- Nhìn chung tỷ lệ nhậy của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được không khác nhiêu so với các nghiên cứu trong và ngoài nước.. óth International Symposium on Antimicrobial [r]
Trang 1Phân tích hồi cứu đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn hô hấp điều trị tại bệnh viện
trong 7 năm (2000- 2006)
TS Nguyễn văn Thành3
TÓM TẮT
Trên cơ sở lìôi cứu từ năm 2000 - tháng 6/2006 với 1271 trường hợp bệnh
nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới nằm viện có kết quả cấy vi khuẩn dương tính, chúng
tôi có một số kết luận như sau:
- Vi khuẩn gây bệnh phân ỉập được chủ yếu là nhóm Streptococcus (46,7%), tiếp sau là nhóm các vi khuẩn hiếu khí gram(-) (29,3%) và Pseudomonas spp (14,5%)
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc tính phân loại vi khuẩn giữa khoa Hô hấp và các khoa Ngoại-Hậu phẫu-ICƯ
- Nhìn chung tỷ lệ nhậy của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được không khác nhiều so vói các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Đối với các kháng sinh đại diện được khuyến cáo đe theo dõi cho thấy hầu hết đều chỉ còn nhậy ở tỷ lệ 50% Khuynh hướng giảm nhậy cảm theo năm được nhận thấy rõ ở Erythromycin đối với Streptococcus spp, Ciprofloxacin đối với Pseudomonas spp, Ceftazidime và Ciprofloxacin đối với nhóm các vi khuẩn hiếu khí gram(-) Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ nhậy của một số kháng sinh giữa khoa Hô hấp và các khoa Ngoại- Hậu phẫu -ĨCU
SUMMARY
On basis o f retrospective study from 2000 to 6/2006 with 1271 microbial positive cultures o f the inpatients with lower tract infection, we have some conclusions as following:
- Isolated bacteria are predominent o f Streptococcus spp (46,7%), and aerobic gram negative bacteria (23,3%), Pseudomonas spp (14,7%) consecutive There are differencies significative between the germes isolated from respirology department and group o f chirurgical-postoperatory-ICU department
- In general, the susceptibility o f bacteria isolated are not different to other studies The antibiotics recommended as surveillance antibiotics for resistance are almost still sensible with the rate o f 50% The tendency to decrease susceptibility per year is rather clear with Erythromycin to Streptococcus spp, with Ciprofloxacin
to Pseudomonas spp, and with Ceftazidime and Ciprofloxacin to aerobic gram negative bacteria There are differencies significative o f the susceptible rate o f bacteria isolated from the respirology department and group o f chirurgical- postoperatory-ICU department to antibiotic
3 K hoa B ệnh phổi, BV đ a khoa tru n g ư ơng c ầ n T h ơ
Trang 21 ĐẶT VẮN ĐỀ
Bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp là rất thường gặp Thực tế hiện nay việc sử dụng kháng sinh còn khá tùy tiện, thiếu nhiều thông tin hướng dẫn, nhất là các thông tin
