h i ế n ( B v Đ à N ằ n g ) l à
2 % ( 3 / 9 1 ) [3], N g u y ễ n V ĩ n h T h ố n g ( B v C h ợ R ầ y ) l à 0 % v à n g h i ê n c ứ u c ủ a c h ú n g t ô i
l à 0 % C h ú n g t ô i r ấ t t ô n t r ọ n g c ô n g t á c c h ố n g n h i ễ m t r ù n g : p h ả i đ i ề u t r ị ồ n đ ị n h t ấ t
c ả c á c n g u y c ơ n h i ễ m t r ù n g t ạ i c ơ q u a n k h á c đ ế n k h i ồ n đ ị n h , c h u ẩ n b ị p h ò n g m ổ
k ỹ , s ử d ụ n g k h á n g s i n h t r ư ớ c t r o n g v à s a u m ổ , t ô n t r ọ n g k ỹ t h u ậ t m ổ k h ô n g t à n
p h á , í t x â m l ấ n , h ạ n c h ế c h ả y m á u , b ơ m r ử a k ỹ
T r ậ t k h ớ p h á n g s a u m ổ đ ư ợ c c á c t á c g i ả t r o n g n ư ớ c b á o c á o n h ư Đ ỗ H ữ u
T h ắ n g _ ( B v C T C H T p H C M ) l à 5 2 % ( t ừ 1 9 9 5 - 1 9 9 9 ) [1] , N g u y ễ n V ĩ n h T h ố n g ( B v
C h ợ R a y ) l à 0 4 / 1 0 6 t r ư ờ n g h ợ p T r o n g k h i p h ẫ u t h u ậ t p h ả i đ ặ t t h â n đ ú n g h ư ớ n g , h ạ n
c h ế d i l ệ c h x o a y ( s t e m m a l p o s i t i o n ) , c h ỏ m c ấ u t r ú c t h e o k i ể u b i p o l a r , t r ư ớ c k h i n ắ n
l ạ i k h ớ p h á n g l ấ y h ế t x i m ă n g t r o n g 0 c h ả o ừ á n h c á c đ i ể m g ồ l ê n s a u n à y , m ổ t h e o
đ ư ờ n g m ổ n h ỏ í t x â m l ấ n , k h â u p h ụ c h ồ i l ạ i b a o k h ớ p v à c h ỗ b á m c ủ a c á c c ơ , d ặ n
k ỹ b ệ n h n h â n n h ữ n g t ư t h ế n ê n t r á n h s a u k h i t h a y k h ớ p h á n g , l à n h ữ n g l ý d o l à m
h ạ n c h ế t r ậ t k h ớ p h á n g s a u k h i t h a y c h ỏ m m à c h ú n g t ô i l u ô n c h ú ý n ê n t r ậ t k h ớ p
h á n g s a u m ổ c ũ n g c h ư a đ ư ợ c c h ú n g t ô i p h á t h i ệ n
v ề cơ n ă n g , t ừ 2005-2007 t ạ i BV TW H u ế m ổ 36 c a t h a y k h ớ p h á n g K ê t q u ả
s a u 6 t h á n g r ấ t t ố t v à t ố t 8 7 , 5 % , t r u n g b ỉ n h 6 , 2 5 % , x ấ u 6 , 2 5 % í5l T ừ 0 1 / 1 9 9 5 -
1 2 / 1 9 9 9 t ạ i b ệ n h v i ệ n C T C H T P H ồ C h í M i n h đ ã t h ự c h i ệ n t h a y 1 3 3 k h ớ p h á n g
t o à n p h ầ n , k ế t q u ả t ố t v à r ấ t t ố t l à 9 3 , 2 % , t r u n g b ì n h 3 , 4 % , x ấ u 2 , 5 % t ỉ ] T ỉ l ệ c ủ a
c h ú n g t ô i r ấ t t ố t 5 2 % , t ố t 3 2 % , t r u n g b ì n h 5 % C h ư a c ó t r ư ờ n g h ọ p n à o k h ô n g đ i
l ạ i đ ư ợ c h o ặ c đ a u t h ư ờ n g x u y ê n , c h ư a c ó t r ư ờ n g h ọ p n à o m ồ l ạ i
N ă m 1 9 9 8 , t ạ i h ộ i n g h ị C T C H T P H C M l ầ n t h ứ t ư , B s P h ạ m Q u ố c T u ấ n b á o
c á o k ế t q u ả đ i ề u t r ị g ã y c ổ x ư ơ n g đ ù i b ằ n g x u y ê n đ i n h q u a d a k h ô n g c ó m à n g t ă n g
Trang 5s á n g c h o 2 1 t r ư ờ n g h ợ p t ạ i b ệ n h v i ệ n B ế n T r e , t ỉ l ệ t h à n h c ô n g 5 4 % I6l S o v ớ i c á c
p h ư ơ n g p h á p đ i ê u t r ị k h á c , t h a y k h ớ p h á n g c ó t ỉ l ệ t h à n h c ồ n g c a o , n g ư ờ i b ệ n h s ớ m
đ i l ạ i , k h ô n g c â n n g ư ờ i t r ợ g i ú p t r o n g c á c s i n h h o ạ t r i ê n g
5 KỂT LUẬN
