Việc chẩn đoán và điều trị gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt trong những trường họp cấp cứu bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm tiling nhiễm độc, tỵ lệ tủ' vong trong mổ cao, tỷ lệ só[r]
Trang 1Nội soi mật - tụy n g ư ợ c dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật - tụy
tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang
B S Đào X uân Cường8 và cộng sự
T Ó M TẤT
Bệnh lý về gan - mật - tụy ỉà nhóm bệnh thường gặp ờ nước ta, thường gặp nhất là những bệnh lý về đường mật như: sỏi, giun trong đường mật, hẹp đương
mật do u, chít hẹp cơ vòng Oddi, u nhú bóng Vater, u đâu tụy Việc chẩn đoán và
điều trị gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt trong những trường họp cấp cứu bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm tiling nhiễm độc, tỵ lệ tủ' vong trong mổ cao, tỷ lệ sót sỏi
và sỏi tái phát là vấn đề được quan tâm hàng đầu của các nhà ngoại khoa
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) đầ được ứng dụng ở Việt Nam tù' năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân bởi Lê Quang Quốc Ánh Đến nay kỹ thuật này
đã và đang được áp dụng ở nhiều trung tâm y khoa lớn trong cả nước
Được sự quan tâm của giám đốc BV trong đầu tư trang thiết bị hiện đại và sự
hô trợ, giúp đơ nhiệt tình của các bác sĩ khoa nội soi BV Chợ Rầy, Khoa Nội Soi của BVĐK Kiên Giang đã thực hiện NSMTND từ tháng 03 năm 2007 đến nay, số bệnh nhân trong lô nghiên cứu là 90TH, tỷ lệ thành công là 94,35%, không có tai biên và biên chứng nghiêm trọng
SUMARY
Cholepathia and pancreatic diseases is the one o f the most common GI diseases
in Viet Nam and alsoover the world The most popular ones are biliary diseases such as stones in CBD, tape worm, stenosis due tumours, sphincter o f Oddi stenosis, tumor o f the ampulla o f Vater as wellas the head o f the pancreas, ect Their diagnosis and treatment encoutera large number o f difficulties especially in the case
o f giving emergencyaid to patients having infectious or toxic shock The high rate
o f surgical fatality, stone remains or relapse causes great anxeety in surgeons
The application o f Endoscopic Retrograde Cholangio - Pancreatography in diagnosis and treatment o f biliary and pancreatic diseases at Endoscopic Department o f Kiên Giang general hospital with Cho Ray hospital docter’s assistance performing is very important breakthrough in applying advanced science and technology to attend to people’s health It not only helps surgeons make good their open operation shortcomings but also patients cut down their treament fee, relieve their pain and shorten their hospitallize time
1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
1 Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu, thống kê mô tả hàng loạt ca
1.1 Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân nhập viện tại các khoa nội, ngoại trong toàn BV Đa Khoa Kiên Giang được chấn đoán các bệnh lý có liên quan đến mật “ tụy
Trang 2Trang thiết bị: Hệ thống máy nội soi mềm và các dụng cụ chuyên dùng của
monitor theo dõi sinh hiệu
1.2 Phương tiện nghiên cứu:
2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỔNG CHỈ ĐỊNH
2.1 Chỉ định
- Vàng da: Chỉ áp dụng ở những trường họp mà các phương tiện chẩn đoán khác chưa phãn biệt được có tắc mật hay không như: Siêu âm, CT scan, chụp mật tụy xuyên gan qua da
- Viêm tụy cấp do sỏi
- Ung thư đường mật, bướu quanh nhú tá tràng, ung thư đầu tụy quá chỉ định phâu thuật
- Đánh giá đường mật, tụy trước hay sau phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng
- Để điều trị: Cắt cơ vòng Oddi, lấy s ỏ i, tán s ỏ i , gắp giun, dẫn ỉiru mũi mật giải
áp, đặt stent, nong đường mật, bơm rữa đường m ậ t
Trang 32.2 Chống chỉ định
2.2.1 Chống chỉ định tương đoi:
-B ệnh tim, thời kỳ sau nhồi máu cơ tim
-B ện h tim phổi nặng, suy hô hấp, bệnh nhân không họp tác
“ Tiền căn mổ dạ dày nối Billroth II, Roux - en Y
“ Viêm đường mật cấp tính với tam chứng Charcot mà chưa được hồi sức tốt
2.2.2 Chẳng chỉ định tuyệt đối:
-H ẹp thực quản, hẹp tâm v ị , hẹp môn v ị , hẹp tá tràng
“ Bệnh nhân không đồng ý s o i
-V iêm tụy vô căn, viêm tụy do rượu
-N hồi máu cơ tim cấp
“ Rôi loạn đông máu
3 CHUẲN BỊ BỆNH NHÂN
"X ét nghiệm tiền phẫu (quan trong là chức năng đông máu)
-N hịn ăn uống trước thủ thuật ít nhất 6h
-T ruyền dịch để bù nước điện giải, nuôi ăn
-Chuyển BN đến phòng mồ theo ỉịch
4 TƯ THẾ BỆNH NHÂN
Nằm nghiêng trái hoặc nằm sấp đầu nghiêng trái, nếu BN được gây mê thì nằm
tư thế ngừa, có Monitor theo dõi sinh hiệu của bệnh nhân trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật
5 VÔ CẢM
Cỏ thể chọn một trong hai phương pháp: Tiền mê hoặc gây mê NKQ, có nhiều tác giả khuyên nên chọn gây mê NKQ Riêng chúng tôi chọn tiền mê và có sự theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân cùa KTV gãy mê và hệ thống monitor - oxymetter
6 NHỮNG KỸTHUẬT ĐƯỢC T H ựC HIỆN TRONG NSMTND
“ Chụp đường mật - tụy cản quang để chẩn đoán
-K ỹ thuật cắt cơ vòng O d d i
-K ỹ thuật sinh thiết và chải tế bào
-N ong đường mật trong tắc nghẽn đường mật
-T án sỏi và lấy sỏi, gắp giun OMC
-Đ ặ t stent dẫn lưu đường m ậ t
-T rong một số trường họp có thể tán và lấy sỏi túi mật
Trang 4(ERCP) jE R C P ) (ERCP)
7 K ỂT QUA
7.1 Đặc điềm dân số nghiên cứa
-S ố bệnh nhân ( n ) : 90TH
-T uổi từ 3 0 - 6 0 : 68 TH
-T ụồi ỉớn nhất: Sót*
“ Tuổi nhỏ nhất: 22t
"Tuổi trang bỉnh: 54t
“ Giới nam: 31 TH
-G iớ i nữ: 59TH
7.2 Đặe điểm bệnh lý:
“ Ket quả siêu âm tiền phẫu
+ 66 TH - 73,3% sỏi OMC đơn thuần
+ 07 TH - 7,8% sỏi OMC + nhánh gan
+ 10 TH -10,2% sỏi OMC + túi m ạ t
4- 03 TH - 3,35% u bóng vater (có CT scan)
+ 03 TH - 3,35% u đầu tụy (có CT scan)
+ 01 TH - 1,1% dò mật sau mổ vơ gan độ III
Trang 5-X é t nghiệm tiền phẫu
+ Đa số các TH có tăng bilirubin
4- Rôi loạn chức năng đông máu tù’ nhẹ đến vừa gặp trong hầu hết các TH 7.3 K ết q u ả thực hiện
“ N Ộ I SOI CHÂN ĐOÁN: 26 trường họp (28,6 %).
N ộ ĩ SOI Đ IÊU TR Ị: 64 trường hợp (71,4%)
“ So sánh kết quả siêu âm và NSMTND
Trong 90 TH có 83TH siêu âm trả lời có sỏi đường mât đươc làm NSMTND cho kêt quả:
+ Có 8 TH không có s ỏ i
+ Có một TH SA chẩn đoán sỏi nhỏ ống gan chung - NSMTND có hỉnh ảnh SỎI đóng thành cây trong OMC được mổ cấp cứu
+ Có một TH SA chẩn đoán sỏi OMC - NSMTND cho thấy hình ảnh dị dans đường mật
+ Có một TH SA chẩn đoán sỏi OMC nhỏ 9mm - NSMTND và CT scan sau
đó cũng chân đoán sỏi nhánh gan trái to - kết quả mổ hờ là u đườnp- mạt + Một TH SA chẩn đoán u đường mật - NSMTND thấy đường mật bình thường
7.4 Tai biến và biến chứng
-C á c tai biến biến chứng trong nội soi chẩn đoán:
+ Tăng amylase máu: không ghi nhận
+ Viêm tụy cấp; Chưa tồng hợp được
+ Nhiễm trùng huyết do tụy và áp xe nang giả tụy: không có
+ Tổn thương do dụng cụ: Không có
+ Chảy máu do vơ dãn TMTQ ; Không có
-C ác tai biến và biến chứng trong nội soi điều trị:
+ Chảy máu trong cắt cơ vòng Oddi: 7 TH chiếm tý lệ 7 8%
+ Thủng tá tràng: không có
+ Viêm tụy cấp: không có
+ Nhiễm trùng đường mật: không có
+ Kẹt rọ lây sỏi: không có
Trang 6-T ỷ lệ thất bại chung: 5,65%.