về tình hình dịch tễ nhiễm khuẩn và tính kháng thuốc Tình trạng kháng thuốc nói chung và kháng thuốc trong nhiễm khuẩn hô hấp nói riêng đang có khuynh hướng gia tăng Việc xây dựng các phác đồ điều trị kháng sinh luôn cần nhưng thiếu các thông tin thực tế và cập nhật về tình hình nhiễm khuấn và tính kháng thuốc của vi khuấn gây bệnh ở từng địa phương
Đã có nhiều công trình nghiên cún trong nước cũng như ngoài nước về đặc điểm vã trùng học trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và viêm phổi Các công trình nghiên cứu nước ngoài đã đi đến một số thống nhất về íỷ lệ nhiễm, đặc tính kháng thuốc, về các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt cũng như kháng thuốc S pneumoniae đã kháng penicillin (ngưỡng MIC>2mcg/mỉ) với tỷ lệ cao, đang có khuynh hướng gia tăng và xuấí hiện hiện tượng kháng chéo Đặc tính phân loại vi khuẩn gây bệnh và kháng thuốc khá thay đổi giữa các vùng, giữa các quần thể nghiên cứu, giữa các phương pháp phân lập vi khuấn và giữa các thời điếm nghiên cún khác nhau Ó trong nước, Viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới kết hợp với Bộ y tế có một chương trình giám sát tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên các số liệu cung cấp từ chương trình này có nhiều hạn chế; không thuần nhất về tiêu chuẩn bệnh lý chọn bệnh và phương pháp phân lập nên không đại điện cho nhiễm khuẩn hô hấp, test nhậy cảm với các kháng sinh khá khác
so với thực tế sử dụng thuốc, nhất là đối với các tỉnh phía Nam Ở thành phố Hồ chí Minh, một số ỉabo vi sinh có tham gia trong hệ thống theo dõi tình hình kháng thuốc của vi sinh gây bệnh khu vực châu Á (ANSORP) Ket quả phãn lập từ bệnh nhân nhập viện cho những thông tin về kháng thuốc đáng lo ngại Thí dụ s pneumoniae kháng với penicillin ừên 70% và kháng với erythromycin trên 90%, là tỷ lệ kháng cao nhất trong số 11 nước châu Á (l) Đây thực sự là một trở ngại lớn cho công tác xây dựng phác đồ điều trị và thực hành điều trị các bệnh nhiễm khuấn
Nghiên cửu này được thực hiện với các mục tiêu:
- Xác định đặc tính phân loại vỉ khuẩn gây bệnh ph ổ biến trong nhiễm trùng
hô hấp trên bệnh nhân nhập viện.
- Xác định đặc tính kháng thuốc và khuynh hướng kháng thuếc của vỉ khuẩn gây bệnh theo thời gian (năm).
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt dọc, mẫu thuận tiện
- Số liệu được thu thập từ các hồ sơ bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp có xét nghiệm vi trùng học điều ừ ị nội trú trong 7 năm (từ năm tháng 1 - 2000 đến tháng 6
- 2006) Vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ bệnh phấm sạch (máu, dịch màng phổi) Các bệnh phẩm không sạch (đờm, dịch hút phế quản qua can-nun nội khí quản, dịch rửa phế quản) được xác định bằng xét nghiệm định lượng
- Một trường hợp nhiễm trùng hô hấp là một trường họp có các triệu chứng nhiễm trùng không do một bệnh lý nào khác, có các triệu chứng khu trú ở cơ quan
hô hấp và có xét nghiệm vi trùng học (+)