- Thay khờp háng là phẫu thuật m ang ỉại kết quả khả quan cho bệnh nhân gãy cô xương đùi mà các phương pháp điều trị khảc không thể đạt được Gãy cể xương đùi không còn là nôi ảm ảnh đối với nguòi lởn tuồi Tỉ lệ biến chứng thấp, bệnh nhẫn sớm tự đi lạiy chua ph ảt hiện trật khép, gãy xương sau mổ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau gãy cồ xương đù i
- Chủng tôi đang hoàn chỉnh dần về thiết bị cũng như trình độ chuyên môn
đ ể ngày càng khẳng định ưu thếy vị tri của phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý khớp hảng, đặc biệt ở bệnh nhãn lởn tuôL
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đ ỗ H ữ u T h ắ n g ( 2 0 0 2 ) - 1 3 3 t r ư ờ n g h ợ p t h a y k h ớ p h á n g t ạ i k h o a B V C T C H
- Kỷ yêu hội nghị ngoại khoa việt nam lần thử ỉ 2- H u ế 2 0 0 2 » t r a n g 2 0 1 - 0 2
2 Đ ỗ H ữ u T h ắ n g ( 2 0 0 7 ) - T h a y c h ỏ m l ư ờ n g c ự c c ó x i m ă n g đ i ề u t r ị g ã y c ồ
x ư ơ n g đ ù i ở n g ư ờ i ỉ ớ n t u ổ i - Kỳ yếu hội nghị CTCH Tp H C M ỉần thứ
/ 4 , 2 0 0 7 “ t r a n g 6 9
3 H u ỳ n h P h i ế n v à c s ( 2 0 0 8 ) - Đ á n h g i á k ế t q u ả b a n đ ầ u p h ẫ u t h u ậ t t h a y k h ớ p
h á n g b á n p h ã n b ã n g c h ỏ m b i p o l a r t r o n g đ i ề u t r ị g ã y c ô x ư ơ n g đ ù i t ạ i B V Đ à
N ằ n g -K ỷ yếu H N thường niên hội CTCH TPHCMĨần thứ ỉ 5 - 2 0 0 8 t r a n g 3 4 0 -
3 4 1
4 Lê Phúc (2000)- Những van để cơ bân khớp hảng toàn phần- Các khuynh
h ư ớ n g h i ệ n n a y - T r ư ờ n g đ ạ i h ọ c y d ư ợ c T P ' H C M - 2 0 0 0 , t r a n g 4 2 - 4 3
5 N g u y ễ n V ă n H ỷ ( 2 0 0 7 ) - Đ á n h g i á k ế t q u ả p h ẫ u t h u ậ t t h a y k h ớ p h á n g b á n
p h ầ n b ằ n g c h ỏ m b i p o l a r t r o n g đ i ề u t r ị g ã y c ồ c h í n h d a n h x ư ơ n g đ ù i t ạ i B V T W
H u ê - Hội nghị ngoại khoa toàn quôc 2007- H à N ộ i " t r a n g 5 0 - 5 1
6 P h ạ m Q u ố c T u ấ n ( 1 9 9 8 ) - X u y ê n đ i n h q u a d a d ư ớ i X- q u a n g đ i ề u t r ị g ã y c ổ
x ư ơ n g đ ù i t ạ i B V N g u y ễ n Đ ì n h C h i ể u B ế n T r e - Y học Tp Hồ Chỉ Minh s ố 3
t ậ p 2 , i 9 9 8 , t r a n g l 0 3 - 1 0 5
7 W K C h u n g ( 2 0 0 7 ) - E s s s t i a ỉ s f o r s u c e s s f u l c e m e n t e d T H A " The 3rd HCMC
arthroplasty workshop 2007.
Trang 6{\ Giảm sán xuất glucose ó gan
Trang 7GIÚP ỔN ĐỊNH ĐƯỜNG HUYẾT
TÀI LIÊU DÀNH CHO CÁN BỘ Y TẾ
c ơ CHẾ TÁC DỤNG:
METFORMIN
/ V
GLUMEFORM LÀM GIẢM NGUY cơ TỬ VONG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nghiên cứu UKPDS 34: Tác dụng của Metformin trong việc kiểm sca t glucose trong máu đến các
biến chửng ở bệnh nhân đái í háo đường íỵpe 2 béo phì.
0%
&
I
^ - 2 0 %
, c
■0)
o -30%
TO
pt -40%
-50%
-32%
(p= 0,002)
-42%
( P = 0 ,0 1 7 )
-36%
( p= 0,011 )
G L U M E F O R M 500
Lancet 1998 Sep 12; 352(9131):854-65
B iế n c h ứ n g củ a
b ệ n h đ á i th ả o đ ư ờ n g
N g u y c ơ tử v o n g do
đ ã i th á o đ ư ờ n g
N g u y c ơ t ù v o n g do
m ọ i n g u y ê n n h â n
G L U M E F O R M 850
T H À N H P H Ầ N :
Metformin h yd ro cio riđ 500 mg
D Ạ N G B A O C H Ê : V iê n nén bao phim
Q U Y C Á C H Đ Ó N G GÓI: H ộp 10 v ĩ X 10 viên.