Bắng 1: So sảnh hiệu quả giữa mồ hở và NSMTND
8= BÀN LUẬN
Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio - Pancreatography ERCP) là một phương pháp chẩn đoán và điều trị ứng dụng kỹ thuật cao, tương đối khó kM n và phức tạp, đòi hỏi khả năng chuyên môn và kinh nghiệm của nhà nội soi, đồng thời phải có trang thiêt bị hiện đại và tương đôi đăt tiền
ERCP chỉ nên thực hiện ở những BV lớn hoặc những BV trung tâm có đầy đủ trang thiết bị, máy móc
ERCP làm hạn chế tối đa và khắc phục những hậu quả do phẫu thuật cổ điển gây ra: thời gian mổ, nằm viện, dùng kháng sinh kéo dài, sẹo mô lớn, đau sau mô, đặc biệt ỉà thời gian phục hồi sức khỏe rất lâu, chi phí năm viện cao
ERCP là một phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật - tụy cần thiểt và hữu hiệu, nhưng nó đòi hỏi phương tiện hiện đại và nhân lực
8.1 về nhân lực
-P h ải có một ê kíp 2 - 3 bác sĩ được đào tạo chuyên sâu về ERCP
-P hải có một ê kíp phụ tá được đào tạo chuyên về nội soi và ERCP
2 Phương tiện - vật chất:
-P h ải làm ở phòng mồ
-C ó máy c -ARM
-H ệ thống máy nội s o i
-M á y gãy mê, monitor, oxymeter
“ Máy tán sỏi cơ học, thủy điện lực, Laser
-M á y nội soi siêu âm
-M ộ t số dụng cụ chuyên dùng
hưởng lợi nhiều nhất
Trang 78.3 v ề y đức
Đãy cũng là một cách thể hiện lương tâm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân - chúng ta đặt quyền lợi của bệnh nhân lên trên hết thì mới đúng ý nghĩa của y đức - của nghĩa vụ người thầy thuốc ngày nay
9 KẾT LUẬN
- Chỉ định rộng rãi trong các bệnh lý về mật tụv
- ERCP là phương pháp chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả cao
~ ít tai biến nếu được chỉ định đúng và thực hiện thủ thuật cẩn thận
- Ercp + lấy sỏi là cần thiết
“ Đã trở thành kinh điển
- Có khả năng thực hiện thành công, an toàn và hiệu quả tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang
TÀ I LĨỆƯ TH A M KHẢO
1 Lê Q uang Q uốc Á nh (1998) “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược
dòng trong chãn đoản và điêu trị bệnh lý mật t ụ y Luận án tiến sĩ y khoa.
2 Lê Q uang Quốc Á nh (2002) “ Vai trò của nội soi ngược dòng trong bệnh ỉý
mật tụy Tạp chí ngoại khoa Huế 2002.
3 P hạm Văn Đởm (2001) "Nghiên cửu điều trị phẫu thuật sỏi đường mật có
siêu ầm chan đoán và nội soi trong mổ Luận án tiến sĩ y khoa.
4 Đỗ T rọng H ải (1995) “Đặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật sỏi sót
và sỏi tải phát ở đường m ậ t” Luận án phó tiến sĩ y khoa.
Dược TP.HCM - BV Đa Khoa tỉnh Đồng Tháp 1997
6 Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Mạnh Cường,
ĐỖ M ạnh H ùng “Phâu thuật sỏi đường mật tại B V Việt Đức trong 10 năm
( ỉ 976 - ỉ 985) ” CTNC B V v iệ t Đức.
7 Le Q uang Quoc A nh (1998) “Introduction o f Interventional ERCP in
Vietnam” The official jounal o f the ELSA vol.3 No.2 1998.
8 Van T an, Le Q u an g Quoc A nh (1997) “Complications o f the laparoscopic
cholecystectomy at Binh Dan hospital Viet N a m ” Endoscopic Surgery
Istanbul 1 7 - 2 1 June 1997
Sphincterotomy” Endoscopic Surgery Saunders 1994.
10 Coppola R, Ricioni M E, Ciletti s (1997) “Analysis o f complications o f
endoscopic sphincterotomy fo r biliary stone in a consecutive series o f 546 patients Surg - Endosc 1997 Feb