Trang 3- Một trường họp xét nghiệm vi trùng học (+) là một trường hợp cấy (+) tò bệnh phẩm sạch, c ấ y định ỉượng dịch rửa phế quản-phế nang lấy qua nội soi phế quản (BAL): >104 cfu/ml, cấy đờm định ỉượng: >105cfu/mỉ, cấy dịch phế quản lấy qua can-nun nội khí quản: >106cfu/ml Nếu phân lập được vi khuẩn từ hai loại bệnh phẩm thì ỉấy kết quả từ bệnh phẩm sạch Nếu phân lập được hai loại vi khuẩn từ một bệnh phẩm thì lấy kết quả vi khuẩn nào chiếm ưu thế
- Test nhậy cảm với kháng sinh: kháng sinh đồ được thực hiện bằng phương pháo khuvếch tán trên đĩa thạch ÍKirbv B au er\ môi trường Mueller-Hinton Đánh giá mức độ kháng thuốc bằng đĩa kháng sinh BD BBMTM - Sensi-DiscTM (BIO- RAD) Đánh giá đường kính vòng kháng khuẩn theo khuyến cáo của nhà sản xuất đĩa kháng sinh (B IO R A D ) Một trường hợp vi khuẩn nhậy cảm kháng sinh (sensible - S) là trường hợp không ở mức kháng (resistance -R) và không ở mức trung gian (intermediate - 1) Các kháng sinh đại diện được khuyến cáo theo dõi đối với từng nhóm vi khuẩn dựa theo G.Cornaglia và cs 2004(2)
- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 7.0 và epi~ĩnfo 6.0
3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
3.1 Giới và tuổi
Tồng cộng có 1271 trường hợp Trong đó:
- Giới nam: 793 (62,4%), giới nữ: 478 (37,6%)
- Tuổi:
+ Tuổi trung bình: 59,8 ± 19,9 tuổi
+ < 40 tuồi: 242 (19,0%), 41- 60 tuổi: 317 (24,9%), > 60 tuổi: 712 (56%)
3.2 Số bệnh nhân theo khoa
Bang ỉ: So lượng bệnh nhân theo khoa
Trang 43.3 Loại bệnh phẩm
Báng 2: Loại bệnh phẩm
3.4 Số bệnh nhân theo năm
Bang 3: s ố bệnh nhân theo năm
3.5 Phân loại vi khuẩn phân lập được
Bang 4: Đặc điếm phân ỉoạỉ vi khuẩn phân lập được
- Các vi khuắn nhỏm trực khuẩn
Trang 5Bang 5: Phân loại vi khuẩn phân lập được theo khoa
Nội
Các
khoa Ngoại
ĨCƯ H ậu
phẫu
HÔ
Streptococcus spp / c n o \111
(3/,5)
26 (16,5)
6 (12,0)
4 (4,9)
443 (56,6)
<
r\ A A A 1
U,UUUi
Staphylococcus spp 54
(28,1)
68 (43,0)
24
(48,0)
39 (48,1)
193 (24,7) > 0,05
(4,2)
14 (8,9)
6 (12,0)
13 (16,0)
58 (7,4)
< 0,0001
Các vi khuẩn hiếu khí
gram (-)
19 (9,9)
46 (29,1)
13
( 2 6 , 0 )
25 (30,9)
80 (10,2)
< 0,0005
-4 (2,3)
ỉ (2,0)
-8 (1,0) >0,05
3.7» Đặc tính phân loại vi k huân phân íập được theo tuổi ở khoa hô hấp
Bắng 6: Phân ỉoại vi khuẩn phân lập được theo lớp tuổi ở khoa Hô hấp
Nhóm tuổi
T rên 60 p
(53,3)
109 (60,2)
278 (50,0) Kcyn
(11,4)
12 (6,2)
34 (6,58) Kcyn
(10,5)
18 (9,9)
51 (10,3) Kcyn
Các vi khuẩn hiếu khí gram (-) 24
(22,9)
41
(22,7)
128 (25,8) Kcyn
(1,9)
1 (0,56)
5 (1,0)
Kcyn
Trang 63.8 Đặc tính nhậy cảm thuốc của vi khuẩn p h ân lập được theo năm
3 8 1 Đối với Streptococcus sp:
Bang 7: Tinh hình nhậy cảm khảng sinh của Streptococcus spp phân lập được theo năm(*)
K háng sinh Năm
2000
Năm 2001
Năm 2002
Năm 2003
Năm 2004
Năm 2005
Năm 2006
T rung bình
Penicillin 1/2
50,0
13/23 56,5
14/21 66,7
6/30 20,0
42/108 48,1
83/203 40,9
55/99 55,6
214/485 44,1
77,8
24/24 100,0
23/33 100,0
40/46 86,9
125/160 78,1
80/97 82,5
299/369 81,0
Ciprofloxacine - 0/2
0
2/7 28,6