T H Ả N H P H À N :
M e tf o r m in h y d r o c lo r í d 8 5 0 m g
D Ạ N G B À O C H Ế : V iê n nén bao phim
Q U Y C Á C H Đ Ó N G GÓI:
Hộp 10 v ĩ X 5 viên.
CH] ĐỊNH:
Đ iễ u trị b ệ n h đ á i t h á o đ ư ờ n g ty p e II ( k h ô n g p h ụ th u ộ c in s u lin ) , đ ặ c b iệ t ở n g ư ờ i b é o p h ì, s a u k h i đ ã ố p d ự n g c h ế đ ộ ã r t k iê n g k h ô n g h iệ u q u ả
C H Ố N G CH ÌĐ ỊN H :
M ẫn cảm với c á c thành phần c ủ a thuốc.
Người bệnh có trạng thái dị hóa cấ p tính, nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết,.chấn thương S u y thận, bệnh gan nặng, bệnh tim m ạch nặng, bệnh hõ hấp nặng với giảm oxygen huyết NgUời nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng Phụ nữ có thai N hiễm acid chuyển hóa cấ p tính hoặc m ãn tinh.
T H Ậ N T R Ọ N G :
N guy cơ tích lũy thuốc và nhiễm acid lactic gia ìăng tùy theo m ức độ su y giảm chứ c năng thận P h ả i kiểm tra chức năng thận trước khi điều trị và kiểm tra
đ ịn h k ỳ 1 - 4 lầ n / n ă m tro n g q u á t r in h đ iề u trị.
Ngưng dùng thuốc 2 - 3 ngày trước khi chiếu chụp X quang có sử dụng c á c chất c ả n quang có chứ a iod, và trong 2 ngày sau khi chiếu chụp Ngưng dùng thuốc khi tiến hành c á c phẫu thuật.
M e tf o r m in c ó t h ể b à í tiế t tr o n g s ữ a m ẹ c ầ n c â n n h ắ c n ê n n g ừ n g c h o c o n b ú h o ặ c n g ừ n g t h u ố c , c ă n c ứ v à o m ứ c đ ộ q u a n tr ọ n g c ủ a - th u ố c đ ố i v ớ i n g ư ờ i m ẹ
TƯ Ơ N G T Á C T H U Ố C :
T h u ố c lợ i tiể u , c o r tic o s t e r o id , p h e n o th ia z in , th u ố c t r á n h th a i, o e s t r o g e n , p h e n y to in , a c id n ic o tin ic , n h ữ n g th u ố c c h ẹ n k ê n h c a lc i, is o n ia z id , n h ữ n g t h u ố c tá c
dụng giống thẩn kinh giao cảm làm giảm tốc dụng kiểm soát đường huyết củ a metformin.
N h ữ n g th u ố c t h ả i trừ q u a t h ậ n ( a m ilo r id , d ig o x in , m o r p h in , ra n itíd in , t r im e t h o p r im , v a n c o m y c i n , ) tư d n g t á c v ớ i m e tí o r m in b ằ n g c á c h c ạ n h tr a n h t h ả i trử
q u a ố n g th ậ n , c im e tid in là m t ă n g 6 0 % n ồ n g đ ộ đ ỉn h c ủ a m e tf o r m in t r o n g h u y ế t tư ớ n g , d o đ ó , t r á n h đ ù n g p h ố i h ợ p m e tf o r m in v ớ i c im e tid in
T Á C Đ Ụ N G K H Ô N G M O N G M UO N:
N hiễm acid lactic, chán ãn, tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, lưỡi c ó vị kim loại S u y giảm hấp thu vitamin B12 và acid folic tử hệ tiêu hóa khi điểu trị với metformin trong thời gian dài.
Thông báo cho b á c s ĩ những tá c dụng không mong m uốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
C Á C H D Ù N G :
L iề u d ù n g tù y t h e o m ỏ i b ệ n h n h â n d ự a tr ê n h iệ u q u ả v à s ự d u n g n ạ p n h ư n g k h ô n g v ư ợ t q u á 2 5 5 0 m g / n g à y , u ố n g th u ố c tr o n g c á c b ữ a ă n
L iề u khởi dầu: 500 m g x 2 lầ n/n gà y hoặc 850 m g x l lần/ngà y Khi cầ n thiết liều dùng có thể tăng thêm 1 viên mỗi ngày, mỗi tuần tăng một lần, cho tới mức
H o ặ c theo ch ĩ đẫn c ủ a T hầ y thuốc.
Đọc kỷ hưởng dẫn sử ơụng trước kh i dùng. _ _
( r ư V Ẩ N KH Á C H H À N G : ^ 071-899000 )
\M r : u r : i I> r:u IM IỈIN I iu n r H A U Í.I A N U