5/31 16,1
19/41 46,3
56/119 47,1
35/104 33,7
117/304 38,5
Erythromycine 4/9
44,4
16/32 50,0
ỉ 1/32 34,4
3/32 18,8
13/115 11,3
26/181 14,4
6/95 6,3
79/469 16,8
Cotrimoxazole 1/8
12,5
7/34 20,6
1/8 12,5
6/27 22,2
46/123 37,4
42/147 28,6
30/90 33,.3
133/437 30,4
20,0
1/14 7,1
13/84 15,5
18/82 21,9
13/49 26,5
49/249 19,7
Chloramphenicol 3/5
60,0
22/36 61,1
22/25 88,0
10/13 76,9
78/93 83,9
83/103 80,6
30/44 68,2
248/319 77,8
Amox-clavulanic 8/8
100,0
30/33 90,9
8/10 80,0
21/29 72,4
24/38 63,2
84/120 70,0
37/51 72,5
212/289 73,4
40,9
56/100 56,0
123/147 83,7
28/90 31,1
216/381 56,7
( * ) Chú thích : số lần nhậy / số lần thử và tỷ lệ %
I ■ .I ■ 1 “-r.ir.i_ - L r t J r j n m p I1CTI ầ íTầuiíĩt
bình
EI Penicillin 0 Cefotaxim e □ Q p ro flo x acin □ Erythromycin ED Sul-Trimethoprim
EJ Tetracycline i i Chloramphenicol o A m o x-a.clavulanic H Levofioxacine
Trang 7H ình 1 D iễn biến
tình hình nhậy với
kháng sinh của
Streptococcus sp
ì
Erythromycin
I
#— Cefotaxime
-s m i i i l ! _ _
Levofloxacine —
3.8.2 Đối với Pseudomonas spp:
Bang 8: Tình hình nhậy cảm kháng sinh của Pseudomonas spp phân ỉập được theo năm
2000
Năm 2001
Năm 2002
Năm
2003
Năm
2004
Năm
2005
Năm
2006 Trung bình
30,0
1/3 33,3
13/28 46,4
9/25 36,0
26/66 39,4 Ceftazidime 1/2
50,0
5/10 50,0
3/5
30,0
14/22 63,3
20/40 50,0
25/50 50,0
15/30 50,0
83/159 52,2
66,7
2/2 100,0
17/18 94,4
23/28 82,1
42/48 87,5
27/29I 93,1
113/128 88,3 Ciprofloxacine 1/1
100,0
6/6 100,0
2/5 40,0
10/17 58,8
7/17 41,2
11/22 50,0
1/8 12,5
38/76 50,0
-6/16 37,5
13/33 39,4
32/59 54,2
8/24 33,3
59/132 44,7
-5/15 33,3
19/39 48,7
25/57 43,9
14/28 50,0
63/139 45,3
sT ìcarcillin ® Ceftazidime o lm ip en e m □ Ciprofloxacin B Tobramycin 0 Am ikacin!
Trang 8C i p r o f lo x a c i n
H ình 2 D iễn b iế n tình h ìn h n hậy với k háng sinh củ a P seudom onas sp
3.8.3 Đối với nhóm các vi khuấn hiếu khí gram(-)
Bang 9: Tinh hình nhậy cảm kháng sinh của nhóm các vi khuẩn hiếu khí gram(~) phân lập được theo năm
2000
Năm 2001
Năm 2002
Năm 2003
Năm 2004
Năm 2005
Năm
2006 Trung bình
Amox-clavulanic 2/7
28,6
8/21 38,1
6/22 27,3
13/28 46,4
28/82 34,1
23/95 24,2
21/75 28,0
101/330 30,6
-6/10 60,0
11/39 28,2
1/3 33,3
15/33 45,5
33/85 38,8
Piperacilline- sulbactam 8/8
100,0
16/17 94,1
3/5 60,0
18/24 75,0
26/28 92,9
57/83 68,7
48/66 72,7
176/232 75,9
66,7
13/19 68,4
11/23 47,8
18/35 51,4
43/71 60,6
34/87 39,1
29/74 39,2
154/318 48,4
47,8
14/26 53,8
52/74 70,3
36/83 43,4
31/51 60,8
144/257 56,0
100,0
8/8 100,0
18/19 94,7
25/28 89,3
57/61 93,4
68/74 91,9
64/68 94,1
243/261 93,1
Ciprofloxacine 6/7
85,7
15/22 68,3
8/20 40,0
14/33 42,4
24/40 60,0
35/84 41,7
21/63 33,3
123/269 45,7
50,0
8/19 42,1
0/13 0
10/31 32,3
31/69 44,9
30/96 31,3
27/76 35,5
110/303 36,3
-9/10 90,0
19/27 70,4
56/79 70,9
58/87 66,7
50/75 66,7
192/278 69,1
Trang 9Q A r r o x - a c la v u ia n ic Eì T ic a rc iliịn a R p e ra c illin -S u lb a c ta m a C e fta ziciirre ra Cefepim eca Irrjp e n e m ia C ip r o flo x a c in e n G e n ta r r y c in * A m ik a c in
H ình 3 D iễ n b iế n
tình hình n h ậy với
k h á n g sinh c ủ a vi k h u ẩn
G ram (-)
3.9 Đặc tính nhậy cảm thuốc của vi khuẩn phân lập được theo khoa
3.9.1 Đoi với Streptococcus sp:
Bảng 3.10 Tình hình nhậy cảm kháng sinh của Streptococcus sp ở khoa Hô hấp và nhóm cấc khoa Ngoại - Hậu phẫu - ỈCƯ(*)
K háng sinh Nội hô hấp Ngoại - H ậu phẫu - ICU p
( * ) Chú thích : số lần nhậy / số lẩn thử
Trang 103.9.2 Đổi với Pseudomonas spp:
Bang 10: Tình hình nhậy cảm kháng sinh của Pseudomonas spp ở khoa Hô hấp và nhóm cấc khoa Ngoại - Hậu phẫu - ỈCU
3.9.3 Đoi với nhóm cấc vi khuẩn hiếu khỉ gram(-):
Bang ỉ ỉ: Tinh hình nhậy cảm kháng sinh của nhỏm các vi khuắn hiếu khí gram(-) ở khoa Hô hấp và nhỏm các khoa Ngoại - Hậu phẫu - IC U
Tồng cộng có 1271 trường hợp nhiễm trùng hô hấp có kết quả thử nghiệm vi trùng học Vi khuẩn phân lập được đều với tỷ lệ cao hơn so với các thông báo khác
Có thể giải thích điều này do phương pháp phân lập vi khuẩn thường quy không cho phép chẩn đoán được các vi khuẩn thuộc nhóm không điển hình, virus, một số vi khuẩn đặc biệt (như p.carinii), cũng như đã loại trừ các trường họp lao phối Cũng giống như các nghiên cứu khác, tỷ lệ phân lập được s.pneumoniae spp là cao nhất
(46,7%) Các vi khuẩn thuộc nhóm trực khuẩn hiếu khí gram(-) và Pseudomonas spp cũng với một tỷ lệ cao (29,7% và 14,5%) Đây có lẽ là đặc điếm vi khuấn học
phân lập được từ bệnh nhân nhập viện, tuổi trang bình cao và một tỷ lệ đáng ke là nhiễm khuẩn BV
Phân tích đặc điểm phân loại vi khuẩn phân lập được theo khoa cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa khoa Hô hấp, nơi chủ yếu là nhiễm khuẩn cộng đồng nhập viện, và các khoa Hậu phẫu - ICU - Ngoại, noi mà chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp
nguồn gốc BV Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn thuộc nhóm Pseudomonas và trực khuẩn hiếu khí gram(-) cao hơn hắn ở các khoa Ngoại ~ Hậu phẫu- ICU, trong
khi tý lệ phân lập được vi khuẩn nhóm Streptococcus cao hon hẳn ở khoa Hô hấp Điều này phản ánh đặc tính nguồn gốc nhiễm khuẩn ở hai khu vực này khác nhau
Ở khoa Hô hấp, phân tích phân loại vi khuẩn theo nhóm tuồi không cho thấy
có sự khác biệt có ý nghĩa, số bệnh nhân tuồi trên ỐO phân lập được vi khuẩn là
Trang 11496, chiếm 64,4% nhưng tý lệ phân lập vi khuẩn nhóm Pseudomonas và trực khuấn hiếu khí gram(-) không cao hơn so với nhóm tuổi < 60 như các khuyến cáo lưu ý về nguy cơ COPD, các bệnh lý nền ở phối, viêm phối hít hay gặp ở người già là nguy
cơ nhiễm Pseudomonas và trực khuấn gram(-)
Đe phân tích diễn biến tính nhậy cảm kháng sinh theo năm, chúng tôi tách từng nhóm vi khuẩn và một số kháng sinh đại diện Với nhóm Streptococcus, tình hình nhậy với Penicillin (khoảng 44%), Cefotaxime (khoảng 81%) và Levoíloxacine (khoảng 56,7%) không thay đồi rõ trong quá trình nghiên cứu Trong khi tình hình nhậy với Erythromycin thì giảm nhanh, từ 40-50% xuống còn khoảng 10% ở cuối giai đoạn lấy số iiệu Nhận xét này cũng phù hợp với nhận xét của AN SORP(l) và GRASP (Kháng kháng sinh toàn cầu cùa S.pneumoniae)(4) GRASP cho rằng tình hình tăng kháng của s.pneumoniae với macrolide đang giữ nguyên trong 5-6 năm nay Năm 2002-2005, P.H.Vân và cs trên một nghiên cứu đa trung tâm ở Việt nam với 204 lần phân lập được s pneumoniae có một số nhận xét khác, với kết quả của nghiên cứu này thì nhậy với penicillin với tỷ lệ thấp hơn (20%), nhậy với Levofloxacin và Amoxicilỉin/a.clavuỉanic với tỷ lệ cao hơn (99% và 92%)(5) Mặc
dù có các khuyến cáo của Mỹ (ATS, CDC và IDSA)(3) về việc sử dụng macrolide đối viêm phối cộng đồng mức độ nhẹ không có yếu tố nguy cơ thì ở châu Á, ANSORP cho rằng không nên sử dụng kinh nghiệm ban đầu thuốc này đối với viêm phổi cộng đồng do Streptococcus(l) Các quan điểm trái ngược nhau về vai trò của macrolide này cần có thêm các nghiên cứu trên các trường hợp viêm phổi mức độ nhẹ không nhập viện mới có thể kết luận được
Với nhóm Pseudomonas, tình hình nhậy với các kháng sinh thử nghiệm cũng tương đối ồn định trong giai đoạn nghiên cứu Các kháng sinh nhóm betalactam phổ rộng (Ticarciỉlin, Ceftazidime) chỉ nhậy ở mức khoảng 30% và 50% Các kháng sinh nhóm aminoglycoside (Tobramycin, Amikacin) cũng chỉ nhậy ở khoảng 44%
và 45% Đây là các số liệu đáng quan tâm trong việc nhận định về tình hình nhậy cảm với kháng sinh cùa vi khuẩn này nhất là ở các khoa có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp BV Imipenem, kháng sinh nhóm penem, được khuyến cáo sử dụng chủ yếu trong nhiễm khuẩn hô hấp nặng và nhiễm khuẩn BV, còn nhậy ở mức khoảng gần 90% Tuy nhiên cũng cần lưu ý về khả năng xuất hiện kháng thuốc với kháng sinh này vì Pseudomonas kháng vói nhóm thuốc này theo cơ chế mắc phải Riêng với Ciprofloxacin tỷ lệ nhậy chung còn khá thấp, 50% Ở cuối giai đoạn nghiên cứu, tỷ
lệ này có khuynh hướng giảm thấp rõ, còn khoảng 12% Ở Mỹ, chương trình MYSTIC cũng nhận thấy Ciprofloxacin đang giảm tý lệ nhậy cảm với Pseudomonas (6) Ở châu Âu, theo thông báo của nhóm nghiên cứu ESCMID, tỷ lệ nhậy là 46%(2)
Với nhóm các vi khuấn hiếu khí gram(-), các kháng sinh nhóm betalactam, trừ Imipenem và Piperaciỉlin-Sulbactam, tỷ lệ nhậy còn khá thấp, 30-50% Cipfrofloxacin chỉ còn nhậy 45%, Gentamycin 36,6% Các khảng sinh kể trên đều
có khuynh hướng giảm nhậy cảm cho đến cuối giai đoạn nghiên cứu, rõ nhất là Ciprofloxacin và Ceftazidim Điều này có lẽ phản ánh khuynh hướng giảm nhậy với cảm kháng sinh của các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp BV
Phân tích sự khác biệt về tỷ lệ nhậy của vi khuẩn phân lập được từ khoa Hô hấp và từ các khoa Ngoại - Hậu phẫu-ICƯ cho thấy có sự khác biệt ở cả ba nhóm
vi khuẩn, nhất là nhóm các vi ỉthuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn BV ỉà
Pseudomona và vi khuấn hiếu khí gram(-) Các số liệu cho thấy việc xây dựng phác